Tiểu đường thai kỳ có làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận của bà mẹ không? Một nghiên cứu thuần tập quốc gia Thụy Điển

trừu tượng

Cơ sở Tiểu đường thai kỳ (GDM) có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường loại 2 (T2DM) và bệnh tim mạch. Không chắc liệu GDM có liên quan độc lập với nguy cơ mắc bệnh thận mãn tính hay không. Mục đích là để xem xét mối liên quan giữa GDM và CKD ở mẹ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) và để xác định xem điều này có phụ thuộc vào sự tiến triển của bệnh đái tháo đường típ 2 hay không. Phương pháp Một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số được thiết kế bằng cách sử dụng dữ liệu đăng ký quốc gia của Thụy Điển. Chẩn đoán GDM trước đây là tiếp xúc chính và điều này được phân tầng tùy theo việc phụ nữ có phát triển bệnh đái tháo đường típ 2 sau khi mang thai hay không. Sử dụng mô hình hồi quy Cox, chúng tôi ước tính nguy cơ mắc bệnh CKD (giai đoạn 3–5), ESKD và các dạng phụ CKD khác nhau (viêm túi lệ, cầu thận, tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh khác).

Nhấp vào lợi ích sức khỏe của cistanche đối với bệnh thận

Peter M. BarrettID1,2 *, Fergus P. McCarthy2, Marie Evans3, Marius Kublickas4, Ivan J. Perry1, Peter Stenvinkel3, Karolina Kublickiene3 ‡, Ali S. Khashan1,2 ‡ 1 Trường Y tế Công cộng, University College Cork, Cork, Ireland, Trung tâm nghiên cứu dịch chuyển thai nhi và trẻ sơ sinh 2 Ireland, Bệnh viện Phụ sản Đại học Cork, Đại học University College Cork, Cork, Ireland, 3 Khoa Y học thận, Khoa Can thiệp Lâm sàng, Khoa học và Công nghệ (CLINTEC), Viện Karolinska, Bệnh viện Đại học Karolinska, Stockholm, Thụy Điển, 4 Khoa Sản & Phụ khoa, Bệnh viện Đại học Karolinska, Stockholm, Thụy Điển Các tác giả ‡ KK và ASK đã đóng góp như nhau và cùng là các tác giả cao cấp về công trình này. * peter.barrett@ucc.ie

Sự kết luận

Phụ nữ trải qua GDM và đái tháo đường típ 2 sau đó có nhiều nguy cơ phát triển CKD và ESKD. Tuy nhiên, những phụ nữ được chẩn đoán GDM không bao giờ phát triển ĐTĐ típ 2 quá mức có nguy cơ mắc CKD / ESKD trong tương lai tương tự như những người mang thai không biến chứng.

Tiểu sử

Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ (GDM) ngày càng tăng và vào năm 2019, ước tính rằng 13% tổng số thai kỳ trên toàn thế giới có thể bị ảnh hưởng bởi GDM [1]. Các lý do cho điều này là do nhiều yếu tố, nhưng chúng bao gồm tuổi mẹ tăng, tỷ lệ béo phì ở phụ nữ mang thai cao hơn và giảm ngưỡng chẩn đoán GDM [2]. Phụ nữ trải qua GDM có nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong sau này cao hơn [3], nhưng ít được biết đến về di chứng thận lâu dài sau GDM. Bệnh thận mãn tính (CKD) là một nguyên nhân phổ biến và có thể phòng ngừa được của sức khỏe phụ nữ, và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những người gặp các biến chứng liên quan đến thai kỳ [4]. Bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD), mặc dù tương đối hiếm, gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong sớm không cân xứng [5]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã xem xét liệu GDM có làm tăng nguy cơ mắc bệnh CKD hoặc ESKD ở mẹ một cách độc lập hay không [6-9]. Phụ nữ trải qua GDM có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 (ĐTĐ típ 2) tăng 10- lần [10] và ĐTĐ típ 2 là một yếu tố nguy cơ của CKD [2]. Tuy nhiên, khoảng một nửa số phụ nữ được chẩn đoán GDM sẽ không bao giờ phát triển bệnh đái tháo đường típ 2. Phụ nữ được chẩn đoán GDM có nhiều khả năng có dấu hiệu rối loạn chức năng nội mô dai dẳng trong những năm sau khi mang thai [11–13]. Kết quả là, họ có thể dễ mắc một số bệnh tim mạch và thận so với những phụ nữ vẫn còn mắc bệnh béo phì trong thai kỳ. Nhưng cho đến nay, bằng chứng liên kết chẩn đoán GDM trước với nguy cơ suy thận lâu dài vẫn còn mâu thuẫn [4, 7, 14–18]. Mục đích của nghiên cứu này là đo lường mối liên quan giữa GDM và nguy cơ CKD và ESKD ở mẹ sau này. Chúng tôi đã tìm cách xác định xem liệu nguy cơ này có tồn tại trên một loạt các dạng phụ CKD độc lập với các bệnh đi kèm sản khoa và y tế hay không. Chúng tôi cũng tìm cách xác định xem liệu nguy cơ này có khác nhau giữa những phụ nữ được chẩn đoán GDM hay không tùy thuộc vào việc sau đó họ được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường típ 2 hay không.

