Lịch sử của chứng rối loạn căng thẳng sau chấn thương và kết quả sau khi cấy ghép thận

Ashmita Siwakoti1|Praveen K. Potukuchi2,3|Fridtjof Thomas4|Abduzhappar Gaipov5|Manish Talwar6,7|Vasanthi Balaraman6,7|Orsolya Cseprekal7,8|Masahiko Yazawa7|Elani Streja9|James D. Eason6,7|Kamyar Kalantar ‐ Zadeh9|Csaba P. Kovesdy2,10|Miklos Z. Molnar2,6,7,8

1 Khoa Y, Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Tennessee, Memphis, Tennessee

2 Phân khoa Thận, Khoa Y, Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Tennessee, Memphis, Tennessee 3IHOP, Đại học Khoa học Sức khỏe Sau đại học, Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Tennessee, Memphis, Phòng Y tế Dự phòng Tennessee, Trung tâm Khoa học Y tế Đại học Tennessee, Memphis, Tennessee Khoa Y tế 5D, Trường Y Đại học Nazarbayev, Astana, Kazakhstan

Viện Cấy ghép Bệnh viện Đại học Maethodist, Memphis, Tennessee

7 Phân khu Phẫu thuật Cấy ghép, Khoa Phẫu thuật, Trung tâm Khoa học Sức khỏe Đại học Tennessee, Memphis, Tennessee

8 Khoa Cấy ghép và Phẫu thuật, Đại học Semmelweis, Budapest, Hungary

9 Khoa Thận, Đại học California, Irvine, California

10Phòng bệnh lý, Trung tâm y tế các vấn đề cựu chiến binh Memphis, Memphis, Tennessee

Tiền sử rối loạn căng thẳng sau chấn thương (PTSD), nếu không được kiểm soát, là chống chỉ định đối vớighép thận. Tuy nhiên, không có nghiên cứu lớn nào trước đây đánh giá mối liên quan giữa tiền sử PTSD trước khi cấy ghép và kết quả sau cấy ghép. Chúng tôi đã kiểm tra 4479 cựu chiến binh Hoa Kỳ đã trải qua quá trình cấy ghép. Việc chẩn đoán tiền sử PTSD dựa trên một thuật toán đã được xác nhận. Các biến số đo được đã được sử dụng để tạo một nhóm thuần tập phù hợp (n=560). Mối liên hệ giữa PTSD trước khi cấy ghép và tử vong với một mảnh ghép đang hoạt động, tất cả đều gây chết và mất mảnh ghép đã được kiểm tra trong các mô hình sống sót. Sự không tuân thủ của thuốc sau khi cấy ghép được đánh giá bằng cách sử dụng tỷ lệ số ngày được bảo hiểm (PDC). Trong số 4479 cựu chiến binh, 282 (6,3%) có tiền sử PTSD. Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) của nhóm thuần tập tại thời điểm ban đầu là 61 ± 11 tuổi, 91 phần trăm là nam giới, 66 phần trăm và 28 phần trăm bệnh nhân là người da trắng và người Mỹ gốc Phi. So với những bệnh nhân không có tiền sử PTSD, những bệnh nhân có tiền sử PTSD có nguy cơ tử vong tương tự khi được ghép chức năng (tỷ lệ nguy cơ phụ [SHR] 0. Khoảng tin cậy 97, 95% [CI] {{ 14}}. 61‐1,54), tất cả các ‐ đều gây ra cái chết (1. {{2 0}} 5, 0,69‐1,58) và mất mảnh ghép (1,09, 0,53‐2,26). Hơn nữa, không có sự khác biệt về thuốc ức chế miễn dịch PDC ở bệnh nhân có và không có tiền sử PTSD (PDC: 98 ± 4% so với 99 ± 3%,P = .733 cho tacrolimus; PDC: 99 ± 4 phần trăm so với 98 ± 7 phần trăm,P = .369 đối với axit mycophenolic). Lịch sử của PTSD ở các cựu chiến binh Hoa Kỳ giai đoạn cuốithậndịch bệnhkhông nên tự ý ngăn cản một cựu chiến binh được xem xét cấy ghép.

TỪ KHÓA

nghiên cứu lâm sàng / thực hành, dịch tễ học, sự sống sót của mảnh ghép, các dịch vụ y tế và nghiên cứu kết quả,ghép thận / thận học,sự sống sót của bệnh nhân

Vui lòng liên lạc để biết thêm thông tin:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa ngăn ngừa bệnh thận, bấm vào đây để lấy mẫu

1 | GIỚI THIỆUSỰ

Thậncấy ghéplà lựa chọn điều trị cho bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối.¹Tuy nhiên, vẫn tiếp tục có sự chênh lệch rất lớn giữa số lượng nội tạng và số lượng bệnh nhân trong danh sách chờ. Theo Mạng lưới Mua sắm và Cấy ghép Nội tạng, hiện tại (8/2018) 94 893 bệnh nhân trong danh sách chờ đợithậncấy ghép, trong khi số lượng nhà tài trợ có sẵn chothậncấy ghéplà 9356.²Để cố gắng ngăn chặn sự lãng phí của bất kỳ cơ quan sẵn có nào cũng như đảm bảo kết quả sau ghép tạng tốt, đánh giá kỹ lưỡng về y tế, phẫu thuật, tài chính và tâm lý xã hội để xác định xem bệnh nhân có phải là ứng viên ghép tạng thích hợp hay không.

Các rối loạn tâm thần cùng tồn tại được cho là nguyên nhân góp phần vào kết quả cấy ghép kém một phần do các yếu tố hành vi như không tuân thủ điều trị y tế cũng như các yếu tố sinh lý như thay đổi phản ứng miễn dịch và căng thẳng.^3,4Hướng dẫn cụ thể cho các rối loạn sức khỏe tâm thần trong quá trình đánh giá cấy ghép bị cản trở do thiếu bằng chứng chất lượng mạnh mẽ. Các chương trình cấy ghép thường bao gồm một số hình thức đánh giá các vấn đề sức khỏe tâm thần, nhưng thiếu sự nhất trí về cả cách tốt nhất để đánh giá sức khỏe tâm thần và điều gì tạo nên chống chỉ định cấy ghép tuyệt đối.^5‐7Nhiều hướng dẫn liệt kê bệnh tâm thần hoạt động là một chống chỉ định tuyệt đối mà không có định nghĩa rõ ràng về những gì cấu thành một bệnh tâm thần hoạt động. Ngoài ra, lạm dụng hoạt chất và không tuân thủ thuốc đã được liệt kê là chống chỉ định tuyệt đối,^5,6,8cả hai đều có tỷ lệ cao ở bệnh nhân tâm thần.

