Hướng dẫn KDIGO cho bệnh cầu thận

Bệnh cầu thận là một nhóm bệnh liên quan đến cầu thận của cả hai thận và nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn biến bệnh lý, biểu hiện lâm sàng, diễn biến bệnh và tiên lượng bệnh là khác nhau. Năm 2021, KDIGO công bố hướng dẫn đầu tiên về bệnh cầu thận, liên quan đến 12 bệnh cầu thận. Tuy nhiên, gần hai năm đã trôi qua kể từ khi hướng dẫn được ban hành, và nhiều phát triển mới đã được thực hiện trong nghiên cứu về bệnh cầu thận, nhưng những tiến bộ này chưa được đưa vào hướng dẫn.

Bấm vào để cistanche herba cho bệnh thận

Vào tháng 6 năm 2023, các chuyên gia đã nhận xét và khuyến nghị từng bệnh cầu thận liên quan trong hướng dẫn KDIGO bằng cách đánh giá các bằng chứng hiện có và kết hợp thực hành lâm sàng, đồng thời bổ sung một số nội dung mới. Những kết quả nghiên cứu mới nhất này và sự đồng thuận của các chuyên gia có thể giúp các bác sĩ đưa ra các chẩn đoán và quyết định điều trị chính xác hơn, đồng thời cung cấp các dịch vụ y tế tốt hơn cho bệnh nhân.

a bệnh thận màng

Các khuyến nghị về bệnh thận màng (MN) trong hướng dẫn KDIGO 2021 đối với bệnh cầu thận được lấy từ hướng dẫn năm 2012 về MN. Tầm quan trọng của các kháng thể kháng thụ thể kháng phospholipase A2 (PLA2R) trong chẩn đoán MN và vai trò điều trị của các liệu pháp làm suy giảm tế bào B được cập nhật gần đây ở MN được nhấn mạnh. Chương này được chia thành chẩn đoán, dự đoán rủi ro, điều trị và các trường hợp đặc biệt của MN.

1 chẩn đoán

① Hướng dẫn của KDIGO đề xuất rằng đối với bệnh nhân mắc hội chứng thận hư dương tính với kháng thể kháng PLA2R, không cần sinh thiết thận để xác định chẩn đoán MN.

Mẹo chuyên nghiệp: Đây là một lập trường đáng ngạc nhiên. Mặc dù xét nghiệm kháng thể kháng PLA2R có một vị trí quan trọng trong chẩn đoán bệnh MN và tính khả dụng của nó ngày càng tăng, nhưng sinh thiết thận vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh MN. Điều này là do kháng thể chống PLA2R chỉ có thể chẩn đoán chính xác MN nguyên phát chứ không thể xác định được MN thứ phát và liệu có tổn thương bệnh lý nào khác ở thận hay không. Sinh thiết thận không chỉ có thể xác định MN thứ phát mà còn xác định các tình trạng bệnh lý cụ thể ở thận của bệnh nhân MN, chẳng hạn như xơ hóa mô kẽ mạn tính và teo ống thận. Nên cân nhắc sinh thiết thận đối với những bệnh nhân đã được điều trị MN do có kháng thể kháng PLA2R dương tính nhưng diễn biến/tình trạng bệnh không cải thiện như mong đợi.

Nhìn chung, các chuyên gia khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân có kháng thể kháng PLA2R dương tính, nên bắt đầu điều trị MN ngay lập tức và nên tiến hành sinh thiết thận nếu không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị.

② Hướng dẫn của KDIGO đề xuất rằng bệnh nhân MN nên được đánh giá các triệu chứng trong/ngoài thận bất kể bệnh nhân dương tính với anti-PLA2R hay THSD7A.

Lời khuyên của chuyên gia: Ý kiến ​​này rất phù hợp. Các bệnh hoặc nhiễm trùng khác đôi khi dẫn đến dương tính với anti-PLA2R hoặc THSD7A, trong khi những bệnh này có thể dẫn đến MN, tức là MN thứ phát. Trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ nên chú ý đến việc bệnh nhân có bị nhiễm trùng hay không vì chế độ điều trị của MN bao gồm ức chế miễn dịch và một khi được điều trị ức chế miễn dịch thì tình trạng nhiễm trùng sẽ trầm trọng hơn.

