Cistanche và chấn thương thận cấp tính ở bệnh hiểm nghèo: Đánh giá cập nhật về sinh lý bệnh và quản lý

Cistanche và chấn thương thận cấp tính ở người bệnh nặng: một đánh giá cập nhật về sinh lý bệnh và quản lý

Tiếp xúc:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

trừu tượng

Tác dụng chính của y học cổ truyền Trung QuốcCistanchelà để bảo vệ thận và điều trịbệnh thận, Như làbệnh thận mãn tính,viêm thận và ung thư thận. Những tác động củaCistancheđã được ghi chép trong y học cổ truyền từ hai nghìn năm trước. Y học hiện đại cũng đã nghiên cứu rất nhiều về tác dụng bảo vệ củaCistanchetrên thận. Giới học thuật tin rằng ảnh hưởng củaCistanchetrong việc bảo vệ chức năng thận đến từ tổng số glycoside củacistanche, Verbascoside, echinacoside và flavonoid. Chấn thương thận cấp (AK) hiện được công nhận là một hội chứng không đồng nhất, không chỉ ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc và tử vong cấp tính mà còn ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân. Trong bài đánh giá tường thuật này, bản cập nhật về các khía cạnh khác nhau của AKI ở những bệnh nhân bị bệnh nặng sẽ được cung cấp. Trọng tâm sẽ là dự đoán và phát hiện sớm AKI (ví dụ: vai trò của dấu ấn sinh học để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao và sử dụng máy học để dự đoán AK), các khía cạnh của sinh lý bệnh và tiến bộ trong việc nhận dạng các kiểu hình khác nhau của AK, cũng như cập nhật về độc tính với thận và nói xuyên tạng. Ngoài ra, việc phòng ngừa AK (tập trung vào quản lý dịch, áp lực tưới máu thận và lựa chọn thuốc vận mạch) và điều trị hỗ trợ AK cũng được thảo luận. Cuối cùng, sau AK có nguy cơ di chứng lâu dài bao gồm sự cố hoặc tiến triển củabệnh thận mãn tính, các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong, sẽ được giải quyết.

Từ khóa:Nhọnquả thậnvết thương, Chẩn đoán, Dấu ấn sinh học, Máy học, Không đồng nhất, Kiểu hình, Sinh lý bệnh, Độc tính với thận, Nói xuyên cơ quan, Điều trị bằng chất lỏng, Quản lý huyết áp, Thuốc vận mạch, Hậu quả lâu dài,Cistanche, bệnh thận

Cistanchetubulosa ngăn cảnquả thậnbệnh, bấm vào đây để lấy mẫu

Giới thiệu

Sự sẵn có của một định nghĩa thống nhất về chấn thương thận cấp tính (AKI) [1] là một bước quan trọng trong việc thiết lập dịch tễ học AKI. AKI ảnh hưởng đến 30-60 phần trăm bệnh nhân nặng và có liên quan đến bệnh tật và tử vong cấp tính [2]. Bằng chứng cũng đang tích lũy rằng gánh nặng của AKI kéo dài ra ngoài giai đoạn cấp tính với sự tiến triển củabệnh thận mãn tính(CKD), tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, các đợt AKI tái phát và tử vong lâu dài [3]. Việc ngăn ngừa sự phát triển và / hoặc sự tiến triển hiện được giới hạn trong việc tối ưu hóa tình trạng huyết động và chất lỏng và tránh các độc tố thận. Tìm kiếm một phương pháp điều trị bằng dược lý cụ thể bị cản trở bởi chẩn đoán muộn và sinh lý bệnh phức tạp và chưa được làm sáng tỏ đầy đủ. Sự tiến bộ trong quản lý AKI sẽ được mong đợi từ việc công nhận rằng AKI là một hội chứng rất không đồng nhất với căn nguyên, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng khác nhau [4].

Bằng cách nuôi cấy tế bào biểu mô ống thận thỏ trong ống nghiệm, tác dụng của H2O2 đối với sự tăng sinh tế bào và ảnh hưởng củaCistancheChất chiết xuất từ ​​sa mạcza về sự phá hủy tế bào biểu mô ống thận do H2O2 gây ra đã được nghiên cứu. Thông qua quan sát hình thái tế bào, phương pháp MTT được sử dụng để xác định ảnh hưởng của H2O2 đến sự tăng sinh của tế bào biểu mô ống thận thỏ và tác dụng bảo vệ của nhóm ba liềuCistanchechiết xuất nước và chiết xuất cồn 2, 20, và 200 mg! L -1 và bản phát hành LDH của ô đã được xác định. . Kết quả cho thấy khi tăng nồng độ H2O2, số lượng tế bào biến đổi hình thái tăng dần, số lượng tế bào kết dính giảm dần. Tốc độ ức chế tăng sinh tế bào càng lớn, thì càng nhiều LDH được giải phóng khỏi tế bào, phụ thuộc vào nồng độ. Nhóm chiết xuất nước nồng độ cao có thể làm giảm đáng kể tác dụng ức chế của H2O2 đối với sự tăng sinh của tế bào biểu mô ống thận thỏ (P<0.01). the="" high,="" medium,="" and="" low-dose="" groups="" of="" the="" alcohol="" extract="" and="" water="" extract="" of="" cistanche="" can="" make="" h2o2="" after="" the="" action="" the="" ldh="" release="" of="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="" cells="" was="" extremely="" significantly="" lower="" than="" that="" of="" the="" model="" group="" (p=""><0.01), and="" the="" results="" were="" concentration-dependent.="" h2o2="" has="" varying="" degrees="" of="" effects="" on="" the="" proliferation="" of="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="" cells.="" cistanche="" has="" a="" protective="" effect="" on="" h2o2-induced="" damage="" to="" rabbit="" renal="" tubular="" epithelial="">

Hình 1 Các giai đoạn phát triển và tiến triển khác nhau của AKI và các xét nghiệm chẩn đoán liên quan. Tổn thương thận cấp tính của AKI, chất ức chế mô TIMP của proteinase kim loại, protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin IGFBP, lipocalin liên kết với gelatinase của bạch cầu trung tính NGAL, lượng nước tiểu UO

Hướng tới chẩn đoán AKI được cải thiện?

Mặc dù thận có nhiều chức năng, AKI chủ yếu được định nghĩa là sự giảm mức lọc cầu thận (GFR).

Nhóm làm việc KDIGO đã đề xuất một định nghĩa đồng thuận và hệ thống phân giai đoạn cho thực hành lâm sàng (định nghĩa KDIGO) dựa trên sự gia tăng creatinin huyết thanh (Scr) trong vòng 7 ngày và / hoặc sự hiện diện của thiểu niệu (Hình 1), cả hai dấu hiệu đại diện cho GFR [1]. Định nghĩa này đã cho phép hợp lý hóa nghiên cứu trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, cả Scr và lượng nước tiểu cũng có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến thận và không liên quan đến GFR và do đó, là những dấu hiệu không hoàn hảo của giảm GFR [5]. Do đó, chẩn đoán AKI theo tiêu chuẩn KDIGO nên được giải thích trong bối cảnh lâm sàng. Tranh cãi về cách xác định chức năng thận cơ bản là một nhược điểm khác của định nghĩa đồng thuận. Bất chấp những lo ngại về thiểu niệu như một dấu hiệu của chức năng thận, có bằng chứng cho thấy thiểu niệu xác định những bệnh nhân có kết cục xấu hơn [6,7]. năng lực có thể được tuyển dụng trước khi GFR cơ bản bắt đầu xác định [8]), Scr đòi hỏi thời gian để phản ánh chính xác GFR dẫn đến việc nhận biết chậm chức năng thận. Các giải pháp tiềm năng để phát hiện kịp thời hơn GFR giảm có thể là đo độ thanh thải creatinin trong 2 hoặc 4 giờ, eGFR động học được tính toán từ hai phép đo creatinin nối tiếp [9] hoặc sử dụng sự biến mất trong huyết tương của một hợp chất tiêm vào như iohexol phụ thuộc vào thanh thải thận. Các phương pháp này chưa được nghiên cứu hoặc sử dụng rộng rãi trong cài đặt ICU. Các phép đo GFR thời gian thực bên giường bằng cách tiêm thuốc nhuộm và đầu dò huỳnh quang và cho phép chẩn đoán sớm hơn các rối loạn chức năng thận đang được nghiên cứu nhưng chưa có sự chấp thuận của cơ quan quản lý [10]. Cystatin-C, một chất đánh dấu khác của quá trình lọc cầu thận, có thể hữu ích trong các trường hợp suy nhược cơ nhưng cũng bị ảnh hưởng bởi bệnh đi kèm.

