Các yếu tố lâm sàng liên quan đến giảm phospho máu nghiêm trọng sau khi cấy ghép thận

Tiếp xúc:tina.xiang@wecistanche.comđể biết thêm thông tin

trừu tượng

Tiểu sử:Cơ chế màgiảm photphat máuphát triển saughép thậnvẫn còn được tranh luận và nghiên cứu hạn chế có sẵn về các yếu tố nguy cơ. Nghiên cứu này nhằm đánh giá mối liên quan giữa các biến số người nhận và người cho, và mức độ nghiêm trọng của chứng giảm kali huyết sau ghép tạng.

Phương pháp:Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu quan sát hồi cứu đơn trung tâm. Chúng tôi đã đánh giá mối liên quan giữa các biến số nhân khẩu học, lâm sàng và sinh hóa và sự phát triển của chứng giảm phospho máu. Chúng tôi đã sử dụng phân tích hồi quy tuyến tính để đánh giá mối liên quan giữa các biến này và phosphat nadir.

Kết quả:87,6 phần trăm bệnh nhân phát triểngiảm photphat máu. Những bệnh nhân bị giảm phospho máu trẻ hơn, có thời gian điều trị thay thế thận ngắn hơn, ít có khả năng phải cắt bỏ tuyến cận giáp hoặc bị chậm chức năng ghép, nhiều khả năng đã được ghép tạng từ một người hiến tặng trẻ hơn. Họ có mức canxi trước khi cấy ghép cao hơn và mức phosphatase kiềm thấp hơn.

Tiếp nhận ghép tạng của người hiến tặng còn sống, tuổi của người hiến tặng thấp hơn, chưa phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, được cấy ghép trong thời đại ức chế miễn dịch dựa trên tacrolimus, không bị chậm chức năng ghép, canxi trước khi ghép cao hơn và phốt phát trước ghép cao hơn có liên quan giảm nadir photphat bằng phương pháp hồi quy tuyến tính nhiều lần.

Kết luận:Phân tích này cho thấy mối liên hệ giữa các biến số liên quan đến chức năng ghép tốt hơn và chứng giảm phospho máu. Mối liên hệ với các biện pháp sinh hóa của bệnh xương khoáng vẫn ít rõ ràng hơn. Từ khóa: Ghép thận, Hạ phospho máu, Hvperparathvroidism. Chức năng thận

F

Nhấp vào đây để có thêm thông tin

Giới thiệu

Hạ phospho máulà một sự xuất hiện phổ biến sau đâyghép thận, xảy ra ở 93 phần trăm bệnh nhân, nhưng cơ chế của nó vẫn còn được tranh luận [1-6]. Trước đây, người ta đã đề xuất rằng cường cận giáp dai dẳng sau cấy ghép, do rối loạn xương khoáng liên quan đến bệnh thận mãn tính (CKD-MBD), dẫn đến giảm tái hấp thu phosphat ở ống lượn gần bằng cách điều chỉnh giảm chất vận chuyển natri-phosphat, dẫn đến tăng photphat niệu và giảm photphat huyết [ 7, 8]. Tuy nhiên, các nghiên cứu sâu hơn đã chứng minh một cơ chế độc lập với hormone tuyến cận giáp gây giảm phospho máu ở dân số sau ghép [9, 10]. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi -23 (FGF -23) có một vai trò quan trọng. FGF -23 tăng sớm trong CKD-MBD và cũng hoạt động bằng cách điều chỉnh giảm natri- người vận chuyển phốt phát [11-16]. Đáp ứng thích nghi này trong CKD-MBD để kiểm soát nồng độ phosphat huyết thanh có thể tiếp tục sau khi cấy ghép và thúc đẩy sự phát triển của chứng giảm phosphat máu [7, 17-23]. Ngoài ra, các chế độ điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch, đặc biệt là glucocorticoid, cũng có thể góp phần làm giảm phospho máu [2, 24-26].

hạ photphat máu trở thành triệu chứng, và do đó sẽ xảy ra sau khi đạt được nadir photphat và do đó không ảnh hưởng đến kết quả phân tích của chúng tôi.

Giảm phosphat máu nghiêm trọng có thể có những ảnh hưởng có hại đến chức năng cơ xương, thần kinh, huyết học, tim mạch và hô hấp [3,6, 27-29]. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ những hậu quả tiềm ẩn này ảnh hưởng đến bệnh nhân trong giai đoạn sau ghép tạng ở mức độ nào. Phosphat huyết thanh chiếm một tỷ lệ nhỏ trong tổng lượng photphat trong cơ thể, và photphat có thể được huy động nhanh chóng từ các kho dự trữ trong xương để đáp ứng với nồng độ thấp trong huyết thanh, qua trung gian chủ yếu bởi calcitriol huyết thanh [30]. Do đó, tình trạng giảm phospho máu toàn cơ thể đáng kể có thể tồn tại với nồng độ huyết thanh bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ.

