Thừa nước: Nguyên nhân gây tổn thương thận và cách điều trị
Mar 16, 2022
trừu tượng
Quá tải âm lượng có thể là nguyên nhân và hậu quả của bệnh mãn tínhbệnh thận (Suy thận). Mất nước thường đi kèmthậnsự thiếu hụt. Trong bệnh tim mạch (CVD), quá tải chất lỏng cũng có thể là nguyên nhân củachức năng thậnsự suy giảm. Bên cạnh việc hạn chế muối, thuốc lợi tiểu quai là liệu pháp đầu tay. Có thể khắc phục tình trạng kháng thuốc thường xuyên phát triển bằng cách chuyển sang tiêm tĩnh mạch, thêm albumin đơn thuần hoặc kết hợp với các thuốc lợi tiểu khác. Các yếu tố thoáng qua như nhiễm trùng hoặc chất cản quang có thể làm giảm phản ứng lợi tiểu và góp phần gây tắc nghẽn. Ngoài xử trí bảo tồn, siêu lọc (UF) và thẩm phân phúc mạc (PD) được sử dụng. Trong trường hợp tắc nghẽn lớn với tác dụng lợi tiểu không đầy đủ, chạy thận nhân tạo với UF đóng một vai trò quan trọng như một biện pháp khắc phục tạm thời hoặc lâu dài. Số lượng dữ liệu ngày càng tăng chỉ ra rằng chất ức chế -2 natri-glucose cotransporter -2 (SGLT2i) đã cho phép tạo ra một bước đột phá trong việc kiểm soát thể tích chất lỏng ở bệnh nhân đái tháo đường và không đái tháo đường bị CKD. Các chất ức chế cotransporter 2 natri-glucose cho thấy tác dụng bảo vệ tim mạch và tái tạo, đồng thời có tác động tích cực đến tim mạch cứng vàthậnđiểm cuối.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KIDNEY / RENAL
Giới thiệu
Một bệnh nhân có biểu hiện phù chân, khó thở và khó thở với bệnh suy tim đã biết (HF) hoặc bệnh đái tháo đường (DM) có thể phát triển xấu đichức năng thận. Nếu điều chỉnh lượng chất lỏng dư thừa, bất kể can thiệp, khôi phụcchức năng thận, chúng ta có thể cho rằng mất nước quá mức là nguyên nhân củachấn thương thận. Mức lọc cầu thận giảm dần (GFR) trong quá trìnhbệnh thậndẫn đến tăng huyết áp, giữ natri và quá tải chất lỏng. Ở những bệnh nhân suy nhược, mất nước quá mức, do hậu quả củatổn thương thận, có thể nguy hiểm đến tính mạng. Tình trạng lâm sàng thường gặp nhất là hỗn hợp của 2 ví dụ được đề cập, được mô tả tốt nhất là hội chứng tim mạch (CRS) với tình trạng thừa nước như một tác động thực. Trong vài năm gần đây, dữ liệu mới về việc điều chỉnh quá mức có lợi như thế nào đã được công bố.
Từ khóa:bệnh thận mãn tính, thuốc lợi tiểu, lọc máu, hội chứng tim mạch, thuốc ức chế SGLT2
Chúng tôi có đủ dữ liệu chất lượng tốt trong CKD không?Những bất thường về hệ tuần hoàn xảy ra thường xuyên ở những bệnh nhân mãn tínhbệnh thận(Suy thận). Mất nước là một trong những triệu chứng chủ yếu do bệnh tim mạch (CVD) suy tim. Thật không may, vẫn chưa có đủ dữ liệu đủ chất lượng để hiểu đầy đủ về các tương tác trên tim. Không nên coi thường vấn đề, bởi vì CKD trong các giai đoạn khác nhau ảnh hưởng đến hơn 850 triệu người trên toàn thế giới, làm tăng gấp đôi bệnh tiểu đường và vượt quá hai mươi lần ung thư. Do diễn biến thường âm ỉ của bệnh, nhiều bệnh nhân không chỉ không biết về sự tồn tại của CKD mà còn về các biến chứng tiềm ẩn, bao gồm cả CVD. Cần nhấn mạnh rằng gần một nửa số bệnh nhân CKD tử vong vì các biến cố lớn về tim.
Hội chứng tim mạch
Mất nước có thể được nhận biết trong bối cảnh của nhiễu xuyên âm tim, diễn ra hai chiều. Việc phân loại có hệ thống các tương tác của các cơ quan đã được đề xuất tại hội nghị đồng thuận của Sáng kiến Chất lượng Lọc máu Cấp tính vào năm 2008.2 Một nhóm liên ngành gồm các chuyên gia và các nhà lãnh đạo ý kiến đã phân loại CRS thành 5 loại trên cơ sở bệnh lý cơ bản chính và đặc điểm cấp tính hoặc mãn tính của nó: cấp tính hội chứng tim (loại 1), hội chứng tim mãn tính (loại 2), hội chứng tim cấp tính (loại 3), hội chứng tim mạn tính (loại 4) và hội chứng tim thứ phát (loại 5). Vòng luẩn quẩn của natri và giữ nước là dấu hiệu của CRS loại 2 thường gặp nhất (Hình 1).
