Cách quản lý lượng đường trong máu, huyết áp, lipid máu, axit uric và các chỉ số khác ở bệnh nhân mắc bệnh thận

Phiên bản mới nhất của "Hướng dẫn sàng lọc, chẩn đoán và phòng ngừa sớm bệnh thận mãn tính (Phiên bản 2022)" [1] (sau đây gọi là "Hướng dẫn của Trung Quốc") đề cập đến bệnh thận mãn tính (CKD) với cấu trúc hoặc chức năng thận bất thường > 3 tháng. Tức là dựa vào các dấu hiệu tổn thương thận và/hoặc giảm mức lọc cầu thận (GFR), có thể chẩn đoán bệnh CKD nếu thời gian kéo dài trên 3 tháng; dựa trên mức GFR (eGFR) ước tính, CKD có thể được chia thành các giai đoạn 1-5.

Click to cistanche para que sirve cho bệnh thận

Việc phân tầng rủi ro của CKD được thực hiện theo phân loại giai đoạn eGFR và albumin niệu và được chia thành độ 1 (nguy cơ thấp), độ 2 (nguy cơ trung bình), độ 3 (nguy cơ cao) và độ 4 (nguy cơ rất cao). Trong bài báo này, kết hợp với các hướng dẫn của Trung Quốc, những phát triển mới trong điều trị bằng thuốc CKD trong và ngoài nước trong những năm gần đây được xem xét để tham khảo lâm sàng.

Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân mắc bệnh thận

Hiện tại có ba lý thuyết về mối quan hệ giữa huyết áp và CKD. Một là huyết áp cao gây xơ cứng động mạch thận làm hẹp lòng mạch, từ đó dẫn đến tổn thương hữu cơ ở thận [2]. Thứ hai là tăng huyết áp không phải là yếu tố gây bệnh của bệnh thận mạn. Thay vào đó, CKD có thể là nguyên nhân gây tăng huyết áp [3]. 80 phần trăm đến 100 phần trăm bệnh nhân CKD sẽ được kết hợp với huyết áp cao trong giai đoạn sau, điều này càng làm trầm trọng thêm tình trạng để hỗ trợ cho tuyên bố này [4]. Người ta cho rằng tình trạng giữ nước và natri do tổn thương thận là nguyên nhân bệnh lý khởi phát hoặc làm nặng thêm bệnh tăng huyết áp [5]. Thứ ba là tăng huyết áp và bệnh thận mạn có mối quan hệ nhân quả và ảnh hưởng lẫn nhau [6]. Nhận định đó khoa học hơn và vẫn cần chứng minh thêm.

Các hướng dẫn của Trung Quốc nhấn mạnh rằng bệnh nhân CKD nên đặt giá trị mục tiêu kiểm soát huyết áp theo mức tỷ lệ albumin-creatinine trong nước tiểu (UACR): khi UACR nhỏ hơn hoặc bằng 30 mg/g, duy trì huyết áp nhỏ hơn hoặc bằng 140/g 90 mmHg; khi UACR > 30 mg/g, kiểm soát huyết áp Nhỏ hơn hoặc bằng 130/80mmHg. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp cũng cần tính đến sự hiện diện hay vắng mặt của protein niệu. Để tăng tỷ lệ tuân thủ huyết áp, nên sử dụng các chế phẩm viên đơn hoặc chế phẩm phối hợp, bệnh nhân tăng huyết áp nặng có thể chọn 3 loại thuốc hạ huyết áp trở lên để điều trị phối hợp.

Quản lý đường huyết ở bệnh nhân mắc bệnh thận

Trong những năm gần đây, nhiều loại thuốc hạ đường huyết mới đã được phê duyệt để tiếp thị, bao gồm thuốc ức chế chất đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) và thuốc liên quan đến glucagon-like peptide-1 (GLP-1), sau này là cũng được chia thành Nó là chất chủ vận thụ thể GLP-1 và chất ức chế dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4). Họ cung cấp các lựa chọn mới để phòng ngừa và điều trị bệnh thận do tiểu đường (DKD). Một số thí nghiệm trên động vật và nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng ngoài việc kiểm soát hiệu quả lượng đường trong máu, các loại thuốc liên quan đến GLP-1-còn có thể ức chế hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, ức chế các phản ứng viêm và stress oxy hóa, v.v. tác dụng [7].

Vào năm 2020, hướng dẫn của Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ [8] khuyến nghị các chất chủ vận thụ thể GLP-1 để điều trị bệnh nhân DKD. Cùng năm đó, hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 2020 [9] do Tổ chức Kết quả Bệnh thận Toàn cầu (KDIGO) ban hành cũng khuyến cáo rằng đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và CKD mà lượng đường trong máu vẫn không thể đạt được mục tiêu sau khi điều trị bằng metformin và SGLT2 thuốc ức chế, liệu pháp bổ sung có thể được sử dụng. Liệu pháp chủ vận thụ thể GLP-1.

