Tác động đến chức năng thận ghép của chiến lược Rocuronium-sugammadex Vs Cisatracurium neostigmine để quản lý khối thần kinh cơ.

trừu tượngLý lịch:Tác dụng của sugammadex ở bệnh nhân mắc bệnhbệnh thận giai đoạn cuốitrải quaghép thậnvẫn còn lâu mới được xác định. Nghiên cứu này nhằm mục đích so sánh sugammadex với neostigmine về khả năng hóa giải tác dụng chẹn thần kinh cơ do rocuronium và cisatracurium gây ra (NMB), tương ứng ở những bệnh nhân được ghép thận.

Phương pháp:Một nghiên cứu bệnh chứng đoàn hệ hồi cứu tại một trung tâm, 2014-2017 đã được thực hiện. Tổng số 350 bệnh nhân được ghép thận, được chia đều giữa nhóm sugammadex (175 bệnh nhân) và nhóm neostigmine (175 bệnh nhân), đã được xem xét. Chức năng thận sau phẫu thuật, được đánh giá bằng cách theo dõi creatinine và urê huyết thanh vàtỷ lệ lọc cầu thận ước tính(eGFR), là điểm cuối. Các tiêu chí khác là thời gian gây mê và phẫu thuật, thời gian lưu trú tại đơn vị chăm sóc sau gây mê, nhập viện vào đơn vị chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật và NMB tái phát hoặc các biến chứng. Kết quả: Không có sự khác biệt đáng kể về bệnh nhân hoặc, ngoại trừ các thuốc liên quan đến quản lý NMB, đặc điểm gây mê và phẫu thuật, được quan sát giữa hai nhóm.Huyết thanh creatinine(trung vị [phạm vi liên tứ phân vị]: 596.0 [478.0-749.0] so với 639.0 [527.7-870.{{9} }] μmol/L, p {{10}}.0128) và urê huyết thanh (14,9 [10.8-21.6] so với 17,1 [13 .{{2{{30}}}.0] mmol/L, p=0.0486) thấp hơn, trong khi eGFR (8.{ {48}} [6.0-11.0] so với 8,0 [6.0-10.0], p=0.0473) ở nhóm sugammadex cao hơn so với nhóm nhóm neostigmine sau phẫu thuật. Nhóm sugammadex cho thấy tỷ lệ thiếu oxy máu nặng sau phẫu thuật thấp hơn đáng kể (0,6% so với 6,3%, p=0,006), thời gian nằm PACU ngắn hơn (70 [60-90] phút so với 90 [60-105 ] phút, p < 0,001) và giảm số lượng nhập ICU (0,6% so với 8,0%, p=0,001).

MẤT BAO LÂU ĐỂ CISTANCHE CÓ HOẠT ĐỘNG?

Kết luận:So với cisatracurium-neostigmine, chiến lược rocuronium-sugammadex để đảo ngược NMB cho thấy khả năng phục hồi tốt hơn ở những bệnh nhân được ghép thận.

Từ khóa:Gây mê, phong bế thần kinh cơ, Rocuronium, Cisatracurium, Sugammadex, Neostigmine, Bệnh thận giai đoạn cuối,ghép thận