Phương pháp

Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số trên toàn quốc về các bà mẹ sinh con ở Swe den trong khoảng thời gian từ 01/01/87 đến 31/12/12. Dữ liệu được lấy từ Sổ đăng ký sinh y tế Thụy Điển (MBR, thành lập năm 1973) và phụ nữ được đưa vào nếu họ sinh lần đầu vào hoặc sau ngày 01/01/87, khi có thông tin về chẩn đoán GDM. MBR đã được xác nhận vào năm 2002 và chất lượng của các biến được coi là cao [19]. Thông tin từ MBR được liên kết với dữ liệu từ Sổ đăng ký bệnh nhân quốc gia Thụy Điển (NPR) và Sổ đăng ký thận Thụy Điển (SRR) cho đến ngày 31/12/13 để xác định những người đã phát triển CKD hoặc ESKD trong quá trình theo dõi. NPR bao gồm thông tin về việc nhập viện nội trú từ năm 1964 trở đi và các đánh giá ngoại trú từ năm 2001 trở đi. SRR chứa thông tin về các chẩn đoán ESKD từ năm 1991 trở đi và về CKD (giai đoạn 3–5) từ năm 2007 trở đi. SRR chủ yếu ghi lại các lần khám bệnh ngoại trú cho bệnh nhân CKD khi họ đạt đến eGFR<30ml in/1.73m2="" (i.e.="" stage="" 4–5="" ckd).="" however,="" nephrology="" units="" are="" also="" encouraged="" to="" include="" patients="" who="" are="" earlier="" in="" the="" course="" of="" their="" disease="" (egfr="" 30-60ml/min/1.73m2,="" i.e.="" stage="" 3="" ckd),="" but="" this="" is="" not="" mandatory.="" the="" registers="" were="" linked="" using="" unique="" anonymized="" serial="" numbers="" (lpnr)="" which="" were="" derived="" from="" each="" participant's="" personal="" identification="" number="" before="" the="" research="" team="" received="" the="" data.="" information="" from="" the="" swedish="" death="" register="" and="" migration="" register="" was="" also="" used="" to="" censor="" women="" who="" died="" or="" emigrated="" during="">

Chúng tôi đã tìm cách bao gồm một dân số khỏe mạnh vào thời điểm ban đầu để giảm khả năng gây nhiễu bởi các bệnh đi kèm. Phụ nữ được loại trừ ngay từ đầu nếu họ có các bệnh lý trước khi mang thai có thể làm tăng nguy cơ mắc CKD / ESKD. Chúng tôi sử dụng MBR và NPR để xác định và loại trừ những phụ nữ có các bệnh đi kèm sau đây vào hoặc trước ngày sinh con đầu tiên: CKD / ESKD trước đó, bệnh tim mạch (CVD), tăng huyết áp mãn tính, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng hệ thống, rối loạn đông máu , bệnh huyết sắc tố, hoặc bệnh mạch máu. Những phụ nữ được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường lúc ban đầu (loại 1 hoặc loại 2), được xác định là chẩn đoán trong MBR hoặc NPR vào hoặc trước ngày sinh con đầu tiên của họ, cũng bị loại trừ vì những phụ nữ đó mặc định không thể phát triển GDM. trong tập dữ liệu (Hình S1). Chúng tôi đã loại trừ những phụ nữ mang đa thai, những ca sinh có ngày dự sinh không hợp lý và những ca sinh có cân nặng sơ sinh không phù hợp với tuổi thai. Chúng tôi đã sử dụng ba lần lặp lại mã hóa ICD để xác định những phụ nữ mắc bệnh trước khi mang thai; Mã hóa ICD -8 (1973–1986, được sử dụng để kiểm tra các chẩn đoán trước đó từ NPR và MBR tại thời điểm ban đầu), mã hóa ICD -9 (bao gồm cả 1987–1996) và mã hóa ICD -10 (1997 trở đi). Danh sách các mã ICD được sử dụng trong nghiên cứu có trong Bảng S1.