Hội chứng đau khổ sau chấn thương (PTSD) theo định nghĩa của Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần, Ấn bản thứ Năm (DSM ‐ 5) là một rối loạn liên quan đến căng thẳng xảy ra sau khi tiếp xúc với một sự kiện chấn thương nghiêm trọng / đe dọa tính mạng, có liên quan đến sự xâm nhập các triệu chứng liên quan đến sự kiện (ví dụ: ác mộng, hồi tưởng), cũng như tránh các kích thích liên quan đến sự kiện, những thay đổi tiêu cực trong nhận thức và tâm trạng, và sự thay đổi rõ rệt về kích thích và phản ứng kéo dài hơn 1 tháng sau sự kiện đau thương đầu tiên .⁹Tỷ lệ phổ biến PTSD suốt đời trong dân số Hoa Kỳ nói chung được ước tính là từ 6,1 phần trăm đến 8,3 phần trăm.^10,11PTSD đã được công nhận là có liên quan đến việc điều chỉnh phản ứng căng thẳng trong cơ thể cũng như gây ra tình trạng viêm nhiễm.¹²Một số nghiên cứu đã xác định PTSD là một yếu tố nguy cơ đối với các bệnh chuyển hóa tim cũng như một yếu tố dự báo kết quả xấu trong các bệnh kèm theo như nhồi máu cơ tim cấp, hen suyễn và ung thư.^13‐17PTSD cũng được chứng minh là có liên quan đến các bệnh tâm thần khác (trầm cảm, lo âu), lạm dụng chất kích thích và không tuân thủ thuốc cũng như theo dõi.^13,18‐20

Với sự kết hợp của PTSD với các bệnh đi kèm, lạm dụng chất kích thích và tuân thủ kém, bệnh nhân PTSD có thể không được xem xét thuận lợi khi được xem xét ứng cử cấy ghép. Ngoài ra, phần lớn các chương trình cấy ghép coi tiền sử các bệnh lý tâm lý xã hội như PTSD là chống chỉ định ghép tạng tương đối hoặc tuyệt đối.^21,22Tuy nhiên, dữ liệu còn thưa thớt về mối quan hệ của PTSD trước khi cấy ghép với kết quả sau cấy ghép hoặc với khả năng tiếp cận cấy ghép. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng PTSD sau cấy ghép có liên quan đến chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe thể chất và tinh thần kém hơn,²³trong khi mối liên quan giữa sự hiện diện của PTSD và việc tuân thủ thuốc là mâu thuẫn.^24,25Do đó, mối liên hệ giữa tiền sử cấy ghép và ghép PTSD và kết quả của bệnh nhân sau cấy ghép vẫn chưa chắc chắn.

Để giải quyết khoảng trống kiến ​​thức này, chúng tôi nhằm mục đích điều tra mối liên hệ của lịch sử PTSD trước khi cấy ghép với tử vong do tất cả các nguyên nhân sau cấy ghép, tử vong do mảnh ghép đang hoạt động, mất mảnh ghép và tuân thủ thuốc bằng cách sử dụng một nhóm lớn đại diện trên toàn quốc gồm các cựu chiến binh Hoa Kỳ với phẫu thuật trước và sau cấy ghép dữ liệu. Chúng tôi đưa ra giả thuyết rằng tiền sử của PTSD trước khi cấy ghép có liên quan đến nguy cơ tử vong, mất mảnh ghép và không tuân thủ thuốc cao hơn.

cistanchecó thểđiều trị bệnh thậncải thiện chức năng thận

2|NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP

2.1 | Nguồn dữ liệu và nhóm thuần tập Định nghĩa

Chúng tôi đã phân tích dữ liệu dọc về những người được ghép thận từ nghiên cứu Chuyển đổi Chăm sóc trong Bệnh thận mãn tính (TC ‐ CKD), một nghiên cứu thuần tập hồi cứu kiểm tra các cựu chiến binh Hoa Kỳ mắc bệnh thận mãn tính phụ thuộc giai đoạn cuối không chạy thận (NDD‐ CKD) chuyển sang thay thế thận trị liệu từ ngày 1 tháng 10 năm 2007 đến hết ngày 31 tháng 3 năm 2015.^26,27Tổng số 102 477 cựu chiến binh Hoa Kỳ đã được xác định từ Hệ thống Dữ liệu Thận Hoa Kỳ (USRDS) là dân số nguồn. Chỉ những cá nhân được ghép thận trước hoặc chuyển sang điều trị lọc máu và sau đó được ghép thận sau đó mới được đưa vào dân số nguồn. Thuật toán cho định nghĩa thuần tập được thể hiện trong Hình 1. Chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân chưa bao giờ được cấy ghép (n=97 220) và những bệnh nhân không có bất kỳ thông tin sẵn có nào về các tình trạng bệnh đi kèm bao gồm tiền sử PTSD (n=531), dẫn đến một quần thể nghiên cứu là 4479 bệnh nhân. Từ 4479 bệnh nhân này, một nhóm thuần tập kết hợp chính xác và điểm khuynh hướng đã được tạo ra bao gồm 560 người ghép thận.

2.2 | Phơi bày Biến đổi

Thông tin về lịch sử của PTSD trước khi cấy ghép được trích xuất từ ​​Bộ dữ liệu Hệ thống Phân tích Thống kê Y tế Nội trú và Ngoại trú của Các vấn đề Cựu chiến binh (VA) và từ dữ liệu VA / Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (VA / CMS) bằng cách sử dụng Phân loại Quốc tế về Bệnh tật, Bản sửa đổi lần thứ IX, Mã chẩn đoán Sửa đổi Lâm sàng (ICD ‐ 9 ‐ CM) (Phân tích và Xem xét Nhà cung cấp Medicare, Các tệp Bệnh nhân ngoại trú, Nhà cung cấp dịch vụ và Bệnh nhân nội trú). Chúng tôi đã sử dụng thuật toán xác thực được mô tả bởi Gravely et al²⁸để xác định tiền sử của PTSD, sử dụng hồ sơ bệnh án ngoại trú hoặc nội trú trước khi ghép thận. PTSD được xác định nếu có ít nhất 2 trạng thái của mã chẩn đoán PTSD ICD ‐ 9 ‐ CM (309.81) hoặc ít nhất một mã chẩn đoán PTSD ICD ‐ 9 ‐ CM và mã dừng lâm sàng cho bất kỳ lần khám sức khỏe tâm thần / PTSD nào trong 2 năm trước ngày ghép thận của bệnh nhân.^28‐30

