Phần Ⅱ Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II liên quan đến ít rủi ro hậu quả hơn ở bệnh nhân mắc bệnh thận cấp tính

Kết quả

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Nghiên cứu đã tuyển chọn tổng cộng 41.731 bệnh nhân đã trải qua liệu pháp lọc máu trong các đợt AKI của họ trong thời gian nghiên cứu, trong đó 17.141 (41,1 %) bệnh nhân sống sót có thể ngừng lọc máu ít nhất 7 ngày trong giai đoạn AKD. Trong số đó, có 748 (4,36%) bệnh nhân đã sử dụng ACEi trước đó và 1.263 (7,37%) bệnh nhân đã sử dụng ARB trước đó (Hình 1). Có 116 (0,68 phần trăm) bệnh nhân tiếp tục sử dụng ACEi và 113 (0,66 phần trăm) bệnh nhân tiếp tục sử dụng ARB sau khi ngừng sử dụng AKI-D. Trong thời gian AKD, 100 người dùng mới đã sử dụng ARB và 319 người dùng mới đã sử dụng ACEi.

Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đã đăng ký trước khi nhập viện theo chỉ số được trình bày trong Bảng 1. Chỉ định sử dụng RASi chủ yếu là do tăng huyết áp (n=1711, 85,1 phần trăm), tiếp theo là bệnh tiểu đường (n=507, 25,2 phần trăm ) và tai biến mạch máu não trước đó (266, 13,2 phần trăm ). Người dùng ACEi hoặc ARB trước AKI-D có điểm số mắc bệnh kèm theo Charlson (2,21 ± 2,58, 3,32 ± 2,57 so với 1,48 ± 2,23, p < 0.001) cao hơn so với người không sử dụng. Mức eGFR ban đầu thấp hơn đáng kể ở những người dùng ACEi hoặc ARB trước đó (tương ứng là 44,5 ± 37,7, 38,8 ± 41,5 so với 50,1 ± 48,1 ml/phút/1,73 m2, cả hai đều có p < 0,001) so với những bệnh nhân không dùng ACEi hoặc ARB trước đó. ARB.

Nhấn vào đây để có đượclợi ích của Cistanche

Trong thời gian nhập viện theo chỉ số (Bảng 2), so với những bệnh nhân sử dụng ACEi hoặc ARB, những người không sử dụng có tỷ lệ sử dụng máy thở và nhập viện ICU cao đáng kể nhưng lại có tỷ lệ nhận ghép động mạch vành hoặc nong mạch vành qua da thấp. Những bệnh nhân được sử dụng ACEi hoặc ARB cũng có nhiều khả năng sử dụng các thuốc hạ huyết áp khác hơn so với những người không sử dụng trong giai đoạn AKD. Ngoài ra, so với những người không sử dụng, cả người dùng ACEi và ARB đều có tỷ lệ cao được kê đơn thuốc statin và thuốc chống urat sau khi ngừng chạy thận.

Nguy cơ tử vong ở người dùng ACEi, người dùng ARB và người không dùng ACEi/ARB ở bệnh nhân AKI-D

Những người đăng ký được chia thành ba nhóm: người dùng ACEi (n=650), người dùng ARB (n= 650) và người dùng không phải RASi (n=1,300) sau khi khớp điểm xu hướng ( Hình 1; Hình bổ sung S1).

Sau thời gian theo dõi trung bình là 1.01 ± 0.94 năm (Hình 2A và Bảng 3), người ta thấy rằng những bệnh nhân dùng ARB có nguy cơ mắc bệnh do mọi nguyên nhân thấp hơn tỷ lệ tử vong sau AKI-D (tỷ lệ rủi ro được điều chỉnh (HR); khoảng tin cậy 95 phần trăm (CI): 0.88; 0.77–1.00, p=0.038) so với người dùng không sử dụng RASi theo phân tích rủi ro theo tỷ lệ Cox

