Phần 1: Khoảng trống hiện tại và tương lai của chất lượng chăm sóc bệnh thận cấp tính

Phần 1: Chất lượng chăm sóc bệnh thận cấp tính: Khoảng trống kiến ​​thức hiện tại và hướng đi trong tương lai

Liên hệ: emily.li@wecistanche.com

Kathleen D. Liu, v.v..

Chấn thương thận cấp tínhvàbệnh thận cấp tínhlà những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nhập viện và có liên quan đến các kết cục bất lợi. Mặc dù các hướng dẫn đồng thuận đã cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân vớichấn thương thận cấp tính vàbệnh thận cấp tính, hướng dẫn về các thước đo chất lượng trong việc chăm sóc bệnh nhân sau một đợtchấn thương thận cấp tính hoặcbệnh thận cấp tính có giới hạn. Ví dụ, một số bệnh nhân nhận được xét nghiệm tiếp theo trong phòng thí nghiệmchức năng thậnhoặc đăng-Nhọnquả thậnvết thươnghoặcbệnh thận cấp tính chăm sóc qua khoa thận hoặc các nhà cung cấp khác. Gần đây, Sáng kiến ​​Chất lượng Bệnh Cấp tính đã phát triển một tuyên bố đồng thuận liên quan đến các mục tiêu cải tiến chất lượng cho bệnh nhânnhọnquả thậnvết thươnghoặc cấp tínhquả thậndịch bệnhđặc biệt nêu bật những nỗ lực liên quan đến chất lượng và sự an toàn của dịch vụ chăm sóc sau khi xuất viện sau một đợt chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính. Mục đích là sử dụng các biện pháp này để xác định các cơ hội cải tiến sẽ ảnh hưởng tích cực đến kết quả. Chúng tôi khuyến nghị rằng các hệ thống chăm sóc sức khỏe định lượng tỷ lệ bệnh nhân cần và được chăm sóc theo dõi sau chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính nhập viện. Cường độ và mức độ phù hợp của chăm sóc theo dõi phải phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng, thời gian và diễn biến của tổn thương thận cấp tính của bệnh thận cấp tính, và nên tiến triển khi có các hướng dẫn dựa trên bằng chứng. Các chỉ tiêu chất lượng cho bệnh nhân xuất viện sau khi chạy thận nhân tạo bị chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính phải khác biệt với các chỉ số đo lường bệnh thận giai đoạn cuối. Bên cạnh đó, cần có các chỉ số chất lượng cụ thể cho những người vẫn phải lọc máu ở bệnh nhân ngoại trú sau chấn thương thận cấp hoặc bệnh thận cấp tính. Với dữ liệu hạn chế hiện có trước đây hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân sau một đợtnhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnh, có nhiều cơ hội để thiết lập các biện pháp chất lượng và có khả năng cải thiện kết quả và chăm sóc bệnh nhân. Đánh giá này sẽ cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng cụ thể và dựa trên ý kiến ​​chuyên gia để chăm sóc bệnh nhânnhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhsau khi ra viện.

TỪ KHÓA:bệnh thận, chức năng thận, suy thận, chấn thương thận cấp tính, bệnh thận mãn tính.

ª 2020 International Society of Nephrology. Được xuất bản bởi Elsevier Inc. Đây là một bài báo truy cập mở theo giấy phép CC BY-NC-ND.