Bảng 1 Tổng quan về các chỉ dấu sinh học và xét nghiệm AKI hiện tại; cơ chế và ứng dụng lâm sàng

Late AKI diagnosis has been implicated for the lack of efficacy success in drug trials. This explains the interest in biomarkers to predict KDIGO AKI(with 1700 publications over the past 5 years). Ideally, increased biomarker levels indicate kidney injury before the KDIGO criteria for AKI are met (so-called"subclinical AKI"), and thus might trigger early diagnostic and preventive measures [11]. The most widely investigated markers are neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), kidney injury molecule-1(KIM-1), liver fatty acid-binding protein (LFABP), and the product of and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 and insulin-like growth factor-binding protein 7(TIMP-2IGFBP7; Nephrocheck)(Fig,1)(Table 1). Only NGAL and TIMP-2*IGFBP7 are available for clinical use. TIMP-2*IGFBP7 is a urinary marker of cell cycle arrest, reflecting cellular stress that precedes tissue damage (Fig.1). It has FDA and EMEA approval for the prediction of AKI stage2and 3 within 12 hin critically ill patients with cardiac and respiratory failure [12]. High sensitivity (>0.3) and high specificity(>2. 0) các ngưỡng giới hạn đã được xác định, cho phép phân tầng rủi ro [13]. Hai phân tích tổng hợp gần đây cho thấy AUROC 0. 83 cho dự đoán AKI trong vòng 24 giờ trong phẫu thuật tim [14] và 0. 74 cho dự đoán giai đoạn 2 và 3 trong vòng 12 giờ trong thời gian nghiêm trọng ốm [15]. Một phân tích tổng hợp về độ chính xác của NGAL niệu cho thấy AUROC là 0. 75 đối với AKI nặng với ngưỡng cắt là 12 ng / ml đối với độ nhạy 95% và 580 ng / ml đối với độ đặc hiệu 95% [16]. Tuy nhiên, sự không đồng nhất đáng kể được báo cáo liên quan đến quần thể nghiên cứu (xác suất trước khi kiểm tra), thời điểm lấy mẫu, thời lượng dự đoán và mức độ nghiêm trọng của AKI được dự đoán. Cũng cần thừa nhận rằng định nghĩa tiêu chuẩn vàng (tiêu chuẩn KDIGO) đề cập đến chức năng thận chứ không phải tổn thương. "Dương tính giả" có thể phản ánh tổn thương "cận lâm sàng" và âm tính giả có thể phản ánh "huyết động" (trước đây gọi là tiền thận) AKI. Việc kết hợp các dấu ấn sinh học về tổn thương với các tiêu chí KDIGO chức năng có thể cho phép xác định rõ hơn các đặc điểm của kiểu hình AKI và cải thiện độ chính xác của chẩn đoán [11]. Do đó, việc kết hợp các dấu ấn sinh học trong định nghĩa AKI đã được đề xuất [11].

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, hướng dẫn về cách sử dụng dấu ấn sinh học AKI trong thực hành lâm sàng vẫn còn thiếu. Hiện tại, những dấu ấn sinh học này đã thành công trong việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao cho các thử nghiệm lâm sàng điều tra các chiến lược phòng ngừa sớm [17, 18]. Tuy nhiên, việc chứng minh tiện ích / hiệu quả trong môi trường thực tế sẽ yêu cầu so sánh hai chiến lược mà bác sĩ lâm sàng có hoặc không có quyền truy cập vào kết quả dấu ấn sinh học. Chi phí, tính sẵn có và sự ít ỏi của các lựa chọn điều trị là những rào cản khác đối với việc sử dụng rộng rãi trên lâm sàng.

Một yếu tố dự báo AKI khác được đề xuất gần đây là mất dự trữ chức năng thận (được đo bằng lượng protein qua đường miệng cao), được chứng minh để dự đoán AKI sau phẫu thuật trong phẫu thuật tim [19] và có thể là dấu hiệu của sự hồi phục không hoàn toàn [20]. Tuy nhiên, việc sử dụng thông số này trên lâm sàng vẫn còn được đánh giá.

Cảnh báo điện tử (e-alerts) đã được đề xuất như một giải pháp để chẩn đoán sớm AKI [21]. Chúng dựa trên các tiêu chí KDIGO phổ biến và lợi thế chính của chúng là được mong đợi trong cài đặt không phải ICU ít được giám sát hơn và chỉ khi được liên kết với một bộ đơn hàng và / hoặc hành động [22]. Bằng chứng về lợi ích trong ICU còn hạn chế [23].

Bảng 2 Tóm tắt đặc điểm của các mô hình học máy sẵn có để dự đoán AKI trong ICU

Có nhiều hứa hẹn hơn là các mô hình dự đoán dựa trên hồi quy logistic hoặc phương pháp học máy học tận dụng một lượng lớn dữ liệu có sẵn trong hồ sơ sức khỏe điện tử (EHR). Những năm qua đã chứng kiến ​​sự gia tăng của các mô hình dự đoán AKI dựa trên trí tuệ nhân tạo [24, 25]. Chỉ một số ít tập trung vào bệnh nhân ICU (Bảng 2). Hầu hết các mô hình đã được phát triển hồi cứu trong một tập dữ liệu được xử lý trước (tập dữ liệu nghiên cứu hoặc hồ sơ sức khỏe điện tử) và chỉ sử dụng tiêu chí creatinine. Tey cho thấy độ chính xác từ trung bình đến xuất sắc (AUC 0. 75– 0. 90) và hiệu chuẩn tốt. Độ chính xác thường cao hơn với cửa sổ dự đoán ngắn hơn (thời gian dẫn đầu) và AKI nghiêm trọng hơn. Các mô hình này cung cấp điểm số chụp nhanh [26], cửa sổ di chuyển [27] hoặc dự đoán AKI liên tục [28]. Chỉ một trong số các mô hình ICU này đã được xác nhận bên ngoài xác nhận độ chính xác tốt trong tập dữ liệu độc lập đa trung tâm [29]. Bước cuối cùng trong quá trình xác nhận các mô hình dự đoán này, vẫn phải được thực hiện, là chuyển thành công cụ dự đoán thời gian thực cơ bản (sử dụng EHR "chưa được làm sạch") cung cấp xác suất AKI được cập nhật liên tục với các mức độ không chắc chắn. Mô hình này sau đó sẽ được đánh giá trong thử nghiệm của RCT về tác động của việc sử dụng nó đối với kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm khi được tích hợp vào quy trình làm việc lâm sàng trong thế giới thực, cuối cùng được liên kết với hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng ("biến dự đoán thành hành động"). Một thử nghiệm như vậy hiện đang được tiến hành (NCT03590028) (Bảng 3).

Bảng 3 Các đề xuất cho nghiên cứu AKI trong tương lai

Các kiểu hình lâm sàng

Trong thập kỷ qua, người ta ngày càng công nhận rằng AKI là một hội chứng không đồng nhất không chỉ liên quan đến phơi nhiễm (cung lượng tim thấp, nhiễm trùng huyết, phẫu thuật lớn, nhiễm độc, v.v.) và sinh lý bệnh (giảm tưới máu, viêm, v.v.) mà còn liên quan đến đến biểu hiện lâm sàng (mức độ nghiêm trọng và diễn biến). Một cách tiếp cận tiềm năng để phân biệt các kiểu hình lâm sàng là áp dụng phân tích lớp tiềm ẩn cho một tập hợp các biến lâm sàng và sinh học để xác định các phân nhóm với các kết quả và đáp ứng điều trị khác nhau [30, 31]. Tầm quan trọng tiên lượng của thời gian AKI và mô hình phục hồi đã được chứng minh trong một số phân tích. Một hội nghị ADQI gần đây đã xác định AKI thoáng qua và AKI dai dẳng dựa trên thời gian dài hơn hoặc ít hơn 48 giờ [32]. Dự đoán diễn biến của AKI có thể cho phép xác định các kiểu hình khác nhau yêu cầu quản lý khác nhau. Sinh hóa niệu truyền thống [33] và chỉ số điện trở thận [34] thực hiện kém về mặt này, đặc biệt là trong nhiễm trùng huyết. Dấu ấn sinh học có thể hữu ích [35, 36] mặc dù kết quả không đồng nhất dương tính [37, 38]. Một dấu ấn sinh học mới, phối tử chemokine mô típ C – C -14 (CCL14) gần đây đã được xác định là một yếu tố dự đoán rất chính xác (tốt hơn tất cả các dấu ấn sinh học khác) về AKI giai đoạn 3 dai dẳng ở bệnh nhân ICU bị AKI nặng [39]. Dữ liệu hạn chế cho thấy eGFR động học dự đoán tốt hơn sự tiến triển của AKI tốt hơn so với một số dấu ấn sinh học [40] và điều tương tự cũng áp dụng cho thử nghiệm căng thẳng furosemide (FST) thực hiện tốt hơn so với các dấu ấn sinh hóa sinh học trong việc dự đoán sự tiến triển thành AKI giai đoạn 3 [41, 42]. Những phát triển trong tương lai trong việc đo lường GFR thời gian thực hoặc sử dụng các mô hình dự đoán AKI thời gian thực chắc chắn sẽ đóng góp vào lĩnh vực này.

Cistanchecó thể giải tỏabệnh thận

Bệnh thận cấp tính: một thực thể gần đây

Bệnh thận cấp tính(AKD) được định nghĩa là một đợt AKI kéo dài hơn 7 ngày nhưng dưới 90 ngày gần đây đã được đề xuất như một khái niệm (Hình 1) [32]. Nó nhằm mục đích thu hẹp khoảng cách giữa AKI và CKD (cần 3 tháng để được chẩn đoán). AKD sử dụng tiêu chí creatinine của định nghĩa KDIGO. Điều quan trọng cần lưu ý là chẩn đoán AKD (mức độ nghiêm trọng) hoặc sự phục hồi rõ ràng có thể bị ảnh hưởng bởi sự giảm Scr liên quan đến mất khối lượng cơ liên quan đến bệnh hiểm nghèo mãn tính [5]. Mối quan hệ giữa AKI dai dẳng, AKD và CKD cũng như các biện pháp can thiệp có thể gây trở ngại cho sự tiến triển này cần được nghiên cứu thêm (Hình 2).

Sinh lý bệnh của một hội chứng không đồng nhất

Sinh lý bệnh của AKI chưa được làm sáng tỏ ít nhất không phải vì thận là cơ quan phức tạp và khó tiếp cận. Mô hình động vật phản ánh kém sinh lý bệnh của con người (nơi các bệnh đi kèm đóng vai trò quan trọng) và hội chứng AKI không đồng nhất [43], được minh họa bởi các nghiên cứu gần đây chứng minh các phản ứng khác nhau của bộ gen trong mô hình động vật suy giảm thể tích, thiếu máu cục bộ và nhiễm trùng huyết của AKI [44, 45]. Trong thực hành lâm sàng, có khả năng có các mô hình sinh lý bệnh riêng biệt, nhưng chồng chéo nhau của AKI có thể yêu cầu các phương pháp điều trị riêng biệt [4], giải thích một phần sự thất bại của nhiều can thiệp trong các thử nghiệm lâm sàng. Ngoại trừ bệnh thận nội tại cụ thể, bệnh lý AKI có thể bao gồm giảm GFR, qua trung gian hoàn toàn do thay đổi huyết động toàn thân hoặc cục bộ thông qua căng thẳng / tổn thương ống thận có hồi phục đến hoại tử ống thận. Các thay đổi mô học trong AKI của bệnh hiểm nghèo nói chung là tập trung và khiêm tốn [46]. Trong sinh lý bệnh phức tạp này, một số chủ đề phổ biến xuất hiện với các mô hình tổn thương thận do viêm, thiếu máu cục bộ và nhiễm độc thận có thể xảy ra tuần tự và đồng thời và có thể bị ảnh hưởng khác nhau bởi các bệnh tiềm ẩn (Hình 3).