Mặc dù tỷ lệ tử vong do tim mạch ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo là dễ hiểu hơn về mặt trực giác, nó đã được chứng minh rằng ngay cả những bệnh nhân ở giai đoạn đầu của CKD cũng có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn.3 Trong số các bệnh tim mạch, có bộ ba gây chết người: HF sung huyết, nhồi máu cơ tim cấp (MI) và Đột tử do tim gây ra thiệt hại lớn nhất.4 Albumin niệu vi lượng, ngay cả với GFR được bảo tồn, nói lên tỷ lệ tử vong do tim mạch, 3 và ảnh hưởng của mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) đối với nguy cơ biến cố tim mạch chính là trực tiếp.5 Hơn nữa, bệnh nhân CKD ít có khả năng tiến đến giai đoạn cuốibệnh thận(ESRD) còn hơn là qua đời vì CVD.6 Trên cơ sở nhiều phân tích bao gồm kiểm tra cơ sở dữ liệu lớn bao gồm hơn một triệu bệnh nhân, 7 nên kết luận rằng CKD là một trong những yếu tố nguy cơ đáng kể nhất đối với các biến cố tim mạch.3 The Các biểu đồ cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) để đánh giá tỷ lệ tử vong do tim mạch trong 10 năm không bao gồm CKD là một yếu tố nguy cơ, trong khi CKD về mặt này không kém ý nghĩa hơn so với DM bao gồm. 3,8 Điều này có thể dẫn đến đánh giá thấp ý nghĩa của nó.
Mất nước: Một ảnh hưởng Bệnh thận mãn tính chắc chắn gây ra tình trạng quá tải thể tích ở các giai đoạn nặng hơn. Nó dẫn đến tăng huyết áp, cứng động mạch, dịch chuyển dịch sang khoang thứ ba, phì đại thất trái và phát triển HF.9,10 Quá tải thể tích được cho là yếu tố nguy cơ tử vong phổ biến nhất ở CKD. 10,11 Tăng thể tích máu là một yếu tố tiên lượng bất lợi không chỉ đối với những bệnh nhân đang điều trịthay thế thậntrị liệu mà còn cho những người trong sân vận động trước khi lọc máu. Nó là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển của rối loạn chức năng tim.
Mất nước: Một nguyên nhânĐồng ý rằng việc cung cấp máu tốt chothậnlà điều quan trọng để duy trì chức năng của chúng, nhưng dòng chảy ra ngoài phù hợp cũng không kém phần quan trọng. "Lễ hộisuy thận"13 có thể là một mô tả tốt về một bệnh lý xảy ra ở bệnh nhân suy tim và suy thận tâm trương. Người ta tin rằng việc giữ natri luôn có liên quan đến sự giãn nở của nước, một mục tiêu điều trị chính và nó làm tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). sự liên kết của CVP vàchức năng thậnSuy giảm và tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn đã được mô tả trong một nghiên cứu nơi bệnh nhân tim mạch được đặt ống thông tim phải.14 Mặc dù một số nghi ngờ trong việc ngăn chặn hoạt động của cả hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và hệ thống giao cảm tồn tại, nhu cầu giảm CVP để điều trị tắc nghẽn dường như là không thể nghi ngờ.14 Trong HF mãn tính, rối loạn chức năng tâm trương, cùng tồn tại với tăng áp lực đổ đầy, thường đi kèm vớisuy thận(Hình 1); Sự tiến triển của rối loạn chức năng tâm trương làm trầm trọng thêm kết quả tử vong.15 Cơ chế bệnh sinh chính xác vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng áp lực mô kẽ và tắc nghẽn tĩnh mạch, được mô tả cùng nhau là tăngthậnHậu quả, dường như đóng một vai trò quan trọng.13 Người ta phải nhớ rằng sự tiếp xúc thoáng qua với chất trung gian gây viêm, nội độc tố hoặc tính thấm thành ruột thay đổi có thể là những yếu tố bổ sung gây sung huyết (Hình 2). Đôi khi, một liệu trình kháng sinh thích hợp có thể phá vỡ tình trạng kháng thuốc lợi tiểu bằng cách giảm phản ứng viêm.
Sự đối đãi
Bất kể hướng tương tác giữa mất nước vàthận, việc khử nước hiệu quả là rất quan trọng. Chiến lược điều trị nên được điều chỉnh một cách tinh tế vì cửa sổ cân bằng chất lỏng ở bệnh nhân tim hẹp. Khuyến cáo chung cho đa số bệnh nhân CKD - cung cấp natri trong chế độ ăn uống thấp - nên là bước đầu tiên.16 Trong đợt cấp CKD hoặc HF nặng hơn, việc xử trí như vậy là không đủ và nên điều trị bằng thuốc.