Mặc dù sự xuất hiện phổ biến của chứng giảm phosphat máu sau ghép tạng, có rất ít dữ liệu trong các tài liệu đã xuất bản về các yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của nó. Nếu có thể dự đoán sự phát triển của chứng giảm phosphat máu nghiêm trọng với độ chính xác hợp lý, thì có thể điều trị nhanh hơn, và do đó giảm nguy cơ phát triển các biến chứng trong giai đoạn sau ghép tạng. Mục đích của nghiên cứu này là để điều tra xem những yếu tố nào trước và sau khi ghép tạng có liên quan đến nguy cơ phát triển chứng giảm phosphat máu sớm sau ghép tạng.

những bệnh nhân và những phương pháp

Nghiên cứu thiết kế & dân số

Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu quan sát hồi cứu đơn trung tâm, sử dụng dữ liệu được thu thập một cách tiềm năng. Tất cả bệnh nhân trưởng thành được ghép thận từ ngày 01/01/1999 đến ngày 31/12/2018 được theo dõi ít ​​nhất 90 ngày sau khi ghép thận đều đủ điều kiện để được đưa vào. Chúng tôi đã phân tích hồi cứu dữ liệu ẩn danh từ Hồ sơ bệnh nhân thận điện tử phía Tây Scotland: giới tính người nhận; tuổi ở ghép; thời gian điều trị thay thế thận trước khi cấy ghép; phương thức điều trị thay thế thận tại thời điểm cấy ghép; phốt phát huyết thanh trước khi cấy ghép; canxi huyết thanh trước khi cấy ghép (điều chỉnh cho albumin huyết thanh); phosphatase kiềm trong huyết thanh trước khi cấy ghép; huyết thanh trước khi cấy ghép hormone tuyến cận giáp (PTH); đã trải qua một cuộc phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp trước khi cấy ghép; khi nhận được đơn thuốc alfacalcidol, calcitriol hoặc cinacalcet tại thời điểm cấy ghép; loại người hiến tặng cấy ghép (đã chết so với còn sống); quan hệ tình dục của người hiến tặng; tuổi của người hiến tặng; ngày cấy ghép trước hoặc sau khi thay đổi mức ức chế miễn dịch tiêu chuẩn (xem phần Ức chế miễn dịch bên dưới); sự hiện diện của chức năng ghép chậm. Chức năng ghép bị trì hoãn được định nghĩa là yêu cầu điều trị thay thế thận trong vòng 7 ngày đầu sau khi ghép.

Việc kê đơn alfacalcidol, calcitriol, cinacalcet và bổ sung phosphat đều theo quyết định của bác sĩ thận học chịu trách nhiệm và không tuân theo phác đồ điều trị. Thông lệ chung sẽ là kê đơn bổ sung phosphat nếu bệnh nhân được đo phosphat trong Huyết thanh Sinh hóa ở mỗi lần tái khám cùng với creatinin huyết thanh. Các phân tích hóa sinh được thực hiện trong các phòng thí nghiệm hóa sinh của bệnh viện như một phần của chăm sóc lâm sàng thường quy. Các giá trị sinh hóa trước khi cấy ghép (creatinin huyết thanh, canxi (đã điều chỉnh theo albumin huyết thanh), phosphat, phosphatase kiềm, PTH) được tính là giá trị trung bình của phép đo đầu tiên được thực hiện trong mỗi ba tháng trước khi cấy ghép. Kết quả phốt phát huyết thanh sau cấy ghép được lấy làm phép đo đầu tiên trong mỗi khoảng thời gian sau đây sau khi cấy ghép: 7-10 ngày; 14-17 ngày; 21-25 ngày; 28-33 ngày; {{7 ngày; 179-240 ngày; 269-330 ngày; {{10 ngày. Hạ phospho máu được định nghĩa là<0.70mmol .="" post-transplant="" serum="" creatinine="" results="" were="" taken="" as="" the="" first="" measurement="" between="" 7-10days="" after="" transplantation.="" the="" assay="" platform="" used="" by="" the="" hospital="" biochemistry="" labs="" to="" measure="" pth="" changed="" on="" 19/07/2010="" from="" diasorin="" liaison,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 0.8-5.0pmol/l,="" to="" abbot="" architect,="" with="" a="" normal="" range="" of="" 1.6-7.5pmol/l.="" to="" allow="" the="" time="" periods="" before="" and="" after="" this="" change="" to="" be="" included,="" pth="" results="" are="" displayed="" as="" multiples="" of="" the="" upper="" limit="" of="">

