COVID -19 Nhiễm trùng và Thận: Học bài học
Mar 10, 2022
TRỪU TƯỢNG
Đại dịch coronavirus 2019 mới đã trở thành một cuộc khủng hoảng sức khỏe toàn cầu. Trong một nỗ lực để giải mã làm thế nàothậnbị ảnh hưởng bởi nhiễm COVID -19, bài đánh giá này tập trung vào các mối liên hệ gây bệnh và lâm sàng giữa nhiễm COVID -19 vàthận. Bệnh nhân nhiễm SARS-CoV -2 được nhắm mục tiêutình cảm thận, suy thận, trong số các biến chứng đa cơ quan khác. COVID -19 có liên quanquả thậntình cảm không chỉ được báo cáo trong nhiễm bệnh mãn tínhbệnh thận bệnh nhân mà còn ở những người không có tiền sửbệnh thận.Khi các bác sĩ chuyên khoa thận học cố gắng bắt kịp với những báo cáo phát triển nhanh chóng, đôi khi vội vàng về tình trạng thận trong COVID -19,thậntiếp tục bị ảnh hưởng nghiêm trọng, đặc biệt là trong các cơ sở chăm sóc quan trọng. Đánh giá này nhằm mục đích mô tả ngắn gọn sự tham gia của thận vào COVID -19 trong bối cảnh dữ liệu khoa học chưa từng có này. Dựa trên kiến thức và chuyên môn đã đạt được, cần thận trọng khi phát triển và cập nhật thường xuyên các chiến lược phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị để cải thiện kết quả lâm sàng và giảm tỷ lệ tử vong.
Giới thiệu
COVID -19 là một bệnh truyền nhiễm ở người mới xuất hiện đánh dấu đầu thập kỷ thứ ba của thế kỷ 21. Loại coronavirus mới gây ra COVID -19 được chỉ định là coronavirus 2 gây hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV -2). Nó được báo cáo lần đầu tiên tại thành phố Vũ Hán, Trung Quốc và nhanh chóng lây lan khắp cả nước gây ra dịch . COVID -19 đã ảnh hưởng đến hầu hết các quốc gia trên toàn cầu và đã được báo cáo ở mọi lứa tuổi, kể cả trẻ em [1]. Vào ngày 11 tháng 3 năm 2020, WHO đã tuyên bố COVID -19 là một đại dịch mà sau đó được WHO mô tả vào ngày 23 tháng 3 là "đại dịch tăng tốc" khi số ca mắc hơn 350, 000. Cho đến nay, trên toàn thế giới có hơn 116 triệu ca mắc bệnh và hơn 2,5 triệu ca tử vong [2]. Coronavirus (CoV) là mầm bệnh ở động vật và người có thể gây nhiễm trùng động vật gây chết người. CoV sở hữu một hình thái đặc biệt với các gai giống như vương miện trên bề mặt của chúng, do đó có tên "corona". Năm 2003, CoV đã được chú ý nhiều như một nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh hô hấp dưới trầm trọng. Kể từ năm 2003, SARS-CoV -2 là sự xuất hiện thứ ba của nhiễm CoV với bệnh đường hô hấp dưới nghiêm trọng sau coronavirus hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng (SARS-CoV) vào năm 2003 và coronavirus hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) vào năm 2012 [3–5]. Đại dịch COVID -19 đã ảnh hưởng sâu sắc đến tất cả mọi người, nhưng tác động của nó đối với bệnh nhân vẫn tiếp tục bộc lộ. Cho đến nay, sự hiểu biết về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và các biểu hiện lâm sàng của nó vẫn đang tiếp tục phát triển. Các nhà khoa học và nhà nghiên cứu trên toàn cầu đang nghiên cứu sâu rộng về căn bệnh này để mở rộng kiến thức khoa học hiện còn hạn chế về loại virus mới lạ này. Mặc dù COVID -19 chủ yếu liên quan đến phổi biểu hiện như bệnh hô hấp cấp tính, các cơ quan khác liên quan đếnquả thận,đường tiêu hóa, gan, tim và hệ thần kinh trung ương. Do đó, đại dịch coronavirus 2019 mới đã dẫn đến cảnh báo cao chưa từng có trong hầu hết các ngành chăm sóc sức khỏe bao gồm cả thận học [6–8].
