Một nghiên cứu quan sát của trung tâm duy nhất về các đặc điểm lâm sàng và kết quả ngắn hạn của 20 bệnh nhân được ghép thận được nhập viện vì bệnh viêm phổi do SARS-CoV2
Mar 12, 2022
Liên hệ: Audrey Hu Whatsapp / hp: 0086 13880143964 Email:audrey.hu@wecistanche.com
Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio & et al.
trừu tượng
Kết quả của nhiễm SARS-CoV2 ở những bệnh nhân đã được ghép thận và đang được điều trị bằng phương pháp ức chế miễn dịch là không rõ ràng, Chúng tôi mô tả 20 người ghép thận (tuổi trung bình 59 tuổi [khoảng tứ phân vị 51-64 tuổi, tuổi trung bình là cấy ghép 13 năm [9-20 năm], eGFR ban đầu 36,5 [23-47. 5]) với bệnh viêm phổi do SARS-CoV2 gây ra. Lúc nhập viện, tất cả đều bị ức chế miễn dịch và được bắt đầu điều trị bằng methylprednisolone 16 mg / ngày, tất cả trừ một người được bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút và hydroxychloroquine với liều điều chỉnh cho chức năng thận. Lúc ban đầu, tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện sốt nhưng chỉ có một người kêu khó thở. Một nửa số bệnh nhân cho thấy bằng chứng chụp X quang ngực về thâm nhiễm hai bên trong khi nửa còn lại cho thấy những thay đổi một bên hoặc không có thâm nhiễm. Trong thời gian theo dõi trung bình bảy ngày, 87 phần trăm trải qua một đợt tiến triển xạ trị, và trong số 73 phần trăm đó yêu cầu tăng cường liệu pháp oxy. Sáu bệnh nhân bị chấn thương thận cấp tính và một bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo. Sáu trong số 12 bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab, một kháng thể đơn dòng được nhân tính hóa với thụ thể IL -6. Nhìn chung, năm người ghép thận đã chết sau khoảng thời gian trung bình là 15 ngày [15-19] kể từ khi triệu chứng khởi phát. Những phát hiện sơ bộ này mô tả tình trạng xấu đi nhanh chóng về mặt lâm sàng liên quan đến tình trạng xấu đi trên X quang phổi và nhu cầu oxy ngày càng tăng ở những bệnh nhân ghép thận bị viêm phổi do SARS-Cov2. Do đó, trong nhóm hạn chế bệnh nhân ghép thận dài hạn này, viêm phổi do SARS-CoV -2 gây ra được đặc trưng bởi nguy cơ tiến triển cao và tỷ lệ tử vong đáng kể.
Chiết xuất Cistanche chống vi khuẩn
Hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng nhiễm coronavirus 2 (SARS-CoV2) đang đặt ra thách thức cho tất cả các hệ thống y tế trên thế giới. Phương pháp điều trị lý tưởng vẫn còn đang tranh cãi và dữ liệu về các phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao vẫn còn khan hiếm.1 Chúng tôi đã phát triển một phác đồ điều trị nội bộ để quản lý bệnh nhân viêm phổi do SARS-CoV2 đã được ghép thận.2 Kể từ những ngày đầu tiên đến tháng 3 năm 2020, chúng tôi tổ chức lại khoa của chúng tôi để tiếp nhận bệnh nhân viêm phổi do SARS-CoV2 đã được ghép thận; chúng tôi cảm thấy việc sắp xếp lại này là cần thiết vì trung tâm của chúng tôi đóng vai trò là nơi giới thiệu cho 1200 bệnh nhân đã được ghép thận. Do sự bùng phát của bệnh coronavirus, đợt dịch năm 2019, phẫu thuật cấy ghép cấp tính đã bị tạm dừng tại trung tâm của chúng tôi từ ngày 20 tháng 2 năm 2020. Việc tiếp nhận bệnh nhân viêm phổi SARS-CoV2 đầu tiên đã được cấy ghép xảy ra vào ngày 27 tháng 2 năm 2020, lần thứ hai6 vài ngày sau, và sau đó, cho đến ngày 24 tháng 3 năm 2020 (khi phân tích này được thực hiện và việc theo dõi bệnh nhân được kiểm duyệt), tỷ lệ trung bình 1,2 bệnh nhân đã được ghép thận được nhận vào mỗi ngày. Chúng tôi mô tả ở đây diễn biến lâm sàng và kết quả thận của 20 bệnh nhân đầu tiên được ghép thận được nhận và theo dõi tại đơn vị của chúng tôi với bệnh viêm phổi thứ phát sau nhiễm SARS-CoV2.