Ức chế miễn dịch

Trước ngày 01/01/2007, ức chế miễn dịch duy trì bao gồm prednisolone, azathioprine và cyclosporine, với những người nhận được coi là có nguy cơ miễn dịch cao phải điều trị cảm ứng với chất đối kháng thụ thể IL -2 đơn dòng và duy trì bằng mycophenolate mofetil thay vì azathioprine. Sau ngày 01/01/2007, ức chế miễn dịch tiêu chuẩn bao gồm cảm ứng và duy trì chất đối kháng thụ thể IL -2 đơn dòng với prednisolone, mycophenolate mofetil và tacrolimus [31]. Dữ liệu ở cấp độ cá nhân về các loại thuốc ức chế miễn dịch được kê đơn không có sẵn. Biến này được chọn vì một số lý do. Tacrolimus đã được chứng minh là làm giảm lãng phí phosphat ở thận ở những người ghép tạng so với chế độ điều trị bao gồm cyclosporin và azathioprine [24]. Liệu pháp steroid đã được chứng minh là góp phần làm giảm phosphat máu sau khi ghép thận, và liều lượng steroid có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm tacrolimus liều thấp và nhóm cyclosporin trong nghiên cứu ELITE-Symphony [25, 31]. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng những yếu tố này có thể góp phần vào sự phổ biến và mức độ nghiêm trọng của chứng giảm kali huyết sau ghép tạng.

Phân tích thống kê

Chúng tôi đã thực hiện một so sánh thống kê giữa những bệnh nhân phát triển chứng giảm phosphat máu nặng (Dưới hoặc bằng {{0}}. 30mmol / L), những người phát triển chứng giảm phosphat máu nhẹ-vừa (0. 31-0. 69mmol / L), và những người không bị giảm phosphat máu sau ghép tạng. Tất cả các biến liên tục đều không đạt được thử nghiệm Shapiro-Wilk về tính chuẩn, và do đó kết quả được trình bày dưới dạng phạm vi trung vị và liên phần (IQR). Chúng tôi đã tiến hành so sánh giữa các nhóm bằng cách sử dụng thử nghiệm Kruskal-Wallis. Giá trị P được hiệu chỉnh cho nhiều thử nghiệm bằng quy trình Benjamini & Hochberg [32].

Sau đó, chúng tôi thực hiện phân tích hồi quy tuyến tính bội số về mối tương quan giữa các biến độc lập và nadir phosphate sau cấy ghép. Để tăng tính liên quan đến lâm sàng, dữ liệu về tuổi được phân tích mỗi 10 năm (thay vì mỗi năm), và mức phosphatase kiềm trong huyết thanh được phân tích trên 10 Đơn vị quốc tế trên lít. Dữ liệu đáp ứng giả định về độ tuyến tính nhưng thể hiện phương sai thay đổi và phần dư không được phân phối gần đúng chuẩn. Kết quả là, chúng tôi đã log biến đổi biến phụ thuộc (mức phosphat huyết thanh đo được thấp nhất trong 90 ngày đầu tiên sau khi cấy ghép) cung cấp dữ liệu đáp ứng các giả định trên của mô hình hồi quy tuyến tính. Các ước lượng hệ số kết quả sau đó được tính lũy thừa để cho phép giải thích. Sau đó, một phân tích tầm quan trọng tương đối được thực hiện bằng cách sử dụng số liệu được mô tả trong Lindemann, Merenda & Gold [33].

Chúng tôi đã thực hiện một phân tích độ nhạy post-hoc của cả so sánh giữa các nhóm và hồi quy tuyến tính bội số, bao gồm chỉ những bệnh nhân được cấy ghép đầu tiên của họ.

Chúng tôi đã thực hiện phân tích thống kê bằng cách sử dụng R, chạy phiên bản R 4. 0. 2, sử dụng các gói Sắp xếp gọn gàng, ggplot2, Nagpur; chổi, người gác cổng, chăm sóc và khai hoang

Kết quả

Người nhận 1920 ca ghép thận đã được xác định. 20 không có bất kỳ phép đo phosphat huyết thanh nào được ghi lại sau khi cấy ghép, và do đó đã bị loại trừ. 62 người khác bị loại trừ do mất mảnh ghép sớm (được định nghĩa là trở lại điều trị thay thế thận trong vòng 30 ngày kể từ ngày cấy ghép). Những người nhận tổng số 1838 ca ghép thận đã được đưa vào phân tích. Trong số này, 1751 bệnh nhân chỉ có một ca cấy ghép trong nhóm thuần tập này, 86 có hai ca cấy ghép và 1 bệnh nhân có ba ca cấy ghép trong nhóm thuần tập này.