Việc xác định các kiểu hình lâm sàng với các kết quả và sinh lý bệnh khác nhau là điều cần thiết để xác định các mục tiêu điều trị mới [4]. Tầm quan trọng của bối cảnh lâm sàng được minh họa trong hội chứng tim do suy tim mãn tính mất bù cấp, trong đó tắc nghẽn thận là nguyên nhân chính làm suy giảm chức năng thận. Mặc dù việc giải quyết thành công tình trạng quá tải dịch bằng thuốc lợi tiểu hoặc siêu lọc có thể làm tăng SCR, tuy nhiên, nó có liên quan đến việc cải thiện chức năng thận lâu dài [47], ngay cả ở những bệnh nhân có dấu hiệu tổn thương thận cao [48]. Điều này cho thấy rằng lợi ích của việc thông mũi cao hơn sự gia tăng khiêm tốn của Scr và, ví dụ, NT-proBNP có thể là một dấu ấn sinh học tiên lượng hữu ích hơn so với dấu hiệu tổn thương thận trong bối cảnh cụ thể này [49]. Tuy nhiên, điều quan trọng cần lưu ý là thường có nhiều yếu tố nguy cơ AKI và bối cảnh lâm sàng cùng tồn tại hoặc tuân theo tuần tự nên khó rút ra các kết luận lâm sàng rõ ràng, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nghiên cứu thêm để xác định rõ các kiểu hình AKI chi phối cơ bản để hướng dẫn điều trị sự can thiệp.

Sự tác động lẫn nhau của các con đường sinh lý bệnh khác nhau rõ rệt nhất ở nhiễm trùng huyết, nguyên nhân phổ biến nhất của AKI ở người bệnh nặng [2]. Nói chung, thành phần thiếu máu cục bộ dường như không phải do giảm lưu lượng máu qua thận toàn cầu. Thay vào đó, shunting quanh cầu thận có thể làm giảm lưu lượng máu đến cầu thận và rối loạn chức năng nội mô do viêm gây ra rối loạn vi mạch và hình thành microthrombi [50, 51]. Sự co mạch rõ ràng do phản hồi của cầu thận được coi là hậu quả hơn là nguyên nhân của rối loạn chức năng ống [51]. Thành phần viêm là kết quả của các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương (DAMP) và các mẫu phân tử liên quan đến mầm bệnh (PAMP) hiện diện trong các mao mạch phúc mạc và trải qua quá trình lọc cầu thận và sau đó tương tác với các thụ thể giống Toll nằm trên màng biên giới bàn chải của tế bào biểu mô ở ống lượn gần [50, 51]. Việc tuyển dụng các tế bào miễn dịch tiếp tục góp phần vào đáp ứng sinh lý bệnh miễn dịch và tổn thương qua trung gian miễn dịch [52]. Bên cạnh tổn thương do viêm nhiễm, dữ liệu thực nghiệm gần đây cho thấy rằng sự ngừng chu kỳ tế bào, thiếu hụt tự động thực vật, quá trình ferroptosis, rối loạn chức năng ty thể và tái lập trình trao đổi chất là những cơ chế góp phần gây ra rối loạn chức năng ống trong AKI nhiễm trùng [50].

Một số con đường này đã dẫn đến việc khám phá các biện pháp can thiệp tiềm năng ở bệnh nhân. Thận là một cơ quan có hoạt tính chuyển hóa cao, một trong những con đường được chú ý gần đây là rối loạn chức năng ty thể và suy giảm chuyển hóa năng lượng do thiếu nicotinamide adenine dinucleotide (NAD plus) và tái lập trình trao đổi chất [50, 51]. AKI thực nghiệm được đặc trưng bởi sự thiếu hụt PPAR gamma-coactivator 1a (PGC -1 a), một chất điều chỉnh quan trọng của quá trình sinh học ty thể. Sự thiếu hụt PGC -1 a có liên quan đến sự suy giảm tổng hợp NAD cộng, một nhân tố thiết yếu trong chuyển hóa năng lượng tế bào (chủ yếu là quá trình oxy hóa axit béo và đường phân). Dấu hiệu giảm NAD plus đã được chứng minh ở những bệnh nhân phát triển AKI sau phẫu thuật tim. Ngoài ra, nicotinamide, một tiền chất của NAD cộng với làm giảm nồng độ creatinine sau phẫu thuật trong RCT giai đoạn I [53]. Một RCT lớn hơn hiện đang diễn ra (NCT04342975). Tái lập trình trao đổi chất đề cập đến sự chuyển đổi từ quá trình phosphoryl hóa oxy hóa sang sản xuất năng lượng kém hiệu quả hơn thông qua quá trình đường phân để đáp ứng với việc giảm cung cấp oxy và cơ chất. Nó làm giảm sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) và là một cơ chế tồn tại với việc giảm các chức năng không quan trọng, trả giá cho việc duy trì tính toàn vẹn của tế bào, điều này có thể giải thích sự phân ly giữa cấu trúc và chức năng đặc trưng cho AKI. Tuy nhiên, việc chuyển trở lại quá trình phosphoryl hóa oxy hóa (qua trung gian AMPK) dường như cần thiết để tồn tại nhưng đòi hỏi sự phục hồi chức năng của ty thể bằng quá trình sinh học ty thể và ty thể [50, 51].

Hình 3 Tổng quan đơn giản về sinh lý bệnh của AKI minh họa sự không đồng nhất về căn nguyên, biểu hiện, bệnh lý, tiến triển và kết quả và cách điều tra có thể giúp chúng ta hiểu các kiểu hình cơ bản của AKI ở các giai đoạn khác nhau của bệnh. Màu xanh lá cây chỉ ra các quá trình chức năng / có thể đảo ngược; màu đỏ cho thấy tổn thương mô cấp tính và mãn tính. Hộp màu vàng cho biết các yếu tố căn nguyên trong sinh bệnh học AKI, hộp màu xanh lam các xét nghiệm chẩn đoán chỉ ra các quá trình sinh lý bệnh cơ bản

Các dấu ấn sinh học đã góp phần làm sáng tỏ sinh lý bệnh của AKI. Bên cạnh việc tái lập trình trao đổi chất, bắt giữ chu kỳ tế bào là một cơ chế bảo vệ khác ngăn chặn các tế bào bị tổn thương DNA phân chia và điều hòa tiêu thụ năng lượng. Tuy nhiên, cũng như việc tái lập trình trao đổi chất, nó dường như là một con dao hai lưỡi bởi vì việc sửa chữa quá trình bắt giữ chu kỳ tế bào dai dẳng sẽ trở nên kém hiệu quả dẫn đến chuyển AKI sang CKD [54]. Phối tử mô típ Chemokine C – C -14 (CCL14) gần đây đã được mô tả như một chất đánh dấu cho sự bền bỉ của AKI. Cơ chế giả thuyết (và mục tiêu điều trị tiềm năng) là CCL14 được tế bào ống giải phóng để đáp ứng với các chất trung gian gây viêm, gây ra sự xâm nhập và biệt hóa của bạch cầu đơn nhân và xơ hóa qua trung gian tế bào T và phục hồi thận không hoàn toàn [39]. Thụ thể hoạt hóa plasminogen urokinase hòa tan (suPAR), một dấu hiệu của viêm mãn tính và kích hoạt miễn dịch được tăng lên trong một số trường hợp phơi nhiễm bao gồm tăng tuổi tác, tiểu đường, bệnh tim mạch, nhiễm trùng và hút thuốc. Nó cũng dự đoán CKD sự cố và tiến triển CKD. Mức độ nhập học dự đoán một cách độc lập sự phát triển của AKI trong vòng 7 ngày đầu tiên sau nhiều thủ tục khác nhau [55]. Quan trọng là, nhắm mục tiêu các con đường oxy hóa suPAR dường như làm giảm thiệt hại trong AKI [55] thực nghiệm cho thấy tiềm năng như một mục tiêu điều trị. Tương tự, Dickkopf tiết niệu -3 (DKK3) là một glycoprotein tiền xơ được tiết ra bởi các tế bào ống thận có tác dụng điều chỉnh con đường Wnt / b liên quan đến xơ hóa mô kẽ và dự đoán mất GFR và xơ hóa thận trong bệnh thận mạn tính. Gần đây nó đã được mô tả như là một yếu tố dự báo mạnh mẽ trước phẫu thuật của AKI sau phẫu thuật tim và quan trọng là làm suy giảm chức năng thận lâu dài sau AKI [56]. Những phát hiện này nhấn mạnh mối liên hệ sinh lý bệnh của các đợt AKI và tiến triển CKD. Te đã đề cập đến nghiên cứu trước đây bằng cách sử dụng phân tích lớp tiềm ẩn để phát hiện các kiểu hình lâm sàng đã tìm thấy hai kiểu hình phụ (AKI-SP1 và AKI-SP2) với các cấu hình dấu ấn sinh học khác nhau (dấu hiệu của rối loạn chức năng nội mô như thụ thể yếu tố hoại tử khối u -1, angiopoietin { {23}} và 2), kết quả thận và bệnh nhân và đáp ứng với điều trị bằng vasopressin [57], rõ ràng là được xác định về mặt di truyền [58]. Đây chỉ là những bước đầu tiên trong việc tìm kiếm các con đường sinh lý bệnh có thể dẫn đến y học chính xác và lợi ích lâm sàng.