Kết quả
Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả sự tiến triển của tất cả bệnh nhân bị viêm phổi do SARS-CoV2 đã trải qua ghép thận được nhận vào ngày 24 tháng 3 năm 2020. Những bệnh nhân này có thời gian điều trị nội trú trung bình là 7 ngày (phạm vi liên phần tư [IQR], {{5} }), và các đặc điểm lâm sàng cơ bản chính được trình bày trong Bảng 1 và 2. Tóm lại, tất cả các bệnh nhân có biểu hiện sốt; tuy nhiên, chỉ 1 trong số 20 người phàn nàn về chứng khó thở; 50% bệnh nhân đã trải qua cấy ghép có những thay đổi trên X quang của thâm nhiễm hai bên khi nhập viện, trong khi 50% còn lại cho thấy những thay đổi một bên hoặc không thâm nhiễm; 7 không yêu cầu bổ sung oxy khi nhập viện.
Tất cả các bệnh nhân đã được cắt bỏ ức chế miễn dịch cấy ghép thông thường và được bắt đầu điều trị bằng methylprednisolone 16 mg hoặc liều tương đương của prednisone và 19 trong số 2 0 được điều trị kháng vi-rút và hydroxy-chloroquine theo phác đồ của chúng tôi. Vì liệu pháp kháng vi-rút được biết là can thiệp vào chuyển hóa chất ức chế calcineurin, ở 4 bệnh nhân, nồng độ tacrolimus được theo dõi sau khi những thay đổi điều trị này được thực hiện. Giá trị đáy trung bình trước khi điều trị bằng thuốc kháng vi-rút là 7,05 ng / ml (IOR, 5. 5-86); 1 bệnh nhân được kiểm tra lại mức sau 3 ngày mà không thay đổi so với ban đầu; 1 bệnh nhân được kiểm tra lại mức độ 4 và 5 ngày sau khi nhập viện (-17 phần trăm và -18 phần trăm so với ban đầu); 1 bệnh nhân được kiểm tra lại 6 ngày sau khi nhập viện (-12 phần trăm so với ban đầu), và tôi đã được kiểm tra lại 8 ngày sau khi nhập viện (-21 phần trăm so với ban đầu). Thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng và nhập viện đến những thay đổi điều trị này, tương ứng là 5 ngày (IQR, 3-8. 25) đối với liệu pháp kháng vi-rút và 0 ngày (IQR, 0-0) đối với hydroxychloroquine. Trong quá trình theo dõi, 1 bệnh nhân bị rút hydroxychloroquine do nhiễm độc (buồn nôn, nôn); trong số những bệnh nhân được điều trị không thấy kéo dài khoảng QTc tim so với ban đầu hoặc rối loạn nhịp tim. Thuốc kháng sinh được dùng cho 11 trong số 20 bệnh nhân (55%): cephalosporin chiếm 64%; beta-lactam 36%; fluoroquinolon 25%; carbapenems trong 10 phần trăm; và glycopeptides ở 5%. Trong khi nhập viện, chụp X quang phổi được lặp lại ở 15 bệnh nhân và kết quả chụp X quang trở nên tồi tệ hơn ở 13 trong số 15 người đó (87%). liệu pháp tinh thần dẻo dai, bao gồm 1 bệnh nhân chuyển từ thở thường xuyên sang nhu cầu oxy thấp, 3 từ thở thường xuyên sang nhu cầu oxy cao, 3 từ nhu cầu oxy thấp đến cao, 2 từ nhu cầu oxy cao sang thở không xâm nhập và 2 từ mức oxy cao Yêu cầu thở máy, Những thay đổi của các xét nghiệm máu chính so với ban đầu được thể hiện trong Hình S1 bổ sung.