39,9% người nhận ghép tạng là nữ và độ tuổi trung bình của người nhận ghép tạng là 48 tuổi. 73,8% ca cấy ghép là từ những người hiến tặng đã qua đời, 49,5% từ những người hiến tặng nữ và tuổi trung bình của người hiến tặng là 50 (IQR

{{0}}) năm đóng góp. Những người nhận đã sử dụng RRT với mức trung bình là 1,93 (IQR0. 75-3. 79) năm trước khi cấy ghép. Kết quả sinh hóa trung bình trước khi cấy ghép có thể thấy trong Bảng 1. Tại thời điểm cấy ghép, 55,2% bệnh nhân được kê đơn alfacalcidol hoặc calcitriol, 11,2% được kê đơn cinacalcet và 9,7% bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước khi cấy ghép. 30,4% các ca cấy ghép xảy ra trước ngày 01/01/2007 khi phương pháp ức chế miễn dịch tiêu chuẩn ở trung tâm chuyển sang chế độ dựa trên tacrolimus như đã mô tả ở trên. 20,1% bệnh nhân bị chậm chức năng ghép. 10,5% bệnh nhân được kê đơn bổ sung phosphat trong 6 tháng đầu tiên sau khi ghép.

Một nghìn sáu trăm mười bệnh nhân (87,6 phần trăm) phát triển chứng giảm phosphat máu (phosphat huyết thanh<0.70mmol )="" within="" the="" first="" 90days="" following="" kidney="" transplantation,="" of="" whom="" 199="" patients="" (10.8%)="" developed="" severe="" hypophosphataemia="" (serum="" phosphate="">

Đặc điểm của bệnh nhân phát triển chứng giảm phospho máu sau ghép

Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm bệnh nhân bị hypophosphatae-mia nặng, nhẹ / trung bình hoặc không sau ghép tạng ở độ tuổi trung bình khi cấy ghép (45 [35-54] so với 48 [37-57] so với 49 [41-59] năm, tr =0. 0 0 4), màng cứng trung bình của liệu pháp thay thế thận trước khi cấy ghép (1,64 [{{23} }. 70-2. 95] so với 1,9 0 [0. 75-3. 75] so với 2,55 [0. 91-4. 43] năm, tr {{26} } .02), tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp trước khi cấy ghép (2,0 phần trăm so với 8,6 phần trăm so với 2,22,8 phần trăm, p<0.001), type="" of="" graft="" donation(61.8%="" vs.72.8%="" vs.89.9%="" for="" deceased=""><0.001),median age="" of="" transplant="" donor(47="" [36-58]="" vs.50="" [38-58]="" vs.56="" [45-64]years,=""><0.001), and="" in="" the="" incidence="" of="" delayed="" graft="" function(10.1%="" vs.="" 18.0%="" vs.42.1%,=""><0.001).there were="" also="" statistically="" significant="" differences="" between="" the="" groups="" on="" median="" pre-transplantation="" serum="" calcium(2.42="" [2.33-2.51]vs.="" 2.40="" [2.29-2.50]="" vs.2.36="" [2.22-2.48]mmol/l,p="0.001)and" median="" pre-transplantation="" serum="" alkaline="" phos-phatase="" (86="" [64-145]="" vs.109="" [76-176]="" vs.126=""><0.001) (table="">

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm về giới tính người nhận, giới tính của người hiến tặng, liệu việc cấy ghép của họ được thực hiện trong thời đại trước hoặc sau khi chuyển sang chế độ ức chế miễn dịch tiêu chuẩn dựa trên tacrolimus, hoặc về sự phổ biến của đơn thuốc alfacalcidol hoặc calcitriol, hoặc của cinacalcet. Liên quan đến các biện pháp sinh hóa, không có sự khác biệt giữa các nhóm về nồng độ phosphat huyết thanh trung bình trước khi cấy ghép hoặc hormone tuyến cận giáp trước khi cấy ghép (Bảng 2).

Sự liên kết của các biến với nadir phosphate sau cấy ghép

Nồng độ nadir phốt phát huyết thanh trung bình trong quần thể nghiên cứu là {{0}}. 46mmol / L (IQR 0. 37-0. 59), với phạm vi là 0. {{6} } .66mmol / L. Phosphat nadir xảy ra trung bình 22 ngày sau khi cấy ghép (IQR 10-40). Sự phát triển của mức phosphate trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép được thể hiện trong Hình 1.

Bằng phân tích hồi quy tuyến tính nhiều lần, nhận ghép tạng từ người hiến sống, tuổi của người hiến tặng thấp hơn, cấy ghép sau khi thay đổi chế độ ức chế miễn dịch dựa trên tacrolimus, canxi trước khi ghép trung bình cao hơn, phốt phát trước ghép trung bình cao hơn, không phải phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước - cấy ghép và không bị chậm chức năng ghép đều có liên quan đáng kể với nồng độ nadir phosphat huyết thanh thấp hơn sau khi cấy ghép (Bảng 3). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng R² đã điều chỉnh =0. 13, cho thấy rằng chỉ có 13 phần trăm phương sai của nadir phốt phát sau cấy ghép được giải thích bởi các biến có trong mô hình này.

Phân tích độ nhạy

Một phân tích độ nhạy post-hoc đã được thực hiện, loại trừ dữ liệu cho các ca cấy ghép thứ hai và thứ ba. Điều này cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong bất kỳ biến nào trong cả hai phân tích.