Chấn thương thận cấp tínhlà một hội chứng lâm sàng phổ biến và vẫn liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí chăm sóc^1,2mặc dù các ấn phẩm gần đây chứng minh rằngnhọnquả thậnvết thươngtỷ lệ và mức độ nghiêm trọng có thể được giảm bớt thông qua việc sử dụng các gói chăm sóc.^3–5 Nhóm làm việc về Bệnh thận cấp tính Cải thiện Kết quả Toàn cầu ban đầu đã đưa ra khái niệm về bệnh thận cấp tính để nhấn mạnh tầm quan trọng của rối loạn chức năng thận kéo dài (có hoặc không có chấn thương thận cấp tính) có thể xảy ra trước khi bệnh nhân gặp 90- tiêu chuẩn ngày cần thiết cho tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mãn tính.⁶ Sau đó, Sáng kiến ​​Chất lượng Bệnh Cấp tính (ADQI) đã đề xuất các tiêu chí phân giai đoạn cho bệnh thận cấp tính (Hình 1).⁷Do việc chăm sóc chấn thương thận cấp chưa được tiêu chuẩn hóa tốt, nên không ngạc nhiên khi việc chăm sóc theo dõi bệnh nhân bị bệnh thận cấp tính thậm chí còn ít hơn và không có hướng dẫn về chất lượng và chăm sóc bệnh nhân được công bố. Sáng kiến ​​Chất lượng Bệnh Cấp tính là một tổ chức đồng thuận đa chuyên môn, liên ngành nhằm xác định các lĩnh vực quan trọng trong lĩnh vực Chấn thương thận cấp và phát triển các tuyên bố đồng thuận liên quan đến nghiên cứu và chăm sóc lâm sàng. Gần đây, ADQI XXII đã họp để phát triển các mục tiêu cải tiến chất lượng cho chấn thương thận cấp tính và cấp tínhbệnh thận.⁸Ở đây, chúng tôi sẽ thảo luận về các cơ hội để thiết lập các biện pháp chất lượng ở nhữngnhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhsau khi ra viện.

Cistanchebảo vệ thận và cải thiệnquả thậnchức năng

Tuyên bố 1: Để tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh nhân bị chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính, Hệ thống chăm sóc sức khỏe cần phải định lượng tỷ lệ bệnh nhân cần và cần được chăm sóc theo dõi theo chỉ số của họ Chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính Nhập viện.

Với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể liên quan đếnnhọnquả thậnvết thương, một cuộc theo dõi y tế toàn diện là điều mong muốn, mặc dù cơ sở bằng chứng về chỉ số chất lượng còn ít.⁹Ngay cả trong trường hợp nghiêm trọngnhọnquả thậnvết thương, bệnh nhân hiếm khi được theo dõi thận; trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu về các cựu chiến binh Hoa Kỳ, chỉ có 17 trong số 57 đối tượng có giai đoạn 3Nhọnquả thậnvết thươngđã được giới thiệu để theo dõi.¹⁰Tuy nhiên, mặc dù thiếu dữ liệu mạnh mẽ để hỗ trợ niềm tin của họ, hầu hết các bác sĩ thận học và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tin rằng việc theo dõi sau một đợtnhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhlà quan trọng.¹¹Bước đầu tiên, hệ thống chăm sóc sức khỏe cần xác định một cách có hệ thống tỷ lệ bệnh nhân nhập viện cónhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhcũng như số người được chăm sóc theo dõi sau khi xuất viện. Sau khi các số cơ sở được thiết lập, chúng có thể được tuân theo như một chỉ số chất lượng. Điều này sẽ cho phép các hệ thống chăm sóc sức khỏe xác định các rào cản đối với việc theo dõi thích hợp và cách tốt nhất để đạt được sự theo dõi thích hợp ở 100 phần trăm bệnh nhân.

Như đã thảo luận sau đó, hình thức và cường độ theo dõi sẽ phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng củanhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnh. Tùy thuộc vào các hệ thống địa phương, có thể thực tế nhất là thực hiện một cách tiếp cận theo giai đoạn để cải tiến chất lượng. Điều này có thể được thực hiện thông qua các công cụ thu thập dữ liệu quy mô lớn để xem xét các thực hành trên toàn hệ thống, nhưng có thể dễ dàng nhất là bắt đầu theo dõi quá trình theo dõi đối với những bệnh nhân được khám bởi các bác sĩ chuyên khoa thận đã được điều trị thay thế thận trong thời gian nhập viện; hệ thống phải tìm ra một mô hình phù hợp với chúng và xây dựng dựa trên nó. Sử dụng các phương pháp tiếp cận cải tiến chất lượng, các rào cản đối với việc chăm sóc theo dõi cần được xác định và khắc phục. Nếu tỷ lệ những người được chăm sóc thích hợp đã cao hoặc khi tỷ lệ này tăng lên, các nỗ lực cải tiến chất lượng tiếp theo có thể tập trung vàonhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhquần thể. Phụ lục A bổ sung cung cấp một ví dụ dựa trên từng trường hợp về cách thức hoạt động của quá trình này.