TÁC DỤNG CỦA CISTANCHE: CHỐNG LẠM PHÁT
Liệu pháp chống viêm bổ sung với dexamethasone hoặc tocilizumab, tương ứng, được đưa cho 11 (55 phần trăm) và 6 trong số 20 bệnh nhân (30 phần trăm) (xem Phương pháp bổ sung để biết chi tiết về quy trình); ở những bệnh nhân này, lần lượt 4 (36%) và 2 (33%) tử vong sau đó.
Đặc điểm của những bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab được trình bày trong Bảng 3; trong số 6 bệnh nhân này, 3 (50 phần trăm) bị giảm nhu cầu oxy và 2 (33 phần trăm) cho thấy sự cải thiện của các phát hiện X quang. Hai bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab cuối cùng đã tử vong và 1 bệnh nhân được xuất viện 9 ngày sau khi dùng tocilizumab.
Về chức năng thận, mức creatinine trung bình lúc nhập viện là cộng 17 phần trăm (IQR, 12 phần trăm -26 phần trăm; phạm vi, 0 phần trăm -143 phần trăm) so với lúc ban đầu và là mức cao nhất mức creatinine quan sát được trong quá trình theo dõi cộng thêm 33 phần trăm (IQR, 13 phần trăm -59 phần trăm; phạm vi, 0 phần trăm -157 phần trăm) so với ban đầu; 6 trong số 20 bệnh nhân phát triển thận cấp tính chấn thương và 1 trong số 6 người đó phải chạy thận nhân tạo. Trong quá trình theo dõi trong số 20 bệnh nhân, 4 người (20%) phải chăm sóc đặc biệt và 3 người sau đó tử vong. Nhìn chung, 5 bệnh nhân tử vong sau trung bình 11 ngày kể từ khi nhập viện (IQR, 11-14 ngày) và 15 ngày (IOR, 15-19 ngày) kể từ khi triệu chứng khởi phát; Trong số 5 bệnh nhân này, 4 bệnh nhân tử vong do biến chứng suy hô hấp thứ phát sau nhiễm SARS-CoV2 và 1 tử vong do nhiễm trùng huyết do vi khuẩn có thể xảy ra (sốt, tăng protein phản ứng C và procalcitonin) mặc dù đã hồi phục khả quan sau suy hô hấp do viêm phổi do SARS-CoV2, cần được chăm sóc tại đơn vị chăm sóc đặc biệt và điều trị bằng dexamethasone và tocilizumab.
Ba bệnh nhân được xuất viện, 1 trường hợp sau 7 ngày và sau 16 ngày trong 2 trường hợp còn lại; lúc xuất viện, nồng độ creatinin so với ban đầu là 3,6 so với 2,1, 2,3 so với 2,5 và 2,1 so với 1,5 mg / dl. Về điều trị ức chế miễn dịch, 2 bệnh nhân được xuất viện khi dùng methylprednisolone 16 mg / ngày và 1 bệnh nhân dùng methylprednisolone 12 mg / ngày.