đối với thẩm tách chỉ số) hoặc tiếp tục (cả trước và trong giai đoạn AKD) sử dụng RASi để xác định tác dụng của RASi tương ứng. Trong một phân tích sâu hơn, so với những người không sử dụng RASi, những bệnh nhân được tiếp tục dùng ARB sau AKI-D có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân sau cai sữa thấp đáng kể (HR đã điều chỉnh 0.51; 95% CI: {{6 }}.30–0.87, p {{10}}.013) (Hình 2B; Bảng 3). HR có lợi cho tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những người dùng ARB liên tục cho thấy sự suy giảm liên tục theo cách phụ thuộc vào thời gian trễ từ 90-ngày (HR, 0,20), 180-ngày (HR, 0,31), thậm chí đến mức trung bình theo dõi -tăng 1,23 (±1,06) năm (HR, 0,51).

Nhập viện vì MACE và Tử vong liên quan đến MACE ở những người dùng ACEi/ARB

Về việc nhập viện vì MACE, chúng tôi không xác định được tác dụng bảo vệ có ý nghĩa thống kê của ARB so với ACEi (HR đã điều chỉnh {{0}}.86; p=0.145). Dữ liệu cũng không thể hiện tác dụng bảo vệ có ý nghĩa thống kê đối với ARB đối với tử vong liên quan đến MACE (HR đã điều chỉnh 0,83; p=0.537).

Rủi ro ESKD dài hạn ở người dùng trước, người dùng tiếp tục và người không sử dụng ACEi/ARB

Những người dùng ACEi trước đây và những người dùng ARB trước đó không tăng nguy cơ mắc ESKD tiếp theo sau khi sử dụng tỷ lệ tử vong làm yếu tố rủi ro cạnh tranh so với những người dùng không dùng RASi (Hình 3A, Bảng bổ trợ S1). Những bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng ACEi sau AKI-D không thể giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và ESKD sau đó so với những người không sử dụng RASi ngay cả sau khi điều chỉnh chức năng thận ở AKD và coi tỷ lệ tử vong là yếu tố rủi ro cạnh tranh (Bảng 3; Hình 3B ).

Trong các nhóm tương thích khác, những bệnh nhân chỉ sử dụng/tiếp tục sử dụng ARB hoặc chỉ sử dụng ACEi trước đó không tăng nguy cơ phải chạy thận lại sau khi cai AKI-D trong mô hình nguy cơ theo tỷ lệ COX phù hợp này, coi tỷ lệ tử vong là đối thủ cạnh tranh. rủi ro. Tuy nhiên, những người mới sử dụng ACEi trong giai đoạn AKD có nguy cơ tái thẩm tách cao hơn (tỷ lệ rủi ro phân bổ phụ được điều chỉnh (sHR) 2,22; 95% CI: 1,55–3,18, p=0.037).

Phân tích độ nhạy của ARB so với ACEi

Về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, người dùng ARB trước lọc máu có tỷ lệ thấp hơn người dùng ACEi (HR, 0.824; p=0.017). Để so sánh sự khác biệt giữa ACEi và ARB, chúng tôi đã xác định các phát hiện tương ứng trong phân tích phân nhóm (Hình 4). Ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp, tiểu đường, sử dụng máy thở và can thiệp tim trước đó, nguy cơ tử vong ở những người dùng ARB thấp hơn đáng kể so với những người dùng ACEi, trước khi bắt đầu lọc máu.

Phân tích biến chứng

Chúng tôi đã phân tích thêm các giai đoạn tăng kali máu, được xác định bởi nồng độ kali huyết thanh lớn hơn 5,3 mmol/L (giới hạn trên của mức bình thường) và nhận thấy rằng việc tiếp tục sử dụng cả ARB (p=0.070) và ACEi (p { {4}}.219) không làm tăng nguy cơ tăng kali máu sau khi cai AKI-D. Đối với mỗi bệnh nhân, chúng tôi cũng thu thập dữ liệu về eGFR trong 1 năm sau khi ngừng lọc máu và tính toán mức độ trung bình. Các giá trị eGFR trung bình cho người dùng ARB, người dùng ACEi và người không sử dụng lần lượt là 32,7, 28,7 và 30,6. Không phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p= 0.103).