Thải độc thận có gì mới?

Có những loại thuốc trực tiếp gây độc cho thận, những thuốc không gây độc cho thận nhưng can thiệp vào huyết động nội thận (tức là thuốc ức chế men chuyển, NSAID), và những thuốc không gây độc cho thận, nhưng tích lũy trong suy thận và do đó cũng nên được kê đơn một cách thận trọng. . Các loại thuốc phổ biến nhất là thuốc cản quang và thuốc kháng sinh nhưng độc tính đa thuốc có thể là vấn đề chính. Khi kê đơn thuốc, bác sĩ lâm sàng nên xem xét chúng ảnh hưởng như thế nào đến chức năng thận và liệu độ thanh thải của chúng có bị ảnh hưởng bởi sự hiện diện của AKI hay không. Việc kê đơn thuốc gây độc cho thận nên được giảm thiểu về tần suất và thời gian, tuy nhiên, không nên ngừng kê đơn thuốc trong các tình huống đe dọa tính mạng do lo ngại về AKI [59]. Các thuốc có khả năng tái bảo vệ nên được tiếp tục ngay cả khi chúng có liên quan đến việc tăng nhẹ creatinin huyết thanh (tức là thuốc ức chế men chuyển trong bệnh thận do đái tháo đường).

Trong lịch sử, chất cản quang được coi là một nguyên nhân quan trọng của AKI. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát gần đây với các mô hình điều chỉnh điểm theo xu hướng không tìm thấy sự khác biệt có liên quan về tỷ lệ mắc AKI giữa những người tiếp xúc hoặc không tiếp xúc với thuốc cản quang hiện đại, ngay cả ở bệnh nhân nhiễm trùng và ICU [60–62], cho thấy nguy cơ mắc AKI do thuốc cản quang (mối liên hệ nhân quả) thấp hơn nhiều so với suy nghĩ trước đây và AKI có liên quan đến độ tương phản (mối liên quan về thời gian) thường có nguyên nhân khác. Sự vắng mặt của sự gia tăng sau tương phản của các dấu ấn sinh học của chấn thương thận [63] ủng hộ khái niệm này. Do đó, không nên hoãn chụp CT cản quang nếu cần thiết để chẩn đoán tình trạng đe dọa tính mạng. Trong tất cả các tình huống khác, nguy cơ không chắc chắn của AKI do thuốc cản quang nên được cân bằng với nguy cơ bỏ lỡ một chẩn đoán quan trọng, có tính đến khả năng của các thủ thuật hình ảnh thay thế [64]. Các hướng dẫn gần đây đề nghị sử dụng liều cản quang vừa phải và hydrat hóa đẳng trương dự phòng ở những bệnh nhân có nguy cơ [65] mặc dù ngay cả những hướng dẫn sau cũng đã được đặt ra [66]. Rõ ràng là ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, hydrat hóa cần tính đến tình trạng thể tích của từng bệnh nhân, cân bằng giữa nguy cơ giảm tưới máu ở thận với nguy cơ quá tải dịch. Một RCT lớn xác nhận rằng acetylcysteine ​​không có lợi ích gì và bicarbonate không tốt hơn nước muối trong việc ngăn ngừa bệnh thận cản quang [67].

Liên quan đến liều lượng kháng sinh, các tài liệu gần đây chủ yếu nhấn mạnh sự nguy hiểm của nồng độ dưới liệu pháp trong điều trị vi sinh vật đa kháng thuốc (MDR), điều này làm cho việc định lượng trở nên thách thức đối với các kháng sinh có chỉ số điều trị hẹp như vancomycin, aminoglycosid và polymyxin. Các thử nghiệm đang được tiến hành để điều tra việc sử dụng và thời gian sử dụng kháng sinh tối ưu.

Độc tính trên thận của vancomycin đã được tranh luận trong nhiều năm và có lẽ thấp hơn so với đề xuất trước đây [68]. Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy tần suất AKI tăng khi có nồng độ đáy cao hơn và cao hơn đáng kể đối với nồng độ đáy Lớn hơn hoặc bằng 20 ug / mL. Nó cũng gợi ý rằng chiến lược theo dõi AUC / MIC (nhắm đến mục tiêu 400) có thể dẫn đến ít độc tính trên thận hơn [69]. Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc có các dấu hiệu sớm của rối loạn chức năng thận, nên cân nhắc chuyển sang một loại thuốc thay thế ít độc hơn. Một số thử nghiệm quan sát cho thấy tăng độc tính trên thận khi vancomycin được kết hợp với piperacillin / tazobactam so với vancomycin đơn độc hoặc kết hợp với các beta-lactam khác [70]. Những người khác cho rằng sự gia tăng Scr không phản ánh AKI thực sự (giảm GFR), mà là sự ức chế bài tiết creatinin ở ống thận bởi piperacillin / tazobactam nhưng điều này có thể chỉ có giá trị đối với các giai đoạn thấp hơn của AKI [71]. Các RCT trong tương lai với các dấu hiệu không phải creatinine của GFR nên làm rõ vấn đề. Sự xuất hiện của các vi khuẩn gram âm MDR khó điều trị đã dẫn đến sự quan tâm trở lại đối với polymyxin và aminoglycosid, chủ yếu là amikacin. Hầu hết các thử nghiệm gần đây về amikacin tập trung vào liều lượng tối ưu liên quan đến hiệu quả, trong khi độc tính trên thận đã được nghiên cứu kém ở bệnh nhân ICU, Một nghiên cứu dựa trên xu hướng nhỏ cho thấy không có độc tính trong thời gian ngắn (<3 days)amikacin="" treatment,="" which="" might="" be="" sufficient="" to="" bridge="" the="" waiting="" time="" for="" bacteriological="" results="" [72].="" polymyxins="" are="" nephrotoxic="" [(73]="" with="" colistin="" being="" more="" harmful="" than="" polymyxin="" b="" 74].="" however,="" since="" they="" are="" mostly="" used="" as="" a="" last="" resort,="" kidney="" dysfunction="" is="" often="" an="" unavoidable="" side="" effect.="" a="" combination="" of="" injury="" biomarkers="" and="" therapeutic="" drug="" monitoring="" could="" help="" to="" reduce="" nephrotoxicity,="" although="" evidence="" from="" clinical="" studies="" is="">

Organ nói chuyện chéo

Trong quá trình phát triển và hiện diện của AKI ở người bệnh nặng, hầu như tất cả các cơ quan ngoài thận đều bị ảnh hưởng. Quá trình toàn thân tổng quát này có thể đại diện cho tác động của bệnh cơ bản (sốc, viêm toàn thân) trên nhiều hệ thống cơ quan. Tuy nhiên, một lời giải thích khác cho thấy tác động lẫn nhau của các cơ quan bị hỏng, được gọi là nói chuyện chéo giữa các cơ quan cũng có thể đóng một vai trò nào đó. AKI thực sự có thể do suy các cơ quan khác, ví dụ nổi tiếng nhất là hội chứng tim, do tim suy và hội chứng gan do gan bị suy. Cũng có những dấu hiệu cho thấy ARDS và (phương thức) thở máy có thể ảnh hưởng đến chức năng thận [75]. Tuy nhiên, khái niệm nói xuyên cũng có tác dụng theo hướng khác và coi AKI là một bệnh toàn thân có ảnh hưởng đến các cơ quan khác như tim [76], phổi [75], gan, não [77,78]. Thay vì là một người ngoài cuộc vô tội trong quá trình suy đa cơ quan, thận thực sự có thể bắt đầu các con đường chuyển hóa hoặc thể dịch ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan ở xa. Cơ chế tiềm ẩn là hậu quả của việc giảm chức năng thận, dẫn đến tích tụ chất độc urê huyết, quá tải chất lỏng, rối loạn điện giải và rối loạn cân bằng axit-bazơ. Ngoài ra, một cơ chế viêm liên quan đến sự di chuyển của bạch cầu trung tính và các chất trung gian gây viêm có nguồn gốc ở thận hoặc tác dụng phụ của điều trị hỗ trợ bằng liệu pháp thay thế thận (RRT) có thể đóng một vai trò nào đó. Nói chuyện chéo cũng tồn tại giữa thận và hệ thống miễn dịch với tình trạng viêm, một mặt là cơ chế sinh lý bệnh quan trọng của AKI và mặt khác, ức chế miễn dịch do AKI gây ra, dẫn đến khả năng bị nhiễm trùng thứ phát cao hơn. Resistin độc tố urê dường như là một chất trung gian quan trọng làm suy giảm khả năng miễn dịch tế bào [79]. Mối liên quan lâm sàng của chứng tê liệt miễn dịch do AKI được minh họa bằng quan sát rằng rối loạn chức năng thận làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng sau phẫu thuật tim [80] và khoảng một nửa số bệnh nhân mắc AKI không qua khỏi, chết vì nhiễm trùng huyết [81,82 ].

Bằng chứng trực tiếp về tác động của AKI đối với các cơ quan khác chủ yếu là kết quả từ các thí nghiệm trên động vật (được tóm tắt trong [77,78]) vì tác động của căn nguyên phổ biến và nói chuyện chéo các cơ quan rất khó phân biệt trong tình huống lâm sàng. Ví dụ, một con đường phụ thuộc galectin -3- đã được chứng minh là có liên quan đến hội chứng trái tim [83]. Các nghiên cứu trên động vật gần đây cũng cho thấy rằng thiếu máu cục bộ thận cấp có thể gây ra những thay đổi cả về chức năng và phiên mã ở phổi, không phụ thuộc vào urê huyết, nhưng liên quan đến buôn bán bạch cầu [84].

