Một căn bệnh khác biệt': Bệnh thận mãn tính không rõ nguyên nhân ở các cộng đồng nhập cư đặc hữu

trừu tượng

Bệnh thận mãn tính(CKD) không rõ nguyên nhân là một dạng bệnh ống kẽ thậnbệnh thận mạntrong trường hợp không có các yếu tố rủi ro truyền thống và đã được biết đến. Kể từ đầu những năm 2000, có một xu hướng mới nổi trong các cộng đồng nông nghiệp bị thiệt thòi trong số những người lao động phải đối mặt với các nguy cơ nghề nghiệp và môi trường.bệnh thận mạnkhông rõ nguyên nhân đã nhận được dấu hiệuFikhông được chú ý trong những năm gần đây và ngày càng trở nên phù hợp với cộng đồng y tế Úc với dân số di cư ngày càng tăng, điều này minh họa cho thông tin liên lạc dựa trên trường hợp này.

NHẤP VÀO ĐÂY ĐỂ MUA CISTANCHE CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN

Một học sinh 23-tuổi đến khoa cấp cứu của chúng tôi với tình trạng đau ngực, mệt mỏi và khó thở. Bệnh nhân này vốn là người một làng nông thôn ở Pakistan. Cuộc kiểm tra y tế của anh ấy ở Pakistan 3 năm trước không có gì đáng chú ý. Không có tiền sử bệnh lý trước đây hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh thận, không dùng thuốc thường xuyên, kể cả thuốc thảo dược truyền thống thay thế không kê đơn hoặc sử dụng thuốc giải trí. Khi kiểm tra, ông bị tăng huyết áp ở mức 200/100 mmHg với các đặc điểm lâm sàng bao gồm bệnh võng mạc do tăng huyết áp với xuất huyết loang lổ mạch máu nổi rõ và mất thị lực vùng thái dương đơn độc bên phải. Mặt khác, anh ấy rất bình thường.

CISTANCHE TỐT NHẤT VỚI 25% 50% ECHINAOCISDE ĐỂ BẢO VỆ THẬN VÀ TĂNG CƯỜNG TÌNH DỤC

Bệnh lý ban đầu cho thấy bệnh thận mãn tính tiến triển với creatinine 2779 μmol/L và urê 64,3 mmol/L và liên quan đến thiếu máu thận với hemoglobin 48 g/L. Mặc dù vậy, anh ta có lượng kali huyết tương đối thấp ở mức 4,0 mmol/ L. Nước tiểu có biểu hiện tiểu máu và tiểu mủ đồng hình vừa phải và tỷ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu là 478,8 mg/mmol. Việc quản lý đã tiến hành bắt đầu chạy thận nhân tạo khẩn cấp bằng ống thông vào mạch máu và giảm dần lượng urê trong các đợt liên tiếp. Trong quá trình kiểm tra, kết quả sàng lọc viêm cầu thận cho kết quả âm tính. Hình ảnh cho thấy hai thận bị teo, gợi ý bệnh ở giai đoạn cuối và do đó sinh thiết ban đầu không được thực hiện vì nó sẽ không thay đổi cách điều trị. Màn hình kim loại nặng không được theo đuổi, mặc dù không có phơi nhiễm kim loại nặng đáng kể nào được biết đến.

Tuy nhiên, sau vài tuần chạy thận nhân tạo, anh ta bị sốt không rõ nguyên nhân và quá trình xét nghiệm rộng rãi cũng không tìm ra nguyên nhân rõ ràng. Sinh thiết thận đã được thực hiện để loại trừ bất kỳ nguyên nhân nào có thể gây viêm thận. Sinh thiết cho thấy viêm thận ống kẽ thận mạn tính (TIN) là bệnh lý chiếm ưu thế. Kính hiển vi điện tử cho thấy tổn thương ống kẽ thận mạn tính rõ rệt với thâm nhiễm tế bào lympho dày đặc, trong khi miễn dịch huỳnh quang chỉ dương tính nhẹ với IgA.

Cuộc thảo luận

Bệnh thận mãn tính (CKD) không rõ nguyên nhân thường thấy ở các cộng đồng nông nghiệp nhiệt đới, trong đó Sri Lanka và Trung Mỹ là hai trong số các khu vực lưu hành bệnh chính.1 Căn bệnh này chủ yếu ảnh hưởng đến nam giới từ 20–69 tuổi với tỷ lệ 2:1 so với nữ giới .

