Ung thư trực tràng tiến triển cục bộ ở bệnh nhân bị thận ngoài tử cung: Báo cáo trường hợp và tổng quan tài liệu

Để biết thêm thông tin. tiếp xúcdavid.wan@wecistanche.com

trừu tượng

Sự chung sống củathận ngoài tử cungvới ung thư trực tràng tiến triển cục bộ là rất hiếm. Nó đặt ra một thách thức về phẫu thuật và ung thư cho nhóm điều trị. Lập kế hoạch phẫu thuật cẩn thận trước khi phẫu thuật và quyết định điều trị bổ trợ tân sinh là điều tối quan trọng khi một nam giới 40 tuổi mới được chẩn đoán mắc bệnh ung thư biểu mô trực tràng kèm theo thận ngoài tử cung. Phân đoạn trước phẫu thuật của anh ấy là T3N2MO với thận trái lệch tử cung. Sau khi thảo luận trong cuộc họp nhóm đa ngành, quyết định bỏ qua điều trị bổ trợ tân sinh và tiến hành cắt bỏ phần trước thấp.

Bấm vào đây để tìm hiểu thêm về Cistanche

Quy trình bắt đầu mở và kết quả cho thấy quả thận nằm trong phúc mạc khoảng 3 cm trên phản xạ phúc mạc và có thể tách rời khỏi khối u,Cắt bỏ ung thưcủa đại tràng trực tràng bằng cách tiếp cận từ bên sang trung gian với sự tách biệt và bảo tồn của thận, một nối thông stapler từ đầu đến cuối được nối tiếp với phẫu thuật cắt hồi tràng vòng bảo vệ. Bệnh nhân có một quá trình hậu phẫu suôn sẻ, và bệnh lý cuối cùng là T3N1Mx. Anh ta đã nhận được tám chu kỳ XELOX bổ trợ và khỏi bệnh sau 1- năm theo dõi. Không có lựa chọn tối ưu nào trong việc xử trí tình huống này do nguồn cung cấp máu của thận ngoài tử cung rất thay đổi và tình trạng này hiếm gặp. Cuộc họp nhóm đa ngành với lập bản đồ X quang trước phẫu thuật và tư vấn bệnh nhân là rất quan trọng để đưa ra quyết định tốt nhất.

GIỚI THIỆU

Mộtthận ngoài tử cunglà một sự thất bại trong việc di chuyển của đứa trẻ đến vị trí bình thường trong quá trình phát triển của bào thai; thay vào đó, nó vẫn nằm trong xương chậu. Tỷ lệ mắc tình trạng này được báo cáo là một trong 2100-3000 trường hợp khiến nó trở thành một tình trạng hiếm gặp [1,2. Người ta ước tính rằng tỷ lệ mắc ung thư trực tràng là 44180 ở Hoa Kỳ vào năm 2019 [3]. Sự tồn tại chung của thận ngoài tử cung với ung thư trực tràng làm cho tình trạng bệnh trở nên phức tạp hơn trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và nhu cầu xạ trị trong các bệnh tiến triển tại địa phương. Ở đây trong báo cáo trường hợp này, chúng tôi trình bày một trường hợp thận ngoài tử cung bị ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ (T3N1MO) cùng với việc thảo luận về tầm quan trọng của việc quản lý chu phẫu và lập kế hoạch phẫu thuật.

Hình 3. Khung chậu MRI (nhìn sagittal) cho thấy khối trên trực tràng với sự tham gia của chất béo trung tử (đầu mũi tên) và thận chậu ngoài tử cung (mũi tên).