2.3 | Hiệp biến

Dữ liệu từ Mẫu Bằng chứng Y tế và Bệnh nhân USRDS được sử dụng để xác định các đặc điểm nhân khẩu học cơ bản của bệnh nhân tại thời điểm ghép thận. Thông tin về các bệnh đi kèm tại thời điểm ghép thận được trích xuất từ ​​Bộ dữ liệu Hệ thống Phân tích Thống kê Y tế Nội trú và Ngoại trú VA, sử dụng mã chẩn đoán ICD ‐ 9 ‐ CM và các mã Thuật ngữ Thủ tục Hiện tại, cũng như từ dữ liệu VA / CMS (Phân tích và Đánh giá Nhà cung cấp Dịch vụ Medicare Ngoại trú , Nhà cung cấp dịch vụ và tệp Nội trú). Dữ liệu về thuốc được thu thập từ cả Dữ liệu CMS (Medicare Phần D) và hồ sơ cấp phát hiệu thuốc VA. Những bệnh nhân nhận được ít nhất một đợt cấp phát thuốc trong khoảng thời gian 24 tháng trước khi cấy ghép được ghi nhận là đã được điều trị bằng những loại thuốc này. Dữ liệu phòng thí nghiệm được thu thập từ cơ sở dữ liệu nghiên cứu VA như đã mô tả trước đây,^7,31,32,và giá trị cơ sở của chúng được xác định là giá trị trung bình của mỗi hiệp biến trong giai đoạn tiền cấy 24 tháng.

2.4 | Thẩm định, lượng định, đánh giá của thuốc sự tuân thủ vàsự bền bỉ

Thông tin chi tiết về mỗi tacrolimus và đơn thuốc axit mycophenolic được thu thập trong năm đầu tiên saughép thậntrong một nhóm con gồm các bệnh nhân phù hợp với điểm số xu hướng (n=348 đối với tacrolimus và n=119 đối với axit mycophenolic), sử dụng cả Dữ liệu CMS (Medicare Phần D) và hồ sơ cấp phát hiệu thuốc VA. Tỷ lệ số ngày được bảo hiểm (PDC) và thời gian dùng thuốc đã được tính toán. Mô tả chi tiết về PDC đã được xuất bản trước đây.^7,27,33‐35Hình S1 – S2 cho thấy mô tả đồ họa của các phép tính cho các phương pháp tuân thủ khác nhau.

Một cách ngắn gọn, PDC được định nghĩa là tỷ lệ số ngày thuốc có sẵn trong khoảng thời gian đo lường, giới hạn ở mức 100 phần trăm.^34,35Ngày kê đơn là ngày kê đơn thuốc đầu tiên sau khi cấy ghép. Đơn thuốc cuối cùng phải được phân phát trước ngày kỷ niệm cấy ghép năm đầu tiên, và thời hạn kê đơn đầy đủ được bao gồm trong mẫu số, bất kể nguồn cung cấp có kéo dài đến sau ngày kỷ niệm cấy ghép năm đầu tiên hay không. Chỉ có đơn thuốc ngoại trú mới được tính đến. Đối với việc duy trì dùng thuốc, thuật toán sau đã được sử dụng: độ bền được mã hóa là 1 (hiện tại) nếu một bệnh nhân nạp lại mỗi đơn thuốc tiếp theo với khoảng cách không quá 3 0 ngày; nếu không, nó được mã hóa là 0 (vắng mặt hoặc không tồn tại).³⁵

2.5 | Kết quả thẩm định, lượng định, đánh giá

Kết cục chính được quan tâm là tử vong, mất mảnh ghép và tuân thủ các thuốc ức chế miễn dịch sau khi ghép thận. Dữ liệu tử vong do mọi nguyên nhân, sự kiện kiểm duyệt và ngày tháng liên quan được lấy từ các nguồn dữ liệu VA và USRDS.

2.6 | Thống kê phân tích

Các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân được tóm tắt theo sự hiện diện hoặc không có tiền sử PTSD và được trình bày dưới dạng phần trăm cho các biến phân loại và trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) hoặc khoảng trung vị và khoảng cách phần tư (IQR) cho các biến liên tục. Sự khác biệt giữa bệnh nhân có và không có tiền sử PTSD được đánh giá, sử dụng sự khác biệt được tiêu chuẩn hóa trước và sau khi kết hợp giữa điểm chính xác và xu hướng.

Chúng tôi đã tạo một nhóm thuần tập phù hợp gồm các bệnh nhân có và không mắc PTSD bằng cách kết hợp đối sánh chính xác trên các biến chính với đối sánh điểm xu hướng trên các biến còn lại, để đảm bảo rằng 2 nhóm được cân bằng cho tất cả các biến chính.³⁶Đối sánh chính xác được thực hiện trên các biến sau: giới tính, chủng tộc, loại người hiến tặng (còn sống và đã qua đời) và bệnh tiểu đường. Các tính toán điểm xu hướng dựa trên 10 biến số bổ sung được lựa chọn ưu tiên (tuổi cấy ghép, Chỉ số bệnh tật Charlson [CCI], sử dụng vitamin D bản địa, kết nối dịch vụ, tình trạng hút thuốc, trầm cảm, sử dụng aspirin, sử dụng thuốc chẹn alpha, sử dụng thuốc chẹn kênh canxi và sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali) dựa trên các yếu tố dự báo PTSD, sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến (Bảng S1) và tổng quan tài liệu. Khi đối sánh chính xác trên 4 biến trước đó dẫn đến một nhóm con có ít bệnh nhân, chỉ một số giới hạn trong số 10 biến bổ sung được giải trí cho mô hình điểm xu hướng tương ứng được sử dụng. Khi không thể ước tính mô hình như vậy do có quá ít sự kiện trong phân nhóm, chúng tôi đã đối sánh trực tiếp tuổi cấy ghép và CCI (xem Bảng 1 và Bảng S2 để biết thêm chi tiết).