Ở Úc, cho đến nay, có rất ít bài báo được công bố mô tả kiểu hình lâm sàng và bệnh lý của CKD không rõ nguyên nhân. Các nghiên cứu còn hạn chế nhưng dân số được mô tả bao gồm thổ dân Úc ở các cộng đồng nông thôn và khu vực. Những nhóm người này thường bị suy thận mà không có nguyên nhân rõ ràng. Các yếu tố môi trường được đề xuất cho bệnh CKD không rõ nguyên nhân trong cộng đồng thổ dân bao gồm ô nhiễm uranium và nitrat hiện diện ở nồng độ cao trong nguồn nước ở các vùng sâu vùng xa.2 Một bản tóm tắt về nhân khẩu học điển hình và các đặc điểm của CKD không rõ nguyên nhân ở các vùng lưu hành so với CKD không rõ nguyên nhân trong các cộng đồng thổ dân có thể được tìm thấy trong Bảng 1 và nêu bật các lĩnh vực nghiên cứu khác cần thiết để hiểu về dân số của chúng ta.

Các yếu tố nguy cơ khác được mô tả ở Úc bao gồm các trường hợp mắc bệnh thận do chì ở Queensland vào đầu những năm 1900,3 cũng như việc giảm lượng proanthocyanidin hấp thụ ở một nhóm dân số cao tuổi ở Tây Úc.4 Với dân số nhập cư ngày càng tăng, chúng tôi dự đoán tỷ lệ mắc và tỷ lệ mắc bệnh thận do chì ngày càng tăng. tình trạng này ở Úc đảm bảo việc nhận biết các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý.

Trường hợp của chúng tôi minh họa biểu hiện điển hình của CKD không rõ nguyên nhân là biểu hiện muộn của TIN mãn tính giai đoạn cuối với các triệu chứng không đặc hiệu điển hình. Về mặt lịch sử, một nghiên cứu trên 64 mẫu sinh thiết ở Sri Lanka cho thấy thâm nhiễm đơn nhân kẽ cũng như các đặc điểm của bệnh mạch máu bao gồm dày nội mạc xơ hóa và thoái hóa hyalin tiểu động mạch.5 Các đánh giá về các trường hợp bệnh thận Trung Mỹ cũng phù hợp với bức tranh này.

Nguyên nhân thường gặp của CKDở Úc bao gồmtăng huyết áp, bệnh thận tiểu đường, bệnh tiết niệu tắc nghẽnvà khácbệnh cầu thận. Tuy nhiên, TIN khác về mặt lâm sàng với bệnh cầu thận và sự khác biệt này rất quan trọng để xác định CKD không rõ nguyên nhân so với các nguyên nhân khác của CKD. Bệnh nhân thường không bị tăng huyết áp trong giai đoạn đầu của bệnh và không giống như trường hợp của chúng tôi, protein niệu nặng thường hiếm gặp; tuy nhiên, đã có sự đồng thời được chứng minh bằng sinh thiếttổn thương cầu thậnở bệnh nhân của chúng tôi. TIN mãn tính cũng thường có nhiễm toan chuyển hóa tăng clo máu không tương xứng với rối loạn chức năng thận và có thể biểu hiện bằng hạ kali máu tương đối và các bất thường điện giải khác, chẳng hạn như những trường hợp gặp trong hội chứng Fanconi.7 Các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý điển hình của TIN mạn tính trái ngược với viêm cầu thận được nêu bật trong Bảng 2.

Bản chất của CKD không rõ nguyên nhân là một loại TIN mạn tính liên quan đến nhiều nguyên nhân được đưa ra giả thuyết, do đó thường biểu hiện ở giai đoạn muộn với các đặc điểm lâm sàng không đặc hiệu nhưng liên quan đến các dấu hiệu huyết thanh của rối loạn chức năng thận và điện giải.

Bảng 2 Phân biệt viêm thận cầu thận và viêm thận kẽ

Các lý thuyết được đề xuất trước đây về CKD không rõ nguyên nhân bao gồm tiếp xúc với nhiệt, thuốc trừ sâu, nhiễm trùng và ô nhiễm nước bằng kim loại nặng. Mặc dù một số mối liên quan đã được rút ra, nhưng có những hạn chế rõ ràng trong cách chúng tôi nghiên cứu các nguyên nhân gây bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân với sự không đồng nhất của các yếu tố nguy cơ được nghiên cứu giữa các vùng.