Thuốc lợi tiểu quaiNhóm thuốc lợi tiểu được sử dụng thường xuyên nhất trong HF là thuốc lợi tiểu quai, hoạt động trong quai Henle; furosemide và torsemide là phổ biến nhất trong số đó. Tác dụng phụ không thể tránh khỏi nhưng cũng không thể phủ nhận của thuốc lợi tiểu quai là tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm (SNS) và RAAS. Thuốc lợi tiểu quai làm giảm tắc nghẽn nhưng không làm thay đổi tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện lại trong ngắn hạn và dài hạn.17 Việc giảm tác dụng theo thời gian là một hiện tượng phổ biến, dẫn đến giảm thải trừ natri và clorua; nguyên nhân là rất nhiều. Dược lực học và dược động học đóng một vai trò quan trọng. Thuốc lợi tiểu quai liên kết nhiều với protein huyết thanh và cần bài tiết vào ống lượn gần để hoạt động. Bơm Na / K / 2Cl này được đặt ở phía sáng của nephron. Do đó, thuốc lợi tiểu quai phải đến được dịch ống mới có tác dụng. Do đó, ở những bệnh nhân nặngthậnthiếu hụt (ví dụ: GFR< 15 ml in),="" larger="" doses="" of loop="" diuretics="" are="" required="" to achieve="" effective="" concentrations.18="" the various="" loop="" diuretics="" differ="" in intestinal="" absorption,="" especially="" with="" an edematous="" bowel="" wall="" present="" in decompensated="" hf.="" reduced="" drug="" excretion="" to the lumen="" of the tubule,="" reduced="" filtered="" load="" of sodium="" and="" increased="" raas="" and="" sns="" activation="" due="" to hf-related="" underfilling="" and="" extracellular="" fluid="" volume="" (ecfv)="" depletion,="" which="" attenuates="" the peak="" effect="" of the diuretic,="" also="" contribute="" to the resistance.19,20="" the vasopressin="" release,="" enhanced="" by angiotensin="" ii="" and="" baroreceptor-mediated="" mechanism="" in more="" advanced="" hf,="" increases="" nephron="" water="" reabsorption.21="" the braking="" phenomenon,="" which="" impairs="" sodium="" loss="" in the course="" of time,="" distal="" tubular="" hypertrophy,="" and="" hypochloremia,="" which="" plays="" a role="" in the activation="" of neurohormonal="" activity,="" can="" also="" contribute="" to diuretic="" resistance.22="" the attempts="" to break="" the resistance="" encompass="" more="" frequent="" dosing,="" sometimes="" multiple="" times="" per="" day,22="" as well="" as adjusting="" the dose="">chức năng thận, tiêm tĩnh mạch thuốc và chuyển từ furosemide sang torsemide hoặc bumetanide.16
Sự kết hợp của các loại thuốc lợi tiểu khác nhau là một bước khác để phá vỡ sự kháng thuốc. Chặn tái hấp thu natri ở các phần khác nhau của nephron dường như là mục tiêu chính. Thuốc lợi tiểu quai hoạt động từ lòng mạch và chịu trách nhiệm ức chế chất đồng vận chuyển Na / K / Cl2 trong quai đi lên dày của Henle và hoàng điểm. Chúng ức chế chất vận chuyển bằng cách liên kết trong túi chuyển vị thông qua vị trí liên kết clorua. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai dẫn đến tăng nồng độ natri ở các phần xa của nephron và kích thích tái hấp thu natri thông qua việc tăng cường hoạt hóa cotransporter Na / Cl, là một trong những cơ chế đề kháng. lòng mạch thông qua sự ức chế chất đồng vận chuyển Na / Cl trong ống lượn xa, và kết quả là làm giảm tái hấp thu natri. Mặc dù hiệu quả của chúng kết thúc với việc giảm eGFR xuống dưới 30 mL / phút / 1,73 m2, việc kết hợp thuốc lợi tiểu quai với thiazide ở một điểm nhất định là hợp lý.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN KIDNEY / RENAL THẤT BẠI
Các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) - spironolactone và eplerenone - đã được chứng minh là cải thiện tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân HF, ví dụ trong nghiên cứu RALES. Chúng ức chế các thụ thể aldosterone ở nephron xa và ống góp, làm giảm kênh Na và Na / K ATPase. Cần nhớ rằng tất cả các thuốc lợi tiểu nhắm vào ống góp đều có thể gây tăng kali huyết; do đó, chúng không thường được sử dụng ở bệnh nhân HF. Tuy nhiên, điều này có thể được kiểm soát bằng cách cho dùng đồng thời thuốc lợi tiểu quai, bicarbonat đường uống (nếu xác định nhiễm toan) hoặc chất kết dính kali trong ruột. Liều lợi tiểu cần lớn hơn 25 mg spironolactone / ngày hoặc 50 mg / ngày eplerenone.