Các hướng dẫn của Trung Quốc chỉ ra rằng những thay đổi về huyết động học ở thận và những bất thường về chuyển hóa do tăng đường huyết là cơ sở bệnh lý của tổn thương thận và khuyến cáo rằng giá trị mục tiêu của huyết sắc tố glycosyl hóa nên được đặt dưới 7.0 phần trăm . Thuốc ức chế SGLT2 và chất chủ vận thụ thể GLP-1 được khuyến cáo để cải thiện tiên lượng bệnh thận. Chú ý theo dõi nồng độ eGFR khi sử dụng metformin và thuốc ức chế SGLT2, đồng thời điều chỉnh liều lượng hoặc ngừng sử dụng kịp thời nếu cần thiết.

Kiểm soát lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng statin có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân CKD nhẹ đến trung bình. Ví dụ: phân tích tổng hợp 28 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy statin làm giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDLC) qua trung gian statin. 10], nhưng hầu hết các nghiên cứu hiện tại đã chỉ ra rằng statin không thể làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD).

Ngoài ra, một số liệu pháp hạ lipid mới đầy hứa hẹn như thuốc ức chế proprotein convertase subtilisin 9, axit phenoxy, chế phẩm axit béo Omega-3 [11], thuốc chẹn thụ thể angiotensin [12], v.v.. Ứng dụng trên bệnh nhân là cũng hết sức hạn chế và hiệu quả cũng như khả năng bảo vệ tim mạch của nó cần được khẳng định thêm. Tóm lại, có sự phức tạp và không đồng nhất giữa rối loạn lipid máu liên quan đến CKD và bệnh tim mạch (CVD). Nghiên cứu sâu hơn là cần thiết để xác định và xác nhận các liệu pháp hạ lipid máu.

Các hướng dẫn của Trung Quốc chỉ ra rằng rối loạn lipid máu là một yếu tố quan trọng thúc đẩy sự tiến triển của CKD và cũng là một yếu tố nguy cơ chính làm trung gian các bệnh tim mạch và mạch máu não, xơ vữa động mạch thận và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân CKD. Các mục tiêu điều trị nên được xác định dựa trên đánh giá nguy cơ mắc bệnh hơn là mức độ lipid. Mức độ LDL-C của bệnh nhân được đánh giá là có nguy cơ rất cao nên được<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Điều trị tăng acid uric máu ở bệnh nhân bệnh thận

Các nhà nghiên cứu trước đây tin rằng các phản ứng bất lợi của thuốc hạ urat không phù hợp với lợi ích lâm sàng của chúng và việc điều trị bệnh nhân tăng axit uric máu không có triệu chứng không được khuyến cáo. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy liệu pháp hạ axit uric có lợi ích lâm sàng đối với CKD có tăng axit uric máu và can thiệp sớm có thể cải thiện chức năng thận.

Một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược 6-tháng cho thấy rằng so với giả dược, febuxostat làm chậm quá trình suy giảm eGFR ở bệnh nhân tăng axit uric máu không triệu chứng ở giai đoạn CKD 3-4 [13]. Điều trị lâu dài với allopurinol có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận và giảm nguy cơ tổn thương tim mạch Rủi ro [14].

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, nhóm song song, đơn trung tâm cho thấy benzbromarone kết hợp với febuxostat có thể làm giảm axit uric máu và duy trì chức năng thận bình thường ở bệnh nhân CKD có eGFR 20-60 ml/phút/1,73m2[15]. Ngoài người lớn, febuxostat cũng cho thấy tác dụng bảo vệ thận ở trẻ em bị suy thận.

Các hướng dẫn của Trung Quốc chỉ ra rằng tăng axit uric máu và rối loạn chức năng thận thúc đẩy lẫn nhau và đẩy nhanh tiến trình của CKD. Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận do urat, mục tiêu kiểm soát axit uric máu là<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 μmol/L. Liệu liệu pháp hạ axit uric có thể trì hoãn sự tiến triển của CKD hay không vẫn chưa rõ ràng.

Quản lý tăng kali máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L có liên quan đến các tác dụng phụ lâu dài và tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong [16].

Các hướng dẫn của Trung Quốc chỉ ra rằng một khi tăng kali máu xảy ra ở bệnh nhân CKD, nó rất dễ tái phát và cần phải tăng cường quản lý lâu dài kali huyết thanh. Các biện pháp điều trị bao gồm chế độ ăn ít kali, điều chỉnh liều lượng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, thuốc hạ kali đường uống và sử dụng thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali khi thích hợp. Đối với tăng kali máu cấp tính không thể kiểm soát bằng thuốc, điều trị lọc máu khẩn cấp được bắt đầu. Các thuốc hạ kali đường uống thường được sử dụng bao gồm SPS, canxi polystyrene sulfonate (CPS) và SZC. SZC có thể được sử dụng để điều trị hạ kali máu cấp tính, và cũng có thể được sử dụng để kiểm soát lâu dài chứng tăng kali máu mãn tính.

để biết thêm thông tin:ali.ma@wecistanche.com