Các kết quả sau được xác định là tiên nghiệm:

1. Đối vớitất cả là nguyên nhân cái chết phân tích, thời điểm bắt đầu theo dõi là ngày ghép thận và bệnh nhân được theo dõi cho đến khi chết hoặc các sự kiện kiểm duyệt khác bao gồm cả việc mất thời gian theo dõi hoặc kết thúc thời gian theo dõi.^26,27Đối với phân tích này, chúng tôi sử dụng phương pháp Kaplan ‐ Meier và hồi quy mối nguy theo tỷ lệ Cox.

2. Đối vớichết với ghép hoạt độngphân tích, thời gian bắt đầu theo dõi là ngày ghép thận và bệnh nhân được theo dõi cho đến khi tử vong hoặc các biến cố khác, bao gồm mất mảnh ghép, mất khả năng theo dõi hoặc kết thúc thời gian theo dõi (ngày 1 tháng 9, 2015).^26,27Đối với phân tích này, chúng tôi đã sử dụng hồi quy rủi ro cạnh tranh (bởi Fine và Grey³⁷), trong đó kết quả chính là tử vong và kết quả cạnh tranh là mất ghép. Dữ liệu đã được kiểm duyệt để tránh mất mát khi theo dõi hoặc kết thúc giai đoạn theo dõi.

3. Đối vớimất mảnh ghépphân tích, thời điểm bắt đầu theo dõi là ngày ghép thận và bệnh nhân được theo dõi cho đến khi mất mảnh ghép hoặc các biến cố khác bao gồm tử vong, mất khả năng theo dõi hoặc kết thúc thời gian theo dõi.^26,27Đối với phân tích này, chúng tôi đã sử dụng hồi quy rủi ro cạnh tranh (bởi Fine và Grey³⁷), trong đó kết quả chính là mất mảnh ghép và kết quả cạnh tranh là chết. Dữ liệu đã được kiểm duyệt để tránh mất mát khi theo dõi hoặc kết thúc giai đoạn theo dõi.

4. Cuối cùng chotuân thủ thuốc ức chế miễn dịch, chúng tôi đã tính toán tỷ lệ số ngày được bảo hiểm (PDC) và thời gian dùng thuốc đối với tacrolimus và axit mycophenolic. Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) của PDC đối với thuốc ức chế miễn dịch được so sánh, sử dụngkiểm tra t, trong khi các phép thử chi bình phương được sử dụng để so sánh sự không tồn tại của thuốc đối với các loại thuốc ức chế miễn dịch khác nhau.

Chúng tôi đã tiến hành một số phân tích độ nhạy để đánh giá mức độ chắc chắn của những phát hiện chính của chúng tôi. Hiệp hội đã được kiểm tra trong toàn bộ dân số bằng cách sử dụng hồi quy rủi ro cạnh tranh không điều chỉnh và đa biến ‐ được điều chỉnh và mô hình rủi ro tỷ lệ Cox như đã quy định trước đó. Trong mô hình điều chỉnh đa biến của chúng tôi, chúng tôi đã điều chỉnh cho các biến số sau: tuổi được ghép, giới tính, chủng tộc / dân tộc, kết nối dịch vụ, tình trạng hôn nhân, thu nhập, tình trạng hút thuốc, loại người hiến tặng ghép tạng (không còn sống), loại lọc máu phương thức, CCI, sự hiện diện của các bệnh đi kèm (bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não, sa sút trí tuệ, bệnh loét dạ dày tá tràng, bệnh ác tính, bệnh gan, tiểu đường, trầm cảm) và việc sử dụng thuốc (chất kết dính phốt pho, hoạt chất vitamin D (có nguồn gốc hoặc hoạt động), renin ‐ angiotensin Thuốc ức chế hệ thống ‐aldosterone, thuốc chẹn alpha, thuốc chẹn blockers, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc giãn mạch, insulin, thuốc lợi tiểu, statin, thuốc kháng sinh, thuốc chống đông máu, thuốc tan huyết khối, aspirin, digitalis và thuốc kích thích erythropoietin).

Các hiệp hội cũng được kiểm tra trong các phân nhóm bệnh nhân được phân tầng theo giới tính, chủng tộc, loại người hiến tặng, có / không mắc bệnh tiểu đường và cấy ghép trước. Các tương tác tiềm năng đã được kiểm tra chính thức bằng cách bao gồm các thuật ngữ tương tác có liên quan.

Finally, we performed a sensitivity analysis where we adjusted for variables (comorbid depression, usage of active vitamin D, aspirin, beta‐blockers, alpha‐blockers, calcium channel blockers, his‐ tory of smoking, service connection, and serum phosphorus level), showing a standardized difference >| 0. 2|trong nhóm thuần tập phù hợp.

Đã báo cáoP giá trị có 2 mặt và được báo cáo là có ý nghĩa tại<0.05 for="" all="" analyses.="" all="" analyses="" were="" conducted="" using="" sas="" version="" 9.4="" (sas="" institute="" inc.,="" cary,="" nc)="" and="" stata/mp="" version="" 15="" (stata="" corporation,="" college="" station,="" tx).="" the="" study="" was="" approved="" by="" the="" institutional="" review="" boards="" of="" the="" memphis="" and="" long="" beach="" va="" medical="" centers,="" with="" exemption="" from="" informed="">

3 | KẾT QUẢ

3.1 | Đường cơ sở đặc điểm

Tuổi trung bình ± SD của nhóm thuần tập tại thời điểm ban đầu là 61 ± 11 tuổi, 91 phần trăm là nam giới, và 66 phần trăm và 28 phần trăm bệnh nhân là người da trắng và người Mỹ gốc Phi. Mười tám phần trăm các ca cấy ghép là ưu tiên, 63 phần trăm những người nhận đã kết hôn và 57 phần trăm bệnh nhân bị tiểu đường. Trong toàn bộ nhóm thuần tập, chúng tôi xác định được lần lượt 282 và 4197 bệnh nhân có và không có tiền sử PTSD. Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân được phân loại theo tiền sử tình trạng PTSD được trình bày trong Bảng 1. Trong nhóm thuần tập ban đầu (n=4479), bệnh nhân có tiền sử PTSD có nhiều khả năng là nam và da trắng, hiện đang hút thuốc, có tỷ lệ mắc một số bệnh đi kèm cao hơn, và có nhiều khả năng phải dùng thuốc hạ huyết áp. Những khác biệt này phần lớn biến mất sau khi đối sánh (Bảng 1)

