Chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mãn tính: Tầm quan trọng của PH máu và khoảng trống anion huyết thanh
Jan 19, 2024
Nhiễm toan chuyển hóa là một trong những bệnh phổ biến nhấtbiến chứng của bệnh thận mãn tính(CKD). Nó gắn liền vớisự tiến triển của CKD, và nhiều khiếm khuyết chức năng khác. Cho đến gần đây, chỉ có nồng độ bicarbonate huyết thanh được sử dụng để đánh giá sự thay đổi axit-bazơ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Tuy nhiên, bằng chứng mới nổi gần đây gợi ý rằng các bác sĩ thận nên đánh giá lại phương pháp lâm sàng để chẩn đoán nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân.bệnh nhân CKDdựa trên hai quan điểm; Khoảng trống pH và anion Sách giáo khoa sinh hóa và sinh lý chỉ ra rằng pH máu là thông số axit-bazơ quan trọng nhất đối với chức năng tế bào. Do đó, điều quan trọng là phải xác định xem tác động tiên lượng của hạ đường huyết có thay đổi tùy theo mức độ pH hay không. Một nghiên cứu đoàn hệ gần đây củabệnh nhân CKDcho thấy pH tĩnh mạch đã thay đổi mối liên quan giữa nồng độ bicarbonate thấp và sự tiến triển của bệnh thận mạn. Hơn nữa, tình trạng nhiễm toan với khoảng trống anion cao gần đây đã được công nhận là một yếu tố tiên lượng quan trọng, bởi vì verier, một polyme gắn với hydrochloride không hấp thụ, đã được chứng minh là có tác dụng.cải thiện chức năng thậnvà giảm khoảng trống anion. Nhiễm toan với khoảng trống anion cao thường phát triển ởgiai đoạn sau của CKD. Vì vậy, khoảng trống anion là một yếu tố thay đổi theo thời gian vàchức năng thận(ước lượngđộ lọc cầu thận) là yếu tố gây nhiễu phụ thuộc vào thời gian đối với khoảng trống anion và kết cục thận. Các phân tích gần đây sử dụng mô hình cấu trúc cận biên cho thấy nhiễm toan với khoảng trống anion cao có liên quan đếnnguy cơ cao mắc bệnh CKD. Dựa trên những quan sát này, việc xem xét lại phương pháp lâm sàng để chẩn đoán và điều trịnhiễm toan chuyển hóa trong bệnh thận mạncó thể được bảo hành.
Từ khóa:Khoảng trống anion, nồng độ hydro-ion, nhiễm toan chuyển hóa
Giới thiệu Nhiễm toan chuyển hóa là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD) [1]. Các bác sĩ chuyên khoa thận không nên bỏ qua tình trạng này trong bối cảnh lâm sàng vì nó có liên quan đến nhiều kết quả xấu bao gồm khử khoáng xương [2], kháng insulin [3], phân giải protein cơ [4], hạn chế chức năng ở người lớn tuổi [5 ], và suy giảm nhận thức [6]. Điều quan trọng là nhiễm toan chuyển hóa cũng liên quan đến kết cục tim mạch và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân CKD [7–9]. Các nghiên cứu cơ bản cho thấy rằng tình trạng giữ axit do mất nephron hoặc lượng axit trong chế độ ăn uống gây ra tổn thương mô thận thông qua hoạt hóa nội mô-1, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và con đường bổ sung thay thế [10–13]. Ngược lại, trong một số nghiên cứu đoàn hệ lâm sàng, nồng độ bicarbonate huyết thanh thấp được chứng minh là có liên quan đến sự tiến triển nhanh hơn của bệnh thận mạn [14–18]. Thật vậy, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và các phân tích ta tương ứng đã tiết lộ rằng liệu pháp kiềm mang lại tác dụng có lợi chống lại sự tiến triển của bệnh thận mạn đến suy thận bằng liệu pháp thay thế (KFRT) [19–24].
Theo hướng dẫn hiện hành, nên bắt đầu điều trị bằng chất kiềm khi nồng độ bicarbonate huyết thanh ở mức thấp.<22 mEq/L [25,26]. However, this recommendation is based exclusively on serum bicarbonate levels (Fig. 1). In Additionally, clinical trials of everymen, a recent novel approach for treating metabolic acidosis, have highlighted the possibility that anion gap acidosis is an important cause of CKD progression. In this review, our objective was to reconsider the effects of metabolic acidosis on the progression of CKD from two different perspectives: blood pH and the anion gap.
pH máu điều chỉnh mối liên quan giữa nồng độ bicarbonate thấp và sự tiến triển của bệnh thận mãn tính đến suy thận bằng liệu pháp thay thế
Nồng độ H+ bình thường trong dịch ngoại bào gần bằng một phần triệu nồng độ N+, K+, Cl− và HCO3−. Tuy nhiên, so với các cation lớn hơn, chẳng hạn như Na+ hoặc K+, các ion H+ nhỏ có ái lực mạnh hơn đối với các phần nhỏ và tích điện âm của phân tử. Do đó, cần có những dao động nhỏ hơn về nồng độ H+ để đảm bảo các chức năng tế bào bình thường [27].