Tiểu đường thai kỳ

GDM was the main exposure of interest and was based on ICD-coded diagnosis in the MBR or NPR. ICD coding for GDM was only available from 1987 onwards (ICD-9 code 648W, ICD-10 code O244), hence the study was restricted to women whose first birth occurred during or after 1987. In Sweden, there has been a lack of consensus regarding screening regimes for GDM. Antenatal care is organized across 43 different Maternal Health Care Areas (HCAs). Some MHCAs apply universal screening of GDM to all pregnant women and other regions use a selective approach based on particular risk factors (e.g. previous GDM, previous stillbirth, body mass index (BMI) �30 kg/m2, macrosomic infant >4,5kg) hoặc đo đường huyết ngẫu nhiên [2 0]. Cả hai chế độ sàng lọc phổ biến và chọn lọc đều quy định việc sử dụng xét nghiệm dung nạp glucose qua đường uống 75- g và giá trị 2- giờ của glucose huyết tương mao mạch để chẩn đoán, nhưng các ngưỡng chẩn đoán đối với GDM khác nhau giữa các MHCA. Ngưỡng chẩn đoán đường huyết trong 2- giờ dao động từ 9. 0 - 11,1 mmol / L trong thời gian nghiên cứu, sử dụng mẫu mao mạch hoặc tĩnh mạch. Một phần ba số MHCA cũng sử dụng đường huyết lúc đói làm tiêu chuẩn chẩn đoán GDM. Nếu ngưỡng lúc đói được sử dụng, thì GDM dựa trên ngưỡng lúc đói là 6,1–7,0 mmol / L [20, 21]. Chúng tôi không có thông tin trong MBR hoặc NPR về các ngưỡng chẩn đoán cụ thể được sử dụng cho các cá nhân. Hai biến tiếp xúc riêng biệt đã được sử dụng cho GDM. Biến đầu tiên là biến phân đôi (bất kỳ GDM nào so với không) và nó được đưa vào các mô hình thống kê như một biến phụ thuộc thời gian. Phụ nữ được coi là 'phơi nhiễm' kể từ ngày sinh nở đầu tiên với GDM, bất kể những lần mang thai tiếp theo không bị ảnh hưởng. Phụ nữ được coi là không bị phơi nhiễm (i) nếu họ chưa bao giờ phát triển GDM, hoặc (ii) kể từ ngày sinh nở đầu tiên (không có GDM) cho đến ngày sinh nở đầu tiên bị ảnh hưởng bởi GDM. Do đó, nếu một phụ nữ mang thai không bị ảnh hưởng lần đầu tiên (không có GDM) và được chẩn đoán mắc GDM trong lần mang thai tiếp theo, thì cô ấy sẽ đóng góp cả thời gian người bị phơi nhiễm và không bị phơi nhiễm trong quá trình theo dõi.

Một biến số tiếp xúc phụ thuộc vào thời gian thứ hai được tạo ra để phân loại sâu hơn những phụ nữ có chẩn đoán GDM dựa vào việc họ có phát triển thành bệnh đái tháo đường típ 2 hay không. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường típ 2 được xác định từ MBR và NPR bằng cách sử dụng mã ICD. Các danh mục sau được sử dụng: (i) không GDM hay ĐTĐ típ 2 (nhóm tham chiếu) (ii) chỉ chẩn đoán GDM, không chẩn đoán ĐTĐ típ 2 tiếp theo (iii) chỉ chẩn đoán ĐTĐ típ 2, không GDM trước (iv) GDM đầu tiên cộng với T2DM tiếp theo. Cách tiếp cận này phù hợp với một nghiên cứu thuần tập quy mô lớn trước đây về GDM và CVD ở mẹ [22]. Lớn so với tuổi thai (LGA) được coi là một dấu hiệu đại diện cho mức độ nghiêm trọng của GDM nếu nó xảy ra trong cùng một thai kỳ với GDM [23]. LGA được định nghĩa trong MBR là cân nặng khi sinh của 2 độ lệch chuẩn (SD) trên phân bố theo giới tính và tuổi thai cụ thể, theo tiêu chuẩn tăng trưởng dựa trên cân nặng của Thụy Điển [24].

Biến kết quả

CKD ở mẹ và ESKD là kết quả chính được xác định bằng chẩn đoán xác minh trong NPR hoặc SRR. ESKD được định nghĩa là CKD giai đoạn 5, cần lọc máu hoặc ghép thận. Ngày sớm nhất mà một phụ nữ xuất hiện trong NPR hoặc SRR được cho là ngày chẩn đoán CKD / ESKD của cô ấy. Phụ nữ bị loại trừ nếu họ được chẩn đoán mắc CKD / ESKD trong vòng ba tháng kể từ khi mang thai cuối cùng để tránh phân loại nhầm tiềm ẩn với chấn thương thận cấp tính. Những phụ nữ có bất kỳ dạng CKD / ESKD nào do nguyên nhân bẩm sinh hoặc di truyền có thể xác định được cũng được loại trừ để giảm khả năng gây nhiễu (Bảng S1). Các phân nhóm / căn nguyên sau của CKD đã được sử dụng: tubulointerstitial, glomerular / proteinuric (tức là hội chứng thận hư, hội chứng thận hư, viêm cầu thận mãn tính), tăng huyết áp, tiểu đường, CKD khác / không xác định. Quá trình lựa chọn các danh mục này đã được mô tả chi tiết ở phần khác [25].

Hiệp biến

We adjusted for the following covariates: maternal age, country of origin (Sweden vs elsewhere), maternal education (highest level achieved), parity, antenatal BMI in a first pregnancy, gestational weight gain, smoking during pregnancy, and preeclampsia. All analyses were stratified by year of delivery. Information on maternal education was based on the highest educational achievement recorded in the Swedish Register of Education. Smoking status was based on any reported smoking during pregnancy, either at the first antenatal visit or at 30–32 weeks' gestation. BMI was measured based on weight (kg) and height (m) at the first antenatal visit. Gestational weight gain was measured by subtracting each woman's weight (kg) at a first antenatal visit from her weight (kg) at the time of first delivery. This was categorized as optimal, inadequate, or excessive using established criteria, based on BMI category at the first antenatal visit [26]. Maternal exposure to preeclampsia was included as a time-dependent covariate. Preeclampsia was defined as a diastolic blood pressure of >9 0 mm Hg kèm theo protein niệu (0,3 g / ngày hoặc thêm 1 lần trên que thăm nước tiểu), nhưng loại trừ những phụ nữ phát triển tiền sản giật chồng lên tăng huyết áp mãn tính vì những phụ nữ bị tăng huyết áp trước khi mang thai đã được loại trừ ngay từ đầu [25].