3.2 | Chết với một hoạt động ghép

Trong thời gian theo dõi trung bình 2 năm, tổng số 72 trường hợp tử vong (13%) đã xảy ra (tỷ lệ mắc thô, 47 trên 1000 bệnh nhân ‐ năm; khoảng tin cậy 95% [CI] 37‐59). Tỷ lệ tử vong thô tương tự ở những bệnh nhân có tiền sử PTSD (33 [12%] tử vong, 45 trên 1000 bệnh nhân ‐ năm, 95% CI 32-63) so với những bệnh nhân không có tiền sử PTSD (39 [14%] tử vong, 49 trên 1000 bệnh nhân ‐ năm, KTC 95 phần trăm: 36‐68), như trong Hình 2A. So với

bệnh nhân không có tiền sử PTSD, bệnh nhân có tiền sử PTSD có nguy cơ tử vong tương tự khi ghép chức năng trong hồi quy rủi ro cạnh tranh trong nhóm thuần tập phù hợp tổng thể (tỷ lệ nguy cơ phụ [SHR] {{0}}. 97, 95 phần trăm CI 0. 61‐1,54) (Bảng 2), trong các nhóm con khác nhau (Hình 3A) và trong toàn bộ nhóm sau khi điều chỉnh cho các yếu tố gây nhiễu (SHR 1,08, 95 phần trăm CI 0,73‐1,59; Bảng S3 ‐ S4) hoặc sau khi điều chỉnh đối với các yếu tố gây nhiễu không cân bằng (Bảng S5).

3.3 | Tất cả ‐ nguyên nhân cái chết

So với những bệnh nhân không có tiền sử PTSD, những bệnh nhân có tiền sử PTSD có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân tương tự trong nhóm thuần tập tương tự (tỷ lệ nguy cơ [HR] 1. 0 5, 95 phần trăm CI 0 .69‐1.58; Bảng 2), trong các phân nhóm khác nhau (Hình 3B) và trong toàn bộ nhóm sau khi điều chỉnh đối với các yếu tố gây nhiễu (HR 1.17, 95% CI 0.83‐1.65; Bảng S3 ‐ S4) hoặc sau khi điều chỉnh đối với các yếu tố gây nhiễu không cân bằng (Bảng S5 ).

3.4 | Ghép sự mất mát

Tổng cộng có 29 tổn thất mô ghép (5 phần trăm) (tỷ lệ mắc bệnh thô 19 trên 1 0 0 0 bệnh nhân ‐ năm; 95 phần trăm CI 13‐27). Tỷ lệ mất mảnh ghép thô là tương tự ở những bệnh nhân có tiền sử PTSD (15 [5%] mất mảnh ghép, 20 trên 1000 bệnh nhân ‐ năm, 95% CI 12‐34) so ​​với những bệnh nhân không có tiền sử PTSD (14 [5%] mất mảnh ghép, 18 trên 1000 bệnh nhân ‐ năm, 95 phần trăm CI 11‐34), như trong Hình 2B. So với những bệnh nhân không có tiền sử PTSD, những bệnh nhân có tiền sử PTSD có nguy cơ mất mảnh ghép tương tự trong hồi quy các rủi ro cạnh tranh trong tổng thể nhóm phù hợp (SHR 1,09, KTC 95 phần trăm 0,53‐2,26; Bảng 2), trong các phân nhóm khác nhau (Hình 3C ), và trong toàn bộ nhóm sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu (SHR 1,02, 95 phần trăm CI 0,56‐1,85; Bảng S3 ‐ S4), hoặc sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu không cân bằng (Bảng S5).

3.5 | Thuốc không tuân theo

Trong số 560 bệnh nhân trong nhóm thuần tập phù hợp, 348 bệnh nhân được kê đơn tacrolimus. PDC trung bình cho tacrolimus trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép là 98 ± 3%. Không có sự khác biệt về PDC giữa bệnh nhân có và không có tiền sử PTSD (PDC:

98 ± 4 phần trăm so với 99 ± 3 phần trăm,P = .733). Ngoài ra, thời gian kiên trì điều trị bằng thuốc trong 30 ngày cũng tương tự ở những bệnh nhân có và không có tiền sử PTSD (98% so với 99%,P = .409).

Trong số 560 bệnh nhân trong nhóm thuần tập có xu hướng phù hợp, 119 bệnh nhân được kê đơn axit mycophenolic. PDC trung bình đối với axit mycophenolic trong năm đầu tiên sau khi cấy ghép là 98 ± 5%. Không có sự khác biệt về PDC ở bệnh nhân có và không mắc PTSD (PDC: 99 ± 4% so với 98 ± 7%,P = .369). Ngoài ra, thời gian kiên trì điều trị bằng thuốc trong 30 ngày cũng tương tự ở những bệnh nhân có và không có tiền sử PTSD (96% so với 98%,P = .630).

4 | THẢO LUẬN

Trong nhóm sự cố lớn trên toàn quốc nàycấy ghép thậnCác cựu chiến binh Hoa Kỳ, chúng tôi nhận thấy rằng những người nhận có tiền sử PTSD có nguy cơ sống sót và mất mảnh ghép tương tự so với những người nhận không có tiền sử PTSD. Ngoài ra, chúng tôi cho thấy rằng những người nhận có tiền sử PTSD này có sự tuân thủ thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép tương tự so với những người đồng cấp không có chẩn đoán này.