Rõ ràng, nói chuyện chéo giữa thận và các cơ quan khác có thể là một yếu tố góp phần quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến AKI [85] và có thể giải thích tại sao, so với các đối chứng phù hợp, bệnh nhân AKI có nhiều khả năng tử vong do nhiễm trùng huyết, chảy máu, mê sảng và suy hô hấp [75,76, 86].

Phòng ngừa AKI

Nguyên tắc chung

Các biện pháp phòng ngừa chung nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân nhập viện ICU, bao gồm điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và hạ huyết áp, ngừng và tránh dùng các tác nhân gây độc cho thận, và điều chỉnh tăng đường huyết [64].

Quản lý chất lỏng

Mục đích của truyền dịch là điều chỉnh tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch mà không gây quá tải dịch và các biến chứng kèm theo, bao gồm cả sự phát triển và tiến triển mới của AKI [87]. Mối liên quan giữa tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, tắc nghẽn tĩnh mạch thận và sự phát triển của AKI, chủ yếu được báo cáo trong suy tim sung huyết, cũng đã được tìm thấy trong các nhóm bệnh nhân ICU khác [88,89]. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân ARDS cho thấy các chiến lược hạn chế chất lỏng là an toàn [90]. Ngược lại, quản lý chất lỏng hạn chế quanh phẫu thuật làm tăng nguy cơ AKI ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật bụng tự chọn lớn [91]. Trong AKI đã được thành lập, vai trò của việc hạn chế chất lỏng vẫn chưa chắc chắn và có thể phụ thuộc vào tình trạng thể tích nội mạch tồn tại từ trước. Một nghiên cứu thí điểm ở những bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI cho thấy rằng việc hạn chế lượng chất lỏng uống vào với mục đích ngăn ngừa quá tải chất lỏng có liên quan đến tỷ lệ tác dụng ngoại ý thấp hơn và ít cần RRT hơn [92]. Tương tự, một chiến lược hạn chế dịch tích cực sau khi hồi sức dịch ban đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng có liên quan đến sự tiến triển của AKI ít hơn [93] nhưng phát hiện này không thể được lặp lại trong hai thử nghiệm tiếp theo bằng cách tiếp cận tương tự [94,95]. Kết quả của các RCT đang diễn ra nhằm kiểm tra tính hiệu quả và an toàn của việc hạn chế dịch và vai trò của hồi sức tích cực ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đang được chờ đợi [96].

Loại dịch tinh thể để hồi sức cũng đã được đánh giá trong các RCT lớn gần đây ở những bệnh nhân không nặng và bệnh nặng. Nghiên cứu SMART, kết hợp nước muối với tinh thể đệm, cho thấy tỷ lệ các biến cố thận nghiêm trọng (MAKE) thấp hơn ở những người nhận tinh thể đệm, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về giai đoạn tối đa của AKI, nhu cầu RRT, hoặc tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất gấp đôi Scr. Cũng không có sự khác biệt về thể tích chất lỏng trung bình giữa cả hai nhóm. Trong số những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, việc sử dụng tinh thể đệm có liên quan đến tỷ lệ tử vong khi nhập viện trong 30- ngày thấp hơn so với việc sử dụng nước muối [97].

Kidney perfusion pressure Conditions with non-fluid-responsive impaired cardiac output (CO) may require inotropes. Interestingly, the intervention arm of the PREV-AKI study, showing a beneficial effect of a care bundle, used more dobutamine [17]. With regards to early AKI, observational evidence suggests a higher CO and oxygen delivery (DO2) may be beneficial to prevent its progression [98], although early goal-direct therapy, in general, does not impact AKI [99]. It is important to note that AKI may also occur in situations of normal or increased kidney perfusion pressure due to the development of intrarenal shunting and microcirculatory disturbances [50]. Every effort should be made to avoid severe hypotension, a definite cause for AKI, especially in situations of disturbed autoregulation. The ideal mean arterial pressure (MAP) to avoid AKI remains to be determined and might need to be tailored to patients' characteristics [100]. In 2463 sepsis patients aged>65 tuổi, "hạ huyết áp cho phép" (MAP 60–65 mm Hg) không liên quan đến nhu cầu RRT hoặc tăng tỷ lệ tử vong 90- ngày so với chăm sóc thông thường; AKI ít nghiêm trọng hơn không được đánh giá [101]. Mặt khác, trong RCT ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng, mục tiêu MAP thấp hơn có liên quan đến việc tăng gấp đôi creatinin hoặc nhu cầu RRT ở phân nhóm bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính [102]. Tương tự, duy trì HA tâm thu trong phòng mổ trong vòng 10% HA tâm thu lúc nghỉ dẫn đến tỷ lệ AKI sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể so với mục tiêu cố định (80 mmHg) ở người lớn có nguy cơ cao trải qua phẫu thuật lớn [103]. Một nghiên cứu hồi cứu về bệnh nhân sốc nhiễm trùng, được phân tầng theo sự khác biệt giữa MAP trước bệnh và sau hồi sức, cho thấy tỷ lệ mắc AKI thấp nhất ở những người có MAP sau hồi sức gần bằng hoặc cao hơn MAP trước bệnh tật của họ [ 104]. Do đó, có vẻ hợp lý khi một cách tiếp cận được cá nhân hóa hơn, chủ yếu dựa trên các giá trị đã có từ trước, có thể là cách tối ưu để quản lý huyết áp. Ngoài ra, cần chú ý nhiều hơn đến tầm quan trọng của áp lực tưới máu thận (MAP-CVP) [105, 106].

Tác động của các loại thuốc co mạch hoặc co thắt khác nhau lên chức năng thận khác nhau và có thể phụ thuộc vào tình trạng cơ bản. Thuốc vận mạch được sử dụng thường xuyên nhất để duy trì áp lực tưới máu thận là norepinephrine [1 0 7]. Các phần tử của phenylephrine, một chất chủ vận -1 tinh khiết, trên chức năng thận chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng, nhưng không có bằng chứng về lợi ích [1 0 8]. Catecholamine có thể có tác dụng phụ ở liều cao hơn. Vasopressin, một thuốc vận mạch nội sinh không phải catecholamine, có khả năng ưu tiên làm co các tiểu động mạch cầu thận tràn dịch, do đó làm tăng áp lực tưới máu cầu thận và tạo nước tiểu. Trong khi thử nghiệm Vasopressin vs Norepinephrine như Liệu pháp ban đầu trong Sốc nhiễm trùng (VANISH) [1 0 9], số ngày không bị suy thận là tương tự ở những bệnh nhân dùng noradrenaline hoặc vasopressin, những bệnh nhân trong nhóm vasopressin có Mức Scr thấp hơn và lượng nước tiểu cao hơn trong 7 ngày đầu, dẫn đến việc sử dụng RRT thấp hơn (25,4% so với 35,3%). Một phân tích tổng hợp bao gồm 4 RCT đã kết luận rằng vasopressin làm giảm nhu cầu về RRT (RR 0. 86, 95% CI 0,74–0,99), nhưng phát hiện này không mạnh đối với các phân tích độ nhạy [110]. Gần đây hơn, thử nghiệm Vasopressin so với Norepinephrine ở bệnh nhân sốc mạch máu sau phẫu thuật tim (VANCS) đã chứng minh một kết quả tổng hợp chính tốt hơn đáng kể ở những bệnh nhân ngẫu nhiên dùng vasopressin so với norepinephrine, tác động chủ yếu do tỷ lệ AKI thấp hơn [111]. Truyền Angiotensin II gần đây đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân bị sốc chứng tỏ sự ổn định huyết động tương đương với norepinephrine (ATHOS -3, [112]). Một phân tích hậu kỳ của thử nghiệm này cho thấy rằng trong một nhóm nhỏ bệnh nhân điều trị RRT, thời gian điều trị RRT ngắn hơn và thời gian sống sót cao hơn ở những bệnh nhân dùng angiotensin-II so với norepinephrine [113], một phát hiện chứng minh. Đương nhiên, tác động tiềm tàng đối với chức năng thận luôn phải được cân nhắc với các tác dụng phụ có thể xảy ra.

Dấu ấn sinh học để hướng dẫn quản lý

Một số nghiên cứu đơn trung tâm ở những bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn cho thấy rằng việc bắt đầu một gói phòng ngừa KDIGO ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được xác định bởi các dấu ấn sinh học có thể làm giảm tỷ lệ mắc và sự tiến triển của AKI, tuy nhiên, không có tác dụng có lợi đối với kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm [17, 18]. Quản lý thuốc độc thận có hướng dẫn của dấu ấn sinh học cũng đã được ủng hộ như một hình thức quản lý chất độc thận [114]. Sức mạnh của bằng chứng hiện đang ngăn cản việc sử dụng thường quy các dấu ấn sinh học để hướng dẫn việc ra quyết định về thời điểm bắt đầu RRT [115]. Các dấu ấn sinh học mới về sự không phục hồi của thận đã được phát hiện, tức là CCL14 [39]. Vai trò tiềm năng của chúng trong việc hướng dẫn khởi đầu RRT cần được xác định trong các nghiên cứu trong tương lai. Một nghiên cứu trên 162 bệnh nhân bị AKI cho thấy xét nghiệm căng thẳng furosemide (FST) có khả năng dự đoán tuyệt vời cho việc sử dụng RRT tiếp theo [116]. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về kết quả giữa việc bắt đầu RRT sớm so với tiêu chuẩn ở những người không đáp ứng FST.

Thuốc mới

Cho đến nay, không có loại thuốc hoặc liệu pháp cụ thể nào ngăn ngừa hoặc điều trị AKI. Một nghiên cứu RCT đa trung tâm gần đây đã chứng minh rằng phosphatase kiềm tái tổ hợp ở người (AP), một loại enzym dephosphorylat endotoxin và ATP, không liên quan đến việc cải thiện đáng kể độ thanh thải creatinin nội sinh trong 7 ngày đầu tiên. Tuy nhiên, độ thanh thải creatinin đến ngày 28 tốt hơn và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn [117]. Các tác nhân đầy hứa hẹn khác bao gồm các hợp chất mới, thuốc thay thế và liệu pháp dựa trên tế bào nhắm vào nhiều con đường khác nhau, bao gồm căng thẳng ty thể, chuyển hóa tế bào, viêm, nhiễm chất chống oxy hóa, apoptosis, cơ chế sửa chữa và huyết động học toàn thân [118] (Bảng bổ sung 1). Một số hợp chất này đang tiến triển thông qua các thử nghiệm lâm sàng giai đoạn đầu.