Cân nhắc về đạo đức

Phê duyệt về đạo đức đã được Cơ quan Đánh giá Đạo đức Thụy Điển ở Stockholm (Regionala Etikpro¨vningsna¨mnden Stockholm; Dnr 2012 / 397-31 / 1) và Ủy ban Nghiên cứu Xã hội và Đạo đức, University College Cork (2019–109).

Phân tích thống kê

Mối liên quan giữa GDM và nguy cơ CKD / ESKD ở mẹ được đo bằng phương pháp Kaplan-Meier. Bài kiểm tra thứ hạng nhật ký được sử dụng để ước tính sự khác biệt trong các đường cong sống sót. Các mô hình hồi quy nguy cơ theo tỷ lệ Cox đa biến được sử dụng để ước tính tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh theo tuổi và điều chỉnh đầy đủ (AHRS) và khoảng tin cậy 95 phần trăm (CI). Phụ nữ được theo dõi từ ngày sinh một con đầu lòng cho đến ngày chẩn đoán CKD / ESKD, ngày kết thúc nghiên cứu (31/12/13), hoặc kiểm duyệt do tử vong hoặc di cư, tùy điều kiện nào đến trước. Do đó, phụ nữ ngừng đóng góp thời gian trực tiếp sau khi họ được chẩn đoán mắc bệnh CKD hoặc ESKD, và bất kỳ lần mang thai nào sau đó không được đưa vào phân tích. Giá trị p hai mặt đã được sử dụng và p<0.05 denoted="" statistical="" significance.="" firstly,="" we="" estimated="" the="" overall="" association="" between="" gdm="" and="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively="" (vs.="" women="" who="" never="" had="" gdm,="" irrespective="" of="" subsequent="" t2dm).="" secondly,="" we="" measured="" associations="" between="" gdm="" and="" subtypes="" of="" ckd="" in="" separate="" models.="" thirdly,="" we="" repeated="" the="" analyses="" to="" identify="" whether="" associations="" differed="" according="" to="" whether="" gdm-diagnosed="" women="" developed="" subsequent="" t2dm.="" we="" also="" explored="" the="" associations="" between="" gdm="" +/-="" lga="" with="" maternal="" ckd="" and="" eskd="" respectively.="" a="" priori,="" we="" planned="" to="" assess="" effect="" modification="" by="" country="" of="" birth="" (sweden="" vs.="" elsewhere)="" and="" maternal="" bmi="" (obese="" vs.="" non-obese="" at="" first="" antenatal="" visit).="" all="" analyses="" were="" performed="" using="" stata="" version="" 15="" (statacorp="" llc).="" there="" were="" missing="" data="" for="" maternal="" education,="" smoking,="" bmi="" at="" the="" first="" antenatal="" visit,="" and="" gestational="" weight="" gain="" [19,="" 27].="" we="" used="" multiple="" imputations="" by="" chained="" equations="" to="" address="" missing="" data,="" using="" linear="" models="" to="" impute="" bmi="" and="" gestational="" weight="" gain,="" and="" multinomial="" logistic="" models="" to="" impute="" maternal="" education="" and="" smoking="" status="" (m="">

Kết quả

Nhóm nghiên cứu bao gồm 1.121.633 phụ nữ duy nhất có 2.458,58 0 lần sinh một con, được theo dõi trong tổng số 15,3 0 3.798 người-năm. Thời gian theo dõi trung bình là 12,2 năm (khoảng giữa phần tư (IQR) 6,2 đến 19,3 năm). Có 15.595 phụ nữ (1,4%) được chẩn đoán mắc GDM ít nhất một lần. Tỷ lệ mắc GDM tăng gấp đôi theo thời gian, từ 562 chẩn đoán trên 100, 000 ca sinh vào năm 1987–1991, lên 1.116 ca chẩn đoán trên 100, 000 ca sinh vào năm 2007–2012. Đặc điểm nhân khẩu học của phụ nữ mang thai cũng thay đổi theo thời gian từ độ tuổi trung bình là 26,4 (± 4,7) năm 1987–1991 và tỷ lệ béo phì 3,9%, đến tuổi mẹ trung bình là 30,2 (± 5,3) tuổi trong năm 2007–2012 , và 12,1% tỷ lệ béo phì (Bảng S2). Những phụ nữ được chẩn đoán mắc GDM có nhiều khả năng lớn tuổi hơn ở lần sinh đầu tiên, sinh ra bên ngoài Thụy Điển, thừa cân hoặc béo phì trong lần khám thai đầu tiên và ít có khả năng có trình độ học vấn cấp 3 hơn những phụ nữ khác (Bảng 1) . Từ năm 1987 đến năm 2013, 5.879 phụ nữ (0,5%) phát triển CKD, trong đó 1.343 (22,8%) mắc CKD mô kẽ; 1.800 (30,6%) bị CKD cầu thận / proteinuric; 138 (2,3 phần trăm) bị CKD tăng huyết áp; 137 (2,3%) mắc bệnh thận mạn do tiểu đường; 2.461 (41,8%) bị CKD do các nguyên nhân khác / không xác định. Nhìn chung, 228 phụ nữ (0,02 phần trăm) đã phát triển ESKD trong quá trình theo dõi. Có 12.232 trường hợp tử vong trong quá trình theo dõi (1,1% tổng số người tham gia). Chẩn đoán GDM không liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong trong quá trình theo dõi (tr=0. 804). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở những phụ nữ được chẩn đoán CKD trong quá trình theo dõi (n=349, 5,9%) so với những phụ nữ không được chẩn đoán CKD (n=11, 883, 1,1 phần trăm) (p<>