Theo hiểu biết của chúng tôi, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên đánh giá mối liên quan giữa PTSD trước khi cấy ghép và kết quả sau khi ghép thận. Có rất ít nghiên cứu đánh giá mối quan hệ giữa PTSD và kết quả cấy ghép, hầu hết trong số đó đánh giá PTSD sau cấy ghép và kiểm tra những người ghép tạng không phải thận, điều này có thể giải thích tại sao phát hiện của họ khác với kết quả của chúng tôi.^{23,24,38‐41}Hầu hết tất cả các nghiên cứu này là nghiên cứu quan sát và kiểm tra một số đối tượng hạn chế. Những nghiên cứu này liên tục có liên quan đến các kết quả kém như tỷ lệ tử vong và sức khỏe thể chất và tinh thần tồi tệ hơn.^23,38‐40Các nghiên cứu gần đây hơn được thực hiện ở các cựu chiến binh Hoa Kỳ cho thấy không có kết quả sau ghép tạng tồi tệ hơn ở những bệnh nhân cấy ghép nội tạng rắn, những người đã được cấy ghép trước các bệnh rối loạn sức khỏe tâm thần nghiêm trọng và ở những người ghép thận bị rối loạn tâm thần hoặc hưng cảm trước khi cấy ghép.^7,25Những kết quả này phù hợp với những phát hiện hiện tại của chúng tôi ở bệnh nhân PTSD, cũng cho thấy rằng bệnh nhân PTSD cấy ghép trước có mức độ tuân thủ thuốc tương đương so với bệnh nhân không PTSD cấy ghép trước. Các nghiên cứu trước đây cho thấy việc không tuân thủ thuốc là một yếu tố nguy cơ chính dẫn đến thải ghép và kết quả xấu sau ghép.^38,42Nhiều nghiên cứu trước đây cũng cho thấy PTSD có liên quan đến việc tuân thủ thuốc kém.^18,24,43,44Một lời giải thích tiềm năng cho việc tuân thủ thuốc được quan sát trong nghiên cứu của chúng tôi là những cựu chiến binh trải qua quá trình cấy ghép, do hậu quả của quá trình đánh giá cấy ghép, có các triệu chứng PTSD ít nghiêm trọng hơn hoặc được quản lý tốt hơn so với những người không được xem xét cấy ghép.

Có một số điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi đã sử dụng một phương pháp đã được xác thực để chọn bệnh nhân PTSD từ các bộ dữ liệu quản trị.^28,45Ngoài ra, chúng tôi có đủ năng lực để kiểm tra các kết quả khác nhau như tử vong và mất mảnh ghép sau khi cấy ghép. Chúng tôi cũng có thể xem xét một số yếu tố gây nhiễu quan trọng như nhân khẩu học, thuốc men, bệnh đi kèm và kết quả xét nghiệm. Cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên xem xét việc tuân thủ thuốc như một kết quả liên quan đến PTSD.

nghiên cứu của chúng tôi có những hạn chế nhất định. Hơn 90 phần trăm dân số bệnh nhân của chúng tôi là nam giới và tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều là cựu chiến binh Hoa Kỳ; vì vậy, nghiên cứu có thể có giá trị bên ngoài hạn chế khi áp dụng cho phụ nữ hoặc quần thể bệnh nhân bên ngoài Hoa Kỳ. Chúng tôi đã sử dụng cơ sở dữ liệu bộ trưởng và mã ICD để đánh giá chẩn đoán và kết quả thay vì đánh giá lâm sàng trực tiếp, điều này có thể dẫn đến chẩn đoán quá mức hoặc thiếu PTSD. Việc chúng tôi sử dụng một định nghĩa dựa trên một thuật toán đã được xác thực^28,45là một nỗ lực để loại bỏ sự thiên vị tiềm ẩn này. Bởi vì đây là một nghiên cứu thuần tập hồi cứu ở những bệnh nhân đã được lựa chọn để ghép thận, những phát hiện của chúng tôi có thể không áp dụng cho những bệnh nhân bị PTSD nặng không kiểm soát đã bị loại khỏi ứng cử ghép. Ngoài ra, bệnh nhân có thể giấu các triệu chứng PTSD của họ với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ do lo ngại rằng điều này có thể loại trừ họ khỏi việc cấy ghép. Bất chấp tính hợp lệ của mối quan tâm chung này liên quan đến dữ liệu hành chính, các ưu tiên của VA làm cho việc xác định và quản lý PTSD trong VA có nhiều khả năng hơn so với các hệ thống chăm sóc sức khỏe khác. Một bất lợi khác của việc sử dụng tập dữ liệu quản trị cho nghiên cứu của chúng tôi là chúng tôi không có bất kỳ thông tin chi tiết nào về các triệu chứng, về việc chăm sóc lâm sàng của những bệnh nhân này và liệu những bệnh nhân này có nhận được bất kỳ sự chăm sóc hoặc hướng dẫn đặc biệt nào có thể làm sai lệch kết quả của chúng tôi hay không hoặc khác. Nghiên cứu của chúng tôi không thể giải quyết liệu kết quả có phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng và / hoặc quản lý PTSD trước và sau khi cấy ghép hay không, vì thông tin này không được suy ra từ dữ liệu quản lý của chúng tôi. Tương tự, vì các tiêu chí lựa chọn cá nhân cựu chiến binh để cấy ghép chưa được biết rõ, mức độ mà PTSD đưa vào quá trình lựa chọn cũng không được biết. Ngoài ra, là một nghiên cứu quan sát, không thể loại bỏ sự thiên vị từ các yếu tố gây nhiễu không được đo lường.

Cuối cùng, dân số của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân cấy ghép, những người rõ ràng đã được chọn vào danh sách chờ cấy ghép. Rất có thể những bệnh nhân bị PTSD được coi là có nguy cơ cao đã bị loại khỏi danh sách chờ, và do đó nghiên cứu của chúng tôi không thể trả lời câu hỏi liệu tiền sử PTSD có nên là một chống chỉ định tương đối của việc liệt kê bệnh nhân cho mộtcấy ghép thận.

5 | PHẦN KẾT LUẬN

Kết luận, nhóm thuần tập quốc gia lớn này gồm những người ghép tạng Hoa Kỳ có tiền sử PTSD cho thấy sự tuân thủ thuốc và khả năng sống sót cũng như nguy cơ mất mảnh ghép tương tự so với những người nhận không có PTSD. Điều này chứng tỏ rằng sau khi đánh giá và quản lý, một số bệnh nhân PTSD được chọn có thể trải qua cấy ghép một cách an toàn, và do đó PTSD không nên là một chống chỉ định tuyệt đốighép thận. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác định cách chúng ta có thể chọn một cách an toàn hơn nữa các ứng viên cấy ghép từ quần thể bệnh nhân lọc máu có tiền sử PTSD.

CÁC PHƯƠNG TIỆN XÁC NHẬN

CPK, KKZ, ES và MZM là nhân viên của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ. Các ý kiến ​​được trình bày trong bài báo này là của các tác giả và không nhất thiết phải đại diện cho ý kiến ​​của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ. Các kết quả của bài báo này đã không được công bố trước đây toàn bộ hoặc một phần. Nghiên cứu này được hỗ trợ bởi khoản tài trợ 5U01DK102163 từ Viện Y tế Quốc gia (NIH) cho KKZ và CPK, và các nguồn lực từ Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ. Dữ liệu được báo cáo ở đây đã được cung cấp một phần bởi Hệ thống Dữ liệu Thận Hoa Kỳ (USRDS). Hỗ trợ cho dữ liệu VA / CMS được cung cấp bởi Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ, Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh, Văn phòng Nghiên cứu và Phát triển, Nghiên cứu và Phát triển Dịch vụ Y tế, Trung tâm Tài nguyên Thông tin VA (Số dự án SDR 02‐237 và 98‐004).