Tuyên bố 2: Cường độ và mức độ phù hợp của việc theo dõi phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân cũng như mức độ nghiêm trọng, thời gian và diễn biến của chấn thương thận cấp tính.

Do số lượng bệnh nhân nặng ngày càng tăngnhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhvà các vấn đề về lực lượng lao động trong khoa thận, điều quan trọng là phải ưu tiên những bệnh nhân cần theo dõi thận nhất. Ngay cả trong nhóm bệnh nhân nặng nhấtnhọnquả thậnvết thương, theo dõi là không tối ưu. Trong một nhóm bệnh nhân cónhọnquả thậnvết thươngsau phẫu thuật tim, chỉ 66 trong số 359 người được theo dõi thận trong năm đầu tiên sau phẫu thuật (18%), mặc dù 54% nhóm thuần tập đã được điều trị thay thế thận trong giai đoạn hậu phẫu sớm.¹²Lý tưởng nhất là hầu hết nhóm này nên được theo dõi trong một môi trường đa ngành, tập trung vào thận học, chẳng hạn như một hậunhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhphòng khám, nơi bác sĩ thận học có thể cộng tác với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe đồng minh (dược sĩ, chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên xã hội) và chăm sóc chính. Tuy nhiên, theo dõi để ít nghiêm trọng hơnnhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnh(ví dụ: giai đoạn 1nhọnquả thậnvết thương) có thể thông qua các nhà cung cấp dịch vụ không liên quan đến thận, bao gồm chăm sóc chính và các bác sĩ phụ y tế khác. Mặc dù một số khu vực hoặc quốc gia có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc cho tất cảnhọnbệnh nhân bệnh thận, ở các khu vực hoặc quốc gia khác, số lượngnhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhnhững người sống sót có thể lớn hơn khả năng chăm sóc của cộng đồng thận học. Do đó, những nhà cung cấp dịch vụ không chuyên khoa thận này có một vai trò không thể thiếu trong việc chăm sóc lâu dài cho bệnh nhân sau phẫu thuậtdễ thươngquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhngười bệnh. Việc theo dõi có thể để đảm bảo rằng sự phục hồi hoàn toàn đã xảy ra dựa trên xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ: creatinine huyết thanh [SCr] và albumin niệu) hoặc theo dõi các di chứng củanhọnquả thậnvết thươngcó thể liên quan đến sự phát triển của bệnh thận mãn tính (ví dụ, tăng huyết áp, phát triển albumin niệu).

Đặc điểm bệnh nhân

Bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh đi kèm trải qua một giai đoạn ngắn, thoáng qua và hoàn toàn có thể hồi phụcnhọnquả thậnvết thươngkhông yêu cầu theo dõi thận. Khi SCr đã trở lại mức ban đầu tại thời điểm xuất viện, việc đánh giá bệnh nhân ở tháng thứ 6-12 sẽ là hợp lý, có lẽ là một phần của chăm sóc định kỳ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, bao gồm các xét nghiệm máu và nước tiểu đơn giản về thận. Khi các cá nhân được theo dõi nhiều hơnnhọnquả thậnvết thươnghoặc bệnh thận cấp tính khóa học, theo dõi trong vòng 3–6 tháng có vẻ thích hợp. Khi có giai đoạn 3nhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhvới việc không phải phục hồi, việc theo dõi phải nhờ đến các dịch vụ chuyên khoa vào những thời điểm thích hợp (Hình 2),⁸thường trong vòng những ngày kể từ ngày xuất viện. Ngoàinhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhmức độ nghiêm trọng, các bệnh đi kèm của bệnh nhân là một yếu tố quyết định quan trọng đối với hình thức và cường độ theo dõi. Bệnh nhân không mắc bệnh kèm theo, đặc biệt là những bệnh nhân không mắc bệnh thận mãn tính đáng kể nên vẫn được chăm sóc thận học chặt chẽ.