Từ khóa:SARS-CoV -2, bệnh sinh; Chấn thương thận cấp tính; Lọc máu; Cấy ghép; Chẩn đoán
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN BỆNH KIDNEY / RENAL
Cơ chế bệnh sinh
SARS-CoV -2 có cấu trúc giới hạn giống hệt với cấu trúc của SARS-CoV -1, do đó cơ chế bệnh sinh của COVID -19 phần lớn giống với SARS-CoV -1. SARS-CoV -2 glycoprotein tăng đột biến biểu hiện trên vỏ virus liên kết với enzym chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2) với ái lực cao hơn khoảng 10 lần so với SARS-CoV1. ACE2 được biết là được biểu hiện nhiều trên các tế bào nhiều lông của biểu mô đường thở mà SARS-CoV -2 thường lây nhiễm. Sau khi liên kết, SARS-CoV -2 xâm nhập vào tế bào vật chủ, nơi nó gặp phản ứng miễn dịch bẩm sinh. Nó lây nhiễm sang vật chủ mới bằng cách ức chế hoặc ngăn cản tín hiệu miễn dịch bẩm sinh của nó. Tuy nhiên, cách SARS-CoV -2 quản lý để loại bỏ phản ứng miễn dịch và thúc đẩy quá trình sinh bệnh vẫn chưa rõ ràng [9]. SARS-CoV -2 làm hỏng các tế bào biểu mô lót của đường hô hấp gây ra các hiệu ứng tế bào và rối loạn chức năng mật [10]. Một cơn bão cytokine dẫn đến tình trạng tăng viêm với một đợt viêm nghiêm trọng ban đầu nhắm vào các đại thực bào, tế bào lympho và tế bào phổi. Khi SARS-CoV -2 xâm nhập vào tế bào, nó sẽ kiểm soát bộ máy phiên mã nội sinh của tế bào phế nang để sao chép và lan truyền qua toàn bộ mô phổi [8,11]. Khi hầu hết các tế bào có lông mao trong phế nang bị nhiễm trùng, chúng sẽ ngừng thực hiện chức năng thông thường của nó là làm sạch đường thở, với sự tích tụ dần dần các mảnh vụn và chất lỏng trong phổi và hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [12]. Sự phóng thích quá mức các chất hoạt hóa plasminogen do tổn thương tế bào nội mô do viêm có thể giải thích cho nồng độ cao của các sản phẩm phân giải d-dimer và fibrin ở những bệnh nhân bị COVID nặng -19 [13]. Các báo cáo khám nghiệm tử thi khẳng định tăng đông máu và đông máu nội mạch lan tỏa với huyết khối vi mạch và nhồi máu phổi [14]. Người ta cho rằng sự suy giảm cục bộ cân bằng tốt giữa quá trình đông máu của vật chủ và đường tiêu sợi huyết trong khoảng phế nang có lẽ là nguyên nhân được tăng cường đáng kể bởi sự co mạch và giảm đồng máu gây ra bởi tình trạng giảm oxy máu sâu trong mao mạch phổi [13] Trong một số bệnh nhân COVID -19, bệnh vi mạch đã được xác nhận ở các cơ quan khác dẫn đến nhồi máu lách, nhồi máu thận và tổn thương cơ tim có thể do viêm cơ tim và bệnh lý vi mạch [15].