Tolvaptan,một chất đối kháng chọn lọc đối với thụ thể vasopressin V2, đã được nghiên cứu trong thử nghiệm EVEREST để đánh giá tính hữu ích của nó đối với những bệnh nhân HF điều trị nội trú. Nó làm giảm khó thở, phù nề, trọng lượng cơ thể và nồng độ natri huyết thanh, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ sống sót tổng thể, tỷ lệ tử vong liên quan đến CVD và nhập viện vì HF.24
Siêu lọc Khi đáp ứng với thuốc lợi tiểu kém hoặc tình trạng kháng thuốc lợi tiểu phát triển và tim hoặcquả thậnTình trạng suy giảm trở nên tồi tệ hơn, siêu lọc (UF) là một giải pháp đáng xem xét.25 So với thuốc lợi tiểu quai, nó đảm bảo thông mũi với việc mất natri hiệu quả hơn và kích thích RAAS thấp hơn.19 Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã được thực hiện để điều tra những lợi ích tiềm năng của chiến lược UF. Các thử nghiệm RAPID-CHF (Thuốc giảm đau cấp tính cho bệnh nhân quá tải chất lỏng bị suy tim sung huyết mất bù) và UNLOAD (Thuốc lợi tiểu siêu lọc so với thuốc lợi tiểu tĩnh mạch cho bệnh nhân nhập viện vì suy tim sung huyết cấp tính mất bù) cho thấy tính ưu việt của UF trong việc mất chất lỏng so với liệu pháp lợi tiểu.26 27 Trong thử nghiệm CUORE (Siêu lọc liên tục cho bệnh suy tim sung huyết), hiệu quả giảm cân là tương tự ở cả nhóm UF và nhóm lợi tiểu, nhưng sự gia tăng creatinine huyết thanh ở nhóm được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và tỷ lệ nhập viện lại HF nhỏ ở nhóm HF là 28 Nghiên cứu CARESS-HF (Nghiên cứu cứu trợ tim ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính) cho thấy tác dụng giảm cân tương tự ở bệnh nhân UF và bệnh nhân lợi tiểu, nhưng cũng làm giảm kết quả creatinin huyết thanh và tỷ lệ tác dụng phụ lớn hơn ở bệnh nhân đang điều trị UF.29 Ngoài ra, trong nghiên cứu AVOID-HF (Aquapheresis vs Intra static Diuretics Hospitalizations for Heart Failure), một tác dụng phụ lớn hơn ở chuột io ở bệnh nhân UF được nhấn mạnh, trong khi không có sự khác biệt đáng kể trong việc nhập viện lại ba tháng giữa nhóm lợi tiểu và nhóm UF được quan sát thấy. Thử nghiệm đã kết thúc sớm do đăng ký chậm. 30 Lọc máu hiệu quả thấp duy trì (SLED) được thực hiện trên bệnh nhân NYHA (Hiệp hội Tim mạch New York) hạng IV với hiệu quả lâm sàng tốt. Mặc dù giải pháp này yêu cầu tiếp cận mạch máu trung tâm, nhưng nó mang lại sự ổn định huyết động tốt hơn ở những bệnh nhân nặng. Phiên SLED đơn lẻ, so với chạy thận nhân tạo thông thường, kéo dài lâu hơn (6–12 giờ) và sử dụng lưu lượng máu thấp hơn (50–200 mL / phút) và dịch lọc (200–400 mL / phút). Thể tích chất lỏng được loại bỏ từ từ trong thời gian dài hơn, đảm bảo ổn định huyết động.
Giải phẫu tách màng bụng Tính hữu ích của thẩm phân phúc mạc (PD) trong việc kiểm soát lượng dư thừa ở bệnh nhân HF chịu lửa vàsuy thậnđược chứng minh bằng cách loại bỏ natri nhiều hơn so với các chiến lược lợi tiểu truyền thống. Gần đây, cả bác sĩ thận học và bác sĩ tim mạch đều đánh giá cao phương thức này trong CRS.33,34 Đối với CRS loại 1, PD thủy triều được tìm thấy là một phương tiện an toàn và hiệu quả để loại bỏ độc tố và lượng lớn chất lỏng dư thừa. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ, nó ưu việt hơn liệu pháp UF khi xem xét việc bảo tồn chức năng thận, cải thiện chức năng tim và mất dịch ròng.35 Hơn nữa, tỷ lệ các tác dụng ngoại ý cao hơn ở nhóm UF. Một nghiên cứu tiềm năng của Brazil cũng xác nhận PD khối lượng cao (Kt / V được kê toa = 0. 50 / phiên) có hiệu quả ở bệnh nhân CRS loại 1, cho phép kiểm soát chuyển hóa và chất lỏng đầy đủ.
