Mục tiêu huyết áp trong bệnh thận mạn năm 2021: Thất bại không ngừng về hướng dẫn

TRỪU TƯỢNG

Vào năm 2021, hai hướng dẫn lâm sàng cập nhật đã được xuất bản, cung cấphướng dẫn đo huyết áp(BP) mục tiêu cho những người mắc bệnh thận mãn tính (CKD).Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu(KDIGO) đã cập nhật Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2012 về quản lý huyết áp trong bệnh thận mạn.Huyết áp tâm thu khác nhau(SBP) và mục tiêu huyết áp tâm trương (DBP) cho bệnh thận mạn (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g hoặc không có albumin niệu bệnh lý) được thay thế bằng một con số duy nhất: mục tiêu SBP là<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Từ khóa: mục tiêu huyết áp,bệnh thận mãn tính, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu, hướng dẫn, tăng huyết áp

MẤT BAO LÂU ĐỂ CISTANCHE CÓ HOẠT ĐỘNG?

Khoảng 850 triệu người trên thế giới cóbệnh thận mãn tính (CKD) and >80% trong số họ bị tăng huyết áp [1]. Một tỷ lệ lớn người bị tăng huyết áp, tỷ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới ước tính vào năm 2000 là 972 triệu người, có thể mắc bệnh thận mạn kèm theo. Tỷ lệ tử vong do CKD đang gia tăng nhanh chóng và được dự đoán sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng thứ năm trên toàn cầu vào năm 2040 và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trước cuối thế kỷ này ở một số quốc gia có tuổi thọ trung bình dài [2, 3]. Hành động để ngăn chặn những dự báo này thành hiện thực là ưu tiên chăm sóc sức khỏe hàng đầu [4]. Tử vong do tim mạch là một trong những nguyên nhân lớn nhất gây tử vong ở bệnh thận mạn [5]. Do đó, việc đặt mục tiêu kiểm soát huyết áp (HA) trong bệnh thận mạn sẽ ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong sớm cho hàng trăm triệu người trên toàn thế giới và có khả năng tác động đến những nguyên nhân chính gây tử vong trong những thập kỷ tới. Tuy nhiên, các cơ quan hướng dẫn chính không đồng ý về mục tiêu HA cho bệnh thận mạn [6, 7]. Vì vậy, tình trạng mà năm 2019 được các trang CKJ gọi là hỗn loạn sẽ tiếp tục kéo dài sang thập kỷ mới [8]. Mặc dù có thể có cơ sở biện minh cho các hướng dẫn được đưa ra tại các thời điểm khác nhau khi kiểm tra các bằng chứng khác nhau để gợi ý/khuyến cáo các mục tiêu huyết áp khác nhau, nhưng có rất ít cơ sở biện minh cho hai hướng dẫn được công bố trong 5 tháng sử dụng cùng một bằng chứng để đưa ra các khuyến nghị rất khác nhau.

HÌNH 1:Các mục tiêu điều trị khác nhau trong CKD người bệnhnhư được đề xuất hoặc khuyến nghị theo các nguyên tắc cũ hơn (2012–18) hoặc mới hơn (2021 hoặc chưa được cập nhật gần đây). (A) Hướng dẫn cũ hơn: Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDIGO 2012 về Quản lý Huyết áp trong Bệnh Thận Mãn tính, Hướng dẫn ACC/AHA 2017 và Hướng dẫn ESC/ESH 2018. (B) Hướng dẫn KDIGO và ESC 2021 cũng như Hướng dẫn ACC/AHA 2017 chưa được cập nhật và do đó được coi là vẫn còn hiệu lực. Xin lưu ý rằng mục tiêu điều trị khác nhau giữa các hướng dẫn, thậm chí giữa hai hướng dẫn được xuất bản vào năm 2021. Màu xanh lam của các cột biểu thị huyết áp mục tiêu. Các giá trị số riêng lẻ màu đỏ biểu thị giá trị cao nhất trong ba nguyên tắc cho cùng một khái niệm (huyết áp tâm thu hoặc tâm trương), màu cam là giá trị trung gian và màu xanh lá cây là giá trị thấp nhất trong ba nguyên tắc cho cùng một khái niệm. Bảng (A) được điều chỉnh từ [8]. Mục tiêu KDIGO được đề xuất cho bệnh thận mạn không lọc máu, không ghép tạng. Đối với người nhận ghép thận, mục tiêu KDIGO 2021 BP chỉ được sửa đổi một cách khiêm tốn thành<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Vào năm 2021, hai hướng dẫn chính đã cập nhật các khuyến nghị trước đó (lần lượt là từ năm 2012 và 2018) về mục tiêu HA cho người mắc bệnh thận mạn: Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2021 để kiểm soát huyết áp trong bệnh thận mãn tính [6] và Hướng dẫn lâm sàng năm 2021 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về Phòng ngừa Bệnh tim mạch trong Thực hành Lâm sàng [7]. Cả hai hướng dẫn mới đều cung cấp một thông điệp đơn giản hóa sẽ hỗ trợ việc tiếp thu và thực hiện. Thật không may, mục tiêu huyết áp tâm thu (SBP) được đề xuất/khuyến nghị đã sai lệch tới 20 mmHg. Điều này tạo ra sự nhầm lẫn và sẽ cản trở việc thực hiện. Cần phải đạt được sự đồng thuận về các vấn đề cơ bản như mục tiêu huyết áp cho hàng trăm triệu người mắc bệnh thận mạn.