Có tiền sử tiểu đường thai kỳ

Nguy cơ mắc bệnh thận mạn dường như tăng lên ở những phụ nữ từng có tiền sử GDM so với những phụ nữ không mắc bệnh (log-rank p<0.001). after="" adjusting="" for="" potential="" confounders,="" women="" who="" were="" ever="" diagnosed="" with="" gdm="" had="" a="" higher="" risk="" of="" developing="" ckd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 1.81,="" 95%="" ci="" 1.54–2.14)="" (table="" 2).="" the="" median="" time="" to="" ckd="" diagnosis="" was="" also="" shorter="" in="" women="" who="" were="" exposed="" to="" gdm="" (median="" 5.9="" years,="" iqr="" 2.6–12.0)="" compared="" to="" women="" who="" were="" never="" diagnosed="" with="" gdm="" (median="" 6.7="" years,="" iqr="" 2.8–11.4)="" (s3="" table).="" the="" risk="" of="" ckd="" differed="" considerably="" by="" subtype.="" the="" association="" was="" particularly="" strong="" for="" diabetic="" ckd="" (ahr="" 8.81,="" 95%="" ci="" 6.36–12.19),="" but="" was="" also="" observed="" for="" hypertensive="" ckd="" (ahr="" 2.46,="" 95%="" ci="" 1.06–5.69)="" and="" glomerular="" ckd="" (ahr="" 1.86,="" 95%="" ci="" 1.37–2.51).="" there="" was="" no="" significant="" association="" between="" gdm="" and="" risk="" of="" future="" tubulointerstitial="" ckd="" or="" other/="" non-specific="" forms="" of="" ckd.="" gdm="" was="" associated="" with="" an="" increased="" risk="" of="" eskd="" (vs.="" no="" gdm,="" ahr="" 4.52,="" 95%="" ci="" 2.75–7.44),="" but="" there="" were="" too="" few="" eskd="" outcomes="" to="" allow="" separate="" analysis="" of="" eskd="" subtypes.="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" had="" a="" higher="" risk="" of="" ckd="" (ahr="" 3.03,="" 95%="" ci="" 2.28–4.03)="" compared="" with="" those="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (without="" lga)="" (ahr="" 1.58,="" 95%="" ci="" 1.31–1.93).="" similarly,="" the="" risk="" of="" eskd="" was="" stronger="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" and="" lga="" concurrently="" (ahr="" 8.37,="" 95%="" ci="" 3.64–19.23)="" than="" in="" women="" who="" experienced="" gdm="" alone="" (ahr="" 3.78,="" 95%="" ci="" 2.08–6.87)="" (s4="">

Bệnh tiểu đường thai kỳ và bệnh tiểu đường loại 2 tiếp theo

Khi ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường típ 2 tiếp theo được xem xét, mối liên hệ giữa GDM (chỉ) và CKD hoặc ESKD giảm xuống mức không có ý nghĩa (CKD, aHR 1,11, KTC 95 phần trăm 0. 89–1,38; ESKD, aHR 1,58, KTC 95 phần trăm 0. 70–3,60 tương ứng) (Bảng 3). Riêng những phụ nữ có tiền sử mắc bệnh đái tháo đường típ 2 có nguy cơ mắc CKD (aHR 20,70, KTC 95% 18,72–22,88), ESKD (aHR 59,56, KTC 95% 42,90–82,70), và từng phân nhóm thận. Những phụ nữ lần đầu tiên được chẩn đoán mắc GDM và sau đó phát triển thành ĐTĐ típ 2 trong thời gian theo dõi có nguy cơ mắc bệnh CKD trong tương lai cao nhất (aHR 21,70, KTC 95% 17,17–27,42) hoặc ESKD (aHR 112,37, KTC 95% 61,22–206,38). Sự thay đổi ảnh hưởng đã được quan sát bởi quốc gia sinh đối với các mối liên quan với CKD. Tuy nhiên, điều này phần lớn được thúc đẩy bởi các mối liên quan khác biệt giữa T2DM và CKD, hơn là bởi GDM. Không có sự thay đổi ảnh hưởng đáng kể nào được quan sát thấy ở BMI của mẹ (Bảng S5).