Phân tích tiêu cực

Để quy kết các sai lệch về chỉ định sức khỏe có thể có hoặc các yếu tố gây nhiễu không được quan sát, chúng tôi đã xác định thêm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa mới sau khi sử dụng ACEi hoặc ARB. Những bệnh nhân tiếp tục sử dụng ACEi (p=0.198) hoặc sử dụng ARB (p=0.157) có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tương tự sau khi cai AKI-D.

chất bổ sung cistache

Cuộc thảo luận

Nghiên cứu này là nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số lớn đầu tiên điều tra vai trò tương ứng của ACEi so với ARB đối với nguy cơ tử vong và tái lọc máu lâu dài ở bệnh nhân AKD đã ngừng điều trị AKI-D. Gần 2/5 bệnh nhân AKI-D có thể ngừng lọc máu trong ít nhất 7 ngày. Chúng tôi đã chỉ ra rằng những bệnh nhân cai nghiện AKI-D và những người đã tiếp tục sử dụng ARB trước khi điều trị bằng AKID có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân lâu dài thấp hơn. Phân tích sâu hơn cho thấy lợi ích của ARB chủ yếu bắt nguồn từ việc tiếp tục sử dụng ARB, nhưng những người tiếp tục sử dụng ACEi không làm giảm nguy cơ tử vong của họ. Trong thời gian theo dõi trung bình là 1,01 năm sau khi cai AKI-D, những bệnh nhân mới sử dụng ACEi có nguy cơ phải chạy thận lại cao hơn so với những bệnh nhân không sử dụng ACEi/ARB, ngay cả sau khi điều chỉnh chức năng thận của họ được ghi nhận tại AKD. Chúng tôi cũng chứng minh rằng không có sự gia tăng nguy cơ tăng kali máu liên quan đến việc sử dụng ACEi/ARB sau khi cai AKI-D.

ACEi và ARB khác nhau trong các tình huống lâm sàng

Trong thực tế, việc ngừng sử dụng ACEi/ARB khi nhập viện và/hoặc bệnh cấp tính là phổ biến, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc AKI-D. Cả ACEi và ARB đều là RASi và theo truyền thống được coi là có tác dụng lâm sàng tương tự nhau. Thật vậy, khi điều trị bệnh nhân tăng huyết áp, suy tim, tiểu đường, bệnh tim mạch và bệnh thận mãn tính, các nghiên cứu trực tiếp cho thấy hiệu quả hạ huyết áp và các kết quả lâm sàng khác nhau giữa ACEi và ARB là tương đương nhau (15). Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại của chúng tôi đã cung cấp bằng chứng đầu tiên cho thấy tác dụng của chúng đối với việc giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân sau khi cai AKI-D có thể khác khi chuyển từ AKI sang CKD.

Chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân AKD tiếp tục sử dụng ARB có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn, trong khi không có nguy cơ tái thẩm tách sau AKI-D/AKD. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong ở những người dùng ACEi tiếp tục không thấp hơn đáng kể so với những người không dùng RASi. Do quá trình chuyển đổi từ AKI sang AKD và CKD là một hội chứng liên kết với nhau, nghiên cứu của chúng tôi cung cấp một cái nhìn sâu sắc mới về tính khả thi của các liệu pháp dược lý khác nhau ảnh hưởng đến việc chăm sóc sau AKI và thậm chí cả tiên lượng của những bệnh nhân này (Ostermann và cộng sự, 2017).

Trong một số tình huống lâm sàng, ARB có thể bảo vệ tốt hơn ACEi. Ví dụ, trong nghiên cứu thuần tập REACH, một thực tế trong thế giới thực, ARB vượt trội hơn ACEi trong việc giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (Potier et al., 2017); hơn nữa, ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG), tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch lớn thấp hơn đáng kể ở những người dùng ARB trong thời gian theo dõi 12-tháng (Kim và cộng sự, 2020). Ngoài tác dụng bảo vệ tim mạch, ARB có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng huyết thấp hơn so với ACEi ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Lai và cộng sự, 2019); hơn nữa, những bệnh nhân được dùng ARB, thay vì ACEi, có tỷ lệ nhập viện vì nhiễm trùng huyết thấp hơn so với những bệnh nhân không được điều trị (Dial et al., 2014).