2 Dự đoán rủi ro

Các hướng dẫn của KDIGO gợi ý rằng ở bệnh nhân MN, nên sử dụng các dấu ấn sinh học và các chỉ số lâm sàng để đánh giá nguy cơ suy thận.

Lời khuyên của chuyên gia: Các phương pháp hiện có không đủ để dự đoán rủi ro của MN và không thể dự đoán đầy đủ diễn biến và tiên lượng của bệnh nhân. Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng nền tảng của dự đoán rủi ro ở bệnh nhân MN vẫn là protein niệu và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), nhưng xét nghiệm hiệu giá kháng thể kháng PLA2R có thể thay thế kết quả sinh thiết thận truyền thống, nghĩa là để tránh sinh thiết thận lặp lại. Một số nghiên cứu khác đã phát hiện ra rằng mức độ kháng thể (sự thuyên giảm miễn dịch) trước ( Lớn hơn hoặc bằng 6 tháng) làm giảm mức độ protein niệu. Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân về giá trị đỉnh của kháng thể kháng PLA2R ở những bệnh nhân khác nhau, vì vậy không có tiêu chuẩn tương ứng. Tuy nhiên, dự đoán rủi ro có thể được thực hiện bằng sự thay đổi hiệu giá của kháng thể kháng PLA2R. Bệnh nhân có nồng độ kháng thể cao có nguy cơ tiến triển bệnh lâu dài cao hơn so với những bệnh nhân có nồng độ kháng thể giảm.

Nhìn chung, đối với các bác sĩ lâm sàng, nên đưa nồng độ kháng thể kháng PLA2R vào dự đoán rủi ro của bệnh MN và cùng với các yếu tố rủi ro truyền thống khác như eGFR, tốc độ bài tiết albumin trong nước tiểu và nồng độ albumin huyết thanh, dự đoán tiến triển bệnh ở bệnh nhân MN. Điều đáng chú ý là trọng tâm của việc theo dõi mức kháng thể kháng PLA2R phải là xu hướng (tăng/giảm), thay vì thiết lập ngưỡng (chẳng hạn như 50RU/ml).

3 phương pháp điều trị

① Hướng dẫn của KDIGO khuyến cáo rằng bệnh nhân MN có ít nhất một yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh nên dùng rituximab/cyclophosphamide và liệu pháp glucocorticoid thay thế trong 6 tháng; hoặc được điều trị bằng chất ức chế calcineurin (CNI) trong khoảng thời gian Lớn hơn hoặc bằng 6 tháng, việc lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào giá trị đánh giá rủi ro.

Lưu ý của chuyên gia: Bằng chứng hiện tại cho thấy rằng nên sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch để đạt được sự thuyên giảm về mặt miễn dịch và lâm sàng. Tuy nhiên, khi nào bắt đầu điều trị trên và chọn loại thuốc nào vẫn còn khó khăn. Các tác nhân alkyl hóa kết hợp với glucocorticoid rất hiệu quả và là liệu pháp duy nhất được chứng minh là bảo tồn chức năng thận khi theo dõi lâu dài. Các loại thuốc chống CD20 khác như rituximab cũng có thể làm giảm các chỉ số miễn dịch và lâm sàng một cách hiệu quả, nhưng chúng cũng có nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ cao hơn, điều này làm hạn chế việc sử dụng của người dân. CNI có thể làm giảm protein niệu, nhưng tác dụng giảm miễn dịch kém. Sau khi ngừng thuốc, mức protein niệu và hiệu giá kháng thể kháng PLA2R có thể tăng trở lại.

② Hướng dẫn của KDIGO đề xuất rằng đối với bệnh nhân MN có eGFR bình thường và không có hội chứng thận hư, không cần điều trị ức chế miễn dịch trừ khi có yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh hoặc biến chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như tổn thương thận cấp tính (AKI), nhiễm trùng, thuyên tắc huyết khối.