Cơ chế bệnh sinh của chấn thương thậnMặc dù thận có liên quan đến nhiễm trùng COVID -19 đã được báo cáo, nhưng phổchấn thương thậntiếp tục mở ra và mở rộng. Làm saothậncó liên quan đến COVID -19 vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên, tác động lẫn nhau của các cơ chế dưới đây đã được công nhận:
1) Tổn thương tế bào trực tiếp với sự thay đổi chuyển hóa nghiêm trọng và kích hoạt các con đường dị hóa dẫn đến sự mất chức năng điện giải nghiêm trọng và không thể kiểm soát [16]. ACE2 biểu hiện trên tế bào ống thận và tế bào vỏ được xác định là đối tác liên kết gây nhiễm SARS-CoV -2. Do đó, sự tích tụ angiotensin II qua trung gian COVID -19 có thể thúc đẩy sự hoạt hóa RAAS không cân bằng, dẫn đến viêm, xơ hóa và co mạch [17]. RNA của virus trước đây đã được xác định trongquả thậnmô và nước tiểu trong trường hợp nhiễm SARS-CoV [18]. Hơn nữa, các báo cáo gần đây về việc cô lập SARS-CoV -2 từ mẫu nước tiểu của một bệnh nhân bị nhiễm bệnh; và nhận dạng hóa mô miễn dịch của kháng nguyên nucleocapsid SARS-CoV -2 tích lũy trongquả thậncác tế bào hình ống, kết xuấtquả thậnlà mục tiêu có thể của loại coronavirus mới này [19,20]. Dữ liệu giải trình tự RNA mô người gần đây đã chứng minhquả thậnlàm giàu với ACE2, protease serine xuyên màng 2 (TMPRSS2) và các gen cathepsin L (CTSL) tạo điều kiện cho nhiễm trùng SARSCoV -2, do đó làm choquả thậnmột mục tiêu cụ thể cho SARS-CoV -2 - được liên kếtchấn thương thận [21,22].
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN NHIỄM SẮC KIDNEY / RENAL
2) Phản ứng quá mức do viêm nhiễm và miễn dịch được đặc trưng bởi sự giải phóng tăng cường các chất trung gian tuần hoàn. Bệnh nhân nặng có nồng độ TNF trong huyết tương cao hơn đáng kể; IFN - - protein cảm ứng 10 (IP10); protein viêm đại thực bào1A (MIP1A); yếu tố kích thích thuộc địa bạch cầu hạt (GCSF) và protein hóa trị monocyte -1 (MCP1) cho thấy vai trò có thể có của tình trạng tiền viêm cao và cơn bão cytokine đối với sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của bệnh [8]. Mức độ cao của các chất trung gian có hại đang lưu hành dường như tương tác vớiquả thận- tế bào tồn tại dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, biến đổi vi tuần hoàn và tổn thương ống thận [23].
3) Nhiễm COVID -19 nghiêm trọng dẫn đến tình trạng đông máu với hậu quả mạch máu rõ ràng do rối loạn đông máu gây ra SARS-CoV -2 như huyết khối vi mạch, hoại tử ống thận và vỏ não cấp tính với hoại tử fibrinoid sau đó và thiếu máu cục bộ cầu thận và không thể đảo ngượcquả thậntổn thương [24] Nhiễm SARS-CoV -2 tạo điều kiện thuận lợi cho việc cảm ứng nội mô trong một số cơ quan do hậu quả trực tiếp của sự tham gia của virus và phản ứng viêm của vật chủ [25]. Điều này cung cấp cơ sở lý luận cho các liệu pháp để ổn định nội mô trong khi ngăn chặn sự nhân lên của virus, đặc biệt ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng nội mô từ trước như tiểu đường, tăng huyết áp và béo phì [26].
4) Ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có thời gian nằm ICU kéo dài, các yếu tố khác góp phần vàochấn thương thậnkể cả huyết động không ổn định, dùng thuốc độc với thận, thở máy và nhiễm trùng huyết. AKI nhiễm trùng ở những bệnh nhân như vậy hoạt động hiệp đồng với các cơ chế khác củatổn thương thận[27].
