Tuổi tác và nguy cơ phụ thuộc vào EGFR đối với các kết quả lâm sàng bất lợi Ⅱ

Tuổi tác và mối liên quan giữa eGFR và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân Mối liên quan tương đối (tỷ lệ nguy cơ)

Trong nghiên cứu CKD-PC, đường cong của tỷ lệ rủi ro được điều chỉnh liên quan đến eGFR giảm dần so với giá trị tham chiếu không đổi trở nên ít dốc hơn (tức là tăng ở mức độ thấp hơn) theo tuổi lớn hơn [3]. Tỷ lệ tử vong tương đối (eGFR 45 so với 80 mL/phút/1,73 m2) giảm khi tuổi tăng lên (Hình 2, bảng trên cùng bên phải). Sử dụng eGFR tham chiếu chung là 80 mL/phút/1,73 m2 cho mọi nhóm tuổi, tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh về tỷ lệ tử vong bắt đầu tăng đáng kể khi eGFR xấp xỉ<60 mL/min/1.73 m2 across all age groups. This finding of relative change in "speed" was adopted to support the use of a single eGFR threshold for defining CKD [19]. However, change in speed does not inform about the distance the disease has traveled by level of exposure and modifier (eGFR and age, respectively), and thus cannot stand alone in the assessment of these associations. In other words, we cannot understand the distance traveled (risk at certain time horizons of interest) from the change in speed.

NHẤP VÀO ĐÂY ĐỂ NHẬN CISTANCH CHO SỨC KHỎE THẬN

Một vấn đề khác cần xem xét khi báo cáo các thước đo tương đối là các mối liên hệ tương đối phụ thuộc vào việc lựa chọn danh mục tham chiếu. Nếu chúng ta đồng ý rằng eGFR giảm theo độ tuổi lớn hơn thì chúng ta nên sử dụng danh mục tham chiếu eGFR phù hợp với độ tuổi. Thay vì sử dụng eGFR tham chiếu chung cho mọi lứa tuổi [3], việc phân tích lại dữ liệu đã thay đổi loại tham chiếu trong mỗi nhóm tuổi đã đạt được các kết quả rõ ràng khác nhau: tỷ lệ nguy cơ tử vong tăng theo cách tương tự khi ngưỡng CKD là tăng từ 60 lên 75 mL/phút/1,73 m2 ở những người từ 18–54 tuổi, duy trì ở mức 60 mL/phút/1,73 m2 ở những người ở độ tuổi 55–64 và giảm xuống 45 mL/phút/1,73 m2 ở những người ở độ tuổi Lớn hơn. hơn hoặc bằng 65 năm [14]. Khi sử dụng các thước đo liên kết tương đối, việc lựa chọn phạm trù tham chiếu rất quan trọng.

Tỷ lệ tuyệt đối

Trong nghiên cứu CKD-PC [3], đường cong của tỷ lệ tử vong tuyệt đối liên quan đến eGFR thấp hơn dốc hơn theo tuổi lớn hơn, cho thấy rằng sự khác biệt về tỷ lệ tử vong liên quan đến eGFR giảm dần ở nhóm tuổi lớn hơn so với nhóm tuổi trẻ hơn. Ví dụ: sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa eGFR 45 so với 80 mL/phút/1,73 m2 là 27,2 ca tử vong trên 1000 người-năm đối với độ tuổi Lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi và 9,0 ca tử vong trên 1000 người- tuổi cho độ tuổi 18–54 (Hình 2, bảng trên cùng). Việc so sánh sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (tốc độ thay vì khoảng cách) giữa các nhóm tuổi là một vấn đề [14], vì tỷ lệ tử vong tăng theo tuổi, dẫn đến nguy cơ tử vong cơ bản khác nhau giữa các nhóm tuổi. Ngoài ra, hàm ý về một người trẻ (chẳng hạn như một 40-tuổi) chết trong 10 năm tới rất khác với một người già ({23}}tuổi) chết trong 10 năm tới . Cuối cùng, tỷ lệ tử vong hiếm khi không đổi [20].