Theo một phân tích thứ cấp của nghiên cứu RENAL ở những bệnh nhân AKI bị bệnh nặng, việc sử dụng ACEi trong thời gian theo dõi là không thường xuyên và không liên quan đến tác động có ý nghĩa thống kê đối với sự sống còn của bệnh nhân (Wang và cộng sự, 2014). Một nghiên cứu trước đây cho thấy việc sử dụng RASi không cho thấy tỷ lệ ESKD cao hơn có thể là do tác động xấu đi của ACEi có thể được cải thiện khi sử dụng ARB (Brar et al., 2018). Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nguy cơ mắc ESKD cao hơn, do hậu quả chắc chắn của các biến cố thận ở những bệnh nhân được bổ sung thuốc ức chế RAS de novo khi họ cai AKI-D.

Cistache tubulosa

ACEi và ARB khác nhau về cơ chế dược lý

Ở những bệnh nhân dùng ARB hoặc ACEi, nồng độ angiotensin II trong huyết tương tăng lên ở nhóm ARB nhưng không có dấu hiệu tương tự nào được nhận thấy ở nhóm ACEi (Nakamura và cộng sự, 2009); do đó, ARB có thể tạo điều kiện thuận lợi cho tác dụng của các phản ứng được trung gian bởi thụ thể angiotensin II loại 2 (AT2R) đối với mức độ angiotensin II tăng lên. Tác dụng chống viêm của ARB có thể mạnh hơn so với ACEi; ví dụ, ramipril, một ACEi, làm tăng IL-1 và IL-10 ở bệnh nhân mắc bệnh thận (Gamboa và cộng sự, 2012). ACEi làm tăng nồng độ dimethylarginine bất đối xứng (ADMA) trong huyết tương, một chất ức chế tổng hợp oxit nitric nội sinh so với valsartan, một ARB (Gamboa và cộng sự, 2015).

Biểu hiện ACE2 có nhiều ở thận và được cho là có tác dụng bảo vệ thận khỏi tổn thương (Williams và Scholey, 2018). Phân tích tiền lâm sàng cho thấy những phát hiện không nhất quán về tác động của RASi đối với biểu hiện của ACE2 (Ferrario et al., 2005). ACEi có thể giảm (Hamming và cộng sự, 2008) hoặc không ảnh hưởng đến hoạt động của ACE2 (Rice và cộng sự, 2004), trong khi ARB đã được chứng minh là làm tăng bài tiết ACE2 trong nước tiểu ở bệnh nhân tăng huyết áp, điều này cho thấy rằng việc điều hòa lại ACE2 có thể là hiện diện ở người (Furuhashi et al., 2015). ARB có thể đóng một vai trò quan trọng bằng cách tăng biểu hiện của ACE2 và angiotensin-(1–7) huyết tương ở động vật và người, do đó điều chỉnh các quá trình liên quan đến viêm cấp tính và ức chế kích hoạt và tuyển dụng bạch cầu (Simoes e Silva và cộng sự, 2013). Nồng độ angiotensin II tăng lên xảy ra sau khi điều trị bằng ARB, nhưng không phải sau khi điều trị bằng ACEi, sẽ làm tăng tải lượng chất nền trên ACE2, do đó dẫn đến sự điều hòa lại của nó (Esler và Esler, 2020). Dựa trên những phát hiện của chúng tôi, việc tiếp tục (bắt đầu lại) sử dụng ARB, nhưng không thêm ACEi hoặc ARB mới ở những bệnh nhân chưa từng dùng RASi cũng như không tiếp tục (bắt đầu lại) sử dụng ACEi sau khi bệnh nhân AKI-D cai nghiện AKI-D, có thể hữu ích để giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân tiếp theo.

Hiệp hội sử dụng ACEi và ARB với tăng kali máu

Tăng kali máu là một cảnh báo có thể có của đơn thuốc RASi. Tuy nhiên, chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân dùng ARB hoặc ACEi không tăng nguy cơ tăng kali máu sau AKI-D.

