Mối liên quan của bệnh thận mãn tính với kết quả chu phẫu sau tái thông mạch máu chi dưới cấp tính

Lý lịch:

Có rất ít dữ liệu kiểm tra tác động của việc tiến triển các giai đoạn bệnh thận mãn tính đến kết quả sau tái thông mạch máu đối với thiếu máu cục bộ chi cấp tính. Nghiên cứu hiện tại xem xét mối liên quan của bệnh thận mạn với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, cắt cụt chi và việc sử dụng nguồn lực sau tái thông mạch máu cho thiếu máu cục bộ chi cấp tính bằng cách sử dụng đoàn hệ đại diện trên toàn quốc.Phương pháp:năm 2016–Mẫu bệnh nhân nội trú quốc gia năm 2018 được yêu cầu xác định tất cả các trường hợp người lớn nhập viện vì thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính cần can thiệp phẫu thuật và/hoặc can thiệp nội mạch. Bệnh nhân được phân nhóm theo sự hiện diện của bệnh thận mãn tính và mức độ nghiêm trọng của nó: không có bệnh thận mãn tính, bệnh thận mãn tính 1–3 (bệnh thận mãn tính giai đoạn 1 đến 3), bệnh thận mãn tính 4–5 (bệnh thận mãn tính giai đoạn 4 đến 5) và bệnh thận giai đoạn cuối. Các mô hình tuyến tính và logistic đa biến được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa giai đoạn bệnh thận mãn tính với các kết quả quan tâm.Kết quả:Trong số ước tính khoảng 82.610 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí nghiên cứu, 14,8% mắc bệnh thận mãn tính (bệnh thận mãn tính1–3: 63,4%, bệnh thận mãn tính 4–5: 12,1%, bệnh thận giai đoạn cuối: 24,5%). So với những người cóbệnh thận mãn tính, bệnh thận mãn tínhtrung bình bệnh nhân lớn tuổi hơn, thường xuyên hơn là nữ và có Chỉ số bệnh đi kèm Elixhauser trung bình cao hơn. Cácmức độ nghiêm trọng ngày càng tăng của bệnh thận mãn tínhcó liên quan đến sự gia tăng từng bước về tỷ lệ tử vong không được điều chỉnh (4,7% ởkhông có bệnh thận mãn tínhđến 12,6% trongbệnh thận giai đoạn cuối, P < 0,001). Sau khi điều chỉnh rủi ro, chỉ có bệnh thận giai đoạn cuối mới có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh 3,10, khoảng tin cậy 95% 2,28).–4.22) và cắt cụt chi (tỷ lệ chênh lệch đã điều chỉnh 1,99, khoảng tin cậy 95% 1,59–2.48) so với bệnh nhân không mắc bệnh thận mãn tính. Tương tự, tiếngiai đoạn bệnh thận mãn tínhcó tỷ lệ tăng thời gian nằm viện kéo dài và chi phí nằm viện cao hơn.Phần kết luận:Trình độ caoRối loạn chức năng thậnđã chứng minh kết quả chu phẫu kém hơn và chi phí chăm sóc sức khỏe lớn hơn trong dân số nghiên cứu. Những cái nàyphát hiệnngụ ý rằng những nỗ lực cải thiện chất lượng trong tái thông mạch máu do thiếu máu cục bộ chi cấp tính nên nhắm vào những bệnh nhân cóbệnh thận mãn tính 4–5 vàbệnh thận giai đoạn cuối.

BẤM VÀO ĐÂY ĐỂ BIẾT THẢO DƯỢC MỚI CHO BỆNH THẬN

GIỚI THIỆU

Bệnh thận mãn tính (CKD) ảnh hưởng đến khoảng 26,3 triệu người trưởng thành ở Hoa Kỳ và chiếm khoảng 114 tỷ USD chi tiêu hàng năm của Medicare [1]. Ngoài các biểu hiện ở thận,bệnh thận mạncó liên quan chặt chẽ với chứng xơ vữa động mạch hệ thống,vôi hóa mạch máuvà huyết khối, khiến bệnh nhân có nguy cơ cao bịbiến chứng sau phẫu thuật[2,3]. Quan sát này đã được báo cáo trong một số nghiên cứu điều tra kết quả chu phẫu ở bệnh nhân CKD trải qua phẫu thuật lớn về tim và ngoài tim [4,5].