Đàm chéo thận phổiphản ứng quá mức viêm và miễn dịch với sản xuất quá mức cytokine có liên quan đến phổi–quả thậntổn thương hai chiều và đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh. . Tuy nhiên, cơ chế gây tổn thương IL -6 đối với các tế bào biểu mô và nội mô phổi vẫn còn được làm sáng tỏ. Ngoài ra, ARDS có thể dẫn đến tình trạng thiếu oxy ở tủy thận gây ra sự xúc phạm nhiều hơn đến các tế bào ống [27]. Sự tác động lẫn nhau của các cơ chế này có ý nghĩa điều trị đáng kể bao gồm việc loại bỏ các cytokine gây viêm ra bên ngoài cơ thể.
Hậu quả lâm sàng của COVID -19 trên thận
Quả thậnliên quan là một biến chứng chính của nhiễm trùng COVID -19 và là một yếu tố nguy cơ tử vong đáng kể. COVID -19 tác động đến người khỏe mạnh và bị bệnhthậntiếp tục mở ra.
Chấn thương thận cấp tính (AKI)Dữ liệu về AKI trong COVID -19 đang tăng lên với tỷ lệ biến chứng nặng này thay đổi. Điều này có vẻ dễ hiểu với tốc độ gia tăng của đại dịch, đặc biệt là với tác động quá lớn của các bệnh liên quan đến hô hấp dưới và suy hô hấp. AKI là một biến chứng thường được báo cáo của COVID -19 có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Gần đây, SARS-CoV -2 RNA đã được phát hiện trongthận23 (72 phần trăm) trong số 32 bệnh nhân bị AKI, so với tần suất thấp hơn của bệnh lý thận do SARS-CoV -2 ở bệnh nhân không có AKI với RNA virus chỉ được tìm thấy ở ba (43 phần trăm) trong số bảy bệnh nhân [28]. Trong một nhóm thuần tập lớn gồm 1 0 99 bệnh nhân bị COVID -19, 93,6% phải nhập viện, 91,1% bị viêm phổi, 5,3% nhập viện ICU, 3,4% mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS). chỉ 0,5 phần trăm có AKI [29]. Trong một loạt trường hợp đơn lẻ khác gồm 138 bệnh nhân nhập viện bị viêm phổi COVID -19 được xác nhận ở Vũ Hán, Trung Quốc, AKI được báo cáo ở 3,6% tổng số bệnh nhân. Không có gì đáng ngạc nhiên khi được tính toán trong tập hợp con của nghiên cứu ICU nhận bệnh nhân ICU, AKI tăng lên 8,3% [7]. Hơn nữa, các nhà nghiên cứu đã báo cáo mối liên hệ giữabệnh thậnvà tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhập viện. Hơn 40% có bằng chứng về bất thườngchức năng thậnvà 5,1 phần trăm có AKI trong thời gian nằm viện. Tỷ lệ mắc AKI cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có creatinine huyết thanh ban đầu cao (11,9 phần trăm) so với những bệnh nhân có giá trị ban đầu bình thường (4. 0 phần trăm), ngoài ra, protein niệu, tiểu máu vàAKI trong giai đoạn 2 có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ tử vong. Nguy cơ tử vong vượt mức ít nhất 4 lần đã được báo cáo ở những người bị AKI giai đoạn 3 với vai trò dường như quan trọng của nhiễu xuyên âm phổi-thận [30].