Thảo luận

Đây là nghiên cứu lớn nhất cho đến nay phân tích các yếu tố dự đoángiảm photphat máutrong giai đoạn đầu sau cấy ghép. Chúng tôi nhận thấy rằng các yếu tố liên quan đến chức năng ghép sớm tốt (người hiến thận còn sống, tuổi của người hiến thấp hơn, không có chức năng ghép chậm) và cường cận giáp trước khi ghép (không phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước đó và tăng canxi và phosphat huyết thanh trước ghép) có liên quan độc lập với thấp hơn nadir phosphat huyết thanh sau cấy ghép. Những phát hiện này rất quan trọng vì chúng có thể giúp các bác sĩ lâm sàng dự đoán tình trạng giảm phosphat máu nghiêm trọng ở những bệnh nhân có những đặc điểm này tại thời điểm cấy ghép. Tuy nhiên, dữ liệu của chúng tôi chỉ ra rằng các mối quan hệ giữa các yếu tố trước khi ghép và sự phát triển của chứng giảm kali huyết sau ghép rất phức tạp và có khả năng liên quan đến các yếu tố mà chúng tôi không đo lường được, dựa trên hồi quy tuyến tính được điều chỉnh R 2=0. 13. Chúng tôi ngạc nhiên rằng nồng độ PTH trước khi cấy ghép không dự đoán được tình trạng giảm phosphat máu sau ghép, nhưng điều này có thể liên quan đến thực tế là bệnh nhân đang điều trị để duy trì mức PTH trong phạm vi khuyến cáo trước khi cấy ghép. Hiện nay người ta cũng biết rằng FGF -23 rất quan trọng trong việc duy trì nồng độ phosphat huyết thanh, nhưng vì phép đo không phải là một phần của chăm sóc định kỳ nên nó không được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi.

Tỷ lệ sau cấy ghépgiảm photphat máucao trong nhóm bệnh nhân này (87,6 phần trăm), phù hợp với kết quả từ các nghiên cứu nhỏ hơn trước đó [7,17,28, 34-38]. Các phép đo nồng độ phosphat thấp nhất được thấy trung bình 3 tuần sau khi cấy ghép, và lượng phosphat huyết thanh trung bình cho quần thể nghiên cứu sau đó tăng dần trong suốt thời gian theo dõi đến 12 tháng sau khi cấy ghép. Điều này phù hợp với những thay đổi theo thời gian đã thấy trong các nghiên cứu trước đây [7, 20, 37].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc nhận mảnh ghép của người hiến sống và nhận mảnh ghép từ người hiến tặng trẻ hơn có liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của chứng giảm phosphat máu. Tuổi của người hiến tặng ngày càng tăng được coi là một yếu tố nguy cơ đối với

chức năng allograft kém hơn [39-41], cũng như việc nhận mảnh ghép từ một người hiến tặng đã qua đời [42]. Điều này có thể cho thấy rằng các yếu tố liên quan đến việc cải thiện chức năng mảnh ghép khiến bệnh nhân có nguy cơ cao mắc chứng giảm phosphat máu sau ghép. Điều này phù hợp với cơ chế sinh lý bệnh của tăng phosphat niệu do rối loạn chuyển hóa của CKD-MBD, trong đó chức năng ghép tốt hơn sẽ liên quan đến tăng phosphat niệu do tăng số lượng nephron hoạt động [4,5]. Đây có thể là lời giải thích cho mối liên hệ đã biết giữa nồng độ phosphat huyết thanh cao sau khi cấy ghép và tỷ lệ thất bại mảnh ghép tăng lên [36, 43-48]. Điều này được củng cố bởi mối liên hệ giữa việc gia tăng tần suất chức năng ghép chậm và nồng độ phosphat huyết thanh sau ghép cao hơn được thấy trong nghiên cứu của chúng tôi. Những yếu tố nguy cơ này tương tự như những yếu tố được xác định trong một nghiên cứu được công bố gần đây [38]. Mối quan hệ giữa giảm phospho máu và các biện pháp sinh hóa của CKD-MBD hiện có trong thực hành lâm sàng chưa rõ ràng hơn từ nghiên cứu này. PTH huyết thanh trước khi cấy ghép không liên quan đến sự phát triển tuyệt đối của giảm phosphat máu hoặc vớinadir phốt phát sau cấy ghép. Điều này phù hợp với các tài liệu gần đây rằng PTH không phải là yếu tố quyết định chính của sau ghép tạnggiảm photphat máuvà FGF -23 đóng một vai trò quan trọng hơn trong việc này [4, 17, 19,20, 22, 23, 49-52]. Tuy nhiên, có một số gợi ý rằng tình trạng giảm phosphat máu dai dẳng hơn năm sau ghép tạng có thể do cường cận giáp, vì mức FGF -23 thường đã giảm đáng kể trước thời điểm này [4,18,22,53]. Do đó, có thể thời gian theo dõi trong nghiên cứu này quá ngắn để nắm bắt được tác động của cường cận giáp dai dẳng đối với nồng độ phosphat huyết thanh.