Là một trong những trường hợp cấp cứu mạch máu phổ biến nhất, thiếu máu cục bộ chi cấp tính (ALI) xảy ra do giảm tưới máu vùng đột ngột dẫn đến một loạt các biểu hiện từ đau đến mất mô. Nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỷ lệ cắt cụt chi từ 15% đến 50% đối với những người có ALI chi dưới [6]. Hơn nữa, CKD có liên quan đến tỷ lệ cắt cụt chi và tái nhập viện cao hơn đáng kể sau tái thông mạch máu chi dưới [7]. Tuy nhiên, các tài liệu hiện có kiểm tra kết quả của bệnh thận mạn và tái thông mạch máu chi dưới do ALI nhìn chung còn thưa thớt, lỗi thời và không giải thích được bối cảnh thay đổi của các chiến lược tái thông mạch máu trong 2 thập kỷ qua [8,9].

Hơn nữa, mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh thận mạn với kết quả tái thông mạch máu chi dưới vẫn chưa được làm sáng tỏ. Nghiên cứu hiện tại sử dụng một nhóm bệnh nhân đại diện trên toàn quốc để kiểm tra mối liên quan giữa giai đoạn CKD và kết quả lâm sàng ở những người có biểu hiện ALI chi dưới.

Chúng tôi đưa ra giả thuyết về sự gia tăng từng bước về nguy cơ tử vong, cắt cụt chi và sử dụng tài nguyên với mức độ nghiêm trọng ngày càng tăng của bệnh thận mạn.

PHƯƠNG PHÁP

Đây là một nghiên cứu hồi cứu sử dụng Mẫu bệnh nhân nội trú quốc gia (NIS) năm 2016–2018. Được duy trì bởi Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế như một phần của Dự án Sử dụng và Chi phí Chăm sóc Y tế, NIS là cơ sở dữ liệu nội trú chi trả toàn bộ lớn nhất và chiếm khoảng 97% số ca nhập viện hàng năm ở Hoa Kỳ. NIS tích lũy dữ liệu từ 48 cơ sở dữ liệu nội trú của tiểu bang và bao gồm thông tin liên quan đến nhân khẩu học của bệnh nhân, đặc điểm của bệnh viện cũng như các chẩn đoán và quy trình sử dụng mã Phân loại bệnh quốc tế, Phiên bản thứ mười (ICD{5}}).

Tất cả người trưởng thành (lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi) trải qua tái thông mạch máu bằng phẫu thuật mở, nội mạch và kết hợp cho ALI chi dưới được xác định bằng cách sử dụng kết hợp chẩn đoán ICD-10 và mã thủ tục (Bảng bổ sung 1). Theo báo cáo trước đây của Kolte và cộng sự, chúng tôi đã bao gồm cả nhập viện không tự chọn và nhập viện tự chọn. Mặc dù hầu hết bệnh nhân ALI bị thiếu máu cục bộ đe dọa chi được nhập viện không chọn lọc, một nhóm nhỏ có triệu chứng nhẹ hơn có thể nhập viện trên cơ sở chọn lọc. Tiêu chí thu nhận như vậy bao gồm những bệnh nhân có chi bị đe dọa và thiếu máu cục bộ không hồi phục. hoặc các chi còn sống được với tình trạng thiếu máu cục bộ bán cấp ở chi dưới [10]. Các hồ sơ chứa chụp động mạch chẩn đoán mà không can thiệp hoặc thiếu dữ liệu chính đã bị loại (2,2%) khỏi phân tích sâu hơn (Hình 1).