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu

Đây là nghiên cứu quy mô lớn đầu tiên điều tra tác động cá nhân của ACEi so với ARB ở những bệnh nhân sau khi cai AKI-D thông qua việc sử dụng một nhóm dân số chất lượng cao được duy trì tốt, trong đó sai lệch lựa chọn có thể được giảm thiểu một cách hợp lý. Ngoài ra, chúng tôi có thời gian theo dõi dài hơn so với thời gian thường được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng và do đó cho phép đánh giá các rủi ro và lợi ích lâu dài của liệu pháp RASi trong thực tế.

Nghiên cứu của chúng tôi cũng có một số hạn chế. Đầu tiên, nghiên cứu của chúng tôi là quan sát; do đó, các hiệp hội không có triển vọng và không thể suy ra quan hệ nhân quả mạnh mẽ. Một số đồng biến quan trọng, chẳng hạn như huyết áp, lượng nước tiểu và chỉ số khối cơ thể sau khi xuất viện không có sẵn trong đoàn hệ của chúng tôi. Bản chất quan sát của nghiên cứu này là một hạn chế nội tại và không thể tránh khỏi vì việc thiếu ngẫu nhiên đã loại trừ một cuộc điều tra rõ ràng về lợi ích điều trị. Thứ hai, các bác sĩ điều trị tại thời điểm kê đơn thuốc đã đánh giá rủi ro và quyết định rằng lợi ích của ACEi hoặc ARB lớn hơn khả năng gây độc cho thận. Một số bệnh nhân có thể biểu hiện AKI liên quan đến thuốc ức chế RAS. Tuy nhiên, chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân tiếp tục sử dụng ACEi hoặc ARB trong số những bệnh nhân AKD không tăng nguy cơ phải chạy thận lại. Mặc dù eGFR giảm có mối liên hệ chặt chẽ với sự tiến triển tiếp theo của bệnh thận giai đoạn cuối (Khan và cộng sự, 2022), nhưng hướng dẫn hiện tại đã minh họa "tổn thương thận cho phép", về mức tăng creatinine dưới 30% sau khi sử dụng ACEi lần đầu hoặc ARB (Bệnh thận, 2020).

Tuy nhiên, rất khó để thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng vì ACEi và ARB là các thuốc điều trị tiêu chuẩn và được sử dụng rộng rãi trong điều trị tăng huyết áp, bệnh thận do tiểu đường và suy tim sung huyết. Ngoài ra, bằng cách sử dụng kết quả xuất huyết tiêu hóa đã được kiểm chứng mà không bị can thiệp bởi ACEi/ARB, chúng tôi có thể xác nhận rằng sai lệch lựa chọn là tối thiểu, nếu có, từ thiết kế nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, điểm mức độ nghiêm trọng của bệnh sau khi đối sánh điểm xu hướng là tương tự nhau giữa các nhóm nghiên cứu. Trên thực tế, liên quan đến chức năng thận lúc ban đầu và giai đoạn AKD sau cai sữa, người dùng ARB trong nghiên cứu này có eGFR thấp nhất so với những người khác trước khi ghép cặp. Mặc dù tỷ lệ các bệnh đi kèm (tiểu đường, bệnh mạch máu não và nhồi máu cơ tim) nghiêm trọng hơn ở những người sử dụng ARB trong đoàn hệ của chúng tôi, chúng tôi vẫn nhận thấy lợi ích sống còn đáng kể của việc sử dụng ARB.

thuốc trị rạn da

triển vọng

Do hiệu quả kết quả tốt hơn nhưng ít tác dụng phụ hơn với ARB (Messerli và cộng sự, 2018), phân tích tổng hợp giữa rủi ro và lợi ích chỉ ra rằng hiện tại có đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng ARB trước đó hoặc tiếp tục để quản lý những bệnh nhân có thể được loại bỏ khỏi AKI-D. Phát hiện của chúng tôi ủng hộ giả thuyết rằng ARB có thể ổn định kết quả thận và giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân đã cai AKI-D và do đó đề xuất sử dụng ARB ngay cả trong giai đoạn tiến triển của CKD.