Một phân tích tổng hợp bao gồm năm nghiên cứu với tổng kích thước mẫu là 1415 COVID -19 bệnh nhân để phân tích chất điện giải ở bệnh nhân COVID -19 có và không có dạng nặng đã xác nhận rằng mức độ nghiêm trọng của COVID -19 có liên quan đến huyết thanh thấp hơn nồng độ natri, kali và canxi [31]. Gần đây, một nghiên cứu bệnh chứng tại ba bệnh viện ở Pháp bao gồm 594 bệnh nhân ở khoa cấp cứu người lớn (ED) COVID -19 được so khớp với 594 bệnh nhân ED không COVID -19 (kiểm soát tuổi và giới tính) từ cùng kỳ chứng minh rằng hạ natri máu và hạ kali máu có liên quan độc lập với nhiễm COVID -19 ở người lớn đến khám ED [32]. Rối loạn điện giải không chỉ có ý nghĩa lâm sàng đối với việc quản lý bệnh nhân mà còn hỗ trợ khám phá các cơ chế bệnh sinh tiềm ẩn trong COVID -19. Tăng giải phóng hormone chống bài niệu để đáp ứng với sự suy giảm thể tích có lẽ góp phần vào việc hạ natri máu ở bệnh nhân COVID -19. Khi SARS-CoV -2 liên kết với thụ thể vật chủACE2 của nó, nó làm giảm biểu hiệnACE2, dẫn đến tăng kali niệu để đáp ứng với angiotensin II cao. Hạ kali máu làm trầm trọng thêm ARDS và tổn thương tim cấp tính, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý về phổi hoặc tim [31,32]. Trong bối cảnh này, giám sát chặt chẽchức năng thậnvà chất điện giải ở bệnh nhân COVID -19 nhập viện, đặc biệt là những bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch và sử dụng các dấu ấn sinh học AKI nhạy cảm như lipocalin liên kết với gelatinase của bạch cầu trung tính (NGAL) và / hoặcchấn thương thậnphân tử 1 (KIM -1) được đảm bảo để bệnh nhân phân tầng nguy cơ và hướng các nguồn lực vào việc phòng ngừa hoặc phát hiện sớm AKI và can thiệp kịp thời để giảm sự tiến triển của AKI và nguy cơ tử vong.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KIDNEY / RENAL
Lọc máu và cấy ghép trong thời kỳ COVID -19Việc chăm sóc y tế cho bệnh nhân lọc máu trong đại dịch COVID -19 là khá khó khăn vì bệnh nhân bị suy giảm hệ thống miễn dịch chứ chưa nói đến các bệnh đi kèm như bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch. Nhiều chiến lược để quản lý lọc máu và cung cấp hỗ trợ lọc máu cho bệnh nhân trong đợt bùng phát COVID -19 này đã được phát triển. Trong một báo cáo gần đây, các tác giả đã chia sẻ những lưu ý chính trong việc lập kế hoạch dịch vụ lọc máu để đảm bảo cung cấp đủ nguồn lực cho việc cung cấp dịch vụ lọc máu không bị gián đoạn cho giai đoạn cuối.bệnh thậnbệnh nhân, đồng thời giảm thiểu nguy cơ lây truyền COVID -19 giữa từng bệnh nhân, cộng đồng và nhân viên y tế [33]. Các khuyến nghị về phòng ngừa và quản lý bệnh nhân COVID -19 trong chạy thận nhân tạo, thẩm phân phúc mạc và liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) trong ICU đã được xuất bản. Bắt buộc phải thực hiện theo phương pháp đa mô thức để đảm bảo lọc máu an toàn, hiệu quả, không bị gián đoạn đồng thời giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng [33,34].
Trong một báo cáo ban đầu từ Vũ Hán, Trung Quốc; Nhiễm COVID -19 đã được xác nhận ở 37 trong số 230 bệnh nhân chạy thận nhân tạo (16,1 phần trăm) và 4 trong số 33 nhân viên (12,1 phần trăm) được chẩn đoán mắc bệnh COVID -19. Cần lưu ý, bệnh nhân chạy thận nhân tạo nhiễm COVID -19 ít bị giảm bạch huyết hơn, nồng độ cytokine gây viêm trong huyết thanh thấp hơn và bệnh lâm sàng nhẹ hơn những bệnh nhân nhiễm COVID -19 khác [35].Cấy ghép thậnngười nhận yêu cầu một chế độ ức chế miễn dịch duy trì suốt đời được thiết kế để cân bằng giữa hiệu quả (ngăn ngừa thải ghép) và an toàn (giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng) tại các thời điểm khác nhau sau khi cấy ghép. Trong số 1073 bệnh nhân bị COVID -19 vàsuy thậntừ 26 quốc gia đã được nhập vào ERACODA, cơ sở dữ liệu ERA – EDTA COVID -19, 21 phần trămquả thậnbệnh nhân cấy ghép và 25 phần trăm bệnh nhân lọc máu đã tử vong sau 28- ngày theo dõi [36].