Điều thú vị là những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước khighép thậnít có khả năng phát triểngiảm photphat máusau khi chuyển đổi cây trồng, và đã được cắt bỏ tuyến cận giáp có liên quan đến một nadir phốt phát cao hơn đáng kể sau khi cấy ghép. FGF -23 được biết là hoạt động trên các tuyến cận giáp, chủ yếu làm giảm sự biểu hiện của PTH [54]. Tuy nhiên, sự gia tăng đồng thời cả FGF -23 và PTH trong CKD gợi ý rằng các tuyến cận giáp trở nên không phản ứng với FGF -23 và điều này có thể liên quan đến uraemia [54,55]. Với cách giải quyết uraemia thành công sau đâyghép thận, có thể là các tuyến cận giáp trở nên FGF -23 đáp ứng trở lại, dẫn đến tăng bài tiết phốt phát và giảm nồng độ phốt phát trong huyết thanh. Những người đã trải qua phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước khi ghép thận sẽ không gặp phải sự thay đổi này về khả năng đáp ứng với FGF -23 (do thiếu các tuyến cận giáp hoạt động) và do đó có thể có sự thay đổi nhỏ hơn về nồng độ phosphat huyết thanh sau đó cấy ghép. Một giải thích khác sẽ cho rằng yêu cầu phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể dẫn đến một đợt bệnh thận mãn tính kéo dài hơn với việc kiểm soát sinh hóa kém hơn. Đến lượt nó, điều này có thể liên quan đến việc nhận được nhiều thận của người hiến hơn, và do đó có liên quan đến chức năng ghép kém hơn và nadir phosphat huyết thanh sau ghép cao hơn. FGF -23 được giải phóng từ tế bào hủy xương [56]. Những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước đó có nhiều khả năng mắc bệnh xương động lực học hơn [57]. Dường như không rõ liệu bệnh xương động lực sau đó có liên quan đến giảm biểu hiện FGF -23 hay không, đây sẽ là một cơ chế tiềm năng khác mà bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tuyến cận giáp trước đó có nguy cơ giảm kali huyết thấp hơn.

Nồng độ phosphat huyết thanh trước khi cấy ghép cho thấy xu hướng có liên quan đáng kể vớigiảm photphat máutrên phân tích đơn biến nhưng không đáp ứng ngưỡng được chỉ định trước về ý nghĩa thống kê sau khi hiệu chỉnh cho nhiều thử nghiệm. Tuy nhiên, trên phân tích hồi quy, nồng độ phosphat huyết thanh trước khi cấy ghép tăng có liên quan đến việc giảm nadir phosphat sau cấy ghép. Chúng tôi cho rằng có khả năng đây là lỗi loại II trong phân tích đơn biến, do các nhóm giảm kali huyết nghiêm trọng tương đối nhỏ hơn và không có nhóm giảm kali huyết nào, và việc điều chỉnh cho nhiều lần thử nghiệm.

Mặc dù có dữ liệu toàn diện về một số lượng lớn các đối tượng, nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế cần được thừa nhận. Thứ nhất, đây là một nghiên cứu hồi cứu từ một trung tâm duy nhất. Tuy nhiên, việc sử dụng hồ sơ bệnh nhân điện tử toàn diện trong suốt thời gian nghiên cứu có nghĩa là ít dữ liệu bị thiếu và thực hành lâm sàng tại đơn vị của chúng tôi phù hợp với hầu hết các trung tâm cấy ghép khác. Thứ hai, chúng tôi không bao gồm các phép đo FGF -23 trong nghiên cứu này, gần đây đã được chứng minh là có liên quan đến chứng giảm phosphat máu sau ghép. Tuy nhiên, điều này không được đo thường xuyên trong thực hành lâm sàng của chúng tôi, và do đó không thể được đưa vào nghiên cứu hồi cứu này. Thứ ba, mặc dù CKD-MBD là một tình trạng mãn tính, các thông số sinh hóa liên quan được đo trong một thời gian ngắn trước khi cấy ghép. Tuy nhiên, phương pháp của chúng tôi trình bày các giá trị dưới dạng giá trị trung bình của kết quả đầu tiên trong mỗi 3 tháng trước đó thể hiện một cải tiến đáng kể trong việc cung cấp một phép đo duy nhất tại thời điểm cấy ghép. Cuối cùng, chúng tôi đã phân tích việc sử dụng alfacalcidol hoặc calcitriol, và cinacalcet như là các biến phân loại lưỡng phân, thay vì bao gồm sự khác biệt về liều lượng. Mặc dù bao gồm cả liều lượng có thể đã tạo thêm một mức độ sắc thái bổ sung, nhưng các liều lượng này được thay đổi theo thời gian, và điều này sẽ làm tăng thêm sự phức tạp đáng kể cho phân tích thống kê.

