Phần 2: Tổn thương thận cấp tính ở trẻ em nhập viện bị thiếu máu hồng cầu hình liềm

Để biết thêm thông tin. sự tiếp xúctina.xiang@wecistanche.com

Kết quả

Đặc điểm của dân số nghiên cứu

Tổng cộng có 185 trẻ em bị SCA và VOC đã được ghi danh vào nghiên cứu (Hình 1). Độ tuổi trung bình là 8,9 tuổi (IQR, 5,9—11,8) và 41,6% số người tham gia là nữ (Bảng 1). Tỷ lệ thiếu dinh dưỡng cao với 30,8% trẻ em thấp còi (điểm z chiều cao so với độ tuổi<-2), 25.9%="" underweight="" (weight-for-age="" z=""><-2),and 29.7%="" wasted="" (weight-for-height="" z="" score="" or="" bmi-for-age="" z=""><-2).of the="" 185="" children="" enrolled,="" 24(13.0%)children="" had="" a="" history="" of="" stroke,="" and="" 78(42.2%)had="" been="" hospitalized="" in="" the="" previous="" six="" months="" (table="" 1).="" the="" majority="" (70.3%)of="" children="" had="" severe="" anemia="" with="" a=""><8 g/dl="" and="" 38="" (20.5%)children="" had="" evi-dence="" of="" an="" acute="" infection="" defined="" as="" sepsis="" (n="19," 10.3%),malaria="" (n="17," 9.6%),="" or="" urinary="" tract="" infection="" (n="4,2.2%).Six(3.2%)of" the="" participants="" died="" during="" hospitalization="" and="" all="" deaths="" occurred="" in="" female="" participants="" (mortality,="">

Thời gian đau trung bình trước khi nhập viện là 3 ngày. Các vị trí đau được báo cáo bao gồm chi dưới (64,9%), bụng (41,6%), chi trên (30,3%), lưng (29,7%), ngực (34,6%) và những người khác (3,8%). Sử dụng thuốc giảm đau cho trẻ em bao gồm paracetamol (93,0%), morphin (86,0%), ibuprofen (83,8%), diclophenac (10,3%), codeine (2,2%) và tramadol (1,1%).

Bấm vào đây để tìm hiểu về lợi ích chiết xuất cistanche tubulosa

Tỷ lệ hiện mắc AKI ở trẻ em bị SCA

Nhìn chung, 90/185 (48,7%) trẻ em có AKI sử dụng định nghĩa KDIGO với phần lớnAKI ·các trường hợp xảy ra khi nhập viện 61/90 (67,8%) trong khi 34/90 (37,8%) trẻ em gặp sự cố hoặc làm AKI trở nên tồi tệ hơn khi nhập viện (Hình 2). Ở trẻ em bị AKI,23/90(25,6%) ca bệnh xảy ra ở trẻ em có creatinine ban đầu là 0,2 mg/dL tăng lên 0,3 mg/dL khi nhập viện. Sử dụng định nghĩa sKDIGO, 67/185 (36,2%) trẻ em bị AKI với 26 trường hợp được chẩn đoán dựa trên mức tăng 0,3 mg / dL creatinine trong vòng 48 giờ và 41 trường hợp dựa trên sự gia tăng gấp nếp của creatinine trong 7 ngày; 43/67 (64,2%) có AKI khi nhập viện và 28/67 (41,8%) phát triển sự cố hoặc làm xấu đi AKI trong thời gian nhập viện (Hình 2). Không có mối quan hệ nào giữa việc sử dụng thuốc và AKI (p>0,05 cho tất cả mọi người).