Các đặc điểm của bệnh nhân và bệnh viện, bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, người trả bảo hiểm chính, khu vực bệnh viện và tình trạng giảng dạy, được xác định theo từ điển dữ liệu NIS [11]. Chỉ số bệnh đi kèm Elixhauser được sử dụng để lập bảng số lượng gánh nặng của các bệnh đi kèm mãn tính trong đoàn hệ [12]. Mã chẩn đoán ICD-10 được sử dụng để phân loại bệnh nhân thành các nhóm không phải CKD (NCKD), CKD giai đoạn 1 đến 3 (CKD1–3), CKD giai đoạn 4 đến 5 (CKD4–5) và bệnh thận giai đoạn cuối ( ESRD), như được xác định trước đó [4]. Một tác dụng phụ nghiêm trọng (MAE) được định nghĩa là sự kết hợp của các biến chứng tim mạch và hô hấp như đã mô tả trước đây ở nơi khác [13]. Chi phí nằm viện được tính bằng cách áp dụng tỷ lệ chi phí trên tổng chi phí nằm viện của trung tâm cụ thể và được điều chỉnh theo lạm phát bằng cách sử dụng Chỉ số sức khỏe cá nhân năm 2018. Kết quả chính được quan tâm là tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, trong khi các tiêu chí phụ bao gồm cắt cụt chi dưới, MAE, xuất viện ngoài nhà, cũng như chỉ số thời gian nằm viện (LOS) và chi phí nằm viện.

Các biến phân loại được báo cáo dưới dạng tỷ lệ (%) và các biến liên tục dưới dạng trung vị với phạm vi liên vùng (IQR). Các thử nghiệm χ2 và Kruskal–Wallis được sử dụng để so sánh sự khác biệt giữa các nhóm. Các mô hình logistic và hồi quy đa biến đã được phát triển để đánh giá mối liên hệ độc lập của giai đoạn CKD với các kết quả quan tâm. Các đồng biến mô hình đã được chọn bằng cách sử dụng chính quy Elastic Net, giúp giảm hiện tượng cộng tuyến và áp dụng các hình phạt để giảm thiểu tình trạng trang bị quá mức. Tóm lại, phương pháp lựa chọn biến số này cho phép đưa vào các biến số có ý nghĩa thống kê và phù hợp về mặt lâm sàng đồng thời giảm thiểu sai lệch bằng cách giảm sự phụ thuộc của dự đoán vào một biến cụ thể [14]. Kết quả hồi quy được báo cáo dưới dạng tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh (AOR) hoặc hệ số beta (s) với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%). Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng Stata 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Nghiên cứu này được Hội đồng Đánh giá Thể chế tại Đại học California, Los Angeles coi là miễn đánh giá đầy đủ.

KẾT QUẢ

Đặc điểm của bệnh nhân trải qua tái thông mạch máu vì ALI. Trong số ước tính 82.610 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí thu nhận, có 14,8% mắc bệnh thận mạn. Trong số những bệnh nhân này, phần lớn (63,4%) mắc bệnh CKD1–3, trong khi 12,1% và 24,5% được chẩn đoán lần lượt là CKD4–5 và ESRD. So với các bệnh nhân NCKD, bệnh nhân CKD trung bình lớn tuổi hơn (72 [62–81] so với 66 [57–74] tuổi, P < 0,001), thường là nữ nhiều hơn (45,5% so với 41,2%, P < 0,001) và có Chỉ số độ hấp thụ Elixhauser trung bình cao hơn (5 [4–6] so với 3 [2–4], P < 0,001). Ngoài ra, bệnh tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh động mạch vành phổ biến hơn ở tất cả các nhóm CKD so với NCKD. Như được trình bày trong Bảng bổ sung 3, các chiến lược tái thông mạch máu được sử dụng trên bệnh nhân ALI bao gồm các phương pháp phẫu thuật (52,6%), nội mạch (36,7%) và kết hợp (10,7%). Nhóm NCKD có nhiều khả năng phải trải qua phẫu thuật tái tạo mạch máu hơn (53,5% so với 35,8%, P < 0,001), trong khi bệnh nhân ESRD thường trải qua phương pháp tiếp cận nội mạch hơn (52,7% so với 37,3%, P < 0,001). So sánh các đặc điểm bệnh nhân ban đầu bổ sung và các đặc điểm phẫu thuật được phân tầng theo giai đoạn CKD được trình bày trong Bảng 1.