Sách giáo khoa về sinh lý axit-bazơ nêu rõ rằng chẩn đoán ban đầu về rối loạn axit-bazơ nên bắt đầu bằng việc đo pH máu [28]. Tuy nhiên, pH máu không được đo thường xuyên ở một số cơ sở lâm sàng nhất định, chẳng hạn như ở Hoa Kỳ. Đúng hơn, tổng lượng CO2 (TCO2) trong huyết thanh được đo để sàng lọc các rối loạn axit-bazơ, vì TCO2 bị ảnh hưởng bởi cả rối loạn chuyển hóa và hô hấp. Chi phí xét nghiệm sàng lọc dao động từ 26–33 USD cho mỗi lần xét nghiệm. Ngược lại, ở Nhật Bản, xét nghiệm khí máu tĩnh mạch, bao gồm đo Na+, K+, Cl−, pH, pO2, pCO2 và HCO3−, được thực hiện thường xuyên để chẩn đoán rối loạn axit-bazơ ở bệnh nhân ngoại trú lâm sàng [29]. Xét nghiệm khí máu tĩnh mạch này có giá 126 USD dựa trên tỷ giá hối đoái hiện hành (1 USD tương đương gần 110 Yên Nhật). quan trọng là chi phí này do chính phủ Nhật Bản quy định và tất cả bệnh nhân Nhật Bản đều phải có bảo hiểm y tế; do đó, các bác sĩ lâm sàng Nhật Bản có thể không biết về chi phí trực tiếp vì chi phí này được bảo hiểm bệnh nhân chi trả.
Tại Hoa Kỳ, TCO2 huyết thanh được sử dụng làm chất đánh dấu thay thế cho HCO3−. Ở Nhật Bản, pH và pCO2 trong máu tĩnh mạch được đo trong phòng thí nghiệm lâm sàng và HCO3− trong máu được tính toán bằng phương trình Henderson-Hasselbalch [30]. Tại Hoa Kỳ, phép đo khí máu hiếm khi được thực hiện trong phòng thí nghiệm lâm sàng chính và thường được đánh giá trong phòng thí nghiệm khí máu [30], nơi có thể không nằm ở vị trí thuận tiện cho bệnh nhân chuyển tuyến từ phòng khám. Hơn nữa, để giảm thiểu sai sót, nên thực hiện phép đo ngay sau khi lấy được mẫu khí máu. Những rào cản trong việc đo khí máu này có thể giải thích tại sao pH máu không được đo thường xuyên ở các cơ sở điều trị ngoại trú.
Như đã mô tả ở trên, chẩn đoán rối loạn axit-bazơ và chỉ định liệu pháp kiềm chỉ dựa trên giá trị xét nghiệm HCO3− trong máu. Tuy nhiên, mức độ thay đổi độ pH trong máu ảnh hưởng đến sự tiến triển của CKD vẫn chưa rõ ràng. Gần đây, Kajimoto và cộng sự. [31] đã giải quyết vấn đề quan trọng này bằng cách thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên bệnh nhân CKD Nhật Bản. Trong phương pháp này, họ đã sử dụng dữ liệu pH được đo cùng với các thông số khác trong phân tích khí máu và phân tích tỷ lệ nguy hiểm đối với KFRT sự cố bằng cách sử dụng mô hình nguy cơ theo tỷ lệ Cox có/không có axit máu (pH ⋚7,32). Kajimoto và cộng sự. [31] đã đánh giá các bệnh về phổi, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc viêm phổi kẽ ở bệnh nhân CKD và ước tính khả năng bù hô hấp bằng cách sử dụng dữ liệu khí máu tĩnh mạch (Hình 2). Họ tính toán khả năng bù hô hấp bằng cách sử dụng một lượng lớn dữ liệu khí máu. Chúng tôi đã vẽ biểu đồ áp suất của carbon dioxide so với mức bicarbonate và tính toán độ dốc của đường hồi quy bằng mô hình hiệu ứng hỗn hợp. Trong bối cảnh này, độ dốc của đường hồi quy biểu thị khả năng bù hô hấp và biểu thị mức độ áp suất carbon dioxide có thể giảm đối với mỗi lần giảm 1-mmol/L bicarbonate (Hình 3).
Hình 1. Khuyến cáo về quản lý nhiễm toan chuyển hóa ởbệnh nhân CKD. CKD, bệnh thận mãn tính; KDIGO,Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu; K/DOQI,Bệnh thậnSáng kiến chất lượng kết quả.