Bất chấp những hạn chế này, những phát hiện của nghiên cứu này tạo ra một kích thích cho các nghiên cứu sâu hơn nhằm khám phá căn nguyên và hậu quả của chứng giảm phospho máu nghiêm trọng sau ghép tạng. Vẫn chưa rõ tình trạng giảm phosphat máu sau ghép tạng có liên quan đến các kết cục bất lợi ở mức độ nào và cần phải có những nghiên cứu sâu hơn về lĩnh vực này. Nghiên cứu này nên tập trung vào việc đánh giá các kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm, chẳng hạn như số lần nhập viện, tỷ lệ mắc bệnh (ví dụ như gãy xương, mất mảnh ghép) và tỷ lệ tử vong. Việc đánh giá chi phí điều trị giảm phosphat máu sau ghép cũng sẽ có giá trị, bao gồm các khía cạnh như kê đơn và nhập viện, để đánh giá tác động của điều này đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Việc bổ sung phosphat có thể làm trầm trọng thêm tình trạng cường cận giáp, tăng mức FGF -23 và thậm chí gây ra chứng thận hư [2], và do đó cũng cần nghiên cứu về tác dụng của việc bổ sung đối với chứng giảm phosphat huyết nhẹ đến trung bình không có triệu chứng. Mối quan hệ hạn chế giữa các thông số sinh hóa hiện có rộng rãi và tình trạng giảm kali huyết sau ghép cho thấy việc đo FGF -23 trong thực hành lâm sàng thường quy sẽ được quan tâm, nhằm cải thiện dự đoán lâm sàng và cho phép can thiệp nhanh hơn. Với mối liên hệ giữa chức năng mảnh ghép và chứng giảm kali huyết, dữ liệu mô học về mức độ tổn thương ống thận quanh phẫu thuật sẽ bổ sung thêm chi tiết, nhưng điều này sẽ phải được thu thập từ các sinh thiết thường quy, theo phác đồ, thay vì được thực hiện theo chỉ định, để tránh sai lệch lựa chọn. Cuối cùng, chúng tôi đã bao gồm dữ liệu về việc kê đơn thuốc để điều trị CKD-MBD tại thời điểm cấy ghép, nhưng phân tích về tác động của việc tiếp tục hoặc ngừng sử dụng các loại thuốc này sau khi cấy ghép sẽ có giá trị.

Kết luận, nghiên cứu này cho thấy rằng các biến số liên quan đến chức năng ghép thận tốt hơn có liên quan đến việc tăng nguy cơ phát triển chứng giảm phosphat máu sau ghép. Nó củng cố sự phức tạp của mối quan hệ giữa CKD-MBD, các phép đo sinh hóa hiện có, và chứng giảm phosphat máu sau ghép tạng.

Tuyên bố

Phê duyệt đạo đức và đồng ý tham gia

Tất cả các quy trình thử nghiệm đã được Cục Quản trị Thông tin NHS Greater Glasgow và Clyde phê duyệt và không có yêu cầu về sự đồng ý của từng bệnh nhân. Không có quyền quản trị bổ sung được yêu cầu để truy cập dữ liệu này. Tất cả các phương pháp được thực hiện theo các hướng dẫn và quy định có liên quan. Dữ liệu được ẩn danh trước khi phân tích.

Người giới thiệu

1. Dặm CD, Westphal SG. Rối loạn điện giải trong ghép thận. Clin J Am Soc Nephrol. Năm 2020; 15 (3): 412–4.
2. Baia LC, Heilberg IP, Navis G, de Borst MH. Phosphat và FGF -23 cân bằng nội môi sau khi ghép thận. Nat Rev Nephrol. 2015; 11 (11): 656–66.
3. Ghanekar H, Welch BJ, Moe OW, Sakhaee K. Chứng giảm phosphate huyết sau ghép thận: một đánh giá và những hiểu biết mới lạ. Thuốc Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006; 15 (2): 97.
4. Taweesedt PT, Disthabanchong S. Rối loạn khoáng chất và xương sau khi ghép thận. Thế giới J Cấy ghép. 2015;

5. Manghat P Sodi R, Swaminathan R. Rối loạn cân bằng nội môi và phosphat. Ann Clin Biochem.2014; 51 (Tr 6): 631-56.

6. Rối loạn Pochineni V, Rondon-Berrios H.Electrolyte và Acid-Base ở người được ghép thận. Med phía trước. 2018; 5: 261.

7. Evenepoel P, Claes K, Kuypers D, Maes B, Bammens B, Vanrenterghem Y. Tiền sử tự nhiên của chức năng tuyến cận giáp và chuyển hóa canxi sau khi ghép thận: một nghiên cứu của Trung tâm. Ghép số Nephrol. Năm 2004: 19 (5): 1281-7.