Trong tương lai, các thử nghiệm so sánh trực tiếp trong tương lai là cách chắc chắn duy nhất để so sánh tính hiệu quả và an toàn của ARB một cách khách quan và để kiểm tra xem "nghịch lý" kết quả ARB có thực sự chắc chắn hay không.

Phần kết luận

Tóm lại, nghiên cứu hiện tại của chúng tôi tiết lộ rằng việc sử dụng ARB trước đó và tiếp tục có liên quan đến nguy cơ tử vong thấp hơn sau khi bệnh nhân AKI-D ngừng lọc máu, trong khi việc sử dụng ACEi không mang lại lợi ích sống còn. Những người mới sử dụng ACEi trong số những bệnh nhân AKD này có nguy cơ phải chạy thận lại cao hơn sau khi tỷ lệ tử vong được kiểm soát như một nguy cơ cạnh tranh. Việc sử dụng ACEi hoặc ARB trong giai đoạn AKD không làm tăng nguy cơ tăng kali máu. Các nghiên cứu ngẫu nhiên trong tương lai là cần thiết để xác minh những phát hiện của chúng tôi.

Làm thế nào để sử dụng chiết xuất Cistanche để giúp giảm thiểu rủi ro liên quan đến bệnh thận cấp tính ở bệnh nhân?

Chiết xuất Cistanche, một loại thảo dược truyền thống, đã được chứng minh là có khả năng làm giảm các rủi ro liên quan đến bệnh thận cấp tính (AKD). AKD là một tình trạng bệnh lý phổ biến và nghiêm trọng được đặc trưng bởi sự mất chức năng thận đột ngột, dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh gia tăng nếu không được điều trị. Các hợp chất hoạt tính sinh học trong chiết xuất Cistanche đã được chứng minh là có tác dụng chống viêm, chống oxy hóa và điều hòa miễn dịch, khiến nó trở thành một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn cho bệnh nhân AKD. Để sử dụng chiết xuất Cistanche như một chất bổ sung để giảm rủi ro liên quan đến AKD, nên dùng đường uống với liều lượng thích hợp, thường ở dạng viên nang hoặc bột. Điều quan trọng là phải tham khảo ý kiến ​​của chuyên gia chăm sóc sức khỏe trước khi dùng bất kỳ chất bổ sung thảo dược nào, vì chúng có thể tương tác với các loại thuốc khác và gây ra tác dụng phụ không mong muốn. Ngoài ra, duy trì lối sống lành mạnh, chẳng hạn như tuân theo chế độ ăn uống cân bằng, giữ đủ nước, tránh hút thuốc và uống rượu, cũng có thể giúp giảm rủi ro liên quan đến AKD. Tóm lại, trong khi chiết xuất Cistanche cho thấy hứa hẹn trong việc giảm rủi ro liên quan đến AKD, các cá nhân vẫn nên tham khảo ý kiến ​​​​của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ và áp dụng thói quen lối sống lành mạnh để tối ưu hóa sức khỏe tổng thể của họ.

Vin-Cent Wu 1 , Yu-Feng Lin 1 , Nai-Chi Teng 2 , Shao-Yu Yang 1 , Nai-Kuan Chou 3 , Chun-Hao Tsao 3 , Yung-Ming Chen 1 , Jeff S Chueh 4,5 và Likwang Trần 2

1. Khoa Nội, Bệnh viện Đại học Quốc gia Đài Loan, Đài Bắc, Đài Loan,

2. Viện Khoa học Sức khỏe Dân số, Viện Nghiên cứu Sức khỏe Quốc gia, Miêu Lật, Đài Loan,

3. Khoa Phẫu thuật, Bệnh viện Đại học Quốc gia Đài Loan, Đài Bắc, Đài Loan,

4. Viện tiết niệu và thận Glickman, Phòng khám Cleveland Đại học Y khoa Lerner, Phòng khám Cleveland, Cleveland, OH, Hoa Kỳ,

5. Khoa Tiết niệu, Bệnh viện Đại học Quốc gia Đài Loan, Đài Bắc, Đài Loan