Mẹo chuyên nghiệp: Đây là một khuyến nghị hơi chủ quan. Như đã đề cập ở trên, việc quyết định liệu một bệnh nhân có được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch hay không không nên vượt qua một mốc thời gian duy nhất mà nên quan sát những thay đổi về hiệu giá kháng thể kháng PLA2R. Đối với một số bệnh nhân có hiệu giá kháng thể kháng PLA2R > 50 RU/ml, nếu hiệu giá tiếp tục giảm, liệu pháp ức chế miễn dịch có thể không được chấp nhận.

③ Hướng dẫn của KDIGO đề xuất rằng việc theo dõi dọc nồng độ kháng thể kháng PLA2R 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị có thể giúp đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh nhân MN và có thể được sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh điều trị.

MẸO CỦA CHUYÊN GIA: Đây là một trong những cập nhật quan trọng nhất trong điều trị MN, vì những thay đổi về nồng độ kháng thể kháng pla2r xảy ra trước những thay đổi về thông số lâm sàng và giúp điều chỉnh việc điều trị cho bệnh nhân.

4 trường hợp đặc biệt

Các chuyên gia đồng ý với các khuyến nghị về tái phát MN trong hướng dẫn KDIGO, nhưng đối với MN kháng trị, các mục tiêu điều trị nên bao gồm những thay đổi về eGFR, nồng độ protein niệu, kháng thể kháng tế bào trong huyết thanh và kháng thể kháng PLA2R. Nếu các chỉ số trên không thay đổi hoặc Nếu bệnh nặng hơn, kế hoạch điều trị hiện tại nên được xem xét lại. Nếu bệnh nhân không có chỉ số kháng thể trước đó, nhưng bệnh thận của anh ta không được cải thiện hoặc trở nên tồi tệ hơn, nó có thể được coi là MN kháng trị. Tại thời điểm này, thuốc ức chế miễn dịch có thể được sử dụng như một phương pháp điều trị thay thế bậc hai. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, ngay cả ở những bệnh nhân có eGFR ổn định, các chất alkyl hóa có thể được sử dụng như một lựa chọn điều trị bậc hai.

Về ghép thận, hiện chưa có khuyến cáo tốt nhất về thời điểm ghép thận. Tuy nhiên, những người được ghép thận có nồng độ kháng thể cao hơn có nguy cơ tái phát MN cao hơn so với những người có nồng độ kháng thể thấp hơn. Nếu mức độ kháng thể của bệnh nhân có xu hướng tăng lên, nguy cơ tái phát MN có thể tăng thêm. Nói chung, có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân về nguy cơ tái phát MN ở những người được ghép thận.

Các hướng dẫn của KDIGO khuyến cáo rằng bệnh nhân mắc hội chứng thận hư và MN nên được điều trị bằng thuốc chống đông máu dự phòng để ngăn ngừa các biến cố huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Lời khuyên của chuyên gia: Bệnh nhân MN có nguy cơ VTE cao hơn các bệnh nhân hội chứng thận hư khác, đặc biệt khi albumin huyết thanh<2.9g/dL. Therefore, physicians should pay attention to serum albumin in MN patients. In addition, despite the increasing use of direct oral anticoagulants, they have not been clinically tested in the prophylaxis of nephrotic syndrome-associated VTE, and available data suggest that they should not be used. Finally, the recommended doses of anticoagulants are those used to treat VTE.

2. Hội chứng thận hư ở trẻ em

Các khuyến nghị về hội chứng thận hư ở trẻ em có thể được chia thành chẩn đoán và điều trị.

1 chẩn đoán

Các hướng dẫn của KDIGO gợi ý rằng chẩn đoán hội chứng thận hư ở trẻ em phải phù hợp với các biểu hiện lâm sàng liên quan, chẳng hạn như albumin<3.0g/dL.

Mẹo của chuyên gia: Theo hướng dẫn của KDIGO năm 2012, hội chứng thận hư duy trì được định nghĩa là lượng albumin nhỏ hơn hoặc bằng 2,5g/dL. Tuy nhiên, không có bằng chứng liên quan nào trong những năm gần đây cho thấy nên thay đổi định nghĩa này. Do đó, định nghĩa này vẫn còn gây tranh cãi. Hiện tại, vẫn chưa rõ bệnh lý thận ở trẻ em bị protein niệu ở mức độ thận hư và mức độ albumin máu thấp hơn (2,6 đến 2,8 g/dL) hoặc liệu chúng có đáp ứng với điều trị hay không.