Thảo luận

Chúng tôi nhằm xác định xem GDM có liên quan độc lập với nguy cơ CKD và ESKD ở mẹ lâu dài hay không. Nhìn chung, những phụ nữ từng được chẩn đoán mắc GDM dường như có nguy cơ mắc CKD / ESKD cao hơn trong quá trình theo dõi, và nguy cơ này khác nhau tùy theo loại phụ CKD. Tuy nhiên, điều này phần lớn được giải thích là do khuynh hướng của phụ nữ được chẩn đoán GDM đối với bệnh đái tháo đường típ 2 trong tương lai. Khi tác động của GDM và ĐTĐ típ 2 sau đó được tách biệt, các mối liên quan giữa GDM và CKD / ESKD, nếu không có ĐTĐ típ 2 tiếp theo, phần lớn bị suy giảm và trở nên không có ý nghĩa. Ngược lại, các mối liên hệ chặt chẽ vẫn tồn tại giữa T2DM và CKD / ESKD. Nghiên cứu trước đây đã báo cáo rằng phụ nữ có tiền sử GDM có nhiều khả năng có các dấu hiệu sớm của suy thận như tăng mức lọc cầu thận [16] hoặc albumin niệu vi lượng [7, 17] trong những năm sau sinh sản. Tuy nhiên, có sự không chắc chắn trong các tài liệu đã xuất bản về việc liệu GDM có làm tăng nguy cơ CKD có ý nghĩa lâm sàng (giai đoạn 3 trở lên) một cách độc lập hay không [4]. Các nghiên cứu hiện tại đã bị hạn chế bởi việc điều chỉnh không đầy đủ các yếu tố gây nhiễu như béo phì ở mẹ hoặc các bệnh đi kèm từ trước [8, 17], sử dụng dữ liệu kết cục không đặc hiệu như nhập viện liên quan đến thận [18], hoặc xem xét không đầy đủ về ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường típ 2 tiếp theo. [8, 17, 18].

Phát hiện của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu tiền cứu từ Bắc Mỹ báo cáo rằng những phụ nữ trải qua GDM, nhưng không bao giờ phát triển quá mức T2DM, có nguy cơ mắc CKD / ESKD có ý nghĩa lâm sàng tương đương với những người vẫn chưa nhiễm độc huyết trong thai kỳ [7, 9]. Ngoại lệ duy nhất cho điều này là nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính ở cầu thận, trong đó một mối liên hệ khiêm tốn vẫn tồn tại ở những phụ nữ chỉ tiếp xúc với GDM. Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên báo cáo các hiệp hội cho cả CKD và ESKD riêng biệt cho cùng một nhóm phụ nữ, cũng như nghiên cứu đầu tiên cung cấp thông tin chi tiết về các loại phụ CKD. GDM đã được coi là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với viêm cận lâm sàng [28] và rối loạn chức năng nội mô [11], nhưng những tác động lâu dài của điều này vẫn đang xuất hiện. Những phụ nữ được chẩn đoán GDM có nguy cơ mắc hội chứng chuyển hóa cao hơn trong cuộc sống sau này, ngay cả khi họ vẫn dung nạp glucose trong những năm sau khi mang thai, và điều này cho thấy khuynh hướng tiềm ẩn của bệnh mãn tính [29].

Nghiên cứu tim mạch đã chỉ ra rằng phụ nữ được chẩn đoán GDM có thể vẫn có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong tương lai bất kể bệnh đái tháo đường típ 2 [9, 30], mặc dù bằng chứng cho điều này vẫn chưa có kết luận [22]. Ngược lại, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng phụ nữ được chẩn đoán GDM chỉ có nguy cơ cao mắc bệnh CKD / ESKD nếu họ phát triển bệnh đái tháo đường típ 2 trong những năm sau khi mang thai. Phát hiện của chúng tôi ủng hộ giả thuyết rằng GDM có thể tác động khác biệt đến nguy cơ lâu dài của các kết cục bệnh vi mạch và vĩ mô [9]. Nhìn chung, tỷ lệ phụ nữ được chẩn đoán mắc GDM trong nghiên cứu này thấp hơn dự kiến ​​(1,4%), và có một số lý do có thể giải thích cho điều này. Mức độ thực sự của GDM phụ thuộc vào phương pháp sàng lọc được sử dụng (phổ quát và chọn lọc), ngưỡng chẩn đoán được sử dụng, đặc điểm cơ bản của phụ nữ mang thai trong dân số và mức độ tiếp nhận sàng lọc [20]. Trong thời gian nghiên cứu, hầu hết các MHCA ở Thụy Điển đều sử dụng phương pháp sàng lọc có chọn lọc, có nguy cơ cao đối với GDM. Tiêu chuẩn chẩn đoán GDM tương đối nghiêm ngặt, đặc biệt là trong những năm đầu của nghiên cứu, và có khả năng nhiều trường hợp GDM không được chẩn đoán. Hơn nữa, tỷ lệ béo phì trong nghiên cứu này theo tiêu chuẩn quốc tế thấp, cho thấy rằng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở Thụy Điển có thể có nguy cơ mắc GDM thấp hơn [31].

Tuy nhiên, chúng tôi đã quan sát thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc GDM trong suốt thời gian của nghiên cứu này. Điều này có thể được thúc đẩy bởi sự gia tăng tuổi mẹ khi sinh, tỷ lệ béo phì tăng, lối sống ít vận động ở một số phụ nữ mang thai và những thay đổi về tiêu chuẩn chẩn đoán [20, 31, 32]. Chúng tôi cũng đã kiểm tra xem liệu LGA đồng thời có ảnh hưởng đến mối liên hệ giữa GDM và CKD / ESKD hay không. Những bà mẹ sinh con LGA có xu hướng có mức nhân trắc học, lipid và glucose kém thuận lợi hơn trong suốt cuộc đời của họ, cho thấy sức khỏe trao đổi chất kém hơn khi so sánh với những phụ nữ có con được sinh ra phù hợp với tuổi thai [33]. GDM và LGA đồng thời xảy ra có liên quan đến việc tăng nguy cơ tổng thể của CKD / ESKD trong tương lai, có thể do tăng nguy cơ tiến triển thành T2DM. Tỷ lệ trẻ sinh ra bị ảnh hưởng bởi LGA ngày càng tăng, và điều này có thể liên quan đến việc tăng BMI của mẹ, tăng tỷ lệ mắc GDM và giảm hút thuốc ở mẹ [34]. Mặc dù tất cả phụ nữ được chẩn đoán GDM đều phải được theo dõi sau sinh đối với bệnh đái tháo đường típ 2, những người sinh LGA đồng thời có thể có nguy cơ mắc bệnh mãn tính đặc biệt cao và có thể được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​các can thiệp phòng ngừa sớm hơn.