Khởi đầu RRT

Bốn trong số năm lần RCT gần đây [119–124] (Bảng bổ sung 2) không chứng minh được lợi ích sống còn của việc bắt đầu RRT sớm, ở những bệnh nhân không có chỉ định khẩn cấp rõ ràng. Mối quan tâm tồn tại về tác hại có thể có của việc bắt đầu điều trị sớm (hạ huyết áp, giảm phosphat máu, phụ thuộc vào lọc máu kéo dài), và chiến lược "theo dõi và chờ đợi" dường như an toàn cho đến một thời điểm nhất định [125]. Thử nghiệm AKIKI 2 gần đây đã so sánh 'chậm trễ' với bắt đầu RRT 'rất chậm' và cho thấy không có sự khác biệt về số ngày không có RRT giữa cả hai nhóm [124] nhưng tỷ lệ tử vong trong 60- ngày cao hơn ở nhóm 'rất chậm ' cánh tay. Thiếu bằng chứng chắc chắn về sự khởi đầu RRT do dấu ấn sinh học hướng dẫn [114]. Vai trò của thử nghiệm căng thẳng furosemide vẫn đang được thiết lập. Ở một số bệnh nhân, một quyết định cá nhân hóa hơn có thể phù hợp [59].

Kết quả dài hạn sau AKI

Một số nghiên cứu hồi cứu, chủ yếu dựa trên cơ sở dữ liệu hành chính, đã chỉ ra rằng AKI, ngay cả sau khi đã hồi phục hoàn toàn, có liên quan đến các kết quả dài hạn không thuận lợi, bao gồm tăng nguy cơ tử vong, xuất hiện các biến cố tim mạch và phát triển (hoặc tiến triển đến ) CKD [2, 3]. Những phát hiện này gần đây đã được xác nhận trong một nhóm nghiên cứu tiền cứu (nghiên cứu ASSESS) bao gồm những người sống sót tại bệnh viện sau 3 tháng có hoặc không có AKI trong thời gian nhập viện với thời gian theo dõi trung bình là 4. 7- năm [126]. Nguy cơ tử vong gia tăng dường như chiếm ưu thế so với nguy cơ mắc bệnh CKD mới. Nguyên nhân chính gây tử vong là các biến cố tim mạch và ung thư [3]. Bên cạnh các yếu tố nguy cơ dự kiến ​​(ví dụ: tuổi, bệnh đi kèm, mức độ nghiêm trọng của AKI), mô hình hồi phục của AKI cũng có liên quan đến tỷ lệ tử vong lâu dài [127, 128].

Liệu mối liên hệ của AKI với các biến cố tim mạch dài hạn có liên quan đến các yếu tố nguy cơ chung (đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, CKD từ trước), tỷ lệ mắc CKD tăng lên (một yếu tố nguy cơ đã biết của bệnh tim mạch [76]), hoặc mối quan hệ nhân quả chưa được xác lập rõ ràng nhưng bằng chứng đang tích lũy cho thấy bản thân AKI có thể làm tăng bệnh tim mạch [3, 129], có khả năng liên quan đến tổn thương cơ quan từ xa do AKI gây ra và viêm hệ thống (nói xuyên cơ quan). Sinh lý bệnh có thể là đa yếu tố. Galectin -3, một chất gây viêm tim, xơ hóa tim và rối loạn chức năng tim có thể góp phần [83]. Sự kích hoạt RAAS sau AKI cũng được xác định là chất trung gian gây tổn thương tim mạch AKI vì Angiotensin II gây ra sự thâm nhập đại thực bào, viêm tim và xơ hóa cơ tim, cuối cùng dẫn đến rối loạn chức năng tim và suy tim [130]. Nguy cơ xảy ra sự cố và CKD tiến triển đã được chỉ ra trong các nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu [3, 126] và có thể góp phần vào kết quả lâu dài kém. AKI là một yếu tố nguy cơ của protein niệu sau này [131], một yếu tố dự báo độc lập về các kết cục bất lợi [126]. Các yếu tố nguy cơ khác của quá trình chuyển đổi AKI – CKD bao gồm thời gian và mức độ nghiêm trọng của chấn thương thận, tuổi già và tình trạng sức khỏe mãn tính, bao gồm cả chức năng thận cơ bản. Nghiên cứu ASSESS cho thấy những bệnh nhân có AKI kéo dài hơn 72 giờ có nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính cao hơn những người có AKI đã giải quyết được và protein niệu sau 3 tháng là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về sự suy giảm thêm chức năng thận [132]. Các cơ chế cơ bản của quá trình chuyển đổi AKI – CKD chưa được làm sáng tỏ đầy đủ nhưng được cho là bao gồm việc sửa chữa ống thận không tốt, tổn thương vi mạch dai dẳng và viêm dẫn đến xơ hóa [133].

Nhu cầu được theo dõi tốt hơn và chăm sóc lâu dài đối với bệnh nhân hồi phục sau AKI hoặc AKD ngày càng được công nhận. Một số tổ chức và hệ thống chăm sóc sức khỏe đã phát triển các phòng khám theo dõi AKI [134]. Tuy nhiên, cũng cần có các chỉ số chất lượng cụ thể và các thước đo chất lượng và định lượng tốt hơn tác động của các tổ chức này đối với kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm [135]. Các chiến lược để ngăn ngừa các biến chứng lâu dài của AKI đã xuất hiện gần đây. Đầu tiên, việc phòng ngừa các đợt AKI mới (ví dụ như tránh nhiễm độc tố thận) là quan trọng [64, 136]. Nhận biết và điều trị tăng huyết áp, tiểu đường hoặc béo phì là những yếu tố chính tiềm năng để cải thiện kết quả lâu dài. Trong dòng này, một nghiên cứu quan sát cho thấy rằng việc theo dõi bởi một bác sĩ chuyên khoa thận có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân dài hạn thấp hơn sau AKI [137], nhưng việc thực hiện trong thực hành lâm sàng sẽ tạo ra gánh nặng đáng kể cho cộng đồng thận học. Điều này đòi hỏi phải theo dõi phân tầng nguy cơ [138], được thúc đẩy bởi protein niệu [129] và ước tính GFR khi xuất viện, có khả năng được hỗ trợ bởi các mức dấu ấn sinh học [11, 56, 139].

Một số chiến lược dược lý bảo vệ và tái tạo tim mạch hứa hẹn cải thiện kết quả sau AKI. Giảm hậu quả của việc kích hoạt RAAS sau khi AKI xuất hiện để cải thiện tỷ lệ tử vong lâu dài ở bệnh nhân hồi phục sau AKI [140]. Điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid chọn lọc hoặc chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose -2 gần đây đã được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng (tử vong hoặc tiến triển của CKD và các biến cố tim mạch) ở bệnh nhân CKD [141, 142]. Liệu những kết quả này có chuyển thành kết quả tốt hơn sau AKI hay không cần được khám phá.

Sự kết luận

AKI là một hội chứng không đồng nhất có thể biểu hiện ở các kiểu hình khác nhau, không được phản ánh trong các tiêu chí hiện tại xác định AKI. Những phát triển mới lạ bao gồm đánh dấu sinh học và lưu trữ máy học hứa hẹn sẽ nhạy cảm hơn và mang tính dự đoán cao hơn về sự phát triển của AKI. Ngoài ra, động học dấu ấn sinh học có thể tiết lộ cái nhìn sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh như được quan sát trong các nhóm AKI cận lâm sàng đã xác định. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng là cần thiết để đánh giá tính hữu dụng thực sự của chúng. Nếu vậy, một cách tiếp cận được cá nhân hóa hơn, có tính đến sinh lý bệnh cơ bản, có thể thay đổi cách nhìn và quản lý AKI trong tương lai. Ở những bệnh nhân có thể cần RRI, hiện có nhiều dữ liệu lâm sàng hơn về thời điểm bắt đầu điều trị chứng minh rằng một cách tiếp cận hơi dè dặt có thể chấp nhận được. Ngoài ra, rõ ràng là ngoài những hậu quả ngắn hạn của AKI, các di chứng lâu dài có thể xảy ra ở những người sống sót sau AKI và việc theo dõi nhóm bệnh nhân cụ thể này cần được chú ý nhiều hơn.