CẢI THIỆN BỔ SUNG LỊCH SỬ MIỄN DỊCH
Thảo luận
Nhiễm SARS-CoV2 đang thách thức các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên khắp thế giới. Tỷ lệ tử vong của căn bệnh này đã được đề xuất là khoảng 2,3% theo tuổi tác và các bệnh đi kèm như bệnh tim mạch. bệnh tiểu đường, bệnh hô hấp mãn tính, tăng huyết áp và ung thư có liên quan đến tiên lượng xấu hơn. Suy giảm miễn dịch và bệnh thận mãn tính có thể đại diện cho các yếu tố nguy cơ bổ sung, mặc dù dữ liệu cụ thể không có sẵn tại thời điểm này. Sau đây, chúng tôi đã báo cáo các đặc điểm lâm sàng và kết quả của 20 bệnh nhân đầu tiên bị ảnh hưởng bởi viêm phổi SARS-CoV2 tại trung tâm của chúng tôi đã được ghép thận . Mặc dù bệnh khởi phát trung bình tương đối lành tính, một tỷ lệ lớn bệnh nhân có biểu hiện xấu đi trên phim X quang phổi và yêu cầu tăng lượng oxy bổ sung. Đáng chú ý, 25% bệnh nhân tử vong mặc dù đã có cách tiếp cận tích cực để cắt bỏ ức chế miễn dịch và bắt đầu điều trị kháng vi-rút sớm. Vai trò của lopinavir / ritonavir trong quản lý SARS-CoV2 đang được tranh luận, với một số dữ liệu hỗ trợ lợi ích lớn hơn khi bắt đầu sớm so với bắt đầu muộn; ' nhóm thuần tập của chúng tôi được bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi-rút trung bình là 5,5 ngày sau khi bắt đầu có triệu chứng. Lopinavir / ritonavir có thể tương tác với các chất ức chế calcineurin ảnh hưởng đến mức độ của chúng: 4 bệnh nhân trong nhóm của chúng tôi được theo dõi chất ức chế calcineurin nối tiếp đã xác nhận điều đó; Đáng lưu ý, không có bệnh nhân nào tử vong và 3 bệnh nhân đã được xuất viện.
Các báo cáo cho thấy vai trò của việc điều trị bằng hydroxychloroquine trong việc giảm tải lượng vi rút. Trong nhóm thuần tập của chúng tôi, 19 bệnh nhân đã nhận thuốc này mặc dù độc tính dẫn đến việc ngừng điều trị trong 1 trường hợp.
Hydroxychloroquine và lopinavir / ritonavir có thể tương tác gây kéo dài khoảng QTc tim; tuy nhiên, không có bệnh nhân nào trong loạt bài này gặp phải biến chứng này. Dữ liệu sơ bộ và hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của viêm phổi thứ phát sau nhiễm SARS-CoV2 cho thấy vai trò trung tâm của các cytokine gây viêm trong việc gây ra tình trạng xấu đi nhanh chóng về lâm sàng liên quan đến việc chụp X quang phổi xấu đi và nhu cầu oxy leo thang, được quan sát thấy trong trung bình từ 7 đến 10 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng. mức độ Trong bối cảnh này, glucocorticoid có hoặc không có tocilizumab đã được đề xuất là một chiến lược điều trị. ' Nhóm bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này của chúng tôi có kết quả không tốt, mặc dù các tín hiệu đáng khích lệ về tác dụng có lợi tiềm năng đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân được điều trị bằng tocilizumab: giảm 50% nhu cầu điều trị xyen và 33% cải thiện các thay đổi về X quang. Bất chấp điều đó, 2 bệnh nhân đã tử vong. Kết quả của chúng tôi quá sơ bộ và kích thước mẫu quá nhỏ để đưa ra kết luận chắc chắn. Tỷ lệ tử vong cao của dân số này cho thấy cần phải xử trí tích cực đối với bệnh nhân nhiễm SARS-CoV2 đã được ghép thận, đặc biệt, cần cân nhắc nhập viện sớm trong trường hợp viêm phổi. Hơn nữa, các phác đồ điều trị hiệu quả hơn cần được xác định.
Nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế: cỡ mẫu nhỏ và thời gian theo dõi trung bình ngắn. Do đó, những phát hiện của chúng tôi là sơ bộ và sẽ cần được xác nhận trong các nhóm thuần tập lớn hơn với thời gian theo dõi lâu hơn. Một số điểm mạnh cũng có thể được thừa nhận; đặc biệt, phương pháp tiếp cận đơn trung tâm và tính đồng nhất của điều trị lâm sàng được sử dụng.
Kết luận, những bệnh nhân bị viêm phổi do SARS-CoV2 đã trải qua ghép thận có thể có diễn biến bệnh không thuận lợi và kết quả xấu; Cần phải nhập viện và nên chụp X-quang phổi lặp lại. Quản lý lâm sàng cần được cải thiện để có tác động đến tiên lượng của những bệnh nhân này.