So sánh các phát hiện trong phòng thí nghiệm và kết quả lâm sàng dựa trên định nghĩa KDIGO hoặc sKDIGO của AKI

Chúng tôi đã đánh giá mối quan hệ giữa cả định nghĩa AKI và hóa học lâm sàng và kết quả phân tích nước tiểu (Bảng 2). Nhìn chung, sự khác biệt về các thông số trong phòng thí nghiệm lớn hơn ở những trẻ em có AKI được xác định bằng cách sử dụng định nghĩa sKDIGO so với KDIGO (Bảng 2). Chúng tôi đã đánh giá thêm định nghĩa KDIGO và sKDIGO bằng cách sử dụng Cystatin C, một dấu hiệu thay thế của GFR (Hình 3). Cystatin C chỉ tăng ở trẻ em đáp ứng định nghĩa sKDIGO của AKI (p<>

Cuối cùng, chúng tôi đã so sánh kết quả ở trẻ em dựa trên tình trạng AKI. AKI có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong bằng cách sử dụng sKDIGO (tỷ lệ tử vong, 0,9% không có AKI so với.7,5% AKI, p = 0,024) nhưng không phải là định nghĩa KDIGO ban đầu (tỷ lệ tử vong, không có AKI, 1,1% so với 5,6% AKI, p = 0,110). AKI khi nhập viện không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. Thay vào đó, những đứa trẻ phát triển sự cố AKI trong bệnh viện hoặc những trẻ bị AKI xấu đi có tỷ lệ tử vong tăng lên (p<0.05 for="" both).="" as="" the="" skdigo="" definition="" was="" a="" better="" predictor="" of="" mortality,="" subsequent="" analyses="" evaluating="" risk="" factors="" for="" aki="" and="" aki="" progression="" are="" conducted="" using="">

Yếu tố nguy cơ mắc AKI ở trẻ em bị SCA và VOC

Để cải thiện khả năng nhận biết AKI ở trẻ em bị SCA cần nhập viện, chúng tôi đã đánh giá sự khác biệt về đặc điểm nhân khẩu học, dấu hiệu và triệu chứng khi nhập viện và kết quả xét nghiệm ở trẻ em bị AKI (Bảng 3). Vì 43/67 (64,2%) trẻ em bị AKI khi nhập viện, chúng tôi không thể quy kết nguyên nhân cho các yếu tố nguy cơ này. Tuy nhiên, hiểu được các yếu tố nguy cơ ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao này có thể cho phép các bác sĩ lâm sàng xác định các đặc điểm làm tăng chỉ số nghi ngờ của họ, giảm thiểu tiếp xúc với các tác nhân gây độc thận tiềm ẩn và ưu tiên theo dõi ở trẻ em có nguy cơ mắc AKI cao nhất. Sử dụng hồi quy logistic, các yếu tố nguy cơ AKI bao gồm tuổi tác (aOR,1,10,95% CI1,01, 1,20), giảm thể tích tuần hoàn (aOR,2,98,95% CI 1,08, 8,24%), gan to đau (aOR,2,46,95% CI 1,05,5,77) và nhiễm trùng cấp tính (aOR,2,63,95% CI1,19, 5,81) (p<>

Các yếu tố nguy cơ mắc AKI khi nhập viện và xấu đi hoặc sự cố AKI trong khi nhập viện

Để xác định các yếu tố nguy cơ ở trẻ em bị AKI mắc phải từ cộng đồng so với AKI mắc phải tại bệnh viện hoặc xấu đi, chúng tôi đã phân tầng các phân tích dựa trên thời gian chẩn đoán (Bảng 4). Trẻ em bị AKI mắc phải từ cộng đồng lớn hơn và có nhiều khả năng có nước tiểu màu trà, và gan to hoặc gan to. Ngoài ra, AKI khi nhập viện có liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn máu và nhiễm trùng cấp tính, và kết quả xét nghiệm phù hợp với biến cố viêm cấp tính. Ngược lại, những người tham gia có sự cố hoặc AKI xấu đi sau khi nhập viện có độ tuổi tương tự nhau, với tần suất nhiễm trùng tương đương và các phát hiện tương tự trong phòng thí nghiệm. Không có sự khác biệt trong việc sử dụng thuốc gây độc cho thận ở trẻ em bị sự cố hoặc AKI xấu đi (Bảng 4). Những người tham gia phát triển sự cố hoặc làm xấu đi AKI có nhiều khả năng là phụ nữ.