Nhóm thuần tập bao gồm 1,058 bệnh nhân CKD, trong đó có tổng cộng 374 bệnh nhân phát triển KFRT trong thời gian theo dõi trung bình là 3,0 năm. Nghiên cứu này xác định rằng 38% bệnh nhân CKD bị hạ đường huyết (HCO3− Nhỏ hơn hoặc bằng 21,5) có pH bình thường (7,32 Nhỏ hơn hoặc bằng pH Nhỏ hơn hoặc bằng 7,42), trong khi 59% có cùng giá trị HCO3− có toan máu (pH < 7,32). Những dữ liệu này chỉ ra rằng khoảng 40% bệnh nhân CKD bị giảm bicarbonate máu (HCO3− Nhỏ hơn hoặc bằng 21,5) không bị nhiễm toan máu, do khả năng bù hô hấp đầy đủ. Điều này ngụ ý rằng một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nằm trong phạm vi mục tiêu được chỉ định cho liệu pháp kiềm không có biểu hiện nhiễm toan máu. Quan sát tương tự cũng được thực hiện ở những người khỏe mạnh được mô tả trong nghiên cứu Health ABC. Khoảng 60% số người có nồng độ bicarbonate thấp được xác định là không bị nhiễm toan máu [32]. Giữabệnh nhân CKDvới axit mia (pH < 7,32), nhóm tứ phân bicarbonate thấp nhất có nguy cơ mắc KFRT cao gấp 2,29- lần so với nhóm tứ phân bicarbonate cao nhất. Ngược lại, trong số những bệnh nhân không bị toan máu (pH Lớn hơn hoặc bằng 7,32), nguy cơ mắc KFRT ở nhóm tứ phân bicarbonate thấp nhất không khác biệt đáng kể so với nguy cơ mắc KFRT ở nhóm tứ phân bicarbonate cao nhất. Tóm lại, một tỷ lệ đáng kể củabệnh nhân CKDvớihạ đường huyếtcó thể không có nguy cơ mắc KFRT, nhưng những bệnh nhân này nên được coi là mục tiêu của liệu pháp kiềm.
Hình 3. Định lượng khả năng bù hô hấp ở mỗibệnh nhân CKDtrong nghiên cứu của Kajimoto và cộng sự [31]. Các tác giả đã đánh giá khả năng bù hô hấp bằng cách sử dụng một số lượng lớn mẫu dữ liệu khí máu. Họ đã vẽ biểu đồ áp suất của nồng độ carbon dioxide và bicarbonate và tính toán độ dốc của đường hồi quy bằng cách sử dụng mô hình hiệu ứng hỗn hợp. Ở đây, khả năng bù hô hấp là độ dốc của đường hồi quy, cũng phản ánh lượng áp suất của carbon dioxide có thể giảm nếu giảm 1 mmol/L bicarbonate.giảm. bệnh thận mạn, bệnh thận mãn tính.
Liên quan đến khả năng tăng huyết áp và giữ natri do liệu pháp kiềm, các nghiên cứu sinh lý trước đây cho thấy NaHCO3 dễ bài tiết hơn NaCl vì HCO3− được bài tiết chủ yếu dưới dạng NaHCO3 chứ không phải KHCO3 [33]. Do đó, khi lượng natri trong chế độ ăn bị hạn chế ở khoảng 200–700 mg/ngày, liệu pháp kiềm (200 mEq/ngày, 16,8 g NaH CO3/ngày) không gây tăng huyết áp hoặc trọng lượng cơ thể ở một số ít bệnh nhân CKD [ 33]. Tuy nhiên, lượng NaHCO3 tiêu thụ tương đương (100 mEq/ngày, 8,4 g/ngày) và NaCl (100 mEq/ngày, 5,85 g/ngày) vẫn gây ra tăng huyết áp và tăng cân [34]. Trong bối cảnh lâm sàng nói chung, bệnh nhân CKD thường không tuân thủ các khuyến nghị tuân theo những hạn chế rất nghiêm ngặt về lượng natri trong chế độ ăn uống. Một phân tích gần đây về bệnh nhân CKD cho thấy lượng muối ăn vào trung bình là 8 g/ngày [35]. Thật vậy, các thử nghiệm liệu pháp kiềm gần đây đã loại trừ những bệnh nhân bị tăng huyết áp không kiểm soát được và/hoặc suy tim sung huyết rõ ràng [36] và những bệnh nhân bị suy tim mất bù [22]. Theo ông Lý, những bệnh nhân CKD đủ tiêu chuẩn điều trị kiềm cần được lựa chọn cẩn thận. Báo cáo của Kajimoto et al. [31] có thể cung cấp hướng dẫn quan trọng để lựa chọn bệnh nhân CKD thích hợp nhất cho liệu pháp kiềm. Theo nghiên cứu, bệnh nhân CKD có nồng độ bicarbonate thấp mà không bị toan máu có thể không cần natri bicarbonate. Tuy nhiên, nhiễm toan chuyển hóa cận lâm sàng với bicarbonate huyết thanh bình thường đã xuất hiện gần đây và được cho là có ý nghĩa lâm sàng [37]. Ngoài ra, một nghiên cứu trước đây đã tiết lộ rằng liệu pháp kiềm giúp bảo tồn chức năng thận tốt hơn ở những bệnh nhân có tổng CO2 tĩnh mạch bình thường [20]. Do đó, cần có thêm bằng chứng lâm sàng để giải quyết câu hỏi bệnh nhân nào sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ liệu pháp kiềm.
Dịch vụ hỗ trợ của Wecistanche-Nhà xuất khẩu cistanche lớn nhất ở Trung Quốc:
Email:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp/Điện thoại:+86 15292862950
Mua sắm để biết thêm thông số kỹ thuật
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