Hình 1. Sơ đồ phối hợp mô tả các tiêu chí bao gồm và loại trừ

Bảng 1 Đặc điểm của bệnh nhân tái tưới máu do thiếu máu cục bộ chi cấp tính được phân tầng theo giai đoạn bệnh thận mạn

Kết quả không được điều chỉnh được phân tầng theo mức độ rối loạn chức năng thận. So với NCKD, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện cao hơn đáng kể ở các nhóm thuần tập CKD1–3 (6,1%), CKD4–5 (10,1%) và ESRD (12,6%) (Bảng 2). Trong khi tỷ lệ chung tắc nghẽn mảnh ghép cấp tính ở những bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu là 17,9%, không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng này giữa các bệnh nhân.giai đoạn bệnh thận mạn. So với những người khác, những người mắc ESRD phải đối mặt với tỷ lệ cắt cụt chi dưới không được điều chỉnh cao nhất (22,5%) và MAE (46,4%). Hơn nữa, thời gian nằm viện, chỉ số chi phí nằm viện và tỷ lệ xuất viện không phải tại nhà tăng dần theo các giai đoạn bệnh thận mạn tiến triển. So với NCKD, ESRD thể hiện sự khác biệt lớn nhất về LOS (10 so với 5 ngày, P < 0,001) và chỉ số chi phí nằm viện ($43,000 so với $28,000, P < 0,001).

Tác động được điều chỉnh theo rủi ro củaRối loạn chức năng thậnTRÊNKết quả lâm sàngvà sử dụng tài nguyên. Các mô hình hồi quy hỗn hợp đa biến được phát triển để giải thích sự khác biệt giữa các nhóm và xác định mối liên hệ độc lập của các biến số với kết quả quan tâm. Sau khi điều chỉnh rủi ro, chỉ ESRD vẫn có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng đáng kể (AOR 3.10, KTC 95% 2.28–4.22, ref: NCKD). Như được trình bày trong Bảng 3, một số yếu tố khác liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng lên bao gồm tuổi cao, nhập viện không chọn lọc, giới tính nữ và các bệnh đi kèm chọn lọc. Hơn nữa, rối loạn đông máu, suy tim và bệnh gan là một trong số những tình trạng tồn tại từ trước có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong (Bảng 2).

Bảng 2 Kết quả chưa được điều chỉnh sau tái thông mạch máu cấp tính ở chi theo giai đoạn bệnh thận mạn

Bệnh thận giai đoạn cuối(AOR 1,99, 95% CI 1,59–2,48), nhưng không phải CKD1–3 và CKD4–5, có liên quan đến tăng tỷ lệ cắt cụt chi dưới sau tái thông mạch máu (Hình 2). So với NCKD, CKD4–5 (AOR 1,55, 95% CI 1,18–2.03) và ESRD (AOR 1,64, 95% CI 1,35–2.00) có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao hơn MAE (Hình 3). Giai đoạn CKD tiến triển có liên quan đến sự gia tăng LOS từng bước (Hình 4, A). Mức tăng LOS lớn nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân ESRD ( {{30}}.6 ngày, KTC 95% 3.8–5.3, ref: NCKD). So với NCKD, CKD4–5 (+$7,900, 95% CI 3,200–12.600) và ESRD (+ $18.100, 95% CI 14.700–21.500) có liên quan đến LOS tăng đáng kể ở cấp độ bệnh nhân (Hình 4, B). Hơn nữa, những bệnh nhân mắc CKD4–5 (AOR 1,47, 95% CI 1,08–2,01, ref: NCKD) và ESRD (AOR 2,17, 95% CI 1,73–2,72, ref: NCKD) có tỷ lệ xuất viện cao hơn tại cơ sở chăm sóc hoặc nhà sức khỏe (Bảng 4). Ngoài ra, so với nhập viện tự chọn, nhập viện không tự chọn có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong tăng lên, cắt cụt chi, MAE, chỉ số sử dụng nguồn lực của bệnh viện và xuất viện ngoài nhà (Bảng bổ sung 4). Phương pháp tiếp cận nội mạch dẫn đến tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể (AOR 0,28, 95% CI 0,14–0,57) và MAE (AOR 0,59, 95% CI 0,38–0,92) ở những bệnh nhân ESRD sử dụng phương pháp phẫu thuật làm tài liệu tham khảo (Bảng bổ sung 7).

Bảng 3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong và cắt cụt chi ở bệnh nhân được tái thông mạch máu do thiếu máu cục bộ chi dưới cấp tính