Liên quan đến việc tiếp xúc với nhiệt và mất nước trong môi trường làm việc khắc nghiệt, có rất ít bằng chứng về tổn thương thận cấp tính nối tiếp hoặc mức creatinine tăng vừa phải lặp đi lặp lại dẫn đến bệnh thận mạn tính lâu dài.8 Một nghiên cứu can thiệp ở El Salvador nhằm cải thiện điều kiện làm việc với các hồ chứa nước di động, lều có bóng râm và thời gian nghỉ ngơi theo lịch trình cho thấy lượng creatinine giảm nhỏ và không có ý nghĩa thống kê; tuy nhiên, gặp khó khăn lớn trong việc theo dõi ở nhóm đối chứng không can thiệp.9

Tương tự như vậy, mặc dù có một số mối liên hệ giữa việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu và tổn thương thận cấp tính, nhưng không có bằng chứng rõ ràng nào về bệnh CKD không rõ nguyên nhân. Hội thảo Bệnh thận Trung Mỹ Quốc tế kết luận rằng đây không phải là nguyên nhân gây ra CKD không rõ nguyên nhân.10 Đối với bệnh thận nặng kim loại, nhiều đánh giá đã tìm thấy hàm lượng kim loại thấp trong nước uống và/hoặc nước tiểu ở bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân, cho thấy mối tương quan hạn chế.11

Câu hỏi được đặt ra là liệu CKD không rõ nguyên nhân thay vào đó có phải là một tập hợp các chẩn đoán có biểu hiện và mô bệnh học tương tự hay là sự kết hợp đa yếu tố của các tổn thương mà không có một sự kiện kích động nào. Các nghiên cứu chủ yếu mang tính chất hồi cứu và có thể bị sai lệch khi nhớ lại. Thật không may, bản chất của CKD không rõ nguyên nhân là biểu hiện muộn điển hình của TIN mãn tính giai đoạn cuối không dễ dàng cho phép các nghiên cứu tiền cứu và thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Do đó, cần xác định các quần thể có nguy cơ ở giai đoạn đầu của bệnh bằng các dấu ấn sinh học sớm ở ống thận.

Một nghiên cứu trên 210 trẻ em ở Nicaragua xuất bản năm 2020 đã xem xét các dấu hiệu sinh học trong nước tiểu của tổn thương ống thận, bao gồm lipocalin liên quan đến bạch cầu trung tính gelatinase (NGAL), phân tử tổn thương thận-1 (KIM-1) và interleukin{{5} } (IL- 18).12 Nồng độ NGAL, IL-18 và KIM-1 trong nước tiểu trung bình vượt quá các giá trị tham chiếu lành mạnh, với 19,5% bệnh nhân có nồng độ dấu ấn sinh học trong nước tiểu ở phần tư trên trong ba hoặc nhiều dấu ấn sinh học được đánh giá. Khoảng 9% đối tượng đã có mức lọc cầu thận ước tính thấp (Nhỏ hơn hoặc bằng 90 mL/phút/1,73 m2). Hiểu rõ hơn về vai trò tiềm năng của các dấu ấn sinh học này có thể hỗ trợ trong việc cung cấp khuôn khổ cho các quá trình sàng lọc ở những nhóm có nguy cơ cao và cho phép các chính sách y tế công cộng phòng ngừa và can thiệp sớm.

Các chiến lược quản lý phòng ngừa ở cấp độ dân số tập trung vào việc giảm căng thẳng về nhiệt và cố gắng xác định các yếu tố nguy cơ phơi nhiễm tiềm ẩn có thể được giảm thiểu. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm sử dụng natri bicarbonate đường uống để điều trị nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh thận mạn giai đoạn 4 và 5, cũng như quan tâm đến vai trò của axit uric trong bệnh tiến triển do tình trạng tăng axit uric máu thường xuyên xuất hiện.13 Tuy nhiên, có rất ít bằng chứng về vai trò của liệu pháp hạ axit uric trong các thử nghiệm lâm sàng để bảo vệ.6 Về vai trò của thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) trong bệnh thận mạn không rõ nguyên nhân, trước đây đã có sự thận trọng về việc sử dụng chúng, do có những lo ngại về suy giảm thể tích và mất nước.6 Tuy nhiên, trường hợp hiện tại minh họa một bệnh nhân sau đó bị tăng huyết áp mãn tính với một số tổn thương mạch máu đáp ứng tốt với phong tỏa RAAS, cho thấy tăng huyết áp qua trung gian renin là hậu quả của bệnh thận giai đoạn cuối.

