Cơ chế phân tử và dấu ấn sinh học liên quan đến AKI do hóa trị liệu Ⅱ

5. Chẩn đoán dựa trên dấu ấn sinh học

cácSáng kiến ​​chất lượng bệnh cấp tính (ADQI)nhóm đã đề xuất một định nghĩa mở rộng về AKI, bao gồm các dấu ấn sinh học AKI được phân loại là dấu ấn sinh học chức năng và gây tổn hại theo các khía cạnh AKI mà họ tóm tắt lại. Mức SCr và lượng nước tiểu là hai dấu ấn sinh học chức năng được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, nhưng chúng có một số hạn chế [140]. Thật vậy, ở những bệnh nhân khỏe mạnh, nồng độ sCr chỉ tăng nếu ít nhất 50%nephron chức năngbị mất, trong khi đó trong thời gian mắc bệnh hiểm nghèo (tức là ở bệnh nhân ICU), nhiều yếu tố gây nhiễu có thể đóng vai tròn creatinine giảm(tức là xơ gan, tăng bilirubin máu, quá tải dịch, bệnh nhân cao tuổi, teo cơ), làm eGFRdựa trên creatinine không đáng tin cậyđể ước tính chính xác chức năng thận [141,142]. Những cảnh báo này hạn chế khả năng đo sCr để chẩn đoán AKI sớm. Ngoài ra,đánh giá creatininekhông làm rõ các đợt AKI cận lâm sàng góp phần vào mức độ nàorút ngắn tuổi thọ của thận và CKD. Tương tự như vậy, lượng nước tiểu có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng giảm thể tích máu và việc sử dụng thuốc lợi tiểu, dẫn đến độ đặc hiệu tương đối thấp của thông số này [143]. Cystatin C là một phân tử có trọng lượng phân tử thấp được sản xuất bởi tất cả các tế bào biểu mô. Nó được lọc tự do bởilọc cầu thậnrào cản và được tái hấp thu hoàn toàn bởi TEC gần nhất ở những người khỏe mạnh [144]. Vì vậy, nó chỉ được phát hiện trong nước tiểu sau tổn thương biểu mô ống thận. Không giống như sCr, phép đo của nó không bị nhiễu bởibệnh cấp tính và mãn tính, thay đổi chế độ ăn uống,Vàkhối lượng cơ giảm, làm cho nó trở thành một yếu tố dự báo tử vong tốt hơn so với phương pháp dựa trên sCrtính toán eGFR[142,145–148].

CÔNG THỨC THẢO DƯỢC MỚI CHO AKI

Ngược lại với các dấu ấn sinh học chức năng, các dấu ấn sinh học liên quan đến tổn thương đặc trưng chochấn thương ốngvà có khả năng có thể xác định bệnh nhân tạinguy cơ phát triển AKI cao hơn. Điều này đặc biệt có liên quan trong các trường hợp im lặng về mặt lâm sàng hoặc trong AKI cận lâm sàng, trong đómức độ creatininevà số đo lượng nước tiểu thải ra không đáng tin cậy.Tổn thương thận sớmthường không gây ra thay đổi liên quan đến lượng nước tiểu hoặc sCr, thiếu tiêu chuẩn chẩn đoán AKI. Nếu tổn thương nghiêm trọng hoặc kéo dài theo thời gian (tức là tiến triển thành AKD), vượt quá khả năng dự trữ chức năng thận,giảm GFR, và sự thay đổi tiếp theo của sCr và lượng nước tiểu sẽ được quan sát thấy. Tuy nhiên, tổn thương thận mà không mất chức năng cũng ảnh hưởng đến kết quả [149,150]. Điều quan trọng là cả sự suy giảm chức năng (tăng mức sCr và/hoặc giảm lượng nước tiểu) và sự hiện diện của các dấu hiệu sinh học gây tổn thương cho thấy tổn thương cấu trúc đều liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong rõ rệt trong các bối cảnh lâm sàng cụ thể, chẳng hạn như những trường hợp liên quan đến bệnh hiểm nghèo [151–154]. Do đó, việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển AKI liên quan đến hóa trị liệu là một thách thức và các dấu ấn sinh học gây tổn thương đưa ra một giải pháp tiềm năng để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong các quyết định điều trị nhằm ngăn ngừa kết quả AKI (Bảng 2) [155].