Giới thiệu

ghép thậnđại diện cho lựa chọn tốt nhất để cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) (Kellar, 2015). Quy trình phẫu thuật ghép thận thường được thực hiện dưới hình thức gây mê toàn thân và đặt ra những thách thức đáng kể cho bác sĩ gây mê (Martinez và cộng sự 2013). Chúng tôi rất khuyến khích áp dụng phương pháp gây mê cẩn thận để cải thiện kết quả (Martinez và cộng sự 2013; De Gasperi và cộng sự 2014; Mittel và Wagener, 2017; Wagener và cộng sự 2020). Việc quản lý khối cơ thần kinh (NMB) đáng được quan tâm đặc biệt (Martinez và cộng sự 2013; Mittel và Wagener, 2017) để giảm tỷ lệ biến chứng do NMB còn sót lại sau phẫu thuật (De Gasperi và cộng sự 2014; Miskovic và Lumb, 2017). Những bệnh nhân được dùng thuốc ức chế thần kinh cơ (NMBA) trong khi gây mê toàn thân có nguy cơ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật tăng đáng kể (tỷ lệ chênh lệch được điều chỉnh [aOR]: 1.86) (Kirmeier et al. 2019) . Các hợp chất Benzylisoquinolinium, chẳng hạn như cisatracurium và NMBA aminosteroid, chẳng hạn như rocuronium, thường được sử dụng trong quá trình gây mê toàn thân để ghép thận. Không có bằng chứng nào chứng minh tính ưu việt của một NMBA cụ thể. Cisatracurium dường như nhận được sự ưu ái nhất định của các bác sĩ gây mê vì nó bị bất hoạt khi đào thải Hofmann và thủy phân bởi các esterase độc ​​lập với chức năng thận, trong khi rocuronium được đặc trưng bởi sự đào thải độc lập với cơ quan. Tuy nhiên, cả hai đều có thời gian tác dụng kéo dài một chút và cần theo dõi chức năng thần kinh cơ cẩn thận để phục hồi an toàn khi kết thúc phẫu thuật (Della Rocca và cộng sự 2003; Martinez và cộng sự 2013; Mittel và Wagener, 2017). Mặc dù việc theo dõi chức năng thần kinh cơ thích hợp là rất quan trọng để tránh các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là các biến chứng về hô hấp (Blobner và cộng sự 2020), việc lựa chọn thuốc đảo ngược dường như cũng không kém phần quan trọng (Kheterpal và cộng sự 2020). So với neostigmine, một chất ức chế acetylcholinesterase thường được sử dụng để hóa giải NMB, việc sử dụng sugammadex, một -cyclodextrin cải tiến được phát triển để hóa giải NMB do aminosteroid NMBA gây ra, đặc biệt là rocuronium, có liên quan đến tỷ lệ mắc các biến chứng phổi nặng thấp hơn đáng kể ( Kheterpal và cộng sự 2020).

Sugammadex là thuốc có tính ưa nước cao và hoạt động trong huyết tương bằng cách bao bọc và vô hiệu hóa rocuronium không liên kết để tạo thành phức hợp hòa tan trong nước theo tỷ lệ 1:1. Bài tiết qua nước tiểu là con đường thải trừ chính của sugammadex và phức hợp sugammadex-rocuronium. Tại thời điểm này, nhà sản xuất không khuyến nghị sử dụng sugammadex cho những đối tượng bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinine [CrCl] < 30 mL/phút), kể cả những người đang trải qua các hình thức lọc máu tiêu chuẩn (EMA 2021). Tính an toàn của sugammadex được quan sát thấy trong các nghiên cứu lâm sàng liên quan đến các đối tượng bị suy thận nặng (Staals và cộng sự 2008; de Souza và cộng sự 2015) đã khuyến khích sử dụng sugammadex trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân mắc ESRD (Adams và cộng sự 2020; Paredes và cộng sự ., 2020), đặc biệt ở những người đang được ghép thận (Unterbuchner, 2016; Ono và cộng sự 2018; Arslantas và Cevik, 2019; Adams và cộng sự 2020; Vargas và cộng sự 2020). Tuy nhiên, chỉ có các phân tích hồi cứu bao gồm các báo cáo (Unterbuchner, 2016) hoặc các nhóm nhỏ bệnh nhân mới có trong tài liệu (Ono và cộng sự 2018; Arslantas và Cevik, 2019; Adams và cộng sự 2020; Vargas và cộng sự 2020). Hơn nữa, không có dữ liệu về việc sử dụng sugammadex để hóa giải NMB sâu ở bệnh nhân được ghép thận. Vì vậy, nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích đánh giá tác động của sugammadex, dùng ở liều khuyến cáo để hóa giải NMB do rocuronium ở mức độ trung bình hoặc sâu, so với neostigmine, được dùng để hóa giải NMB do cisatracurium ở mức độ vừa phải, đối với chức năng thận ở một nhóm lớn bệnh nhân. bệnh nhân được ghép thận.

Nguyên liệu và phương pháp

Tuyên bố đạo đức và phê duyệt nghiên cứu Tất cả các thủ tục được thực hiện trong nghiên cứu đều tuân theo các tiêu chuẩn đạo đức của ủy ban nghiên cứu quốc gia và/hoặc tổ chức và với Tuyên bố Helsinki năm 1964 và các sửa đổi sau này hoặc các tiêu chuẩn đạo đức tương đương. Các khuyến nghị của STROBE cho các nghiên cứu bệnh chứng đoàn hệ đã được tuân thủ. Nghiên cứu quan sát hồi cứu này đã được phê duyệt bởi Hội đồng Đánh giá Thể chế của chúng tôi (Ủy ban Đạo đức trong Nghiên cứu Lâm sàng-CESC của Padova, Ý, prot.n.42587, ngày 16 tháng 7 năm 2020), trong đó đã miễn yêu cầu phải có được sự đồng ý bằng văn bản của bệnh nhân (dữ liệu được được phân tích hồi cứu và ẩn danh).