Có ý kiến ​​cho rằng phụ nữ da đen được chẩn đoán GDM có thể có nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính cao hơn phụ nữ da trắng được chẩn đoán GDM [4]. Chúng tôi chỉ có thể khám phá những ảnh hưởng về sắc tộc trong nghiên cứu này theo quốc gia sinh của mẹ (Thụy Điển so với những nơi khác). Thụy Điển có dân số chủ yếu là người Da trắng trong thời gian nghiên cứu, và có khả năng những người sinh ra bên ngoài Thụy Điển có đa dạng sắc tộc hơn. Tuy nhiên, phân tích của chúng tôi gợi ý rằng bất kỳ sự thay đổi ảnh hưởng nào do nguồn gốc dân tộc có thể bị thúc đẩy bởi các mối liên quan khác biệt giữa bệnh đái tháo đường típ 2 và bệnh CKD, chứ không phải do bản thân GDM. Phụ nữ da đen có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường típ 2 so với phụ nữ da trắng [35], và điều này có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn trong tương lai bất kể tình trạng GDM trước đó [36, 37]. Những phụ nữ từng trải qua bệnh đái tháo đường típ 2 có hoặc không kèm theo GDM trước đó có nguy cơ mắc CKD và ESKD tăng lên, bao gồm nhiều loại bệnh lý thận phụ không liên quan đến đái tháo đường. Các cơ chế cơ bản của các mối liên hệ với CKD không do đái tháo đường là không chắc chắn. Có thể có chung các con đường điều hòa chuyển hóa hoặc viêm dẫn đến tiến triển CKD ở phụ nữ tăng đường huyết. Ví dụ, giảm biểu hiện của yếu tố nhân thận erythroid 2- yếu tố liên quan đến yếu tố 2 (NRF 2) có thể làm tăng nguy cơ mắc một loạt bệnh thận trong cuộc sống sau này [38].

Điểm mạnh và hạn chế

The national Swedish registers have a high level of completeness and contain data on >96 phần trăm phụ nữ có thai [19]. Chúng tôi đã có thể điều chỉnh cho một loạt các hiệp biến, và chúng tôi giảm nhiễu bằng cách loại trừ những phụ nữ có bệnh đi kèm liên quan, bao gồm bệnh tiểu đường trước khi mang thai và bệnh thận. Chúng tôi đã phân loại CKD theo các dạng phụ cụ thể để có cái nhìn tổng quan chi tiết hơn về cả hai dạng CKD đái tháo đường và không đái tháo đường, và chúng tôi có thể tách biệt ảnh hưởng của GDM với ĐTĐ típ 2 tùy thuộc vào thời điểm của từng chẩn đoán. Thông tin của chúng tôi về GDM dựa trên chẩn đoán được mã hóa ICD và chúng tôi không thể xác định tiêu chí sàng lọc hoặc chẩn đoán nào đã được áp dụng cho các cá nhân khác nhau. Hầu hết các MHCA sử dụng một phương pháp tiếp cận có chọn lọc, rủi ro cao để sàng lọc và điều này có thể dẫn đến phân loại sai khác biệt vì những phụ nữ béo phì, những người sinh LGA và những phụ nữ có tiền sử GDM có nhiều khả năng đã được chẩn đoán với GDM hơn so với những người đã xuất hiện nếu không thì khỏe mạnh. Nhiều trường hợp GDM có thể không được chẩn đoán và điều này có thể đã làm loãng độ lớn của kích thước hiệu ứng thực [21].