Làm hỏng dấu ấn sinh học. Độc tố thận đóng góp vào khoảng 30% các trường hợp AKI ở bệnh nhân nguy kịch và việc quản lý sai lầm do điều trị độc tố thận quá mức cùng với việc phơi nhiễm không cần thiết thường là một yếu tố góp phần [156,157]. Vì việc sử dụng các tác nhân gây độc cho thận là một trong số ít yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được đối với AKI, nên các bác sĩ lâm sàng phải có khả năng xác định nhanh chóng những bệnh nhân có nguy cơ cao bị tổn thương thận do thuốc.

Một số dấu hiệu sinh học có nguồn gốc giải phẫu, động học, chức năng và thời gian khác nhau sau khi bị tổn thương đã được xác định và sử dụng cho mục đích lâm sàng và/hoặc nghiên cứu. Những phân tử này thường được tạo ra sau tổn thương nhu mô và được giải phóng qua nước tiểu do suy giảm tái hấp thu ở ống thận. Một số dạng đồng phân lipocalin liên quan đến gelatinase trung tính (NGAL) được giải phóng bởi thận (chi dày lên và ống góp) và bởi các tế bào miễn dịch [158]. Ở những người khỏe mạnh, nồng độ NGAL trong nước tiểu rất thấp, nhưng nó tăng đáng kể sau khi bị tổn thương, cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu cao để dự đoán AKI ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường trước đó [159,160], cũng như ở những bệnh nhân mắc bệnh CKD. [161,162]. Một số nghiên cứu in vivo đánh giá phản ứng NGAL với các độc tố thận đã biết, bao gồm aminoglycoside, amphotericin B, cisplatin, ngộ độc paraquat, methotrexate, thuốc chống viêm không steroid và vancomycin, đã được mô tả [130–132,163,164].

Phép đo NGAL trong AKI liên quan đến cisplatin và amphotericin có hiệu quả trong việc phát hiện sớm AKI, hoạt động tốt hơn sCr, nhưng nó không quá rõ ràng trong AKI mãn tính liên quan đến cisplatin [131,138].

Phân tử chấn thương thận-1 (KIM-1) là một glycoprotein xuyên màng loại 1 được điều hòa tăng rõ rệt ở biểu mô ống lượn gần bị tổn thương sau chấn thương do thiếu máu cục bộ hoặc tiếp xúc với chất độc thận và thải vào lòng ống thận [165]. KIM-1 được đề xuất là dấu ấn sinh học nhạy cảm/đặc hiệu hơn để phát hiện AKI do amphotericin và cisplatin gây ra [166]. KIM-1 trong nước tiểu và NGAL có thể phân biệt hiệu quả bệnh nhân có hoặc không có AKI liên quan đến vancomycin sớm hơn sCr và sự kết hợp của chúng cho thấy sự phân biệt công bằng so với các dấu ấn sinh học riêng lẻ [137]. Các nghiên cứu sâu hơn ở những bệnh nhân trải qua hóa trị liệu bằng bạch kim, nồng độ KIM-1, NGAL và Cystatin C trong nước tiểu cho thấy sự gia tăng sớm có ý nghĩa thống kê sau khi bắt đầu điều trị, trước khi tăng sCr ở bệnh nhân AKI [133,167]. Theo đó, một nghiên cứu ở Canada cho thấy khả năng của KIM{13}} và NGAL trong việc phát hiện AKI sớm và tiện ích của chúng trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng AKI lâu dài trong một nhóm bệnh nhân ung thư nhi khoa [130]. Sau đó, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt KIM-1 làm dấu ấn sinh học gây độc cho thận cho các loại thuốc khác nhau đang được sử dụng, dẫn đến một số phép đo định lượng KIM-1 đã được phát triển [168–170]. Protein liên kết với axit béo loại gan (L-FABP) chủ yếu được sản xuất bởi gan nhưng cũng được sản xuất bởi các cơ quan khác, chẳng hạn như thận. L-FABP có thể được phát hiện trong nước tiểu dự đoán AKI ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim hoặc ở bệnh nhân bị bệnh nặng, rõ ràng là tốt hơn NGAL [171,172]. Các nghiên cứu sâu hơn đã chứng minh lợi ích bổ sung của việc sử dụng dấu ấn sinh học (NGAL, KIM-1, L-FABP) kết hợp với các tiêu chí chức năng của sCr và lượng nước tiểu, vì sự kết hợp của chúng giúp cải thiện dự đoán về kết quả tồi tệ hơn [155]. Các dấu ấn sinh học khác được đại diện bởi enzyme lysosomal N-acetyl-bD-glucosaminidase (NAG) và protein tế bào lactate dehydrogenase (LDH) [173,174]. Mối quan hệ giữa NAG và bệnh thận do thuốc đã được đánh giá trong một số nghiên cứu [135,163,175], tập trung chủ yếu vào việc sử dụng aminoglycoside và cisplatin, chứng minh rằng mức NAG cao hơn biểu hiện mối quan hệ với độc tính trên thận khi điều trị bằng aminoglycoside và với sự kết hợp methotrexate và cisplatin [ 134–136]. Trong một nghiên cứu chứng minh khái niệm, các dấu ấn sinh học tổn thương trong nước tiểu (KIM-1, NGAL và NAG) đã cung cấp khả năng xác định sớm độc tính thận ở ống lượn gần liên quan đến aminoglycoside, cho phép điều chỉnh điều trị và xác định trẻ sơ sinh có nguy cơ bị bệnh thận kéo dài. -suy thận mãn tính [163].