TIẾT LỘ

Các tác giả của bản thảo này không có xung đột lợi ích nào để đóng lại như được mô tả bởiTạp chí Cấy ghép Hoa Kỳ.

KHẢ NĂNG DỮ LIỆU Y THỐNG KÊ

Dữ liệu hỗ trợ các phát hiện của nghiên cứu này có sẵn từ Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ. Các giới hạn áp dụng đối với sự sẵn có của những dữ liệu này, được sử dụng theo giấy phép cho nghiên cứu này. Dữ liệu có sẵn từ các tác giả với sự cho phép của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Suthanthiran M, Strom TB. Ghép thận.N Engl J Med.1994;331(6):365‐376.

2. Mạng lưới Mua sắm và Cấy ghép Nội tạng. https: // optn. cấy ghép.hrsa.gov/. Truy cập ngày 24 tháng 8 năm 2018.

3. Cukor D, Cohen SD, Peterson RA, Kimmel PL. Các khía cạnh tâm lý xã hội của bệnh mãn tính: ESRD như một bệnh mô hình.J Là Soc Nephrol. 2007;18(12):3042‐3055.

4. Hedayati P, Shahgholian N, Ghadami A. Hành vi không tuân thủ và một số yếu tố liên quan ở người ghép thận.Iran J Y tá Hộ sinh Res. 2017;22(2):97‐101.

5. Pham PT, Pham PA, Pham PC, Parikh S, Danovitch G. Đánh giá các ứng viên ghép thận người lớn.Semin Quay số. 2010;23(6):595‐605.

6. Ramos EL, Kasiske BL, Alexander SR, et al. Việc đánh giá các ứng cử viên để ghép thận. Cách làm hiện nay của các trung tâm cấy ghép của Hoa Kỳ.Cấy ghép. 1994;57(4):490‐497.

7. Molnar MZ, Eason JD, Gaipov A, et al. Tiền sử rối loạn tâm thần và hưng cảm, và kết quả sau khi ghép thận - một nghiên cứu hồi cứu.Transpl Int. 2018;31(5):554‐565.

8. Bunnapradist S, GM Danovitch. Đánh giá các ứng viên ghép thận người lớn.Am J Kidney Dis. 2007;50(5):890‐898.

9. Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ.Sổ tay chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM ‐ 5®). Washington, DC: Nhà xuất bản Tâm thần Hoa Kỳ; 2013.

10. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, và cộng sự. Dịch tễ học của rối loạn căng thẳng sau chấn thương DSM-5 ở Hoa Kỳ: kết quả từ Điều tra Dịch tễ học Quốc gia về Rượu và các Tình trạng Liên quan ‐ III.Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2016;51(8):1137‐1148.

11. Kilpatrick DG, Resnick HS, Milanak ME, Miller MW, Keyes KM, Friedman MJ. Các ước tính quốc gia về mức độ tiếp xúc với các sự kiện đau thương và tỷ lệ hiện mắc PTSD sử dụng các tiêu chí DSM-IV và DSM-5.J Chấn thương căng thẳng. 2013;26(5):537‐547.

12. Wang Z, Caughron B, MRI trẻ. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương: một rối loạn miễn dịch?Đổi diện Tâm thần học. 2017;8:222.

13. Cavalcanti ‐ Ribeiro P, Andrade ‐ Nascimento M, Morais ‐ de ‐ Jesus M, et al. Rối loạn căng thẳng sau sang chấn như một bệnh đi kèm: tác động đến kết quả không dễ dàng.Chuyên gia Rev Thần kinh. 2012;12(8):1023‐1037.

14. Sareen J. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương ở người lớn: tác động, bệnh đi kèm, yếu tố nguy cơ và cách điều trị.Có thể J Tâm thần học. 2014;59(9):460‐467.

15. Pacella ML, Hruska B, Delahanty DL. Hậu quả sức khỏe thể chất của các triệu chứng PTSD và PTSD: một đánh giá phân tích tổng hợp.J Sự lo ngạiBất hòa. 2013;27(1):33‐46.

16. Levine AB, Levine LM, Levine TB. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương và bệnh tim mạch.Tim mạch. 2014;127(1):1‐19.

17. Wolf EJ, Schnurr PP. Bệnh tim mạch liên quan đến PTSD và quá trình lão hóa tế bào tăng nhanh.Bác sĩ tâm thần Ann. 2016;46:527‐532.

18. Kronish IM, Edmondson D, Li Y, Cohen BE. Rối loạn căng thẳng sau sang chấn và tuân thủ thuốc: kết quả từ tâm trí nghiên cứu trái tim của bạn.J Bác sĩ tâm thần Res. 2012;46(12):1595‐1599.

19. Spinhoven P, Penninx BW, van Hemert AM, de Rooij M, Elzinga BM. Tỷ lệ mắc PTSD trong rối loạn lo âu và trầm cảm: tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ chung.Người da đen lạm dụng trẻ em. 2014;38(8):1320‐1330.

20. Subica AM, Claypoole KH, Wylie AM. Trung gian của PTSD về các mối quan hệ giữa chấn thương, trầm cảm, lạm dụng chất kích thích, sức khỏe tâm thần và sức khỏe thể chất ở những người mắc bệnh tâm thần nặng: đánh giá một mô hình toàn diện.Schizophr Res. 2012;136(1–3):104‐109.

21. Levenson JL, Olbrisch TÔI. Đánh giá tâm lý xã hội của các ứng viên ghép tạng. Một cuộc khảo sát so sánh về quy trình, tiêu chí và kết quả trong việc ghép tim, gan và thận.Tâm lý học. 1993;34(4):314‐323.

22. Olbrisch ME, Benedict SM, Ashe K, Levenson JL. Đánh giá tâm lý và chăm sóc bệnh nhân ghép tạng.J Tham khảo ý kiến ​​Clin Psychol. 2002;70(3):771‐783.