Trong HF mãn tính với CKD, khi eGFR giảm xuống dưới 25 mL / phút / 1,73 m2, UF phúc mạc có thể cải thiện chức năng hàng ngày và giảm số lần nhập viện. Một đánh giá có hệ thống do nhóm Ronco chuẩn bị đã đánh giá hiệu quả của PD ở bệnh nhân CHF.34 chịu lửa. 21 nghiên cứu bao gồm 673 bệnh nhân; Các tác giả gợi ý rằng ở những bệnh nhân mắc chứng CHF khó chữa, PD có thể là một lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn, giúp cải thiện chức năng tim và kiểm soát cân nặng tốt hơn. Wojtaszek và cộng sự. cho thấy hiệu quả của UF trong phúc mạc với trao đổi icodextrin hàng đêm, 12- giờ, 7,5 phần trăm trong điều trị dài hạn HF chịu lửa ở phần lớn bệnh nhân NYHA độ IV.36 Trao đổi icodextrin qua đêm dường như là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn như một chất hỗ trợ cho quản lý dược lý. Các tác giả nhấn mạnh rằng việc điều trị có thể có tác động lớn đến chất lượng cuộc sống và tổng chi phí điều trị.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN PHÂN TÍCH KIDNEY / RENAL
Trong những năm gần đây, thậm chí nhiều nghiên cứu đã xác nhận PD là một phương pháp điều trị giảm nhẹ an toàn và khả thi đối với CHF chịu lửa trong CRS.37 Pavo et al loại 2. đã phân tích nhiều yếu tố để xác định những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất phải chịu đựng và rối loạn chức năng thất phải sung huyết, những người sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ PD.38chức năng thậnkhuyết tật và những người không phụ thuộc vào người khác để được hỗ trợ có khả năng thu được nhiều lợi nhuận nhất từ PD. Tóm lại, PD nên được xem xét khi xuất hiện hiện tượng khúc xạ đối với điều trị bảo tồn. Các tình huống lâm sàng điển hình, chẳng hạn như tắc nghẽn tim phải dai dẳng, cổ trướng khi điều trị lợi tiểu tăng cường, Nhiều hơn hoặc bằng 2 lần nhập viện trong vòng 6 tháng vì tim mất bù mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu hoặc cấp tínhsuy thậntrong quá trình điều trị bảo tồn tăng cường đối với tình trạng mất bù tim là những trường hợp PD nên được xem xét.
Nhóm bệnh nhân đặc biệt: Bệnh nhân tiểu đường bệnh đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất của CKD trên thế giới và là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập trong quá trình CVD.39 Theo phân tích thử nghiệm post hoc ACCORD, ở bệnh nhân đái tháo đường, CKD và / hoặc CVD làm trầm trọng thêm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tim mạch. Tiên lượng biến cố.40 Do đó, các thuốc chống đái tháo đường hiện đại được kỳ vọng không chỉ có tác dụng hạ đường huyết tốt mà còn có kết quả bảo vệ tim và thận. Do các đặc tính có lợi của nó, chẳng hạn như giá rẻ, an toàn khi sử dụng và những lợi ích có thể có trên hệ tim mạch, metformin là thuốc đầu tay.41 Không cần phải ngừng sử dụng thuốc này ở bệnh nhân CKD, ngay cả khi eGFR giảm xuống dưới 45 mL / phút / 1,73 m2, và dưới sự giám sát thích hợp, có thể được sử dụng lên đến 30 mL / phút / 1,73 m2. 39 Tuy nhiên, đối với số lượng lớn bệnh nhân, liệu pháp đơn trị liệu là không đủ. Có tính đến nguy cơ tim mạch to lớn, các nghiên cứu đã đi theo hướng tìm kiếm các giải pháp chăm sóc màng phổi nhiều hơn. Ở đây cần phân biệt hai nhóm thuốc: chất ức chế natri-glucose cotransporter 2 (SGLT2) và tác nhân incretin - chất chủ vận thụ thể -1 (GLP -1) giống glucagon.42 Các nhóm thuốc trị đái tháo đường mới này làm giảm nguy cơ tử vong do tim mạch, với các chất ức chế SGLT2 (SGLT -2 i) ảnh hưởng đến nguy cơ HF và GLP -1 RA làm giảm nguy cơ MI.42
Chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose -2 Thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME là một nghiên cứu tập trung vào việc đánh giá các tiêu chí tim mạch. Các nhà nghiên cứu đã chọn ngẫu nhiên trên 7020 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 (ĐTĐ típ 2) có nguy cơ tim mạch cao và kiểm tra ảnh hưởng của empagliflozin. Trong quá trình nghiên cứu, các kết cục chính, chẳng hạn như tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong, và tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân dùng các liều empagliflozin khác nhau (một chất ức chế SGLT2) và giả dược, được đánh giá. Người ta kết luận rằng việc sử dụng SGLT2i, hoạt động ở ống lượn gần bằng cách làm tăng glucos niệu, với 2 liều 10 mg và 25 mg, làm giảm đáng kể điểm cuối cứng (tương ứng là 14% và 32%) so với giả dược. Cơ chế hoạt động chính xác vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng tác dụng bảo vệ của thuốc có lẽ nằm ở sự thay đổi nồng độ lipid và giảm các yếu tố sau: hoạt động giao cảm, huyết áp, albumin niệu, giữ axit uric, stress oxy hóa và kháng insulin. 43,44
Làm chậm sự tiến triển của CKD là kết quả giả thuyết bổ sung của empagliflozin. Các bệnh nhân CKD ở giai đoạn G 1-3 b được đánh giá eGFR trong quá trình thử nghiệm và quan sát thấy rằng sau khi giảm eGFR thoáng qua ban đầu trong 4 tuần quan sát đầu tiên, sự tiến triển của bệnh đã được ổn định ở những bệnh nhân tiếp nhận. empagliflozin, trong khi eGFR giảm theo thời gian ở nhóm dùng giả dược.45 Phân tích độ dốc eGFR từ thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME đánh giá sự thay đổi GFR trong 3 giai đoạn khác nhau, tức là, ngay sau khi bắt đầu điều trị, trong thời gian duy trì mãn tính, và sau khi cai nghiện ma tuý. Các quan sát của họ - giảm tương đối eGFR trong giai đoạn 1, ức chế mất eGFR trong giai đoạn 2 và cuối cùng là tăng eGFR trong giai đoạn cuối sau khi ngừng thuốc - ủng hộ giả thuyết rằng có tác dụng bảo vệ của empagliflozin, giảm áp lực nội cầu gây ra. bởi thuốc và tác dụng của SGLT2i đối với những thay đổi huyết động và khả năng hồi phục của nó.46
Thử nghiệm EMPEROR Giảm [phân suất tống máu] đánh giá tác dụng của empagliflozin đối với HF, bất kể tình trạng đái tháo đường, trên những bệnh nhân có phân suất tống máu từ 40% trở xuống. Trong thử nghiệm này, 3730 bệnh nhân với NYHA II-IV HF được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm - giả dược và 10 mg empagliflozin một lần mỗi ngày. Nó chỉ ra rằng những bệnh nhân dùng empagliflozin có ít nguy cơ gặp phải các kết cục chính, chẳng hạn như tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì HF, so với những bệnh nhân dùng giả dược (19,4% so với 24,7%). Nghiên cứu không chỉ cho thấy tim mạch tích cực mà cònhiệu ứng thậncủa empagliflozin. Kết quả phụ, tốc độ giảm eGFR trong suốt thời gian điều trị, ở nhóm dùng empagliflozin chậm hơn so với nhóm dùng giả dược (- 0. 55 mL / phút / 1,73 m2 so với −2,28 mL / phút / 1,73 m2). Ngoài ra, một kết quả thận tổng hợp, tức là khi bắt đầu điều trị thay thế thận (lọc máu mãn tính hoặc ghép thận) hoặc giảm eGFR lâu dài, sâu sắc xảy ra ở ít bệnh nhân dùng empagliflozin hơn ở nhóm giả dược (1,6% so với 3,1 phần trăm ). Điều đáng nói là 48% bệnh nhân tham gia có eGFR dưới 60 mL / phút / 1,73 m2. 47
Ảnh hưởng của empagliflozin trên bệnh nhân HF với phân suất tống máu được bảo tồn vẫn đang được nghiên cứu trong một thử nghiệm được thiết kế tương tự EMPEROR [Phân đoạn tống máu] được thiết kế tương tự. Empagliflozin có lợi cho bệnh nhân CKD vì ảnh hưởng của nó đối với việc quản lý chất lỏng. Điều này rất quan trọng, vì CRS thường tồn tại cùng với tình trạng thừa nước. Tác động tích cực của empagliflozin đối với HF với cả phân suất tống máu được bảo toàn và giảm (HFpEF và HFrEF) và tăng huyết áp được giải thích là do tăng bài niệu.48 Phổ biến đề kháng với peptid lợi tiểu natri sinh lý và sử dụng thuốc lợi tiểu trong HF; chất phản ứng natri-hydro 3 hoặc, nói cách khác, chất trao đổi natri-hydro (NHE 3), ở gầnthậnống, mà sự hoạt hóa tăng HF, được cho là thủ phạm.49 Protein NHE3, đồng bản địa hóa với SGLT2,50 chịu trách nhiệm cho phần lớn tái hấp thu natri trong ống. SGLT2i tương tác với NHE3 bằng cách ức chế và gây bài niệu. Việc sử dụng đồng thời các thuốc lợi tiểu quai có thể ngăn chặn sự tăng bù bù tái hấp thu natri ở các phần khác nhau của nephron.51 Một cơ chế khác được đề xuất cho hiệu quả của empagliflozin là giả thuyết vềthậnxung huyết và điểm bám SGLT2i tập trung vào nước nội bào. Do giảm thể tích tuần hoàn cục bộ do SGLT2i gây ra ởquả thận,dịch kẽ đi dễ dàng vào khoang mạch để bù lại lượng dịch đã mất. Do giả định này, thể tích tuần hoàn, và do đó, tưới máu cơ quan và làm đầy động mạch, sẽ không bị ảnh hưởng. Ngoài ra, quảng cáo xen kẽthậngiảm quá tải thể tích giảm và bảo vệ chức năng thận.52