2 lần điều trị

① Hướng dẫn của KDIGO khuyến cáo rằng trẻ em bị bệnh thận nên dùng glucocorticoid trong 8 tuần (hàng ngày trong 4 tuần đầu tiên; một ngày trong 4 tuần tiếp theo) hoặc 12 tuần (hàng ngày trong 6 tuần đầu tiên; một ngày trong 6 tuần tiếp theo) .

Lời khuyên của chuyên gia: Điều trị bằng glucocorticoid trong 8 tuần hoặc 12 tuần liên quan đến tình trạng cá nhân của trẻ. Ở những trẻ thuyên giảm nhanh chóng (dưới hoặc bằng 7 ngày) hoặc những trẻ có nguy cơ cao bị biến chứng do glucocorticoid như béo phì, tiểu đường hoặc rối loạn tâm thần, 8 tuần điều trị có ít tác dụng phụ hơn so với 12 tuần điều trị và Ít ảnh hưởng đến diễn biến bệnh lâu dài.

② Khuyến nghị hướng dẫn của KDIGO: Đối với trẻ em đang dùng glucocorticoid cách ngày, bị tái phát thường xuyên hoặc hội chứng thận hư phụ thuộc vào steroid, nên cho 0,5 mg/kg glucocorticoid mỗi ngày trong 5-7 ngày trong suốt thời gian nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc nhiễm trùng khác. để giảm nguy cơ tái phát.

Lời khuyên của chuyên gia: Bằng chứng gần đây cho thấy không nên sử dụng corticosteroid trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên. Quan niệm truyền thống là cho trẻ dùng glucocorticoid trong khi bị nhiễm trùng đường hô hấp trên có thể làm giảm nguy cơ tái phát bệnh thận một cách hiệu quả. Tuy nhiên, vào năm 2022, một nghiên cứu lâm sàng lớn, có kiểm soát được ghi chép đầy đủ, nghiên cứu PREDENOS 2, sẽ chỉ ra rằng liệu pháp glucocorticoid trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp trên không làm giảm nguy cơ tái phát bệnh thận ở trẻ em.

③ Khuyến nghị theo hướng dẫn của KDIGO: Klonopin hoặc tacrolimus được khuyến cáo là phương pháp điều trị bước hai ban đầu cho trẻ em mắc hội chứng thận hư kháng steroid.

Lời khuyên của chuyên gia: Về cơ bản, tôi đồng ý với các đề xuất trên, nhưng đối với các cơ sở có khả năng thực hiện xét nghiệm di truyền, nên tiến hành xét nghiệm di truyền cho trẻ trước khi dùng thuốc. Người ta báo cáo rằng 11 phần trăm đến 30 phần trăm trẻ em mắc hội chứng thận hư kháng steroid có một biến thể gen duy nhất. Đối với những trẻ này, thuốc ức chế miễn dịch ít ảnh hưởng đến chúng nhưng có thể làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi.

Cistanche điều trị bệnh thận như thế nào?

Cistanche là một loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc đã được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị các tình trạng sức khỏe khác nhau, bao gồm cả bệnh thận. Nó có nguồn gốc từ thân cây khô của Cistanche Deserticola, một loại cây có nguồn gốc từ các sa mạc của Trung Quốc và Mông Cổ. Các thành phần hoạt động chính của cistanche là glycoside phenylethanoid, echinacoside và acteoside, được phát hiện là có tác dụng có lợi đối với sức khỏe của thận.

Bệnh thận hay còn gọi là bệnh suy thận dùng để chỉ tình trạng thận hoạt động không bình thường. Điều này có thể dẫn đến sự tích tụ các chất thải và chất độc trong cơ thể, dẫn đến các triệu chứng và biến chứng khác nhau. Cistan có thể giúp điều trị bệnh thận thông qua một số cơ chế.