Các dấu ấn sinh học khác về độc tính trên thận bao gồm gamma-glutamyl transpeptidase (GGT), Glutathione S-transferase (GST) và alanine aminopeptidase (AAP). GGT và NAG dự đoán AKI ở những bệnh nhân được chăm sóc tích cực, đặc biệt là trong môi trường ICU [176], và nồng độ NAG trong nước tiểu tăng lên ở những con chuột tiếp xúc với gentamicin hoặc lithium [136,177]. Gần đây, Dickkopf-3 trong nước tiểu (DKK3), một glycoprotein chức năng có nguồn gốc từ biểu mô ống thận gây ra căng thẳng, đã được chứng minh là có thể dự đoán AKI sau phẫu thuật và cung cấp thông tin về tình trạng xơ hóa ống kẽ thận đang diễn ra và mất eGFR ngắn hạn [177–179]. Nghiên cứu RUBY đã chứng minh rằng CCL14 trong nước tiểu tăng cao dự đoán AKI dai dẳng trong một nhóm lớn không đồng nhất gồm những bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI nặng [180]. Tuy nhiên, vẫn chưa có bằng chứng về ứng dụng tiềm năng của DKK3 và CCL14 trong bối cảnh AKI do hóa trị.

Dấu ấn sinh học bắt giữ chu kỳ tế bào. Sàng lọc không thiên vị các dấu hiệu sinh học tiết niệu cho thấy các dấu hiệu bắt giữ chu kỳ tế bào là một trong những ứng cử viên hàng đầu có khả năng dự đoán AKI tiếp theo [181]. Việc ngừng chu kỳ tế bào của thận TEC có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của AKI [182]. Vì việc ngừng chu kỳ tế bào G1 do căng thẳng tế bào là một trong những sự kiện đầu tiên trong AKI, chất ức chế metallicoproteinase 2 (TIMP2) và protein liên kết với yếu tố tăng trưởng giống insulin 7 (IGFBP7) có thể được phát hiện trong nước tiểu từ rất sớm trong quá trình phát triển AKI [181,183] . Trong nghiên cứu Sapphire [184], các phép đo TIMP2 và IGFBP7 kết hợp đã chứng minh khả năng tuyệt vời để dự đoán AKI từ trung bình đến nặng và nó vượt trội hơn tất cả các dấu hiệu AKI hiện có khác, cải thiện đáng kể việc phân tầng nguy cơ bệnh nhân [185,186]. FDA sau đó đã phê duyệt một thử nghiệm kết hợp sự kết hợp chất đánh dấu này (được gọi là Nephro-Check) để sử dụng trong lâm sàng. Một số thử nghiệm đã chỉ ra rằng mức TIMP2 và IGFBP7 trong nước tiểu dự đoán sự phát triển AKI, sự phục hồi của thận và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân [181,183,187,188]. Thử nghiệm PrevAKI là nghiên cứu đầu tiên điều tra TIMP2 và IGFBP7 trong chẩn đoán AKI liên quan đến phẫu thuật tim [183,189]. Mức dấu ấn sinh học ([TIMP-2]·[IGFBP7] (0.3 ng/mL)2/1000) và thời điểm đo (4 giờ sau phẫu thuật bắc cầu tim phổi) đã mang lại hiệu quả dự đoán thành công ở những bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển AKI. Một biện pháp can thiệp dựa trên dấu ấn sinh học tương tự đã được áp dụng để ngăn ngừa AKI sau cuộc phẫu thuật lớn trong thử nghiệm BigPAK [190]. Sự phát triển của AKI vừa và nặng, tỷ lệ tăng sCr, ICU và thời gian nằm viện đều giảm đáng kể ở những bệnh nhân có mức dấu ấn sinh học nằm trong khoảng 0,3–2,0 (ng/mL)2/1000. Điều này cho thấy những bệnh nhân có mức dấu ấn sinh học cao hơn có thể đã phải chịu đựng một thời gian căng thẳng kéo dài ở thận, dẫn đến tiến triển thành AKI và AKD. Dự đoán sớm về AKI dựa trên dấu ấn sinh học, sau đó là việc triển khai gói chăm sóc KDIGO (Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu) đã làm giảm mức độ nghiêm trọng của AKI [190].