TỪ KDIGO 2012 ĐẾN KDIGO 2021 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG ĐỂ QUẢN LÝ HUYẾT ÁP Ở BỆNH CKD Hướng dẫn KDIGO 2012 có một bộ mục tiêu HA tương đối phức tạp dựa trên sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh tiểu đường hoặc albumin niệu bệnh lý [tức là tỷ lệ albumin trong nước tiểu: creatinine (UACR) > 30 mg/g] đối với người lớn mắc bệnh thận mạn không được lọc máu (Hình 1A) [9]: • Khuyến cáo: không mắc bệnh tiểu đường, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Nghĩa là, đối với KDIGO 2012, huyết áp 140/90 mmHg là đủ cho bệnh nhân mắc bệnh thận mạn có albumin niệu bình thường, không đái tháo đường. Không có khuyến cáo nào cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo, trong khi bệnh nhân ghép tạng có cùng mục tiêu với bệnh nhân mắc bệnh albumin niệu bệnh lý [9]. Hướng dẫn KDIGO năm 2021 có một thông điệp đơn giản hơn: 'Chúng tôi đề nghị người lớn có huyết áp cao và bệnh thận mạn nên điều trị với huyết áp tâm thu mục tiêu là<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, những người đang chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận đều bị loại trừ. Trong phân nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, huyết áp đạt được sau 1 năm là 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg so với 136,9 ± 0.4/73,8 ± {{ 16}},3 mmHg [11]. Ở những bệnh nhân mắc CKD, sau thời gian theo dõi trung bình là 3,3 năm, tỷ lệ nguy cơ đối với kết cục tim mạch tổng hợp chính là 0,81 [khoảng tin cậy (CI) 95% 0,63–1. {{30}}5] và đối với tử vong do mọi nguyên nhân là 0,72 (KTC 95% 0,53–0,99), nhưng những bệnh nhân có mục tiêu SBP là<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Bảng 1. Điều kiện tiêu chuẩn để đo huyết áp tại phòng khám

Bảng 1. Tiếp theo

Bảng 2. Các hiệp hội khoa học tán thành mục tiêu SBP của ESC 2021 là<140–130 mmHg for people with CKD

Đối với người nhận ghép thận, mục tiêu HA chỉ được sửa đổi một cách khiêm tốn để<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >80 tuổi sẽ không bắt đầu điều trị bằng thuốc điều trị tăng huyết áp cho đến khi huyết áp tâm thu của họ lớn hơn hoặc bằng 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg. Ngược lại, ở những bệnh nhân trẻ tuổi, ngưỡng bắt đầu điều trị là 140/90 mmHg. Tuy nhiên, khi bắt đầu điều trị, mục tiêu là như nhau đối với bệnh nhân trưởng thành bị bệnh thận mạn ở mọi lứa tuổi: huyết áp tâm thu 130–139 mmHg và huyết áp tâm trương 70–79 mmHg (Hình 1A). Mục tiêu CKD cao hơn mục tiêu đối với những người trẻ tuổi (18−65 tuổi) trong dân số nói chung hoặc đối với bệnh nhân tiểu đường, với mục tiêu là 120–129 mmHg SBP, với nhận xét rằng không nên đặt mục tiêu đó.<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].