Người giới thiệu

1 Bệnh K (2012) Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Nhóm làm việc về chấn thương thận cấp (2012) Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO AKI: Định nghĩa của AKI. Bổ sung Kidney Int 2 (1): 19–36

2. Hoste EAJ, Kellum JA, Selby NM, Zarbock A, Palevsky PM, Bagshaw SM, et al (2018) Dịch tễ học toàn cầu và kết quả của chấn thương thận cấp tính. Nat Rev Nephrol 14 (10): 607–625

3. James MT, Bhatt M, Pannu N, Tonelli M (2020) Kết quả lâu dài của chấn thương thận cấp tính và các chiến lược để cải thiện chăm sóc. Nat Rev Nephrol 16 (4): 193–205

4. Kellum JA, Prowle JR (2018) Mô hình của chấn thương thận cấp tính trong cơ sở chăm sóc đặc biệt. Nat Rev Nephrol 14 (4): 217–230

5. Schetz M, Schortgen F (2017) Mười thiếu sót của định nghĩa hiện tại về AKI. Trung tâm Chăm sóc Đặc biệt 43 (6): 911–913

6. Priyanka P, Zarbock A, Izawa J, Gleason TG, Renfurm RW, Kellum JA (2020) Tác động của tổn thương thận cấp tính theo tiêu chuẩn creatinine huyết thanh hoặc lượng nước tiểu đối với các biến cố có hại lớn trên thận ở bệnh nhân phẫu thuật tim. J Phẫu thuật Cardiovasc Lồng ngực. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2019. 11.137

7. Kellum JA, Sileanu FE, Murugan R, Lucko N, Shaw AD, Clermont G (2015) Phân loại AKI theo lượng nước tiểu so với mức creatinine huyết thanh. J Am Soc Nephrol 26 (9): 2231–2238

8. Ronco C, Bellomo R, Kellum J (2017) Tìm hiểu dự trữ chức năng thận. Chăm sóc Chuyên sâu Med 43 (6): 917–920

9. Chen S (2013) Lập lại phương trình thanh thải creatinin để ước tính GFR động học khi creatinin huyết tương thay đổi mạnh. J Am Soc Nephrol 24 (6): 877–888

10. Schneider AG, Molitoris BA (2020) Mức lọc cầu thận thời gian thực: cải thiện độ nhạy, độ chính xác và giá trị tiên lượng trong chấn thương thận cấp. Curr Opin Crit Care 26 (6): 549–555

11. Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R, et al. Khuyến nghị về các dấu hiệu sinh học chấn thương thận cấp tính từ hội nghị đồng thuận sáng kiến ​​chất lượng bệnh cấp tính: một tuyên bố đồng thuận. JAMA Netw Mở. 2020; 3 (10): e2019209.

12. Kashani K, Al-Khafaji A, Ardiles T, Artigas A, Bagshaw SM, Bell M, et al (2013) Khám phá và xác nhận các dấu ấn sinh học bắt giữ chu kỳ tế bào trong chấn thương thận cấp tính ở người. Chăm sóc đặc biệt (London, Anh) 17 (1): R25

13. Hoste EA, McCullough PA, Kashani K, Chawla LS, Joannidis M, Shaw AD, et al (2014) Xác định nguồn gốc và xác nhận các điểm cắt để sử dụng lâm sàng các dấu ấn sinh học bắt giữ chu kỳ tế bào. Nephrol Dial Transpl 29 (11): 2054–2061

14. Su LJ, Li YM, Kellum JA, Peng ZY (2018) Giá trị dự đoán của các dấu ấn sinh học ngừng chu kỳ tế bào đối với chấn thương thận cấp liên quan đến phẫu thuật tim: một phân tích tổng hợp. Br J Anaesth 121 (2): 350–357

15. Zhang D, Yuan Y, Guo L, Wang Q (2019) So sánh TIMP tiết niệu -2 và giới hạn IGFBP7 để dự đoán chấn thương thận cấp tính ở những bệnh nhân nặng: một đánh giá có hệ thống tuân thủ PRISMA và phân tích tổng hợp . Thuốc (Baltimore) 98 (26): e16232

16. Albert C, Zapf A, Haase M, Rover C, Pickering JW, Albert A, et al. (2020) Lipocalin gắn với gelatinase của bạch cầu trung tính được đo trên nền tảng phòng thí nghiệm lâm sàng để dự đoán chấn thương thận cấp tính và nhu cầu liên quan đến điều trị lọc máu: một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Am J Kidney Dis 76 (6): 826–41 e1.

17. Meersch M, Schmidt C, Hofmeier A, Van Aken H, Wempe C, Gerss J, et al (2017) Phòng ngừa AKI liên quan đến phẫu thuật tim bằng cách thực hiện hướng dẫn KDIGO ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được xác định bằng dấu ấn sinh học: PrevAKI ngẫu nhiên thử nghiệm có kiểm soát. Chăm sóc Chuyên sâu Med 43 (11): 1551–1561

18. Göcze I, Jauch D, Götz M, Kennedy P, Jung B, Zeman F, et al (2018) Can thiệp hướng dẫn bằng Dấu ấn sinh học để ngăn ngừa chấn thương thận cấp sau đại phẫu: nghiên cứu BigpAK ngẫu nhiên tiền cứu. Ann Phẫu thuật 267 (6): 1013–1020

19. Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, Danesi TH, Bezerra P, Lopez-Giacoman S, et al (2018) Dự trữ chức năng thận trước phẫu thuật dự đoán nguy cơ chấn thương thận cấp sau phẫu thuật tim. Ann Thorac Phẫu thuật 105 (4): 1094–1101

20. Husain-Syed F, Ferrari F, Sharma A, Hinna Danesi T, Bezerra P, Lopez-Giacoman S, et al (2019) Giảm dự trữ chức năng thận liên tục ở bệnh nhân sau chấn thương thận cấp liên quan đến phẫu thuật tim mặc dù đã hồi phục lâm sàng . Chuyển dịch lọc thận Nephrol 34 (2): 308–317

21. Hoste EA, Kashani K, Gibney N, Wilson FP, Ronco C, Goldstein SL và cộng sự (2016) Tác động của cảnh báo điện tử đối với chấn thương thận cấp: các tuyên bố của nhóm làm việc từ Hội nghị Đồng thuận ADQI lần thứ 15 (lần thứ 15). Can J Kidney Health Dis 3:10

22. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, Ambrosino R, Kellum JA (2018) Hỗ trợ quyết định lâm sàng cho AKI tại bệnh viện. J Am Soc Nephrol 29 (2): 654–660

23. Colpaert K, Hoste EA, Steurbaut K, Benoit D, Van Hoecke S, De Turck F và cộng sự (2012) Tác động của cảnh báo điện tử thời gian thực của chấn thương thận cấp đến can thiệp điều trị và tiến triển của lớp RIFLE. Crit Care Med 40 (4): 1164–1170

24. De Vlieger G, Kashani K, Meyfroidt G (2020) Trí tuệ nhân tạo để hướng dẫn xử trí chấn thương thận cấp trong ICU: một đánh giá tường thuật. Curr Opin Crit Care 26 (6): 563–573

25. Gameiro J, Branco T, Lopes JA (2020) Trí tuệ nhân tạo trong dự đoán nguy cơ chấn thương thận cấp tính. J Clin Med. 9 (3): 678.

26. Flechet M, Guiza F, Schetz M, Wouters P, Vanhorebeek I, Derese I và cộng sự (2017) AKIpredictor, một máy tính tiên lượng trực tuyến cho chấn thương thận cấp tính ở bệnh nhân nặng người lớn: phát triển, xác nhận và so sánh với gelatinase bạch cầu trung tính trong huyết thanh - lipocalin liên kết. Trung tâm Chăm sóc Đặc biệt 43 (6): 764–773

27. Koyner JL, Carey KA, Edelson DP, Churpek MM (2018) Sự phát triển của mô hình dự báo chấn thương thận cấp cho bệnh nhân nội trú bằng máy học. Crit Care Med 46 (7): 1070–1077

28. Chiofolo C, Chbat N, Ghosh E, Eshelman L, Kashani K (2019) Dự đoán và giám sát chấn thương thận cấp liên tục tự động: một mô hình rừng ngẫu nhiên. Mayo Clin Proc 94 (5): 783–792

29. Churpek MM, Carey KA, Edelson DP, Singh T, Astor BC, Gilbert ER, et al (2020) Xác nhận bên trong và bên ngoài của điểm rủi ro máy học đối với chấn thương thận cấp tính. JAMA Netw Mở 3 (8): e2012892

30. Chaudhary K, Vaid A, Dufy A, Paranjpe I, Jaladanki S, Paranjpe M, et al (2020) Sử dụng học sâu để xác định kiểu phụ trong chấn thương thận cấp liên quan đến nhiễm trùng huyết. Clin J Am Soc Nephrol 15 (11): 1557–1565

31. Wiersema R, Jukarainen S, Vaara ST, Poukkanen M, Lakkisto P, Wong H, et al (2020) Hai kiểu phụ của chấn thương thận cấp nhiễm trùng có liên quan đến tỷ lệ tử vong và phục hồi thận trong 90- ngày khác nhau. Chăm sóc đặc biệt (London, Anh) 24 (1): 150

32. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, Goldstein SL, Siew ED, Bagshaw SM, et al (2017) Bệnh thận cấp và phục hồi thận: báo cáo đồng thuận của sáng kiến ​​chất lượng bệnh cấp tính (ADQI) 16 Nhóm làm việc. Nat Rev Nephrol 13 (4): 241–257

33. Pons B, Lautrette A, Oziel J, Dellamonica J, Vermesch R, Ezingeard E, et al (2013) Độ chính xác chẩn đoán thay đổi chỉ số tiết niệu sớm trong việc phân biệt thoáng qua với chấn thương thận cấp dai dẳng ở bệnh nhân nặng: nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm. Chăm sóc đặc biệt (London, Anh) 17 (2): R56

34. Darmon M, Bourmaud A, Reynaud M, Rouleau S, Meziani F, Boivin A, et al (2018) Hiệu suất của chỉ số điện trở dựa trên Doppler và tưới máu thận bán định lượng trong dự đoán AKI dai dẳng: kết quả của một nghiên cứu đa trung tâm tiền cứu. Chăm sóc Chuyên sâu Med 44 (11): 1904–1913

35. Coca SG, Nadkarni GN, Garg AX, Koyner J, Thiessen-Philbrook H, McArthur E, et al (2016) Dấu hiệu sinh học chấn thương thận tiết niệu đầu tiên sau phẫu thuật và mối liên quan với thời gian của AKI trong nhóm TRIBE-AKI. PLoS ONE 11 (8): e0161098

36. Meersch M, Schmidt C, Van Aken H, Martens S, Rossaint J, Singbartl K, và cộng sự (2014) TIMP niệu -2 và IGFBP7 là dấu ấn sinh học ban đầu của chấn thương thận cấp và phục hồi thận sau phẫu thuật tim. PLoS ONE 9 (3): e93460