8. Levi M. Giảm phosphate huyết sau ghép. Thận Năm 2001: 59 (6): 2377-87.

9. Green J, Debby H, Lederer E, Levi M, Zajicek HK, Bick T. Bằng chứng cho cơ chế dịch thể độc lập PTH trong giảm phosphat máu và phosphat niệu sau ghép. Thận Int. 2001; 60 (3): 1182–96.
10. Rosenbaum RW, Hruska KA, Korkor A, Anderson C, Slatopolsky E. Giảm tái hấp thu phosphat sau ghép thận: bằng chứng cho cơ chế không phụ thuộc canxi và hormone tuyến cận giáp. Thận Int. Năm 1981; 19 (4): 568–78.
11. Barros X, Torregrosa JV, Martínez de Osaba MJ, Casals G, Paschoalin R, Durán CE, et al. Giảm sớm hơn FGF -23 và giảm phatemia ít hơn ở những người ghép thận trước. Cấy ghép. 2012; 94 (8): 830–6.
12. Dhayat NA, Ackermann D, Pruijm M, Ponte B, Ehret G, Guessous I, et al. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 và các dấu hiệu chuyển hóa khoáng chất ở những người có chức năng thận được bảo tồn. Thận Int. 2016; 90 (3): 648–57.
13. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, Shah A, Holmes J, Collerone G, và cộng sự. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi -23 làm giảm sự tăng phốt phát trong máu nhưng làm nổi bật sự thiếu hụt calcitriol trong bệnh thận mãn tính. J Am Soc Nephrol JASN. 2005; 16 (7): 2205–15.
14. Miyamoto K, Ito M, Tatsumi S, Kuwahata M, Segawa H. Khía cạnh mới của tái hấp thu phosphat ở thận: chất vận chuyển phosphat phụ thuộc natri loại IIc. Là J Nephrol. 2007; 27 (5): 503–15.
15. Sánchez Fructuoso AI, Maestro ML, Calvo N, De La Orden V, Pérez Flores I, Vidaurreta M, et al. Vai trò của yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) trong chuyển hóa phốt pho và canxi ngay sau khi ghép thận. Cấy ghép Proc. 2012; 44 (9): 2551–4.
16. Shimada T, Hasegawa H, Yamazaki Y, Muto T, Hino R, Takeuchi Y, et al. FGF -23 là một chất điều chỉnh mạnh mẽ quá trình chuyển hóa vitamin D và cân bằng nội môi phốt phát. J Bone Miner Res. 2009; 19 (3): 429–35.
17. Bhan I, Shah A, Holmes J, Isakova T, Gutierrez O, Burnett SA, et al. Giảm phosphate huyết sau cấy ghép: 'tăng Phosphatoninism' bậc ba? Thận Int. 2006; 70 (8): 1486–94.
18. Evenepoel P. Sự phục hồi so với sự tồn tại của quá trình chuyển hóa khoáng chất bị rối loạn ở những người ghép thận. Semin Nephrol. 2013; 33 (2): 191–203.
19. Evenepoel P, Naesens M, Claes K, Kuypers D, Vanrenterghem Y. 'Hyperphosphatoninism' bậc đại học làm nổi bật tình trạng giảm phosphate huyết và ức chế mức Calcitriol ở những người ghép thận. Am J Cấy ghép. 2007; 7 (5): 1193–200.
20. Evenepoel P, Meijers BKI, de Jonge H, Naesens M, Bammens B, Claes K, et al. Phục hồi chứng Hyperphosphatoninism và suy giảm phốt pho ở thận sau một năm sau khi ghép thận thành công. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3 (6): 1829–36.
21. Hamdy N. Sự chuyển hóa canxi và xương trước và sau quá trình chuyển hóa cây trồng qua thận. Endocrinol Metab Clin N Am. 2007; 36 (4): 923–35.
22. Prasad N, Jaiswal A, Agarwal V, Kumar S, Chaturvedi S, Yadav S, et al. FGF23 có liên quan đến chứng giảm phosphat máu sớm sau ghép và bình thường hóa nhanh hơn iPTH ở những người ghép thận từ người hiến tặng còn sống: một nghiên cứu theo dõi dọc. Clin Kidney J. 2016; 9 (5): 669–76.
23. Trombetti A, Richert L, Hadaya K, Graf JD, Herrmann FR, Ferrari SL, et al. Tình trạng giảm phosphate huyết sớm sau ghép tạng có liên quan đến mức FGF -23 tăng cao. Eur J Endocrinol. 2011; 164 (5): 839–47.
24. Falkiewicz K, Nahaczewska W, Boratynska M, Owczarek H, Klinger M, Kaminska D, et al. Tacrolimus làm giảm sự lãng phí phosphat qua ống thận ở những người nhận allograft thận. Cấy ghép Proc. 2003; 35 (6): 2213–5.