Sự thảo luận

Mặc dù AKI là một biến chứng lâm sàng được công nhận của VOC ở trẻ em bị SCA [8], nhưng có rất ít nghiên cứu tiến cứu đánh giá tỷ lệ mắc mới AKI ở trẻ em bị SCA từ LMIC.In nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng các hướng dẫn đồng thuận KDIGO để xác định AKI ở trẻ em bị SCA có biểu hiện VOC, sử dụng các biện pháp creatinine nối tiếp khi nhập viện. Với tỷ lệ trẻ em có giá trị creatinine thấp do tăng lọc và thiếu dinh dưỡng, chúng tôi cũng đã xem xét định nghĩa sKDIGO. Nhìn chung, sKDIGO có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với định nghĩa KDIGO ban đầu. Các yếu tố nguy cơ của AKI khi nhập viện bao gồm tuổi cao hơn, nhiễm trùng cấp tính, gan to mềm, giảm thể tích tuần hoàn và nước tiểu màu trà.

SCA có liên quan đến một số bất thường về thận bao gồm tăng lọc, hoại tử nhú,glomerulosclerosisvàbệnh thận mãn tính, nói chung có thể khiến những người sống chung với SCA bị ảnh hưởng bởi AKI [8]. Sử dụng sKDIGO, 36,2% người tham gia có AKI với 13,5% giai đoạn 1,9,7% giai đoạn 2 và 13,0% giai đoạn 3.Tỷ lệ hiện mắc AKI trong nghiên cứu hiện tại cao hơn các nghiên cứu trước đây báo cáo tỷ lệ hiện mắc AKI từ 2,5% đến 17% ở trẻ em nhập viện với VOC [4-7]. Tuy nhiên, những nghiên cứu này phần lớn được thực hiện ở các nước thu nhập cao. Trẻ em bị SCA trong LMICs có thể có các yếu tố nguy cơ bổ sung ảnh hưởng đến nguy cơ phát triển AKI của trẻ trong thời gian nhập viện [9], bao gồm các bệnh nhiễm trùng lưu hành dịch như sốt rét góp phần gây ra AKI đáng kể ở trẻ em Uganda [22-24]. Phần lớn AKI trong nghiên cứu này là AKI có được từ cộng đồng và phù hợp với xu hướng toàn cầu về sự gia tăng AKI có được từ cộng đồng trong LMIC [25].

AKI khi nhập viện có liên quan đến việc không thể uống hoặc cho con bú, nôn mửa và tiêu chảy, là những yếu tố nguy cơ giảm thể tích tuần hoàn và AKI trước thận. Nhiễm trùng có thể làm tăng nguy cơ mắc AKI bằng cách làm trầm trọng thêm tình trạng mất nước và giảm thể tích tuần hoàn máu thông qua việc tăng tổn thất không xác định được thứ phát do sốt. Nhiễm trùng - đặc biệt là sốt rét và nhiễm trùng huyết - thường gặp ở trẻ em bị SCA trong các LMICs và góp phần gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể ở những trẻ em này [9]. Sốt rét và nhiễm trùng huyết là những yếu tố nguy cơ đã được thiết lập tốt đối với AKI [23,26] có thể làm trầm trọng thêm rối loạn chức năng vi mạch trong VOC vì hoạt hóa nội mô có thể dẫn đến rối loạn chức năng vi mạch, viêm và giải phóng các độc tố thận nội sinh như hemoglobin không có tế bào và heme tự do làm tăng stress oxy hóa và góp phần gây tổn thương ống thận [27-31]. Nhiễm trùng là một yếu tố nguy cơ của VOC ở trẻ em bị SCA, do đó việc tăng cường phòng ngừa nhiễm trùng có thể làm giảm gánh nặng của các biến chứng liên quan đến SCA bao gồm cả AKI. Hơn nữa, khi trẻ em bị SCA được theo dõi lâm sàng định kỳ thông qua phòng khám hồng cầu lưỡi liềm, giáo dục về cách ngăn ngừa mất nước và tư vấn về cách kiểm soát đầy đủ cơn đau và sốt tại nhà trong khi giảm thiểu tiếp xúc với các tác nhân gây độc cho thận như không steroidchống viêmthuốc có thể làm giảm gánh nặng của AKI mắc phải từ cộng đồng.