Rủi ro tuyệt đối

Absolute risk data overcome the limitations of relative associations (which are reference-sensitive) or rates (interpretationand time-variability). Absolute risk data can be obtained after controlling for confounding by regression (adjusted cumulative incidence functions from cause-specific or sub-hazard regression models [9, 10]) or stratification. A Canadian population-based cohort study reported data on the underlying mortality risks in people 65 years or older with normal or mild albuminuria. In this study including 127 132 people who had CKD according to current eGFR criteria (a fixed threshold of 60 mL/min/1.73 m2), as many as 54 342 (43%) were 65 years or older and had a baseline eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 with normal or mild albuminuria. The difference in the 5-year absolute risk of death between people with an eGFR of 45–59 mL/min/1.73 m2 and those with an eGFR of 60–89 mL/min/1.73 m2 (non-CKD controls) was minimal in age groups 65–74 and ≥75 years (Fig. 3, top panels). While 5-year mortality risk was higher for eGFR of 15– 44 mL/min/1.73 m2 within each age subgroup (65–69, 70–74, 75– 79 and ≥ 80 years), the difference between eGFR 45–59 and 60–89 mL/min/1.73 m2 was small in all age categories >65 năm (Hình 4, bảng trên cùng). Hình 5 cho thấy sự phân bổ rủi ro năm 5-theo loại sự kiện (dăn uống và suy thận) theo độ tuổi được coi là một biến liên tục. Mối quan hệ giữa tuổi và nguy cơ 5-năm chỉ bị thay đổi đôi chút bởi mức eGFR là 45–59 và 60–89 mL/phút/1,73 m2 ở người cao tuổi có albumin niệu bình thường hoặc nhẹ (phần lớn người cao tuổi mắc bệnh CKD theo theo tiêu chí eGFR hiện tại, Hình 4, bảng dưới cùng) [7].

Hình 2: Tỷ lệ tử vong tương đối và tuyệt đối và ESKD liên quan đến eGFR theo nhóm tuổi (nghiên cứu CKD-PC). ESKD được định nghĩa là bắt đầu chạy thận nhân tạo, ghép thận hoặc tử vong được xác định là do bệnh thận chứ không phải do chấn thương thận cấp tính. Dữ liệu được lấy từ nghiên cứu CKD-PC [3]. Bảng bên trái: tỷ lệ tử vong tuyệt đối (trên cùng) và tỷ lệ ESKD (dưới cùng) liên quan đến eGFR là 45 so với 80 mL/phút/1,73 m2 ở các nhóm tuổi. Bảng bên phải: sự khác biệt và tỷ lệ tỷ lệ tử vong (trên cùng) và tỷ lệ ESKD (dưới cùng) liên quan đến sự thay đổi eGFR từ 45 đến 80 mL/phút/1,73 m2.

thất bại Liên kết tương đối (tỷ lệ nguy hiểm)

Dữ liệu từ nghiên cứu CKD-PC cho thấy mối nguy hiểm tương đối của ESKD với eGFR thấp hơn có thể so sánh được giữa các nhóm tuổi, ngoại trừ mối liên hệ mạnh hơn một chút ở nhóm tuổi trẻ nhất có eGFR là 41–51 mL/phút/1,73 m2 [3 ]. Ý nghĩa của việc thiếu bằng chứng rõ ràng về sự tương tác này là gì? So với eGFR tham chiếu là 80 mL/phút/1,73 m2, mức eGFR là<60 mL/min/1.73 m2 was associated with an increased hazard of ESKD in both younger and older adults [3]. Does the increased relative hazard of ESKD at eGFR <60 mL/min/1.73m2 across all age groups support the use of a single eGFR threshold for defining CKD?

Tỷ lệ tuyệt đối

Trong cùng một nghiên cứu, các tác giả đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh ESKD trung bình theo eGFR trong mỗi nhóm tuổi [3]. Tỷ lệ ESKD gần bằng 0 đối với eGFR Lớn hơn hoặc bằng 60 mL/phút/ 1,73 m2 và chỉ có thể được đánh giá cao khi eGFR dưới 45 mL/phút/1,73 m2, đặc biệt đối với người lớn tuổi cá nhân: 23.0 và 9,8 trường hợp trên 1000 người-năm ở độ tuổi 65–74 và Lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi, tương ứng [3]. Sự khác biệt về tỷ lệ ESKD liên quan đến eGFR là 45 so với 80 mL/phút/1,73 m2 dường như nhỏ hơn khi tuổi ngày càng tăng (ví dụ: 45,1 so với 8,0 trường hợp trên 1000 người-năm đối với độ tuổi Lớn hơn hoặc bằng 75 so với 18–54 năm; Hình 2, bảng dưới cùng), mặc dù "sự khác biệt về rủi ro tuyệt đối không đáng kể ngoại trừ phạm vi GFR hạn chế trong đó tỷ lệ mắc ESKD trung bình được điều chỉnh cao hơn ở nhóm tuổi trẻ nhất" [3]. Mặc dù việc giải thích chính xác các mối nguy hiểm tương đối đòi hỏi thông tin về các thước đo tuyệt đối về sự xuất hiện bệnh, chúng ta nên nhớ rằng các tác giả đã báo cáo tỷ lệ chứ không phải rủi ro. Tỷ giá là một "tốc độ" và do đó chỉ cung cấp thông tin gián tiếp về rủi ro tuyệt đối trong một khoảng thời gian. Ước tính tuyệt đốinguy cơ suy thậnsẽ giúp chúng ta hiểu rõ hơn về tác động của việc giảm eGFR đối vớihậu quả của bệnh suy thậnở các nhóm tuổi.

Rủi ro tuyệt đối

Mặc dù nguy cơ tương đối của ESKD tăng đáng kể khi eGFR thấp hơn bất kể tuổi tác, nguy cơ tuyệt đốinguy cơ suy thậntrở nên nhỏ hơn khi tuổi lớn hơn. Xem xét những người cao tuổi có albumin niệu bình thường hoặc nhẹ, ngay cả khi nguy cơ tương đối của ESKD cao hơn đối với eGFR 45–59 so với 60–89 mL/phút/ 1,73 m2, nguy cơ tuyệt đối của suy thận sau 5 năm là rất thấp (thấp tới 0,1%) và do đó có liên quan đến lâm sàng đáng nghi ngờ (Hình 3, bảng dưới cùng). Ngược lại, nguy cơ tử vong tuyệt đối trong 5-năm là rất cao (lần lượt là 9,7% và 7,3% ở những người từ 65–74 tuổi; Hình 3, bảng trên cùng) [7]. Tập trung vào các biện pháp tương đối, chúng ta có thể bị phân tâm khi nhận thấy rằng nguy cơ suy thận trong {{20}}năm cao hơn khoảng một đến hai lần ở những người có eGFR 45–59 so với 60–89 mL/phút/ 1,73 m2 cho đến 80 tuổi và sau đó có thể thấp hơn sau 80 tuổi (Hình 5, bảng bên phải). Tuy nhiên, khi xem xét phạm vi rủi ro của hai sự kiện (nhãn đánh dấu trục y), chúng tôi thấy điều thực sự quan trọng: ở người cao tuổi có albumin niệu bình thường hoặc nhẹ khi lớn tuổi, nguy cơ tử vong trong 5-năm tăng từ 5% lên 100%, trong khi nguy cơ suy thận trong 5-năm nằm trong khoảng từ 0,01% đến 0,1%, bất kể eGFR cao hơn hay thấp hơn 45 mL/phút/1,73 m2.
Để minh họa, chúng ta hãy xem lại ví dụ về chiếc xe đạp. Giả sử có hai cặp người đi xe đạp, một người 65 tuổi và một người 85 tuổi. Đối với mỗi cặp người đi xe đạp, một người có eGFR là 45–59 mL/phút/1,73 m2 và một người có eGFR là 60–89 mL/phút/1,73 m2. Người có eGFR thấp hơn sẽ di chuyển nhanh hơn tới một trong hai sự kiện. Tuy nhiên, vị trí của từng cặp biker trong quỹ đạo bệnh tật còn phụ thuộc vào độ tuổi. Tại bất kỳ khoảng thời gian nhất định nào tính từ thời điểm eGFR và tuổi được đánh giá, các cặp lớn tuổi hơn sẽ đi một hành trình dài hơn trong quỹ đạo tử vong (sẽ có nhiều khả năng tử vong hơn) và một khoảng cách tối thiểu trên quỹ đạo hướng tới suy thận (sẽ đi một phần nhỏ của hành trình hướng tớisuy thận). Điều ngược lại sẽ xảy ra với cặp trẻ hơn (Hình 6).