Tuy nhiên, chúng tôi đã xem xét các tiêu chí sàng lọc có liên quan trong các mô hình thống kê của mình (ví dụ: béo phì, LGA), và do đó, nguy cơ mắc bệnh CKD / ESKD khó có thể khác đáng kể so với nguy cơ được quan sát ở đây. Vào năm 2015, Ủy ban Y tế và Phúc lợi Quốc gia Thụy Điển đã khuyến nghị chuyển sang tiêu chuẩn chẩn đoán GDM được chuẩn hóa của WHO sử dụng phương pháp lấy mẫu tĩnh mạch [39], nhưng điều này xảy ra sau thời gian nghiên cứu. Hầu hết các trường hợp CKD / ESKD được xác định bằng cách sử dụng chẩn đoán mã hóa ICD trong NPR, với ít trường hợp được xác định từ SRR hơn. Mặc dù có khả năng dữ liệu ESKD gần như đầy đủ, nhưng phụ nữ mắc bệnh CKD có thể chưa được chẩn đoán hoặc xác định chưa đầy đủ. Mặc dù NPR đã đạt được phạm vi bao phủ toàn quốc cho tất cả các trường hợp nhập viện ở Thụy Điển vào năm 1987, dữ liệu đánh giá bệnh nhân ngoại trú chỉ được thu thập từ năm 2001 trở đi. SRR bắt đầu thu thập dữ liệu ESKD từ năm 1991 trở đi và chỉ thu thập dữ liệu CKD từ năm 2007. Một số bà mẹ có thể còn quá trẻ để phát triển CKD có triệu chứng, đặc biệt đối với các loại tăng huyết áp hoặc tiểu đường có xu hướng phát triển trong nhiều thập kỷ và ảnh hưởng đến phụ nữ trong cuộc sống sau này. Gánh nặng bệnh lý cận lâm sàng ở những phụ nữ này là không chắc chắn. Tuy nhiên, những phụ nữ được xác định là các trường hợp CKD / ESKD có khả năng có các chẩn đoán hợp lệ vì hầu hết các chẩn đoán trong NPR đều có giá trị dự đoán dương tính cao [40].

Mặc dù chúng tôi đã kiểm soát nhiều loại hiệp biến, nhưng chúng tôi không có thông tin về các phương pháp điều trị cụ thể được áp dụng cho GDM, các yếu tố lối sống (ví dụ như chế độ ăn uống, hoạt động thể chất) hoặc dữ liệu về dấu ấn sinh học như tình trạng dung nạp glucose, mức lọc cầu thận hoặc rối loạn lipid máu khi theo dõi . Hơn nữa, trong khi chúng tôi loại trừ những phụ nữ có các dạng CKD di truyền lúc ban đầu, chúng tôi không có thông tin về tiền sử gia đình mắc bệnh đái tháo đường típ 2, do đó chúng tôi không thể loại trừ khả năng có một số rối loạn di truyền còn sót lại. Tỷ lệ phụ nữ chuyển từ giai đoạn đầu chuyển sang giai đoạn đái tháo đường típ 2 thấp. Điều này có thể là do nhóm thuần tập của chúng tôi chủ yếu bao gồm những phụ nữ da trắng khỏe mạnh lúc ban đầu. Thời gian theo dõi sau khi mang thai tương đối ngắn, và bệnh đái tháo đường típ 2 có thể chưa được xác định chắc chắn vì chúng tôi chỉ được tiếp cận với các chẩn đoán cấp bệnh viện chứ không có dữ liệu chăm sóc ban đầu. Hơn nữa, do chúng tôi đã loại trừ những phụ nữ có bệnh lý đi kèm có liên quan vào thời điểm ban đầu, chúng tôi không thể đánh giá tác dụng phụ tiềm ẩn của GDM ở những phụ nữ có thể dễ bị CKD. Những phát hiện này cho thấy những phụ nữ trải qua GDM và đái tháo đường típ 2 sau đó có thể có nguy cơ mắc CKD và ESKD cao hơn đáng kể, nhưng những phụ nữ trải qua GDM đơn thuần (không kèm theo đái tháo đường típ 2 sau này) có nguy cơ mắc bệnh thận trong tương lai tương đương với những người mang thai không bị nhiễm trùng huyết.

Postpartum screening for T2DM, and lifestyle or pharmacological interventions aimed at preventing the onset of T2DM, are likely to reduce the burden of kidney disease among women who have been diagnosed with GDM. Given that GDM disproportionately affects marginalized groups, including women from less educated or ethnic minority backgrounds [1, 2], such interventions may help to reduce existing health inequalities. It has been suggested that obstetric information may add incremental value to clinical risk prediction tools for CVD or CKD [41]. International cardiovascular guidelines now suggest that adverse pregnancy outcomes may be considered sex-specific 'risk enhancing factors' which can be used to inform primary and secondary preventive interventions for patients in lower CVD risk categories [42]. However, to date, there is a dearth of research on the use of obstetric risk factors in renal risk prediction models. Further population-based studies with long periods of follow-up (>10 năm) có thể cần thiết để xác định xem liệu thông tin sản khoa, bao gồm GDM, có thể được sử dụng để nâng cao các thuật toán dự đoán nguy cơ chuyển hóa tim cho phụ nữ trong tương lai hay không [41].

Sự kết luận

Phụ nữ trải qua GDM có thể tăng nguy cơ mắc CKD hoặc ESKD trong cuộc sống sau này, nhưng điều này phần lớn được giải thích là do họ có khuynh hướng mắc bệnh đái tháo đường típ 2 trong những năm can thiệp. Những phụ nữ được chẩn đoán GDM mà không phát triển bệnh đái tháo đường típ 2 tiếp theo dường như có nguy cơ mắc CKD / ESKD trong tương lai tương đương với những người vẫn chưa mắc bệnh đái tháo đường trong thai kỳ. Sàng lọc sau sinh đối với bệnh đái tháo đường típ 2, và các can thiệp về lối sống hoặc dược lý nhằm ngăn ngừa sự khởi phát của bệnh đái tháo đường típ 2 có khả năng làm giảm gánh nặng bệnh thận ở những phụ nữ bị ảnh hưởng bởi GDM.

để biết thêm thông tin: Ali.ma@wecistanche.com