Do các biến chứng mạch máu lớn lâu dài của tăng huyết áp ở nhóm dân số chủ yếu là trẻ tuổi, điều này sẽ hỗ trợ việc sử dụng nó trong bệnh thận mạn ở những bệnh nhân không rõ nguyên nhân bị tăng huyết áp và ở những người này tình trạng mất nước mạn tính lâu dài ít là yếu tố nguy cơ. Vì bản chất của CKD không rõ nguyên nhân có xu hướng phổ biến ở các vùng nông thôn trên thế giới, điều này tạo ra các vấn đề trong việc tiếp cận các trung tâm chạy thận nhân tạo thường khiến việc lọc màng bụng trở thành phương thức được ưu tiên.14 Cấy ghép sẽ là lý tưởng ở nhóm dân số trẻ; tuy nhiên, nguy cơ tái phát CKD không rõ nguyên nhân sau ghép tạng vẫn chưa được biết, đặc biệt nếu các tổn thương tiềm ẩn ở ống thận vẫn còn tồn tại. Trong một nhóm dân số Thổ dân Úc, chúng tôi thấy các vấn đề tương tự về cả khó tiếp cận lọc máu nhưng cũng thiếu khả năng tiếp cận cấy ghép, với phân tích đăng ký cho thấy thanh niên thổ dân Úc có tỷ lệ cấy ghép chỉ 56,2% so với 89,3% ở nhóm tương đương không phải thổ dân 0,15

Chúng tôi đã mô tả trường hợp một người nhập cư châu Á có biểu hiện bất thường ở giai đoạn cuối của bệnh TIN mãn tính như một phần của bệnh phổ biến quốc tế ở các quốc gia lưu hành. Ở Úc, CKD không rõ nguyên nhân rất hiếm nhưng ngày càng được công nhận và áp dụng cho các biểu hiện muộn ở cả dân số nhập cư ngày càng tăng cũng như dân số thổ dân Úc. Các vấn đề quốc tế về tiếp cận liệu pháp thay thế thận cũng song hành với mối quan tâm kinh tế xã hội tương tự đối với người dân Úc. Các lĩnh vực quan tâm trong tương lai liên quan đến dấu ấn sinh học của tổn thương ống thận sớm có thể hỗ trợ tạo ra các chương trình giám sát sức khỏe nghề nghiệp quy mô lớn để cải thiện khả năng phát hiện và can thiệp lâm sàng sớm ở các nhóm dân cư có nguy cơ cao.

Sự nhìn nhận

Việc xuất bản truy cập mở được Đại học Newcastle tạo điều kiện thuận lợi, như một phần của thỏa thuận Wiley - Đại học Newcastle thông qua Hội đồng Thủ thư Đại học Úc.

Người giới thiệu

1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet al. Bệnh thận mãn tính ở cộng đồng nông nghiệp: báo cáo từ hội thảo.Thận Int2019; 96: 1071–6.

2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet al. Chất lượng nước uống không an toàn ở các cộng đồng thổ dân Tây Úc xa xôi.Độ phân giải địa lý2018; 57: 178–88. 

3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Các khía cạnh toàn cầu của bệnh thận mãn tính không rõ nguyên nhân (CKDu): bệnh thận do môi trường và/hoặc nghề nghiệp thời hiện đại?BMC Nephrol2015; 16: 145.

4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Mối liên hệ của việc sử dụng proanthocyanidin với chức năng thận và kết quả lâm sàng ở phụ nữ lớn tuổi.PLoS One2013; 8: e71166. 

5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet al. Tổn thương ống kẽ thận là tổn thương bệnh lý chính trong bệnh thận mãn tính đặc hữu ở nông dân ở tỉnh Bắc Trung Bộ Sri Lanka.Sức khỏe môi trường Prev Med2011; 17: 213–21.

Dịch vụ hỗ trợ của Wecistanche-Nhà xuất khẩu cistanche lớn nhất ở Trung Quốc:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Điện thoại:+86 15292862950

Cửa hàng:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop