Chương Viêm thận liên quan đến ANCA trong Hướng dẫn về bệnh cầu thận DIGO
Jul 13, 2023
Vào năm 2021, KDIGO đã phát hành hướng dẫn đầu tiên về các bệnh cầu thận, bao gồm 12 bệnh cầu thận, chẳng hạn như bệnh thận do immunoglobulin A (IgA), viêm mạch và bệnh thay đổi tối thiểu. Tuy nhiên, gần 2 năm đã trôi qua kể từ khi hướng dẫn được ban hành, trong thời gian đó đã có nhiều phát triển mới trong lĩnh vực bệnh cầu thận, nhưng những tiến bộ này chưa được đưa vào hướng dẫn.
Bấm vào để cistanche herba cho bệnh thận
Vào tháng 6 năm 2023, sau khi đánh giá các bằng chứng hiện có và kết hợp thực hành lâm sàng, các chuyên gia từ KDOQI đã đưa ra các nhận xét và đề xuất phù hợp cho từng bệnh liên quan trong hướng dẫn về bệnh cầu thận của KDIGO. Những đánh giá này không chỉ bao gồm hướng dẫn trong hướng dẫn KDIGO mà còn bổ sung một số nội dung mới. Ngoài ra, tổng quan cũng sắp xếp các vấn đề trong thực hành lâm sàng hiện nay và đề xuất các giải pháp tương ứng.
Bài viết này sàng lọc các ý kiến liên quan về bệnh viêm thận do kháng thể tế bào chất kháng bạch cầu trung tính (ANCA) cho độc giả.
1. Giới thiệu
Viêm thận liên quan đến ANCA là một kiểu hình lâm sàng bao gồm viêm đa mạch hạt (GPA), viêm đa mạch vi thể (MPA) và viêm đa mạch bạch cầu ái toan (EGPA). Chúng thường xuất hiện dưới dạng viêm cầu thận tiến triển nhanh (RPGN) với các đặc điểm mô học của các tổn thương hoại tử và hình lưỡi liềm tự miễn dịch. Các lựa chọn điều trị cho viêm thận liên quan đến ANCA bị ảnh hưởng bởi viêm mạch thận và ngoài thận. Điều đáng chú ý là bệnh nhân mắc EGPA không được đưa vào hướng dẫn KDIGO, vì vậy các khuyến nghị trong hướng dẫn KDIGO và bài viết này chỉ áp dụng cho bệnh nhân mắc GPA và MPA. Những khuyến nghị này có thể được nhóm thành năm lĩnh vực: chẩn đoán, dự đoán rủi ro, điều trị ban đầu, điều trị duy trì và các trường hợp đặc biệt.
2. Chẩn đoán
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
①Nếu các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân phù hợp với tình trạng viêm mạch máu nhỏ và các chỉ số viêm mạch máu nhỏ ANCA như myeloperoxidase (MPO) hoặc protease 3 (PR3) dương tính, thì không nên đợi báo cáo sinh thiết thận/sinh thiết thận, và bệnh nhân nên bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch ngay lập tức, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh xấu đi nhanh chóng.
Lời khuyên chuyên gia:
Đây là khuyến nghị mới từ hướng dẫn KDIGO năm 2021, nhấn mạnh tính cấp thiết của việc điều trị viêm thận liên quan đến ANCA. Bởi vì viêm thận liên quan đến ANCA thường biểu hiện là RPGN, nó sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối trong vòng vài ngày hoặc vài tuần, cần phải lọc máu. Nếu có thể bắt đầu điều trị ức chế miễn dịch kịp thời, tình trạng viêm có thể nhanh chóng được kiểm soát, chức năng thận có thể được bảo tồn và thậm chí chức năng thận của bệnh nhân có thể được phục hồi. Dữ liệu đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân bị viêm thận liên quan đến ANCA được lọc máu duy trì, hơn 50 phần trăm bệnh nhân có thể phục hồi chức năng thận. Hiện tại, các kỳ thi PR3 và MPO ít được tiếp cận hơn và ít được chuẩn hóa hơn. Nếu các xét nghiệm trên bị trì hoãn, nên sinh thiết thận càng sớm càng tốt để xác định chẩn đoán.
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
②Nếu bệnh nhân bị viêm mạch máu do ANCA thì nên điều trị tại trung tâm y tế có kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn.
Lời khuyên chuyên gia:
Chuyên môn và kinh nghiệm là rất quan trọng trong việc quản lý viêm mạch liên quan đến ANCA. Tuy nhiên, do bệnh hiếm gặp, nhiều bệnh viện có thể không có thiết bị chẩn đoán và điều trị hoàn hảo. Về mặt chẩn đoán, các cơ sở y tế phải có khả năng chụp CT, MRI, sinh thiết thận và sinh thiết phổi. Về điều trị, các cơ sở y tế phải lọc máu, thay huyết tương (bắt buộc đối với một số bệnh nhân), glucocorticoids, cyclophosphamide và rituximab anti. Không làm như vậy có thể dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị viêm mạch. Ngoài ra, chỉ có một số trung tâm điều trị ở Hoa Kỳ chuyên điều trị viêm mạch, vì vậy các chuyên gia khuyên rằng nên phát triển một lộ trình điều trị viêm mạch để tạo điều kiện cho bệnh nhân chuyển tuyến.
3. Dự đoán rủi ro
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
① ANCA dương tính kéo dài, nồng độ cao và Phụ dương chỉ có thể dự đoán nguy cơ tái phát bệnh và không được sử dụng để hướng dẫn các quyết định điều trị.
Lời khuyên chuyên gia:
Đồng ý với điểm này. Mối quan hệ giữa dấu ấn sinh học ANCA và tiên lượng lâm sàng rất phức tạp và dấu ấn sinh học ANCA không phải là yếu tố dự đoán đáng tin cậy duy nhất về tái phát bệnh. Việc ra quyết định điều trị nên tham khảo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và các chẩn đoán liên quan khác để xác định hoạt động của bệnh. Một nghiên cứu đơn trung tâm cho thấy nồng độ ANCA tăng cao có liên quan đến tái phát bệnh thận; một nghiên cứu của Nhật Bản cho thấy MPO Fuyang có liên quan đến tái phát, nhưng ANCA dương tính dai dẳng không liên quan đến tái phát. Nói chung, việc theo dõi ANCA đơn thuần có ý nghĩa hướng dẫn hạn chế đối với viêm mạch/viêm thận liên quan đến ANCA và việc theo dõi toàn diện các dấu ấn sinh học và triệu chứng lâm sàng khác có thể dự đoán bệnh tái phát.
4. Điều trị ban đầu
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
①Glucocorticoids kết hợp với cyclophosphamide/rituximab được sử dụng làm phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh viêm mạch ANCA mới khởi phát/viêm thận liên quan.
Lời khuyên chuyên gia:
Đây là một trong những sửa đổi đáng chú ý nhất. Hiện nay, sự kết hợp giữa glucocorticoid và cyclophosphamide có nhiều bằng chứng nhất. Phác đồ này có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng cao, nhưng tiếp xúc lâu dài làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ, bao gồm vô sinh, nhiễm trùng và bệnh ác tính. Ngoài ra, không có sự khác biệt đáng kể về hiệu quả giữa cyclophosphamide đường uống và đường tĩnh mạch. Ngoài ra, rituximab phù hợp hơn cho bệnh nhân ANCA tái phát hoặc PR3 dương tính, và cyclophosphamide được ưu tiên hơn cho bệnh nhân suy thận nặng. Tuy nhiên, Ủy ban Hướng dẫn ANCA của Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ tin rằng rituximab hiệu quả hơn cyclophosphamide trong điều trị viêm mạch do ANCA.
Gần đây, chất ức chế thụ thể C5a, Avacopan, đã được phê duyệt như một thuốc hỗ trợ để làm thuyên giảm bệnh viêm mạch. Nên thêm Avacopan vào chế độ điều trị corticosteroid kết hợp với cyclophosphamide/rituximab. Bởi vì nghiên cứu ADVOCATE được công bố gần đây cho thấy Avacopan có thể giảm liều lượng glucocorticoid và giảm nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ liên quan mà không làm giảm hiệu quả.
Ngoài ra, bác sĩ chuyên khoa bổ sung chi tiết các phương án điều trị khác.
For patients with vital organ/life-threatening active vasculitis and creatinine >5,7mg/dL, ngoài lọc huyết tương, cũng nên điều trị bằng corticosteroid kết hợp với cyclophosphamide. Liệu pháp duy trì đầu tay cho nhóm đối tượng này là rituximab, và liệu pháp thứ hai là azathioprine.
Đối với những bệnh nhân bị suy giảm nhanh tốc độ lọc cầu thận (GFR) và creatinine > 4.0 mg/dL, glucocorticoid kết hợp với cyclophosphamide nên là lựa chọn điều trị đầu tiên và rituximab kết hợp với cyclophosphamide cũng có thể được xem xét.
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
② Đối với bệnh nhân ngừng lọc máu và không có biểu hiện lâm sàng ngoài thận, nên ngừng điều trị ức chế miễn dịch sau 3 tháng.
Lời khuyên chuyên gia:
Đồng ý với các khuyến nghị trên và bổ sung cho bệnh nhân tiếp tục lọc máu. Đối với bệnh nhân cần tiếp tục lọc máu và không có biểu hiện lâm sàng ngoài thận, nên ngừng điều trị ức chế miễn dịch sau 6 tháng.
5. Điều trị duy trì
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
① Sau khi thuyên giảm, tiến hành điều trị duy trì bằng rituximab hoặc azathioprine kết hợp với glucocorticoid liều thấp.
Lời khuyên chuyên gia:
Globulin miễn dịch trong huyết thanh nên được theo dõi 6 tháng một lần nếu bệnh nhân đang điều trị duy trì bằng rituximab; nếu được điều trị duy trì bằng azathioprine, hoạt động của thiopurine methyltransferase nên được theo dõi định kỳ để xác định nguy cơ suy tủy của bệnh nhân. Ngoài ra, theo dõi ung thư da, xét nghiệm công thức máu toàn bộ và chức năng gan.
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
② Sau khi dùng cyclophosphamide, nên sử dụng azathioprine kết hợp với glucocorticoid liều thấp hoặc rituximab (đơn chất hoặc kết hợp với glucocorticoid liều thấp) để điều trị duy trì.
Lời khuyên chuyên gia:
Có ý kiến cho rằng nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng hiệu quả dự phòng của rituximab tốt hơn so với azathioprine ở những bệnh nhân tái phát dương tính với PR3 ANCA.
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
③Thời gian tối ưu của rituximab vẫn chưa rõ ràng, nhưng cho đến nay, các nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của rituximab tiếp tục trong 18 tháng sau khi thuyên giảm.
Lời khuyên chuyên gia:
Hiện tại, các hướng dẫn khác khuyến cáo rằng thời gian điều trị duy trì rituximab nên kéo dài > 2 năm (24 tháng) và các nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian điều trị > 46 tháng có thể làm giảm nguy cơ tái phát ở bệnh nhân. Điều trị kéo dài bằng rituximab có thể có lợi ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao.
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
④ Nếu bệnh nhân tái phát và nguy hiểm đến tính mạng hoặc các cơ quan quan trọng, tốt nhất nên sử dụng rituximab để điều trị.
Lời khuyên chuyên gia:
Rituximab vượt trội hơn cyclophosphamide trong điều trị bệnh tái phát. Tuy nhiên, nếu khoảng cách giữa các lần tái phát ngắn (dưới 6 tháng sau khi thuyên giảm với rituximab), có thể sử dụng cyclophosphamide hoặc mycophenolate mofetil (MMF).
6. Trường hợp đặc biệt
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
① Đối với viêm mạch/viêm thận liên quan đến ANCA dai dẳng, có thể thêm glucocorticoid; nếu cảm ứng cyclophosphamide đã được sử dụng, rituximab có thể được thêm vào và ngược lại. Ngoài ra, trao đổi huyết tương cũng có thể được xem xét.
Lời khuyên chuyên gia:
Đối với những bệnh nhân kháng trị, cần đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, sự tuân thủ điều trị và liệu bệnh nhân có bị viêm mạch khác hay không, cũng như ảnh hưởng của thuốc và bệnh ác tính. Ngoài ra, globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch, trung hòa ANCA, có thể được sử dụng như liệu pháp bổ trợ cho viêm mạch/viêm thận dai dẳng liên quan đến ANCA.
Hướng dẫn KDIGO khuyến nghị:
②Bệnh nhân chỉ có thể được ghép thận sau khi thuyên giảm hoàn toàn trên 6 tháng. ANCA dương tính không phải là lý do để hoãn ghép thận.
Lời khuyên chuyên gia:
Các chuyên gia cho rằng bệnh nhân có các triệu chứng ngoài thận cũng rất quan trọng. Nên hoãn ghép thận cho đến 12 tháng sau khi bệnh nhân thuyên giảm ngoài thận. Ngoài ra, mặc dù bằng chứng hiện có cho thấy ANCA dương tính không phải là lý do trì hoãn ghép thận, nhưng một số phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng bệnh nhân dương tính với ANCA tại thời điểm ghép có tỷ lệ tái phát cao hơn so với những người âm tính với ANCA. Do đó, các bác sĩ nên tập trung vào sự tái phát của những người như vậy và xử lý kịp thời.
Cistanche điều trị bệnh thận như thế nào?
Cistanche là một loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị các tình trạng sức khỏe khác nhau, bao gồm cả bệnh thận. Nó có nguồn gốc từ thân cây khô của Cistanche Deserticola, một loại cây có nguồn gốc từ các sa mạc của Trung Quốc và Mông Cổ. Các thành phần hoạt động chính của cistanche là glycoside phenylethanoid, echinacoside và acteoside, được phát hiện là có tác dụng có lợi đối với sức khỏe của thận.
Bệnh thận hay còn gọi là bệnh suy thận dùng để chỉ tình trạng thận hoạt động không bình thường. Điều này có thể dẫn đến sự tích tụ các chất thải và chất độc trong cơ thể, dẫn đến các triệu chứng và biến chứng khác nhau. Cistanche có thể giúp điều trị bệnh thận thông qua một số cơ chế.
Đầu tiên, cistanche đã được phát hiện là có đặc tính lợi tiểu, nghĩa là nó có thể làm tăng sản xuất nước tiểu và giúp loại bỏ các chất thải ra khỏi cơ thể. Điều này có thể giúp giảm bớt gánh nặng cho thận và ngăn ngừa sự tích tụ chất độc. Bằng cách thúc đẩy lợi tiểu, cistanche cũng có thể giúp giảm huyết áp cao, một biến chứng phổ biến của bệnh thận.
Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là có tác dụng chống oxy hóa. Căng thẳng oxy hóa, gây ra bởi sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc tự do và khả năng chống oxy hóa của cơ thể, đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh thận. giúp trung hòa các gốc tự do và giảm stress oxy hóa, do đó bảo vệ thận khỏi bị hư hại. Các glycoside phenylethanoid được tìm thấy trong cistanche đặc biệt hiệu quả trong việc loại bỏ các gốc tự do và ức chế quá trình peroxy hóa lipid.
Ngoài ra, cistanche đã được phát hiện là có tác dụng chống viêm. Viêm là một yếu tố quan trọng khác trong sự phát triển và tiến triển của bệnh thận. Các đặc tính chống viêm của Cistanche giúp giảm sản xuất các cytokine gây viêm và ức chế sự kích hoạt các con đường bắt buộc gây viêm, do đó làm giảm viêm ở thận.
Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là có tác dụng điều hòa miễn dịch. Trong bệnh thận, hệ thống miễn dịch có thể bị rối loạn, dẫn đến viêm quá mức và tổn thương mô. Cistanche giúp điều chỉnh phản ứng miễn dịch bằng cách điều chỉnh quá trình sản xuất và hoạt động của các tế bào miễn dịch, chẳng hạn như tế bào T và đại thực bào. Quy định miễn dịch này giúp giảm viêm và ngăn ngừa tổn thương thêm cho thận.
Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là cải thiện chức năng thận bằng cách thúc đẩy quá trình tái tạo tế bào của ống thận. Các tế bào biểu mô ống thận đóng một vai trò quan trọng trong quá trình lọc và tái hấp thu các chất thải và chất điện giải. Trong bệnh thận, các tế bào này có thể bị tổn thương, dẫn đến chức năng thận bị tổn thương. Khả năng thúc đẩy tái tạo các tế bào này của Cistanche giúp phục hồi chức năng thận thích hợp và cải thiện sức khỏe tổng thể của thận.
Ngoài những tác dụng trực tiếp đối với thận, cistanche đã được phát hiện là có tác dụng có lợi đối với các cơ quan và hệ thống khác trong cơ thể. Cách tiếp cận toàn diện này đối với sức khỏe đặc biệt quan trọng đối với bệnh thận, vì tình trạng này thường ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống. che đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ gan, tim và mạch máu, thường bị ảnh hưởng bởi bệnh thận. Bằng cách thúc đẩy sức khỏe của các cơ quan này, cistanche giúp cải thiện chức năng thận tổng thể và ngăn ngừa các biến chứng nặng hơn.
Tóm lại, cistanche là một loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị bệnh thận. Các thành phần tích cực của nó có tác dụng lợi tiểu, chống oxy hóa, chống viêm, điều hòa miễn dịch và tái tạo, giúp cải thiện chức năng thận và bảo vệ thận khỏi bị tổn thương thêm. , cistanche có tác dụng có lợi đối với các cơ quan và hệ thống khác, khiến nó trở thành một phương pháp toàn diện để điều trị bệnh thận.
Người giới thiệu:
1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Bình luận của KDOQI Hoa Kỳ về Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO năm 2021 để quản lý bệnh cầu thận. Am J Thận Dis. 9 tháng 6 năm 2023:S0272-6386(23)00591-7 .