Phương pháp
All the patients with SARS-CoV2 infection admitted in the Nephrology Unit of the Spedali Civili Hospital of Brescia who had undergone kidney transplantation have been induced. The therapeutic approach followed our already-published protocol. In brief, all admitted patients had immunosuppression withdrawn and were commenced on methyl-prednisolone 16 mg/d. Antiviral therapy with lopinavir/ritonavir plus hydroxychloroquine (dose adjusted for kidney function) was considered in all patients if not contraindicated. In case of shortage of lopinavir/ritonavir, darunavir and ritonavir have been employed (see the Supplementary Methods). Patients experiencing clinical deterioration atter at least 7 days from symptom onset or no temperature for >72 giờ nhưng với nhu cầu oxy ngày càng cao hoặc chụp X quang phổi tiến triển và không có dấu hiệu nhiễm vi khuẩn được xem xét cho dexamethasone (20 mg / ngày trong 5 ngày, sau đó 10 mg / ngày trong 5 ngày) và tối đa 2 lần truyền tocilizumab với khoảng cách 12 đến 24 giờ (8 mg / kg thể trọng, liều tối đa mỗi lần truyền 800 mg). Chi tiết về chỉ định dexamethasone và tocilizumab đã được cung cấp trong Phương pháp bổ sung.
Yêu cầu oxy đã được phân loại thành dòng chảy: không có tốc độ oxen; yêu cầu oxy thấp, từ ống thông mũi đến mặt nạ Venturi với FiO, {{0}}. 5, yêu cầu oxy cao, bao gồm mặt nạ Venturi với FiO, mặt nạ chứa 0,6 với oxy ở 15 V phút và cao - thông khí mũi; Thông khí không xâm lấn; và thông gió cơ học. Tổn thương thận cấp tính được xác định theo các ấn phẩm trước đây.
Xem xét tác dụng đã được ghi nhận rõ ràng của lopinavir / ritonavir và hydroxychloroquine trong việc tăng khoảng QTc của tim, điện tâm đồ được thực hiện cứ 2 đến 3 ngày một lần. Trong trường hợp kéo dài so với ban đầu, giảm liều được thực hiện.
Do kích thước mẫu nhỏ, chỉ thống kê mô tả được thực hiện, kết quả được biểu thị dưới dạng số lượng (phần trăm) cho các biến phân loại và trung vị và IQR cho các biến liên tục.
Theo quy định của Ý, nghiên cứu đã được phê duyệt về mặt đạo đức.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
1 Cao B, Wang Y, Wen D, et al. Một thử nghiệm về lopinavir-ritonavir ở người lớn nhập viện vì Covid -19 [e-pub before in]. N Engl J Med.
2. Alberici F, Delbarba E, Manenti C, và cộng sự. Quản lý bệnh nhân lọc máu và ghép thận trong đại dịch SARS-CoV -2 (COVID -19) ở Brescia, Ý. Đại diện Thận năm 2020; 5: 580–585.
3. Nhóm Dịch tễ học Ứng phó Khẩn cấp Coronavirus Pneumoniae. Đặc điểm dịch tễ học của đợt bùng phát bệnh do coronavirus mới năm 2019 (COVID -19) - Trung Quốc. Có tại: Truy cập ngày 22 tháng 3 năm 2020.
4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị nhiễm coronavirus mới 2019 ở Vũ Hán, Trung Quốc. Cây thương. 2020; 395: 497–506.
5. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine và azithromycin để điều trị COVID -19: kết quả của một thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên nhãn mở [e-pub before in]. Int J Đại lý Antimicrob.
6. Frey N, Porter D. Hội chứng giải phóng cytokine với liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric. Cấy Tủy Máu Biol. 2019; 25: e123 – e127.
7. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hội chứng suy hô hấp cấp tính và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi do coronavirus 2019 ở Vũ Hán, Trung Quốc [e-pub before in]. Thực tập sinh JAMA Med.
8. Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Khwaja A. KDIGO đối với chấn thương thận cấp tính. Nephron Clin Pract. 2012; 120: c179 – c184.