37. Legrand M, Jacquemod A, Gayat E, Collet C, Giraudeaux V, Launay JM, et al (2015) Sự thất bại của các dấu ấn sinh học thận để dự đoán chức năng thận xấu đi ở những bệnh nhân nguy cơ cao có biểu hiện thiểu niệu. Trung tâm Chăm sóc Đặc biệt 41 (1): 68–76

38. Titeca-Beauport D, Daubin D, Van Vong L, Belliard G, Bruel C, Alaya S et al (2020) Dấu ấn sinh học bắt giữ chu kỳ tế bào nước tiểu phân biệt kém giữa AKI thoáng qua và dai dẳng trong sốc nhiễm trùng sớm: một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm. Chăm sóc đặc biệt (London, Anh) 24 (1): 280

39. Hoste E, Bihorac A, Al-Khafaji A, Ortega LM, Ostermann M, Haase M, et al (2020) Xác định và xác nhận các dấu ấn sinh học của chấn thương thận cấp dai dẳng: nghiên cứu RUBY. Chăm sóc Chuyên sâu Med 46 (5): 943–953

40. Dewitte A, Joannes-Boyau O, Sidobre C, Fleureau C, Bats ML, Derache P, et al (2015) Kinetic eGFR và dấu ấn sinh học AKI mới để dự đoán sự hồi phục của thận. Clin J Am Soc Nephrol 10 (11): 1900–1910

41. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, Chalikonda DM, Arthur JM, Shaw AD, et al (2015) Furosemide stress test and biomarkers để dự đoán mức độ nghiêm trọng của AKI. J Am Soc Nephrol 26 (8): 2023–2031

42. Chen JJ, Chang CH, Huang YT, Kuo G (2020) Thử nghiệm căng thẳng Furosemide như một dấu hiệu dự đoán về sự tiến triển của tổn thương thận cấp tính hoặc liệu pháp thay thế thận: một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. Chăm sóc đặc biệt (London, Anh) 24 (1): 202

43. Barasch J, Zager R, Bonventre JV (2017) Chấn thương thận cấp: một vấn đề về định nghĩa. Lancet 389 (10071): 779–781

44. Xu K, Rosenstiel P, Paragas N, Hinze C, Gao X, Huai Shen T, et al (2017) Các chương trình phiên mã độc đáo xác định các kiểu phụ của AKI. J Am Soc Nephrol 28 (6): 1729–1740

45. Mar D, Gharib SA, Zager RA, Johnson A, Denisenko O, Bomsztyk K (2015) Sự không đồng nhất của những thay đổi biểu sinh tại thiếu máu cục bộ / tái tưới máu- và các gen chấn thương thận cấp do nội độc tố gây ra. Thận Int 88 (4): 734–744

46. ​​Garofalo AM, Lorente-Ros M, Goncalvez G, Carriedo D, Ballén-Barragán A, Villar-Fernández A và cộng sự (2019) Những thay đổi mô bệnh học của rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm trùng huyết. Intensive Care Med Exp 7 (Suppl 1): 45

47. Ahmad T, Jackson K, Rao VS, Tang WHW, Brisco-Bacik MA, Chen HH và cộng sự (2018) Chức năng thận xấu đi ở bệnh nhân suy tim cấp do bài niệu tích cực không liên quan đến tổn thương ống thận. Lưu hành 137 (19): 2016–2028

48. Rao VS, Ahmad T, Brisco-Bacik MA, Bonventre JV, Wilson FP, Siew ED, et al (2019) Thận hoàn toàn loại bỏ thể tích tích cực ở bệnh nhân suy tim với chức năng thận xấu đi từ trước. Suy tim 2 (6): e005552

49. Yoshioka K, Matsue Y, Okumura T, Kida K, Oishi S, Akiyama E và cộng sự (2020) Tác động của việc giảm peptide natri lợi niệu ở não lên chức năng thận đang xấu đi ở bệnh nhân suy tim cấp. PLoS ONE 15 (6): e0235493

50. Peerapornratana S, Manrique-Caballero CL, Gómez H, Kellum JA (2019) Tổn thương thận cấp do nhiễm trùng huyết: khái niệm hiện tại, dịch tễ học, sinh lý bệnh, phòng ngừa và điều trị. Thận Int

96 (5): 1083–1099 dịch tễ học, sinh lý bệnh, phòng ngừa và điều trị. Thận Int

96(5):1083–1099

51. Gomez H, Ince C, De Backer D, Pickkers P, Payen D, Hotchkiss J và cộng sự (2014) Một lý thuyết thống nhất về chấn thương thận cấp do nhiễm trùng huyết: viêm, rối loạn chức năng vi tuần hoàn, sinh khí và sự thích ứng của tế bào ống với chấn thương . Sốc (Augusta, Ga) 41 (1): 3–11

52. Radi ZA (2018) Hình thành miễn dịch của Tổn thương Thận Cấp tính. Toxicol Pathol 46 (8): 930–943

53. Poyan Mehr A, Tran MT, Ralto KM, Leaf DE, Washco V, Messmer J, et al (2018) Suy giảm sinh tổng hợp De novo NAD (cộng) trong chấn thương thận cấp tính ở người. Nat Med 24 (9): 1351–1359

54. Kellum JA, Chawla LS (2016) Bắt giữ chu kỳ tế bào và chấn thương thận cấp tính: mặt sáng và mặt tối. Cấy ghép quay số Nephrol 31 (1): 16–22

55. Hayek SS, Leaf DE, Samman Tahhan A, Raad M, Sharma S, Waikar SS và cộng sự (2020) Thụ thể urokinase hòa tan và chấn thương thận cấp tính. N Engl J Med 382 (5): 416–426

56. Schunk SJ, Zarbock A, Meersch M, Kullmar M, Kellum JA, Schmit D và cộng sự (2019) Mối liên quan giữa bệnh u tiểu khung -3, chấn thương thận cấp và mất chức năng thận sau đó ở bệnh nhân phẫu thuật tim : một nghiên cứu thuần tập quan sát. Lancet (London, Anh) 394 (10197): 488–496

57. Bhatraju PK, Zelnick LR, Herting J, Katz R, Mikacenic C, Kosamo S, et al (2019) Xác định các kiểu phụ tổn thương thận cấp tính với các dấu hiệu phân tử khác nhau và đáp ứng với liệu pháp vasopressin. Am J Respir Crit Care Med 199 (7): 863 - 872

58. Bhatraju PK, Cohen M, Nagao RJ, Morrell ED, Kosamo S, Chai XY, et al (2020) Sự biến đổi di truyền liên quan đến angiopoietin huyết tương -2 trong sự phát triển của các kiểu hình phụ chấn thương thận cấp tính. BMC Nephrol 21 (1): 284

59. Ostermann M, Bellomo R, Burdmann EA, Doi K, Endre ZH, Goldstein SL, et al. Tranh cãi trong chấn thương thận cấp tính: kết luận từ Hội nghị Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO). Thận quốc tế. Năm 2020; 98 (2): 294–309.

60. McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K (2017) Chấn thương thận cấp sau cản quang ở bệnh nhân khoa chăm sóc đặc biệt: một nghiên cứu điều chỉnh điểm theo xu hướng. Chăm sóc Chuyên sâu Med 43 (6): 774–784

61. Hinson JS, Al Jalbout N, Ehmann MR, Klein EY (2019) Tổn thương thận cấp sau khi dùng thuốc cản quang ở bệnh nhân nhiễm trùng: một phân tích kết hợp theo xu hướng hồi cứu. J Crit Care 51: 111–116

62. Miyamoto Y, Iwagami M, Aso S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K, và cộng sự (2019) Mối liên hệ giữa việc tiếp xúc với phương tiện tương phản qua đường tĩnh mạch và tình trạng không hồi phục sau chấn thương thận cấp do nhiễm khuẩn cần lọc máu: một nghiên cứu quan sát trên toàn quốc. Chăm sóc Chuyên sâu Med 45 (11): 1570–1579

63. Rouve E, Lakhal K, Salmon Gandonnière C, Jouan Y. BMC Nephrol 19 (1): 308

64. Joannidis M, Druml W, Forni LG, Groeneveld ABJ, Honore PM, Hoste E, et al (2017) Phòng chống tổn thương thận cấp và bảo vệ chức năng thận tại khoa hồi sức tích cực: cập nhật 2017: ý kiến ​​chuyên gia của nhóm công tác về phòng ngừa, phần AKI, xã hội Châu Âu về y học chăm sóc đặc biệt. Chăm sóc Chuyên sâu Med 43 (6): 730–749

65. Davenport MS, Perazella MA, Yee J, Dillman JR, Fine D, McDonald RJ và cộng sự (2020) Sử dụng phương tiện cản quang có i-ốt tiêm tĩnh mạch ở bệnh nhân bệnh thận: tuyên bố đồng thuận của trường đại học X quang Hoa Kỳ và tổ chức thận quốc gia. X quang 294 (3): 660–668

66. Tamil RJ, Kooiman J, Sijpkens YWJ, de Vries JPM, Verberk-Jonkers I, Brulez HFH và cộng sự (2020) Ảnh hưởng của không hydrat hóa trước so với hydrat hóa natri bicarbonat trước khi chụp cắt lớp vi tính tăng cường chất cản quang trong phòng ngừa thận cấp sau tắc mạch chấn thương ở người lớn với mãn tính

bệnh thận: thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên Kompas. JAMA Thực tập sinh Med 180 (4): 533–541

67. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, et al (2018) Kết quả sau chụp mạch với natri bicarbonate và acetylcysteine. N Engl J Med 378 (7): 603–614

68. Arnaud FCS, Libório AB (2020) Độc tính trên thận của vancomycin ở bệnh nhân nặng: một nghiên cứu mô hình cấu trúc cận biên. J Antimicrob Che mẹ 75 (4): 1031–1037

69. Tsutsuura M, Moriyama H. -định lượng có hướng dẫn. BMC lây nhiễm Dis 21 (1): 153