Dựa trên kết quả xét nghiệm Nephro-Check, trong cả nghiên cứu PrevAKI và BigPAK, những bệnh nhân có nguy cơ mắc AKI cao hơn đã được hưởng lợi từ quyết định tránh điều trị gây độc cho thận [189,190]. Do đó, có thể hình dung rằng việc thực hiện phương pháp tiếp cận dựa trên dấu ấn sinh học với việc phát hiện nhóm dân số có nguy cơ cao có thể có lợi cho việc ngăn ngừa AKI. Những dấu ấn sinh học này cũng có thể được sử dụng để dự đoán các kết quả bất lợi lâu dài vì việc đo lường sớm chúng trong bối cảnh bệnh hiểm nghèo có thể xác định bệnh nhân mắc AKI có nguy cơ tử vong hoặc KRT cao hơn trong những tháng tiếp theo [187]. Hơn nữa, kết quả tốt nhất có thể đạt được bằng cách kết hợp các dấu ấn sinh học khác nhau. Giá trị KIM-1, NGAL và [TIMP-2]·[IGFBP7] cao đã xác định bệnh nhân mắc AKI liên quan đến vancomycin sớm hơn sCr [137,139]. Một sự kết hợp thuốc đã thu hút được sự chú ý gần đây vì có nguy cơ gây độc cho thận là vancomycin cộng với piperacillin-tazobactam. Để xác định liệu tổn thương thận liên quan đến sự kết hợp này có phải là mối lo ngại lâm sàng hợp lý hay không, [TIMP-2]·[IGFBP7] đã được sử dụng. Những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kết hợp cho thấy mức [TIMP{16}}]·[IGFBP7] cao hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng đơn trị liệu bằng vancomycin, liên quan đến tăng kết quả bất lợi lâu dài [191]. Nói chung, bằng chứng này cho thấy lợi ích của việc đo lường dấu ấn sinh học tổn thương trong việc xác định sớm AKI gây độc cho thận (Hình 3). Cần phải đánh giá những cân nhắc thực tế về việc thực hiện các dấu ấn sinh học này để dự đoán và phát hiện tổn thương thận do hóa trị liệu. Đặc biệt, cần phải hiểu rõ hơn về nồng độ thích hợp của từng dấu ấn sinh học đối với từng loại thuốc gây độc thận hoặc nhóm thuốc làm tăng nguy cơ tổn thương thận do thuốc.

6. Quản lý

Các biện pháp chung. Do không có bằng chứng cụ thể nào cho thấy rằng AKI ở bệnh nhân ung thư nên được quản lý khác với các nguyên nhân khác của AKI, các chiến lược dựa trên KDIGO là phù hợp để phòng ngừa và quản lý AKI dựa trên nguy cơ và giai đoạn [140]. Bệnh nhân ung thư đặc biệt có nguy cơ bị nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết [18,192]. Do đó, việc phát hiện sớm và quản lý nhiễm trùng huyết, bao gồm kiểm soát nguồn nhiễm trùng (ví dụ, loại bỏ hệ thống ống thông tĩnh mạch trung tâm) và sử dụng kháng sinh tối ưu dựa trên những thay đổi về dược động học và dược lực học quan sát được trong AKI là rất cần thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân giảm bạch cầu [18,193] ]. Việc xem xét biểu đồ của bệnh nhân để xác định mức phơi nhiễm tích lũy với các tác nhân hóa trị và trị liệu miễn dịch cũng như các loại thuốc khác là rất quan trọng để đánh giá nguy cơ nhiễm độc thận và các tổn thương liên quan đến trị liệu ít gặp hơn (ví dụ, bệnh vi mạch huyết khối, viêm thận ống kẽ thận, bệnh cầu thận và bệnh lý trong ống thận. tắc nghẽn do thuốc) cũng phải được xem xét [44]. Đáng chú ý, nguy cơ nhiễm độc thận tăng lên do tiếp xúc tích lũy với các tác nhân hóa trị liệu và các loại thuốc khác [194,195]. Nguy cơ AKI tăng lên cùng với số lượng thuốc gây độc cho thận được sử dụng và tất cả các thuốc có khả năng gây độc cho thận nên ngừng sử dụng [146,196]. Những thuốc không thể thiếu chỉ nên sử dụng khi cần thiết và chỉ với liều lượng cần thiết. Việc theo dõi cẩn thận nồng độ thuốc cũng là bắt buộc (ví dụ vancomycin) [44].