Đáng chú ý, các thước đo tuyệt đối phụ thuộc vào nhiều yếu tố, cần được cân nhắc cẩn thận khi diễn giải kết quả nghiên cứu [3, 7]. Ví dụ: nghiên cứu CKD-PC ước tính tỷ lệ tuyệt đối cho một giá trị eGFR nhất định trong một nhóm tuổi bằng cách sử dụng mô hình hồi quy. Ước tính tỷ lệ (tức là đánh giá tốc độ) không cần tính đến các sự kiện cạnh tranh. Tuy nhiên, rủi ro không thể bắt nguồn trực tiếp từ tỷ giá khi có rủi ro cạnh tranh. Nghiên cứu của Canada đã báo cáo những rủi ro tuyệt đối, bao gồm rủi ro cạnh tranh, được phân loại theo eGFR và độ tuổi. Ngoài ra, đối tượng được nghiên cứu và do đó có nguy cơ cơ bản là khác nhau trong hai nghiên cứu. Nghiên cứu của Canada sử dụng dữ liệu dựa trên dân số và bao gồm những người mắc bệnh CKD được xác định là eGFR kéo dài dưới ngưỡng trong hơn 3 tháng (theo khuyến nghị của hướng dẫn [21]), và các phân tích chính của nghiên cứu tập trung vào người cao tuổi có albumin niệu bình thường hoặc nhẹ, vì định nghĩa CKD đang được tranh luận. Nghiên cứu CKD-PC bao gồm các bệnh nhân có nguy cơ tim mạch nói chung và caođoàn hệ cũng như đoàn hệ CKD (liệu CKD có được xác định là tình trạng giảm eGFR kéo dài dưới ngưỡng trong một khoảng thời gian hay không vẫn chưa rõ ràng) và chỉ 7,3% số người tham gia CKD-PC là từ 75 tuổi trở lên. Cuối cùng, trong nghiên cứu CKD-PC, ESKD không phải là định nghĩa toàn diện về suy thận. Lựa chọn tránh thay thận và lựa chọn điều trị bảo tồn cho bệnh suy thận phổ biến hơn ở người lớn tuổi [18].

Hình 4: Nguy cơ tương đối và tuyệt đối về tử vong và suy thận sau 5 năm, theo eGFR cơ bản và nhóm tuổi (65–69, 70–74, 75–79, Lớn hơn hoặc bằng 80 tuổi) ở những người có albumin niệu bình thường/nhẹ . Con số này là của Liu và cộng sự, Tính toán tuổi trong định nghĩa bệnh thận mãn tính (2021), với sự cho phép của JAMA Intern Med [7].Nguy cơ suy thận(KF) và tử vong sau 5 năm theo chỉ số eGFR (eGFR cơ bản) và tuổi ở người cao tuổi có albumin niệu bình thường/nhẹ.