Trong đại dịch này, mối quan tâm chính, do đó, sự ức chế miễn dịchquả thậnngười nhận allograft dễ bị nhiễm trùng hơn kể cả COVID -19. Đại dịch này không chỉ ảnh hưởng đến cách chúng ta chăm sócthận được cấy ghépbệnh nhân nhưng cũng có tác động đến việc hạn chếquả thậncấy ghép đến các điều kiện cứu sinh và sốngghép thậngiữ nơi một người đã chếtcấy ghép thậnlà khả thi. Hơn nữa, nó như một lời nhắc nhở để không ngừng thừa nhận việc cân bằng giữa nguy cơ nhiễm trùng với việc kiểm soát bệnh tật không chỉ ở bệnh nhân ghép thận mà còn ở những bệnh nhân hội chứng thận hư suy giảm miễn dịch và bệnh nhân viêm mạch thận. Trong trường hợp không có liệu pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhiễm trùng SARS-CoV -2, hầu hết các hiệp hội thận học đã đưa ra các khuyến nghị để giảm ức chế miễn dịch xuống mức được coi là an toàn, đồng thời thừa nhận rằng việc cân bằng giữa nguy cơ và lợi ích có thể khá phức tạp [37]. Sự căng thẳng đáng kể và những hạn chế về nguồn lực giữa đợt bùng phát này đòi hỏi phải lập mô hình dự đoán, lập kế hoạch dự phòng và quản lý tài nguyên để đối mặt với đại dịch COVID -19 đang phát triển [38].
Sự kết luận
Đại dịch coronavirus 2019 mới đã trở thành cuộc khủng hoảng sức khỏe cộng đồng tồi tệ nhất trong một thế kỷ, gây ra vô số thách thức chưa từng có đối với hệ thống y tế toàn cầu. Khi COVID -19 tác động lênthậntiếp tục phát triển, các nhà thận học ngày càng cảnh giác cao độ với các báo cáo vềquả thậnsự tham gia. Hơn nữa, đại dịch đang kéo theo mức độ mãn tínhbệnh thậnbệnh nhân làm gián đoạn việc quản lý theo dõi thận trọng của họ, nhưng các giải pháp y tế thông minh ngày càng được tin tưởng. Các khuyến nghị được ban hành gần đây rất hữu ích để cải thiện tác động không đáng có của nhiễm trùng COVID -19 đối với bệnh nhân lọc máu và cấy ghép. Điều đó đang được nói, tác động đầy đủ của nhiễm COVID -19 đối với bệnh mãn tínhbệnh thậnbệnh nhân vẫn còn được làm sáng tỏ. Các chiến lược toàn diện bao gồm kế hoạch dự phòng, quản lý nguồn lực và các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng cần được phát triển và cập nhật thường xuyên trong các đơn vị lọc máu và cấy ghép. Hơn nữa, giám sát chặt chẽchức năng thậnvà xét nghiệm nước tiểu sớm để tìm cặn nước tiểu cũng như các dấu ấn sinh học nước tiểu ở bệnh nhân COVID -19 được khuyến khích để tối ưu hóa chẩn đoán sớm và can thiệp điều trị kịp thời. Cập nhật thường xuyên các chiến lược phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị là rất quan trọng để cải thiện kết quả lâm sàng và giảm nhiều nguy cơ mắc bệnh / tử vong hơn.