23. Davydow DS, Lease ED, Reyes JD. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương ở những người ghép tạng: một đánh giá có hệ thống.Khoa tâm thần học Gen Hosp. 2015;37(5):387‐398.

24. Favaro A, Gerosa G, Caforio AL, et al. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương và trầm cảm ở những người được ghép tim: mối quan hệ với kết quả và việc tuân thủ điều trị y tế.Khoa tâm thần học Gen Hosp. 2011;33(1):1‐7.

25. Evans LD, Stock EM, Zeber JE, et al. Sau cấy ghép xảy ra ở các cựu chiến binh mắc bệnh tâm thần nghiêm trọng.Cấy ghép. 2015;99(8):e57‐e65.

26. Sumida K, Molnar MZ, Potukuchi PK, et al. Mối liên quan giữa tạo đường vào mạch máu và giảm tốc độ suy giảm mức lọc cầu thận ước tính ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuyển sang bệnh thận giai đoạn cuối.Cấy ghép quay số Nephrol. 2017;32(8):1330‐1337.

27. Molnar MZ, Gosmanova EO, Sumida K, et al. Bệnh tim mạch trước chạy thận tuân thủ thuốc và tử vong sau khi chuyển sang lọc máu.Là J Quả thận Dis. 2016;68(4):609‐618.

28. Gravely AA, Cut A, Nugent S, Grill J, Carlson K, Spoont M. Tính hợp lệ của các chẩn đoán PTSD trong dữ liệu quản lý VA: so sánh các chẩn đoán PTSD hành chính VA với điểm số Bảng kiểm PTSD được báo cáo.J Phục hồi Res Dev. 2011;48(1):21‐

29. Harris AH, Reeder RN, Ellerbe L, Bowe T. Mã địa điểm hành chính của VHA có phải là chỉ số hợp lệ về điều trị rối loạn sử dụng chất đặc biệt không?J Phục hồi Res Dev. 2010;47(8):699‐708.

30. Klabunde CN, Harlan LC, Warren JL. Nguồn dữ liệu để đo lường tỷ lệ mắc bệnh đi kèm: so sánh hồ sơ bệnh viện và yêu cầu của thuốc dành cho bệnh nhân ung thư.Med Quan tâm. 2006;44(10):921‐928.

31. Kovesdy CP, Norris KC, Boulware LE, et al. Hiệp hội của cuộc chạy đua với tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch trong một đoàn hệ lớn các cựu chiến binh Hoa Kỳ.Vòng tuần hoàn. 2015;132(16):1538‐1548.

32. Kovesdy CP, Alrifai A, Gosmanova EO, et al. Tuổi và kết cục liên quan đến HA ở bệnh nhân CKD có biến cố.Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):821‐831.

33. Gu L ‐ HC, Aniket K, Annie A. SAS^®Chương trình vĩ mô để tính toán tỷ lệ tuân thủ thuốc cho việc sử dụng một loại thuốc và nhiều loại thuốc. 2011; https://www.lexjansen.com/wuss/2011/hoc/Papers_ Chu _ L _74886. pdf. Truy cập ngày 12 tháng 9 năm 2018.

34. Choudhry NK, Shrank WH, Levin RL, et al. Đo lường sự tuân thủ đồng thời của nhiều loại thuốc có liên quan.Am J Manag Care. 2009;15(7):457‐464.

35. Cramer JA, Roy A, Burrell A, và cộng sự. Tuân thủ và kiên trì dùng thuốc: thuật ngữ và định nghĩa.Giá trị Sức khỏe. 2008;11(1):44‐47.

36. Gánh nặng A, Roche N, Miglio C, và cộng sự. Đánh giá các phương pháp tính điểm xu hướng và đối sánh chính xác được áp dụng trong nghiên cứu so sánh hiệu quả của corticosteroid dạng hít trong bệnh hen suyễn.Pragmat Obes Res. 2017;8:15‐30.

37. Fine J, Grey R. Một mô hình rủi ro theo tỷ lệ để phân bổ nhỏ rủi ro cạnh tranh.J Là Thống kê PGS. 1999;94:496‐509.

38. Dew MA, Kormos RL, Roth LH, Murali S, DiMartini A, Griffith BP. Việc tuân thủ y tế sớm sau cấy ghép và sức khỏe tâm thần dự đoán bệnh tật và tử vong về thể chất từ ​​một đến ba năm sau khi ghép tim.J Trái tim Phổi Cấy. 1999;18(6):549‐562.

39. Kollner V, Einsle F, Schade I, Maulhardt T, Gulielmos V, Joraschky

P. Ảnh hưởng của lo âu, trầm cảm và rối loạn căng thẳng sau chấn thương đến chất lượng cuộc sống sau khi ghép tạng lồng ngực.Z Psychosom Med Psychother. 2003;49(3):262‐274.

40. Guimaro MS, Lacerda SS, Aguilar MR, Karam CH, Kernkraut AM, Ferraz ‐ Neto BH. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương, rối loạn tâm trạng và chất lượng cuộc sống ở những người ghép tạng bị suy gan cấp tính.

Cấy ghép Proc. 2011;43(1):187‐188.

41. Jin SG, Yan LN, Xiang B, et al. Rối loạn căng thẳng sau chấn thương sau khi ghép gan.Gan mật Pancreat Dis Int. 2012;11(1):28‐33.

42. Dobbels F, Vanhaecke J, Dupont L, et al. Các yếu tố dự báo trước khi cấy ghép về sự tuân thủ sau cấy ghép và kết quả lâm sàng: một cơ sở bằng chứng để sàng lọc tâm lý xã hội trước khi cấy ghép.Cấy ghép. 2009;87(10):1497‐1504.

43. Shemesh E, Rudnick A, Kaluski E, et al. Một nghiên cứu tiền cứu về các triệu chứng căng thẳng sau chấn thương và tình trạng không tuân thủ ở những người sống sót sau nhồi máu cơ tim (MI).Gen Hosp Tâm thần học. 2001;23(4):215‐222.

44. Shemesh E, Yehuda R, Milo O, et al. Căng thẳng sau chấn thương, không tuân thủ và kết quả bất lợi ở những người sống sót sau nhồi máu cơ tim.Psychosom Med. 2004;66(4):521‐526.

45. Frayne SM, Miller DR, Sharkansky EJ, et al. Sử dụng dữ liệu hành chính để xác định bệnh tâm thần: cách tiếp cận nào là tốt nhất?Am J Med Qual. 2010;25(1):42‐50.