Để xác định bài đăng-nhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhbệnh nhân có nguy cơ phát triển bệnh thận mãn tính cao nhất, James và các đồng nghiệp đã tìm ra (Alberta) và xác nhận (Ontario) một mô hình dự đoán bằng cách sử dụng dữ liệu từ hơn 12.500 người Canada nhập viện. Điểm nguy cơ của họ bao gồm 6 thành phần được phân loại, bao gồm tuổi bệnh nhân, giới tính, SCr ban đầu, mức độ albumin niệu, đỉnhnhọnquả thậnvết thươngstage, and discharge SCR. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg / dl. Mặc dù điểm số này đã được xác nhận bên ngoài trong ấn phẩm ban đầu của nó, nó vẫn chưa được xác nhận trong các nhóm thuần tập quốc tế khác hoặc được thực hiện trên quy mô rộng.¹³

Mặc dù điểm của James và cộng sự¹³cung cấp một số manh mối về việc ai cần theo dõi kỹ hơn đối với các biến chứng lâu dài củanhọnquả thậnvết thương, những người có gần đâynhọnquả thậnvết thương-các biến chứng cấp tính liên quan như rối loạn acid-base hoặc điện giải, quá tải thể tích, và sự phục hồi thận không hoàn toàn cũng sẽ cần theo dõi sát thận học.

Bệnh nhân nặngadễ thươngquả thậnvết thươngdường như có kết quả tốt hơn với sự theo dõi chuyên khoa, mặc dù những người đã được chăm sóc thận trước đónhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhcó thể giảm giá tốt hơn, có thể gây ra các biến chứng của lâu dàibệnh thận.¹⁴Không có bệnh thận mãn tính không ngụ ý rằng không cần theo dõi. Đọc tiếp saunhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnhthường gặp ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu, và những người bị quá tải thể tích hoặc phù phổi.^15,16Dữ liệu mới nổi gợi ý rằng những bệnh nhân cónhọnquả thậnvết thươngtăng nguy cơ suy tim tái phát.^17,18

Thời gian theo dõi

Không có bằng chứng về thời gian theo dõi tối ưu sau một đợt chấn thương thận cấp tính. Hình 2 cho thấy lược đồ dự kiến ​​của chúng tôi liên quan đến thời gian theo dõi. Thời gian khuyến nghị không thể được xem xét một cách riêng biệt mà được điều chỉnh cho phù hợp với bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính của bệnh nhân cũng như nhu cầu theo dõi với các bác sĩ chuyên khoa thận hoặc không phải chuyên khoa thận. Khi việc theo dõi trở nên chuẩn hóa hơn, hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể thích hợp để theo dõi chấn thương thận cấp tính và kết quả bệnh thận cấp tính cụ thể sau 90 ngày hoặc có thể sau 1 năm, cũng như xác định ai đang cung cấp dịch vụ chăm sóc đó.

Dữ liệu mới nổi cho thấy rằng việc đo tỷ lệ albumin / creatinin niệu (uACR) 3 tháng sau khi xuất viện sau một đợt chấn thương thận cấp tính có thể cho phép xác định những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh thận cao nhất (tính bằng cách giảm một nửa tỷ lệ lọc cầu thận ước tính [GFR] hoặc sự phát triển của bệnh thận giai đoạn cuối [ESRD]).¹⁹Trong một nhóm quan sát đa trung tâm, có triển vọng, gồm 1538 người Bắc Mỹ, uACR ở thời điểm 3 tháng là một công cụ phân tầng có giá trị cho sự tiến triển của bệnh thận, trong khi mức độ nghiêm trọng và giai đoạn của chấn thương thận cấp tính thì không. Trong tương lai, đo uACR sau chấn thương thận cấp có thể liên quan đến các can thiệp theo phác đồ cụ thể ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.¹⁹Các cuộc điều tra trong tương lai nên cố gắng phân biệt tác động của việc theo dõi sớm và muộn cũng như khả năng của các dấu ấn sinh học khác trong việc phân tầng bệnh nhân dài hạn.kết quả.