Người bệnh

Tổng cộng có 350 bệnh nhân mắc ESRD được ghép thận tại bệnh viện của chúng tôi đã được đánh giá. Bệnh nhân được tuyển dụng liên tục cho đến khi đạt được cỡ mẫu. Hồ sơ bệnh án và gây mê cũng như cơ sở dữ liệu máy tính của hệ thống thông tin được sử dụng để truy xuất dữ liệu về tất cả bệnh nhân (tuổi Lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi) mắc ESRD đã nhận sugammadex hoặc neostigmine để đảo ngược NMB do rocuronium- hoặc cisatracurium gây ra tương ứng trong quá trình hít. hoặc gây mê tĩnh mạch để ghép thận. Mỗi hồ sơ gây mê và y tế đều được xem xét dữ liệu trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật tối đa 5 ngày sau phẫu thuật. Nhân khẩu học của bệnh nhân, các bệnh đi kèm (ví dụ: tiền sử bệnh thần kinh, hô hấp, tim, bụng và chuyển hóa), dữ liệu chu phẫu bao gồm chức năng thận (creatinine và urê huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính [eGFR]) và các biến cố sau phẫu thuật đã được xem xét.

Hai giai đoạn riêng biệt xác định các nhóm phơi nhiễm phù hợp đã được xem xét: giai đoạn tiền sugammadex, 2014-2015 (từ đó xác định được các bệnh nhân được điều trị bằng cisatracurium-neostigmine) và giai đoạn sugammadex, 2016-2017 (từ đó rocuronium - xác định được bệnh nhân điều trị bằng sugammadex). Sugammadex được giới thiệu tại Bệnh viện Đại học Padua vào ngày 2 tháng 1{17}}13 và ban đầu được giới hạn trong việc hóa giải khẩn cấp và hóa giải thường quy NMB do rocuronium gây ra ở những bệnh nhân chọn lọc có nguy cơ cao đang được gây mê (Carron M, Baratto F 2016). Vào tháng 1 năm 2016, sugammadex đã được phép sử dụng để đảo ngược thông thường. Điều này dẫn đến việc chuyển từ sử dụng cisatracurium-neostigmine sang chiến lược rocuronium sugammadex. Neostigmine được sử dụng để đảo ngược NMB do cisatracurium ở mức độ trung bình gây ra, trong khi sugammadex được sử dụng cho cả NMB ở mức độ sâu và trung bình do rocuronium gây ra vào cuối cuộc phẫu thuật. Việc theo dõi tiêu chuẩn đã được áp dụng, bao gồm gây mê sâu và theo dõi chức năng thần kinh cơ. Tỷ lệ nhóm bốn (TOFR) Lớn hơn hoặc bằng 0,90 đã được sử dụng làm tiêu chí để rút nội khí quản (Brull và Kopman, 2017). Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị dự phòng bằng kháng sinh (piperacillin 2 g) trước khi phẫu thuật, ức chế miễn dịch (thyroglobulin 1-1,5 mg/kg hoặc basiliximab 20 mg và methylprednisolone 500 mg) khi bắt đầu quy trình phẫu thuật và thuốc lợi tiểu (furosemide 100 mg) và mannitol 18% 80 mL) trong khi phẫu thuật sau khi nối động mạch thận.