BÁO CÁO TÌNH HUỐNG

Một nam giới 40- tuổi bị câm điếc có tiền sử 4 tháng bị chảy máu mỗi trực tràng kết hợp với thay đổi nhu động ruột và không đau bụng, không giảm cân và không có tiền sử gia đình vềung thư đại trực tràng, không có tiền sử sử dụng thuốc lá. Đánh giá lâm sàng, cháu xanh xao với các dấu hiệu sinh tồn bình thường và khám thấy bụng mềm, không đau hoặc sờ thấy khối u khi khám trực tràng thấy có máu nhưng không sờ thấy khối u. Điều tra cơ bản trong phòng thí nghiệm cho thấy Hgblevel là 8,6g / dL. và mức CEA là 4,8 ng / ml. Khi điều tra sâu hơn, nội soi đại tràng cho thấy một khối lớn có đường viền quanh trực tràng dạng nấm ở độ cao 9 cm từ bờ hậu môn kéo dài đến đại tràng xích ma xa, nó không cản trở với chiều dài 8 cm và phần còn lại của đại tràng bình thường. Sinh thiết từ khối được lấy và cho thấy ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa phải xâm lấn. Trên quy trình chụp X quang thường quy hơn nữa, CT ngực, bụng và khung chậu xác nhận khối trực tràng trên với thận trái lệch ngoài tử cung nằm ở bụng dưới và khung chậu trên, đối diện với thân đốt sống L 5- S1 (Hình 1 và 2). Không có bệnh phúc mạc hoặc di căn xa. Hơn nữa, MRI khung chậu cho thấy một lần nữa một khối trên trực tràng với sự xâm lấn của chất béo trung trực tràng và nhiều hạch bạch huyết (T3N2) và xác nhận một thận trái ngoài tử cung (Hình 3 và 4).

Vụ việc đã được thảo luận trong một cuộc họp đa ngành và quyết định bỏ qua xạ trị bổ trợ do vị trí của thận và tiến hành phẫu thuật trước sau đó bổ sung.hóa trị liệu. Một ca cắt bỏ trước thấp hở trước đã được thực hiện ngay từ đầu và những phát hiện trong phẫu thuật cho thấy quả thận ngoài tử cung trái nằm cách phúc mạc khoảng 3 cm so với phản xạ trong khoang sau phúc mạc và nó đã được tách ra khỏi khối u. Thủ tục tiếp tục với sự vận động trung gian của đại tràng, tách thận ra khỏi khối u, tiếp theo là cắt bỏ trực tràng ung thư với thắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Tính liên tục của ruột đã được khôi phục với sự nối liền mạch từ đầu đến cuối của kim bấm và một vòng nối bảo vệ được tạo ra sau khi kết thúc thủ thuật. Bệnh nhân có một quá trình hậu phẫu suôn sẻ và được xuất viện vào Ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Khi theo dõi thêm, mô bệnh học của mẫu bệnh phẩm được cắt bỏ cho thấy một khối u pT3N1Mx và hóa trị bổ trợ với tám chu kỳ XELOX đã được đưa ra theo khuyến cáo của bác sĩ điều trị ung thư. Việc phẫu thuật cắt hồi tràng vòng của anh ấy được tôn trọng trong 12 tuần sau phẫu thuật mà không có biến chứng. Sau 1 năm theo dõi, bệnh nhân vẫn khỏe mạnh và khỏi bệnh dựa trên sự theo dõi khuyến cáo.

Hình 1. CT scan bụng và khung chậu (sagittal view) cho thấy khối trực tràng trên (đầu mũi tên) với thận ngoài tử cung (mũi tên).

THẢO LUẬN

Có hai yếu tố chính quan trọng nhất trong việc đánh giá một bệnh nhân ung thư trực tràng và thận vùng chậu. Đầu tiên, xem xét giải phẫu của thận ngoài tử cung nơi nó có nguồn cung cấp máu rất thay đổi như được mô tả bởi Dretler và cộng sự. [4] Trong số 33 bệnh nhân, 17 bệnh nhân có một động mạch duy nhất phát sinh tại hoặc chỉ xa chỗ phân đôi của động mạch chủ, trong khi 12 bệnh nhân có nguồn cung cấp máu kép, một từ phân nhánh và một từ động mạch chậu chung, và chỉ có 3 người có máu ba. cung cấp (phân đôi, hồi tràng và hạ vị) và 1 bệnh nhân chỉ có 4 mạch cấp máu với phần lớn thời gian mạch máu đi vào thận trước. Tuy nhiên, nó có một đường dẫn lưu tĩnh mạch ít thay đổi hơn. Nó được ghi nhận là dẫn lưu phần lớn đến tĩnh mạch chậu chung và / hoặc tĩnh mạch chủ xa. Việc cân nhắc này có giá trị lớn trong việc lập kế hoạch đúng đắn cho các bước phẫu thuật và thực hiện các biện pháp phòng ngừa cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng [2]. Điều này có thể đạt được bằng cách chụp CT hoặc chụp mạch để đánh giá sự bất thường của mạch máu [5].

Dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và hình ảnh X quang, điều quan trọng là phải ghi nhớ phương pháp phẫu thuật, hoặc bằng robot, nội soi ổ bụng hoặc mở liên quan đến sự an toàn, dễ tiếp cận và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật [2, 6].

Yếu tố thứ hai là nhu cầu xạ trị ở những bệnh tiến triển tại chỗ, vì rõ ràng việc bổ sung thêm xạ trị bổ trợ cho những bệnh nhân đó có tác động rất lớn đến việc kiểm soát tái phát tại chỗ. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ tái phát cục bộ sau 2 tuổi là 2,4% ở nhóm được chỉ định xạ trị bổ trợ kèm theo phẫu thuật và 8,2% ở nhóm được chỉ định phẫu thuật đơn thuần [7]. Vì lý do này, việc thảo luận nhóm đa ngành (MDT) và sự tham gia của bệnh nhân trong việc đưa ra quyết định về các lựa chọn có sẵn là điều tối quan trọng.

Hình 4. Chụp MRI khung chậu (hình chiếu hậu môn cho thấy khối trên trực tràng với phần mỡ mạc nối trực tràng) và thận pe lic ngoài tử cung (mũi tên).

Do tình trạng này cực kỳ hiếm, tài liệu thiếu các hướng dẫn để quản lý phù hợp nhất. Nếu một bệnh nhân cùng tồn tại với bệnh ung thư trực tràng và thận vùng chậu tiến triển cục bộ, có ba lựa chọn được mô tả. Đầu tiên, tiến hành cắt thận nếu các thăm dò trước phẫu thuật cho thấy thận không hoạt động để tránh các biến chứng như viêm thận cấp và mãn tính, tăng huyết áp ác tính và lành tính [1,8]. Thứ hai, tự động cấy ghép thận đến một vị trí cao hơn cách xa khu vực chiếu xạ dự định; tuy nhiên, kỹ thuật này khó phẫu thuật do niệu quản ngắn và dị thường mạch máu, và hiệu ứng bức xạ vẫn là một rủi ro [1,9]. Phương án thứ ba là bỏ qua xạ trị với giải thích đầy đủ cho bệnh nhân về nguy cơ tái phát tại chỗ và cần theo dõi chặt chẽ.

PHẦN KẾT LUẬN

Sự chung sống của ung thư trực tràng với thận ngoài tử cung là một viễn cảnh khó khăn hiếm gặp. Hình ảnh trước khi phẫu thuật và lập kế hoạch phẫu thuật là rất quan trọng để ngăn ngừa tình trạng vô tình mắc bệnh. Cho đến nay, vẫn chưa có sự nhất trí rõ ràng liên quan đến phương án quản lý tối ưu. Vì lý do này, sự tham gia của một cuộc họp MDT và sự hiểu biết của bệnh nhân về biến chứng của lựa chọn phẫu thuật là rất quan trọng trong việc đưa ra quyết định. Y văn cần thêm các trường hợp được báo cáo với sự theo dõi lâu dài để nâng cao hiểu biết của chúng ta về thực thể bệnh này.

XUNG ĐỘT VỀ TUYÊN BỐ LÃI SUẤT

Tác giả tuyên bố không có xung đột lợi ích trong bài viết này.

KINH PHÍ

Không có.

ĐẠO ĐỨC. PHÊ DUYỆT

IRB không cần phê duyệt về mặt đạo đức.