Bệnh nhân bị AKI do hóa trị liệu có thể xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu trực tiếp do chức năng thận bị suy giảm. Chúng thường bao gồm phù nề, tăng huyết áp, giảm lượng nước tiểu hoặc vô niệu trong AKI nặng [1]. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không biểu hiện bất kỳ triệu chứng nào và dấu hiệu duy nhất của chức năng thận bị suy giảm có thể là sự gia tăng creatinine được phát hiện bằng các xét nghiệm mà không có AKI rõ ràng [1]; mặt khác, các dấu hiệu và triệu chứng không thể phân biệt được với AKI với các nguyên nhân khác. SCr vẫn là giá trị xét nghiệm duy nhất được sử dụng trong các định nghĩa phẫu thuật về AKI và dấu ấn sinh học được sử dụng nhiều nhất trong thực hành lâm sàng. Tất cả các đánh giá tiếp theo đều hướng tới việc xác định nguyên nhân cơ bản của AKI để đạt được sự quản lý kịp thời và đầy đủ. Đối với tất cả bệnh nhân, thời điểm khởi phát thường gợi ý nguyên nhân cơ bản, mặc dù nồng độ sCr cần được đo thường xuyên, mục tiêu khó đạt được trừ khi bệnh nhân nhập viện. Cần chú ý cẩn thận đến tình trạng thể tích để tránh giảm thể tích máu, vì bệnh nhân ban đầu có thể xuất hiện tình trạng giảm thể tích tương đối do sốt và mất qua đường tiêu hóa vì việc hồi sức thể tích hiếm khi được thực hiện [197]. Quản lý thể tích và theo dõi huyết động cũng được yêu cầu ở tất cả các giai đoạn của AKI. Tránh tăng đường huyết cũng rất cần thiết vì glucose được lọc làm tăng khối lượng tái hấp thu ở ống thận và stress oxy hóa, một quá trình khiến ống thận nhạy cảm với tổn thương [198]. Việc triển khai 'gói KDIGO' - bao gồm tối ưu hóa tình trạng thể tích và huyết động, tránh các thuốc gây độc cho thận và ngăn ngừa tăng đường huyết ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc AKI như được xác định bằng dấu ấn sinh học - có thể ngăn ngừa AKI [189].

Liệu pháp thay thế thận. Khi mức độ nghiêm trọng của AKI cần đến KRT, các tĩnh mạch cổ nên được coi là vị trí ưu tiên để đặt ống thông lọc máu. Vị trí thoát ra và neo của ống thông vẫn có thể nhìn thấy được và những vị trí này có nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối thấp hơn [199]. Việc bắt đầu và tiếp tục lọc máu ở bệnh nhân ung thư mắc AKI phải dựa trên tình trạng lâm sàng chung và tuổi thọ tổng thể cũng như kỳ vọng của cá nhân bệnh nhân về chất lượng cuộc sống sau khi hồi phục cuối cùng [200]. Hypophos phatemia thường gặp ở bệnh nhân ung thư suy dinh dưỡng và những người dùng KRT liên tục kéo dài và có thể cần được điều chỉnh bằng các chất bổ sung để ngăn ngừa các biến chứng liên quan đến hạ phosphat máu [201]. Cơn động kinh trong quá trình lọc máu có thể xảy ra ở những bệnh nhân ung thư đang điều trị bằng thuốc chống co giật duy trì do loại bỏ thuốc qua quá trình lọc máu và có thể cần dùng liều cao hơn sau khi lọc máu để duy trì nồng độ điều trị trong huyết thanh [202]. Bệnh nhân ung thư có nguy cơ bị suy dinh dưỡng do nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như bất động kéo dài, thay đổi dị hóa và giảm lượng thức ăn. Do đó, nên tuân thủ các khuyến nghị đồng thuận hiện nay về quản lý dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư bị bệnh nặng [203]. Cuối cùng, ghép thận không phải là một KRT hợp lệ theo quan điểm của bệnh nhân nguy kịch.