Các can thiệp tiềm năng

Tương tự như thời gian,nhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhđiều tra theo dõi phụ thuộc vào bệnh đi kèm của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng củanhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnh. Do sự thiếu hụt tương đối của dịch vụ chăm sóc dựa trên bằng chứng trong nhóm dân số này, cần có một định nghĩa tiêu chuẩn về chăm sóc theo dõi thích hợp. Các bác sĩ chuyên khoa thận cần xác định những bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ ​​việc theo dõi. Dựa trên các bằng chứng hạn chế được công bố và ý kiến ​​chuyên gia hiện tại, chúng tôi đề xuất các thành phần chính sau đây của một bài đăngnhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhbó (Bảng 1) .8 Sau đó, sự tuân thủ của toàn bộ gói hoặc các thành phần riêng lẻ có thể được sử dụng như một chỉ báo chất lượng theo thời gian. CácChức năng thậnGói chăm sóc theo phác đồ Kiểm tra, Vận động, Thuốc, Áp lực, Ngày ốm bao gồm xét nghiệm chức năng thận, bao gồm cả ước tính GFR và các chỉ số của rối loạn chức năng ống thận và cầu thận (ví dụ: albumin niệu, protein niệu). Kiểm soát huyết áp, cũng như xem xét các loại thuốc, là điều tối quan trọng, đặc biệt liên quan đến các liệu pháp thảo dược và không kê đơn. Thông tin liên lạc với các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác và bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt là về các loại thuốc có thể cần theo dõi trong các đợt bệnh cấp tính (ví dụ: thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và thuốc thải độc thận, thuốc thải độc thận qua thận [KENDS]). Theo dõi chặt chẽ KENDS, xem xét thuốc và đối chiếu là một phần thiết yếu củanhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhchăm sóc và nên xảy ra ở lần xuất viện đầu tiên và tất cả các cuộc hẹn khám bệnh trong tương lai.²⁰ Mặc dù bác sĩ thận học được trang bị lý tưởng để thực hiện hậunhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhviệc xem xét và đối chiếu thuốc, điều này có thể được thực hiện bởi các dược sĩ. Nhiều thành phần trong số này không bắt nguồn từ các nghiên cứu đa trung tâm, nhưng tất cả chúng đều dựa trên cơ sở đồng thuận chăm sóc cho bệnh nhânnhọnquả thậnvết thương.⁶Việc tuân thủ cách tiếp cận như vậy sẽ có khả năng cung cấp các chiến lược quản lý tối ưu và dịch vụ chăm sóc được tiêu chuẩn hóa. Việc giám sát tuân thủ và các kết quả lâm sàng tiếp theo sẽ dẫn đến việc phát triển cơ sở bằng chứng chắc chắn hơn cho việc chăm sóc những bệnh nhân này.

Cải thiện chăm sóc chonhọnquả thậndịch bệnhbệnh nhân đòi hỏi một sự thay đổi so với mô hình quản lý hiện tại cũng như các nỗ lực ưu tiên và thực hiện. Phân tầng nguy cơ thích hợp, điều trị dược lý kịp thời và đáng tin cậy, và giáo dục bệnh nhân, người chăm sóc của họ và bác sĩ không chuyên khoa thận có thể là những chiến lược để tối ưu hóa việc chăm sóc. Bài-nhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhQuá trình chăm sóc bắt đầu cho bệnh nhân nội trú tại thời điểm bệnh viện được chẩn đoándò xétquả thậnvết thương, tiếp tục trong cộng đồng và nên bao gồm tất cả các quyền đọc. Mỗi giai đoạn này đòi hỏi những can thiệp cụ thể, với các bác sĩ thận học dẫn đầu đa ngànhnhọnquả thậnvết thươngvànhọnquả thậndịch bệnhquá trình.

Để bắt đầu, việc quan tâm nên tập trung vàonhọnquả thậnvết thươngđến bệnh thận mãn tính chuyển tiếp, đặc biệt là liên quan đến nguy cơ cao đối với ESRD và bệnh tim mạch tiếp theo. Bởi vì chỉ có một số ít bệnh nhân bị nặngnhọnquả thậnvết thươnghoặcnhọnquả thậndịch bệnh(ví dụ: giai đoạn 2 hoặc 3nhọnquả thậnvết thương) được theo dõi chuyên biệt về thận học, nhấn mạnh vào nhu cầu chăm sóc thận dài hạn thích hợp sớm hơn trong thời gian điều trị nội trú nên cho phép theo dõi bệnh nhân ngoại trú thích hợp hơn. Trong một nghiên cứu đoàn hệ đối sánh với điểm số xu hướng hồi cứu, theo dõi khoa thận saunhọnquả thậnvết thươngcó liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn so với chăm sóc không phải khoa thận (tỷ lệ nguy cơ ¼ 0. 76, khoảng tin cậy 95 phần trăm, 0. 62 - 0. 93). Tuy nhiên, bản chất của lợi ích này cần được nghiên cứu thêm, có thể thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, để xác định lợi ích của việc theo dõi ở các dạng ít nghiêm trọng hơnnhọnquả thậnvết thương.¹⁴