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển đến đơn vị chăm sóc sau gây mê (PACU). Mức độ ý thức, nhịp hô hấp, đo độ bão hòa oxy trong mạch, nhịp tim và huyết áp động mạch được theo dõi cho đến khi xuất viện. Cơn đau và buồn nôn và nôn sau phẫu thuật (PONV) được đánh giá bằng cách sử dụng thang đánh giá số (NRS) từ 0=không đau hoặc buồn nôn đến 10=cơn đau hoặc buồn nôn tồi tệ nhất có thể xảy ra. Bệnh nhân cũng được đánh giá bằng chứng lâm sàng về NMB tồn dư hoặc tái phát (ví dụ, yếu cơ, giảm độ bão hòa oxy, giảm thông khí, biến cố hô hấp nghiêm trọng). Bệnh nhân có điểm NRS đau > 3 trong PACU được dùng thuốc giảm đau cấp cứu (paracetamol 1 g và tramadol 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch). Bệnh nhân có điểm PONV NRS > 3 đã nhận được liều cấp cứu dro Peridol 0.625-1,25 mg tiêm tĩnh mạch. Điểm cuối Creatinine huyết thanh (điểm cuối chính), urê huyết thanh và eGFR (điểm cuối phụ) để theo dõi chức năng thận trong tối đa 5 ngày sau phẫu thuật là những điểm cuối chính của nghiên cứu. Các tiêu chí khác là thời gian gây mê và phẫu thuật, thời gian nằm viện PACU, nhập khoa chăm sóc đặc biệt (ICU), bằng chứng lâm sàng về các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật (ví dụ, giảm oxy máu với độ bão hòa oxy máu động mạch ngoại biên [SaO2] < 90%, biến cố hô hấp nghiêm trọng) hoặc tim mạch biến cố (ví dụ như đột quỵ, thiếu máu cơ tim, suy tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp tim), điểm PONV NRS > 3, điểm NRS đau > 3, NMB tồn dư hoặc tái phát và sự hiện diện của bất kỳ biến chứng hậu phẫu nào khác trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật cần thiết sự đối đãi. Đối với chức năng hô hấp, phân tích trao đổi khí của máu động mạch (pH, áp suất riêng phần oxy [PaO2] và carbon dioxide [PaCO2]) được thực hiện 15-20 phút sau khi rút ống khí quản. Đối với chức năng tim, nhịp tim (HR) và huyết áp tâm thu (SBP) và huyết áp động mạch tâm trương (DBP) được đánh giá 15-20 phút sau khi rút ống khí quản đã được xem xét. Dữ liệu được thu thập bởi các nhà nghiên cứu mà không có bất kỳ sự tham gia nào vào việc quản lý bệnh nhân. Họ đã tạo một tập dữ liệu với dữ liệu ẩn danh để phân tích thống kê được thực hiện bởi các nhà nghiên cứu không liên quan đến việc thu thập dữ liệu.

Phân tích thống kê

Cỡ mẫu được dựa trên các giả định sau: chênh lệch trung bình 44,2 μmol/L creatinine huyết thanh trong ngày hậu phẫu đầu tiên giữa nhóm sugammadex và nhóm neostigmine có ý nghĩa lâm sàng trong giai đoạn hậu phẫu (Kork et al. 2{{4) }}15; Gameiro et al. 2018), lỗi loại I bằng 0.05 và lỗi loại II bằng 0,2 (power [1− ] {{ 9}}.8). Xem xét các giả định này, cỡ mẫu được tính là 350 bệnh nhân, chia đều cho nhóm sugammadex (175 bệnh nhân) và nhóm neostigmine (175 bệnh nhân). Phân tích mô tả được sử dụng để tóm tắt các đặc điểm của mẫu. Tính quy phạm của sự phân bố các đặc tính định lượng được phân tích bằng phép thử Shapiro-Wilk. Các biến phân phối chuẩn liên tục được biểu thị bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (SD). Các giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR) được báo cáo cho các biến không có phân phối chuẩn. Bài kiểm tra t-test hoặc Mann-Whitney U hai đuôi của Học sinh được sử dụng để so sánh các biến phân phối bình thường và không bình thường, tương ứng, giữa các nhóm sản xuất đường và neostigmine. Dữ liệu phân loại được báo cáo dưới dạng số tuyệt đối và phần trăm (%) và được so sánh bằng phép thử chính xác χ2 hoặc Fisher. Để xác định cường độ và hướng liên kết giữa hai biến, thử nghiệm tương quan của Bravais-Pearson được sử dụng cho các biến có phân phối chuẩn và thử nghiệm tương quan xếp hạng của Spearman được sử dụng cho các biến không có phân phối chuẩn. Phân tích hồi quy tuyến tính bội được sử dụng để kiểm tra mối quan hệ giữa một biến phụ thuộc và các biến độc lập. Sử dụng tiêu chí Akainformationtion, hồi quy từng bước lùi và tiến được thực hiện để chọn ra mô hình tốt nhất. Các hệ số tương quan (CC), hệ số ước tính (EC), sai số chuẩn (SE), giá trị t và giá trị p đã được xác định. Ý nghĩa thống kê được đặt ở giá trị p <0, 05. Tất cả các phân tích thống kê được thực hiện bằng phiên bản R 3.4.0 (2017-04-21).