Trong nghiên cứu hiện tại, tất cả các trường hợp tử vong trong nghiên cứu đều xảy ra ở những phụ nữ có tiền sử đi qua nước tiểu màu trà (một đặc điểm của bệnh huyết sắc tố), và là nữ giới bị ràng buộc với sự phát triển của sự cố hoặc làm xấu đi AKI. Các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để hiểu các yếu tố quyết định xã hội và sinh học của sức khỏe trong dân số này. Có xu hướng tăng huyết sắc tố ở nữ giới (49,4%) so với nam giới (35,9%). Ngoài việc là một yếu tố nguy cơ tử vong, bệnh huyết sắc tố cũng là một yếu tố nguy cơ của AKI khi nhập viện. Hemoglobin niệu là một biến chứng thường gặp ở trẻ em bị SCA liên quan đến tan máu liên tục và có liên quan đến sự tiến triển thành bệnh thận mãn tính (CKD) [32]. Mặc dù căn nguyên của bệnh huyết sắc tố niệu ở trẻ em có biểu hiện AKI có thể là do tan máu liên tục, nhưng có những báo cáo về tỷ lệ mắc mới bệnh hemoglobin niệu (sốt nước đen) tăng ở Uganda [33, 34]. Sốt nước đen thường xảy ra ở trẻ em bị thiếu máu và tiền sử nhiễm sốt rét và là yếu tố nguy cơ đã biết đối với AKI trong bệnh sốt rét nặng [35-37] và có liên quan đến tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong sau khi xuất viện.

AKI được xác định bằng cách giảm lượng nước tiểu hoặc tăng creatinine huyết thanh. Trong bối cảnh của nghiên cứu này, AKI được định nghĩa chỉ dựa trên creatinine huyết thanh, vì dữ liệu về lượng nước tiểu không có sẵn. Rất khó để định nghĩa AKI ở trẻ em bị SCA là tăng lọc cầu thận và tăng tiết creatinin ở ống thận ảnh hưởng đến nồng độ creatinine huyết thanh [8]. Hơn nữa, creatinine bị ảnh hưởng bởi các yếu tố không phải thận như lãng phí cơ bắp [38-40]. Suy dinh dưỡng là phổ biến trong nghiên cứu với 29.7% dân số bị lãng phí. Vì creatinine cơ bản trước khi mắc bệnh không được biết đến trong quần thể nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng quỹ đạo cá nhân của những người tham gia. Tăng khả năng tiếp cận với xét nghiệm creatinine và xét nghiệm creatinine định kỳ hơn ở trẻ em bị SCA sẽ cho phép phân loại AKI chính xác hơn ở trẻ em trong thời gian nhiễm trùng cấp tính hoặc VOC. Trong nghiên cứu này, Cystatin C tăng cao ở trẻ em bị AKI nhấn mạnh rằng AKI có liên quan đến cả những thay đổi chức năng trong quá trình lọc cũng như tổn thương ống thận [41]. Nghiên cứu bổ sung là cần thiết để đánh giá các dấu ấn sinh học thay thế của AKI ở trẻ em bị SCA.

Nghiên cứu này đã đánh giá AKI trong một lần nhập viện cho một VOC. Tuy nhiên, trẻ em thường có nhiều lần xuất hiện VOC hàng năm [42,43]. Hiện tại, các hướng dẫn lâm sàng của Uganda khuyến cáo bắt đầu sử dụng hydroxyurea ở trẻ em bị VOC thường xuyên (>5 đợt mỗi năm). Trong thử nghiệm NOHARM, 308 VOC đã được ghi nhận trong 88 người tham gia trong một năm [17]. Với tỷ lệ hiện mắc AKI là 36,2% ở trẻ em được đánh giá trong một đợt VOC duy nhất, trẻ em bị SCA có nguy cơ bị các đợt AKI lặp lại. Trong một nghiên cứu lớn tại bệnh viện về người Mỹ da đen, nhiều cuộc khủng hoảng đau hàng năm có liên quan đến việc giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) nhanh hơn so với những bệnh nhân bị SCA không có khủng hoảng đau thường xuyên. AKI là một yếu tố rủi ro được thiết lập cho sự phát triển của CKD [45-48]. Hơn nữa, những người sống chung với CKD có nguy cơ mắc AKI cao hơn, điều này có thể đẩy nhanh hơn nữa sự tiến triển của CKD [49]. Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu sâu hơn để đánh giá tỷ lệ mắc mới AKI trong vài năm ở trẻ em bị SCA để hiểu AKI ảnh hưởng như thế nào đến sự phát triển của CKD trong LMIC, nơi phần lớn trẻ em bị SCA cư trú. Thông tin này sẽ rất quan trọng để hướng dẫn xây dựng các hướng dẫn về theo dõi lâm sàng cho trẻ em có nguy cơ mắc CKD sau AKI.