Một gliflozin khác đáng nói là dapagliflozin. Thử nghiệm DECLARE-TIMI 58 (Ảnh hưởng của Dapagliflozin đối với tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch - tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim 58) được thành lập để xác định hồ sơ an toàn tim mạch của dapagliflozin. Trong thử nghiệm này, 17.160 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được chia ngẫu nhiên thành các nhóm dùng thuốc hoặc giả dược. Điều trị bằng dapagliflozin làm giảm tỷ lệ nhập viện do HF và tử vong do tim mạch nhưng không ảnh hưởng đến các biến cố tim mạch có hại lớn (MACE), được định nghĩa là tử vong do tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ do thiếu máu cục bộ, ở nhóm bệnh nhân CVD xơ vữa động mạch nguyên phát hoặc có nguy cơ mắc một bệnh. kết quả đã được quan sát thấy trong Dapagliflozin và Phòng ngừa các kết quả bất lợi trong mãn tínhBệnh thận(DAPA-CKD) thử nghiệm giai đoạn III, tập trung vào sơ cấpthậnkết quả. Trong thử nghiệm DAPA-CKD, điểm cuối tổng hợp (Cao hơn hoặc bằng 50% suy giảm liên tục trong eGFR, khởi phát ESKD, hoặc tử vong do tim mạch hoặc thận) ở một nhóm toàn diện bệnh nhân CKD có eGRF 25–75 mL / phút / 1,73 m2 có và không có DM đã được đánh giá.54 Vào cuối tháng 3 năm 2020, thử nghiệm đã kết thúc sớm do hiệu quả vượt trội ở bệnh nhân suy thận. Thử nghiệm EMPA-Kidney được thiết kế tương tự đang được tiến hành, nhưng kết quả chúng tôi sẽ có vào năm 2022.
Các SGLT2i khác cũng được đánh giá trong các thử nghiệm. Tập trung vào kết quả tim mạch, chương trình CANVAS (Nghiên cứu Đánh giá Tim mạch Canagliflozin) bao gồm 2 thử nghiệm trên 10.142 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao. Nó được thiết kế để đánh giá sự cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ của canagliflozin. Chương trình cho thấy sự vượt trội của SGLT2i so với nhóm giả dược trong việc giảm các biến cố tim mạch, nhưng các tác dụng ngoại ý - cắt cụt ngón chân hoặc cổ chân - thường xảy ra hơn ở nhóm canagliflozin.55 CREDENCE (Canagliflozin vàThậnNghiên cứu về điểm cuối trong bệnh tiểu đường với đánh giá lâm sàng bệnh thận đã được thiết lập) đã tập trung vào kết quả thận chính của canagliflozin. Những bệnh nhân được bao gồm có eGFR từ 3 0 - 90 mL / phút / 1,73 m2 và lượng protein niệu ước tính hàng ngày ở mức 0,3–5 g. Nghiên cứu cho thấy rằng cả haisuy thậnvà nguy cơ biến cố tim mạch thấp hơn ở nhóm dùng canagliflozin so với nhóm dùng giả dược. Nghiên cứu đã kết thúc sau khi phân tích tạm thời theo kế hoạch, vì chứng minh hiệu quả đã thu được sau khi chọn ngẫu nhiên 4401 bệnh nhân.56 Phân tích tóm tắt về SGLT2i được đề cập ở trên như sau: empagliflozin, canagliflozin và dapagliflozin gần đây đã được thu thập trong một phân tích tổng hợp. Người ta kết luận rằng SGLT2i làm giảm số lần nhập viện do HF, mà bằng chứng là mạnh nhất, MACE và tử vong do mọi nguyên nhân. Bằng chứng yếu hơn ở nhóm bệnh nhân eGFR< 60 ml in/1.73 m2;="" yet,="" the impact="" on lowering="" adverse="" renal="" effects="" is observable="" even="" in this="" group="">
Trong số các tính năng mong muốn của SGLT2i, đáng nói là giảm cân, hạ huyết áp, tăng uricosuric và không có nguy cơ hạ đường huyết. Gliflozin làm giảm sự tăng lọc trong giai đoạn đầu của bệnh thận do đái tháo đường, vì chúng phục hồi phản hồi cầu thận (TGF) .58 CVD-REAL3 là một nghiên cứu quan sát để đánh giá ảnh hưởng của SGLT -2 i trênchức năng thậnso với các thuốc hạ đường huyết khác trong thực hành lâm sàng thực tế. Người ta kết luận rằng việc bắt đầu điều trị với SGLT2i, đó là: dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ipragliflozin, tofogliflozin, và luseogliflozin, có liên quan đến giảm nguy cơ mắc bệnh nặngquả thậnsự kiện và sự suy giảm chậm hơn trongchức năng thậnCác khuyến nghị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ cho thấy liệu pháp điều trị DM bậc hai nên được lựa chọn trên cơ sở sự tồn tại của bệnh lý CVD xơ vữa động mạch (ASCVD), bệnh đi kèm HF hoặc CKD. Suy tim hoặc CKD chiếm ưu thế ngụ ý sử dụng SGLT2i để giảm sự tiến triển của CKD và / hoặc HF, trong khi ưu thế của ASCVD cho thấy việc sử dụng chất chủ vận thụ thể SGLT2i hoặc GLP -1 với những lợi ích đáng ngờ về tim mạch.60,61