Cistanche-Bệnh thận cấp tính

Tuyên bố 3: Chấn thương thận sau cấp tính và bệnh thận cấp tính Việc quan tâm phải dựa trên bằng chứng và phát triển với dữ liệu mới nổi

Phòng ngừa cấp ba liên quan đến việc quản lý một quá trình bệnh sau khi nó đã biểu hiện rõ ràng về mặt lâm sàng.chấn thương thận cấp tínhlàm tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính de novo, tái phát 30- ngày sau khi xuất viện, lọc máu lâu dài, tổn thương cơ quan từ xa và tử vong. 21–²⁴Việc phòng ngừa cấp ba của chấn thương thận cấp cần tập trung vào việc duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống sau chấn thương thận cấp để giảm thiểu các bệnh đi kèm hoặc hậu quả lâu dài.²⁵Tuy nhiên, cũng như các lĩnh vực chăm sóc sau chấn thương thận cấp tính khác và chăm sóc bệnh thận cấp tính, không có bằng chứng lâm sàng cấp cao nào cho thấy các kế hoạch chăm sóc theo dõi hiện tại ảnh hưởng đến những kết quả này.

Tỷ lệ xét nghiệm liên quan đến thận sau khi xuất viện thấp. Tại Hoa Kỳ vào năm 2013, các phép đo creatinine theo dõi sau một đợt chấn thương thận cấp tính xảy ra trong vòng 6 tháng chỉ ở 54 phần trăm bệnh nhân sống sót.²⁶Những dữ liệu này thậm chí còn đáng quan tâm hơn khi người ta cho rằng sau chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính, có ít bệnh nhân hơn có các phép đo định lượng protein niệu, hormone tuyến cận giáp, hemoglobin và phốt pho. Mặc dù không phải tất cả các bệnh nhân chấn thương thận cấp tính và bệnh thận cấp tính đều có thể yêu cầu từng phép đo này, nhưng dữ liệu hồi cứu này chứng minh rằng một số ít bệnh nhân thích hợp được theo dõi thận học tiêu chuẩn.²⁷

Nhiều nhà nghiên cứu về chấn thương thận cấp tính đã đề xuất rằng giai đoạn chuyển tiếp giữa chấn thương thận cấp tính và bệnh thận mãn tính có thể là cơ hội để can thiệp. Tuy nhiên, hiện tại, không có biện pháp can thiệp nào được chứng minh là có thể bảo vệ cơ quan đích lâu dài ở bệnh nhân bệnh thận cấp tính. Các mô hình động vật mới nổi và dữ liệu hồi cứu hạn chế trên người cho thấy rằng các biện pháp can thiệp bao gồm cải thiện kiểm soát huyết áp, tránh độc tố thận và bắt đầu sử dụng các chất phong tỏa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)^28,29hoặc thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid³⁰có thể ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận và các biến chứng của nó. Tuy nhiên, ở người, sau một đợt chấn thương thận cấp tính, việc sử dụng các thuốc RAAS có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu cũng như cần nhập viện chuyên khoa thận.²⁹

Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu về người lớn ở Hoa Kỳ, những bệnh nhân sau chấn thương thận cấp tính có tỷ lệ tăng huyết áp tăng 22%.³¹ Tuy nhiên, các tác nhân RAAS có liên quan đến tổn thương thận cấp chức năng, đặc biệt là trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn cấp tính.^6,32,33Sau bất kỳ lần nhập viện nào, bệnh nhân có nguy cơ bị ngừng thuốc không chủ ý, và các thuốc tăng huyết áp thường được ngừng sử dụng trong thời gian bệnh nhân nội trú nằm trong tình trạng hạ huyết áp hoặc chuyển đến phòng chăm sóc đặc biệt. Như vậy, điều hòa thuốc là một phần thiết yếu của chăm sóc sau chấn thương thận cấp tính và bệnh thận cấp tính. Sự khác biệt tiềm ẩn cần được tính đến sau khi xuất viện để đảm bảo chúng đạt được các mục tiêu đã được thiết lập theo khuyến cáo của các hướng dẫn thực hành về tăng huyết áp, tiểu đường, lipid và bệnh thận mãn tính.³⁴

Từ một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số, việc sử dụng statin có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong trong 1- năm và tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân lọc máu cần chấn thương thận cấp (tổn thương thận cấp-D) 35 và giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính tiến triển.³⁶ Dữ liệu từ một thuần tập hồi cứu chứng minh rằng ở những bệnh nhân đái tháo đường có tiền sử chấn thương thận cấp-D, việc sử dụng chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc ESRD và tử vong.³⁷ Cuối cùng, nên tránh sử dụng thuốc không chính đáng về mặt lâm sàng và có liên quan đến tăng nguy cơ chấn thương thận cấp tính (ví dụ: thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chống viêm không steroid).³⁸ Mặc dù có rất ít dữ liệu triển vọng để cung cấp thông tin cho các khuyến cáo này, việc điều chỉnh thuốc, tránh các chất độc thận tiềm ẩn và dùng thuốc thích hợp dường như là các bước thích hợp để cải thiện kết quả ở bệnh nhân sau một đợt chấn thương thận cấp tính hoặc bệnh thận cấp tính.

Tuyên bố 4: Các Chỉ số Chất lượng cho chấn thương thận cấp tính-D và bệnh thận cấp tính Sau xuất viện-D Phải Tương tự với Các Chỉ số Chất lượng Trong thời gian Nhập viện và Khác biệt với các Biện pháp ESRD. Ngoài ra, cần phải có các chỉ số chất lượng cụ thể cho cơ sở điều trị ngoại trú (ví dụ: Tuân thủ đánh giá cân nặng, Tiếp cận, Giảng dạy, Giải phóng mặt bằng, Hạ huyết áp, Gói chăm sóc thuốc có thể được xem xét)

Ngược lại với dân số ESRD, hiện không có chỉ số chất lượng nào được thiết lập cho việc chăm sóc-D chấn thương thận cấp tính.³⁹ Một hạn chế quan trọng là thiếu các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn, có triển vọng để hỗ trợ các biện pháp cụ thể.⁴⁰ Các biện pháp đánh giá chất lượng bệnh thận giai đoạn cuối có thể không phù hợp với đối tượng chấn thương thận cấp tính, vì bệnh nhân bị chấn thương thận cấp tính sẽ có nhiều nguy cơ bị biến chứng hơn và cũng có mục tiêu phục hồi chức năng thận. Xác định các yếu tố dự đoán và thúc đẩy sự phục hồi của thận sau chấn thương thận cấp-D có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc. Việc chỉ định sớm bệnh nhân bị tổn thương thận cấp-D làm ESRD có thể làm mất cơ hội thúc đẩy quá trình phục hồi thận.⁴¹

Khi bệnh nhân bị chấn thương thận cấp-D chuyển từ giai đoạn cấp tính sang điều trị ngoại trú, họ phải được công nhận là nhóm dân số có nhu cầu đặc biệt. Điều này bắt đầu với sự hỗ trợ thích hợp cho nhóm bệnh nhân ngoại trú và bao gồm việc giáo dục các nhà cung cấp dịch vụ và bản thân bệnh nhân. Dựa trên dữ liệu thuần tập hồi cứu có sẵn và ý kiến ​​chuyên gia, gần đây chúng tôi đã đề xuất các yếu tố chính (Đánh giá cân nặng, Tiếp cận, Giảng dạy, Giải phóng mặt bằng, Hạ huyết áp và Gói chăm sóc bằng thuốc) (Bảng 2) cho chăm sóc-D chấn thương thận cấp chất lượng cao trong điều trị ngoại trú.⁸

Đối với Phần 2, Vui lòng nhấp vàonơi đây.