Chuyển đổi AKI sang CKD. Hạn chế sự tiến triển từ AKI và AKD sang CKD là một vấn đề quan trọng ở những bệnh nhân tiếp xúc với hóa trị liệu [204]. Ung thư có liên quan chặt chẽ với AKI và CKD, và sự hiện diện của CKD làm giảm đáng kể khả năng sống sót của bệnh nhân ung thư [205–207]. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh CKD (tức là tiểu đường, tăng huyết áp, béo phì, lượng nephron thấp và nhiều yếu tố khác) chuẩn bị điều trị bằng hóa trị liệu nên được đào tạo đầy đủ về khả năng khởi phát và tiến triển của CKD [2]. Tất cả các yếu tố nguy cơ đối với CKD nêu trên cần được kiểm soát chặt chẽ bất cứ khi nào có thể: bệnh nhân nên thực hiện chế độ ăn uống và hoạt động thể chất lành mạnh, đồng thời cần kiểm soát bệnh thiếu máu, huyết áp cao, rối loạn lipid máu và tiểu đường bằng thuốc khi các biện pháp bảo tồn tỏ ra không đủ [2] . Nên dừng các loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc thận, cụ thể là thuốc chống viêm không steroid, bất cứ khi nào khả thi về mặt lâm sàng [189]. Expo chắc chắn rằng độ tương phản i-ốt cũng nên được hạn chế [189]. Đối với bệnh nhân ung thư, tất cả các thay đổi về lối sống và việc sử dụng thuốc mới phải luôn được thảo luận chung với bệnh nhân và bác sĩ ung thư. Trong bối cảnh này, tình trạng quá tải nephron, sự thích ứng về cấu trúc thúc đẩy sự mất đi nhanh chóng biểu mô thận ở các nephron bị thách thức bởi tình trạng quá tải về huyết động và chuyển hóa, là một yếu tố điển hình thúc đẩy sự tiến triển của bệnh thận mạn và là mục tiêu điều trị [208]. Hiện tại, hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và thuốc ức chế SGLT2 (Sodium-glucose Cotransporter{15}}) là những loại thuốc hiệu quả nhất để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn [209–211]. Điều quan trọng là cho đến nay không có bằng chứng nào liên quan đến chất ức chế SGLT2 và nguy cơ ung thư gia tăng [212].

Định hướng tương lai. Cải thiện chẩn đoán và điều trị AKI vẫn là một nhu cầu y tế chưa được đáp ứng đáng kể. Vì AKI là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nên cần phải đào tạo nhân viên y tế để xác định những bệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh thận và tiến triển thành AKD hoặc CKD sau đó. Một đề xuất tích cực và hiệu quả nên bao gồm từ các phương pháp giám sát hệ thống y tế đến các biện pháp can thiệp lâm sàng. Điều này nên được thực hiện bằng cách: (1) thúc đẩy sự hợp tác mạnh mẽ hơn giữa các bác sĩ thận, chuyên gia chăm sóc đặc biệt và bác sĩ ung thư; (2) ngăn ngừa hoặc ít nhất hạn chế AKI liên quan đến thuốc thông qua quản lý độc tố thận và (3) triển khai các dấu ấn sinh học mới nhằm phân loại bệnh nhân thích hợp [213] (Hình 4). Dấu ấn sinh học lý tưởng "cho" AKI phải (1) nhạy cảm, nó phải hoạt động như một công cụ dự báo sớm về AKI và sau đó được thay đổi sau chấn thương trong vài phút hoặc vài giờ; (2) AKI cụ thể bằng cách cung cấp manh mối về nguyên nhân cơ bản; (3) đóng vai trò là yếu tố tiên lượng; (4) dự đoán nhu cầu về KRT; (5) tiết kiệm chi phí và có khả năng tái sản xuất cao.

Do đó, điều cần thiết là sử dụng các dấu ấn sinh học mới và tốt nhất hiện có để nhận biết các giai đoạn AKI ban đầu và áp dụng các biện pháp bảo vệ cũng như giảm thiểu rủi ro để tránh tình trạng bệnh trở nên trầm trọng hơn. Cuối cùng, ngay cả khi AKI đã phát triển đầy đủ, việc xác định những bệnh nhân có thể tiến triển thành AKD hoặc thậm chí CKD là quan trọng [214]. Ở những bệnh nhân này, dấu ấn sinh học cụ thể có thể giúp lập kế hoạch phân bổ nguồn lực.