Thuốc tăng cường chất đồng vận thụ thể glucagon-like peptide -1 (GLP -1) là những chất chống tăng đường huyết khác thể hiện các đặc tính bảo vệ thận, vì chúng ngăn ngừa sự xuất hiện myoglobin niệu và suy giảmchức năng thận.62 Tác dụng tái bảo vệ giả định của chất chủ vận thụ thể GLP -1 là trực tiếp và gián tiếp (lưỡng phân). Các hành động gián tiếp bao gồm kiểm soát đường huyết và huyết áp tốt hơn, giảm cân, cải thiện lưu lượng mạch vành và chuyển động thành tâm thất trái. Các tác động trực tiếp bao gồm giảm viêm thận và hệ thống, giảm stress oxy hóa, giảm tình trạng thiếu oxy ở thận, điều hòa natri và nước. Người ta đưa ra giả thuyết rằng tác dụng lợi tiểu natri của GLP -1 chủ yếu liên quan đến việc ức chế hoạt động của NHE3 ở đường viền bàn chải của ống thận gần.64 Các tác giả khác, những người đã nghiên cứu tác động của chất chủ vận GLP -1 đối với nước muối lành mạnh- những người đàn ông nặng, cho thấy rằng tác dụng lợi tiểu natri khá được tạo ra thông qua cơ chế hình ống ở các đoạn nephron xa. Cơ chế này được cho là thứ phát sau sự ức chế angiotensin II (ANG II) và không phụ thuộc vào huyết động của thận. Cơ chế hoạt động được giả thuyết như vậy hỗ trợ sự tồn tại của GLP -1 - trục thận.65 Cải thiện phản hồi cầu thận và cải thiện tình trạng tăng lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng sẽ được dự đoán.64
Trong thử nghiệm LEADER (Tác dụng và hành động của Liraglutide trong bệnh tiểu đường: Đánh giá kết quả tim mạch), 9340 bệnh nhân tiểu đường được chọn ngẫu nhiên. Đánh giá thời gian tử vong do nguyên nhân tim mạch, NMCT hoặc đột quỵ không do béo. Kết quả cho thấy rằng thời gian xảy ra sự kiện đầu tiên ở liraglutide ngắn hơn so với ở nhóm giả dược.66 Cũng có những thử nghiệm khác đánh giá chất chủ vận GLP -1, như ELIXA67 với lixisenatide, SUSTAIN -668 với semaglutide, AWARD -769 với dulaglutide, EXCEL70 với exenatide và lại LIRA-RENAL71 với liraglutide. Mặc dù có bằng chứng về chất chủ vận GLT -1 làm giảm albumin niệu, người ta vẫn tìm thấy bằng chứng về điểm cuối của thận cứng.62 Đáng ngạc nhiên là trái ngược với SGLT2, không có thụ thể GLP -1 trong ống thận hoặc khácquả thậncác ngăn.
Bản tóm tắt
Bệnh tim mạch dẫn đến HF là một biến chứng CKD phổ biến, nhưng suy tim cũng có thể gây rachức năng thậngiảm giá trị. Các hội chứng về tim có một triệu chứng chung: mất nước. Vì không phải lúc nào cũng đáp ứng được mục tiêu điều trị bằng các thuốc lợi tiểu quai cổ điển do kháng thuốc, nên cần phải xử trí thay thế tình trạng quá tải dịch. Siêu lọc làm giảm các triệu chứng một cách hiệu quả, nhưng không có bằng chứng cho thấy nó cải thiện khả năng sống sót lâu dài. Thẩm phân phúc mạc dường như là một giải pháp hấp dẫn trong CRS loại 2 chịu lửa và ở những bệnh nhân được lựa chọn trong điều trị CRS loại 1. Tolvaptan hóa ra làm giảm các triệu chứng nhưng không chứng minh là ảnh hưởng đến các điểm cuối khó. Một lựa chọn điều trị thú vị xuất hiện cho bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường với CRS. SGLT2i đặc biệt đáng chú ý, ví dụ, cho thấy tác dụng bảo vệ tim mạch và cải tạo, bằng cách giảm tình trạng thừa nước (chủ yếu bằng cách ức chế NHE3). Liraglutide, một chất chủ vận thụ thể GLP -1, có thể chia sẻ tác dụng ức chế NHE3 với SGLT2i và cũng có các đặc tính bảo vệ tim mạch và tái tạo. Mặc dù các tác nhân mới có vẻ hứa hẹn ở những bệnh nhân mất nước quá mức với CRS, các nghiên cứu sâu hơn vẫn được yêu cầu để đánh giá kỹ lưỡng tiềm năng của chúng. Cho đến nay, việc quản lý bệnh nhân CKD với HF và quá tải dịch vẫn còn nhiều thách thức.