Đầu tiên, cistanche đã được phát hiện là có đặc tính lợi tiểu, nghĩa là nó có thể làm tăng sản xuất nước tiểu và giúp loại bỏ các chất thải ra khỏi cơ thể. Điều này có thể giúp giảm bớt gánh nặng cho thận và ngăn ngừa sự tích tụ chất độc. Bằng cách thúc đẩy lợi tiểu, cistanche cũng có thể giúp giảm huyết áp cao, một biến chứng phổ biến của bệnh thận.

Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là có tác dụng chống oxy hóa. Căng thẳng oxy hóa, gây ra bởi sự mất cân bằng giữa việc sản xuất các gốc tự do và khả năng chống oxy hóa của cơ thể, đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của bệnh thận. Đặc tính chống oxy hóa của Cistanche giúp trung hòa các gốc tự do và giảm stress oxy hóa, do đó bảo vệ thận khỏi bị hư hại. Các glycoside phenylethanoid được tìm thấy trong cistanche đặc biệt hiệu quả trong việc loại bỏ các gốc tự do và ức chế quá trình peroxy hóa lipid.

Ngoài ra, cistanche đã được tìm thấy có tác dụng chống viêm. Viêm là một yếu tố quan trọng khác trong sự phát triển và tiến triển của bệnh thận. Các đặc tính chống viêm của Cistanche giúp giảm sản xuất các cytokine gây viêm và ức chế sự kích hoạt của các con đường gây viêm, do đó làm giảm viêm ở thận.

Hơn nữa, cistanche đã được chứng minh là có tác dụng điều hòa miễn dịch. Trong bệnh thận, hệ thống miễn dịch có thể bị rối loạn, dẫn đến viêm quá mức và tổn thương mô. Cistanche giúp điều chỉnh phản ứng miễn dịch bằng cách điều chỉnh quá trình sản xuất và hoạt động của các tế bào miễn dịch, chẳng hạn như tế bào T và đại thực bào. Quy định miễn dịch này giúp giảm viêm và ngăn ngừa tổn thương thêm cho thận.

Hơn nữa, cistanche đã được tìm thấy để cải thiện chức năng thận bằng cách thúc đẩy quá trình tái tạo tế bào biểu mô ống thận. Các tế bào biểu mô ống thận đóng một vai trò quan trọng trong quá trình lọc và tái hấp thu các chất thải và chất điện giải. Trong bệnh thận, các tế bào này có thể bị tổn thương, dẫn đến suy giảm chức năng thận. Khả năng thúc đẩy tái tạo các tế bào này của Cistanche giúp phục hồi chức năng thận thích hợp và cải thiện sức khỏe tổng thể của thận.

Ngoài những tác dụng trực tiếp đối với thận, cistanche đã được phát hiện là có tác dụng có lợi đối với các cơ quan và hệ thống khác trong cơ thể. Cách tiếp cận toàn diện này đối với sức khỏe đặc biệt quan trọng đối với bệnh thận, vì tình trạng này thường ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và hệ thống. Cistanche đã được chứng minh là có tác dụng bảo vệ gan, tim và mạch máu, thường bị ảnh hưởng trong bệnh thận. Bằng cách thúc đẩy sức khỏe của các cơ quan này, cistanche giúp cải thiện chức năng thận tổng thể và ngăn ngừa các biến chứng nặng hơn.

Tóm lại, cistanche là một loại thuốc thảo dược truyền thống của Trung Quốc đã được sử dụng trong nhiều thế kỷ để điều trị bệnh thận. Các thành phần tích cực của nó có tác dụng lợi tiểu, chống oxy hóa, chống viêm, điều hòa miễn dịch và tái tạo, giúp cải thiện chức năng thận và bảo vệ thận khỏi bị tổn thương thêm. Hơn nữa, cistanche có tác dụng có lợi đối với các cơ quan và hệ thống khác, khiến nó trở thành một phương pháp toàn diện để điều trị bệnh thận.

tham khảolà:

1. Beck LH Jr, Ayoub I, Caster D, et al. Bình luận của KDOQI Hoa Kỳ về Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO năm 2021 để quản lý các bệnh cầu thận. Am J Thận Dis. 9 tháng 6 năm 2023:S0272-6386(23)00591-7.