Albumin niệu là một yếu tố nguy cơ đối với CKD [50-52] và 20% người tham gia nghiên cứu có tỷ lệ albumin trên creatinine>30 mg/mmol gợi ý tổn thương cầu thận [49]. SCA có liên quan đến độ tuổi khởi phát CKD sớm và giảm GFR nhanh hơn [44,53]. Trong nghiên cứu hiện tại, 54.6% trẻ em<5 years="" of="" age="" had="" albuminuria="" with="" 45.5%="" microalbuminuria="" and="" 9.1%="" macroalbuminuria.="" this="" is="" higher="" than="" in="" an="" ongoing="" study="" following="" 2582="" participants="">3 tuổi với SCA trên bốn quốc gia Tây Phi, nơi tỷ lệ mắc bệnh micro-and macroalbumin niệu lần lượt là 29% và 5% (độ tuổi trung bình là 14 tuổi) [54]. Các nghiên cứu bổ sung là cần thiết để đánh giá tỷ lệ hiện mắc albumin niệu ở trẻ em bị SCA ở trạng thái ổn định để xác định độ tuổi thích hợp để bắt đầu sàng lọc albumin niệu. Cần xác định sớm CKD, điều trị lâm sàng thích hợp và giới thiệu sớm hơn đến các dịch vụ thận chuyên khoa có thể có sự cải thiện có thể đo lường được về sức khỏe và chất lượng cuộc sống của trẻ em.

Một trong những hạn chế của nghiên cứu là thiếu phép đo SCr ở trạng thái ổn định để ước tính creatinine huyết thanh ban đầu, điều này phản ánh những hạn chế trong các phép đo SCr thông thường trong môi trường. Chúng tôi đã đánh giá SCr tại các thời điểm được chỉ định trước trùng với định nghĩa KDIGO về AKI và không có các phép đo hoặc đo SCr hàng ngày sau 7 ngày, điều này có thể dẫn đến việc bỏ lỡ các đợt AKI khi nhập viện. Hơn nữa, một nghiên cứu đa quốc gia tiến cứu gần đây (AWARE) đánh giá AKI ở trẻ em bị bệnh nặng trong 32 đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa trên khắp năm châu lục cho thấy AKI được xác định chỉ bằng SCr, không xác định được AKI ở 67% trẻ em có lượng nước tiểu thấp [55]. Trong nghiên cứu này, AKI được xác định chỉ dựa trên creatinine huyết thanh và do đó AKI có thể bị đánh giá thấp vì chúng tôi không đánh giá lượng nước tiểu. Cần có các nghiên cứu sâu hơn với các định nghĩa rộng hơn về AKI như sử dụng thêm lượng nước tiểu để xác định AKI cũng như thời gian theo dõi lâu hơn để đánh giá sự cố AKI khi nhập viện, sự tồn tại dai dẳng của tổn thương thận và phục hồi thận. Việc nhận biết và xác nhận các yếu tố nguy cơ của AKI có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định trẻ em có khả năng được hưởng lợi từ xét nghiệm creatinine và các biện pháp can thiệp nhắm mục tiêu để thúc đẩy quá trình phục hồi thận.

Nghiên cứu này có một số điểm mạnh bao gồm thiết kế tiềm năng của nó và đánh giá nối tiếp creatinine khi nhập viện. Bằng cách sử dụng quỹ đạo SCr cá nhân của người tham gia thay vì nhập viện để xác định AKI, chúng tôi tránh phân loại sai trẻ em mắc bệnh thận mãn tính từ trước là mắc AKI dựa trên ước tính dân số của SCr cơ bản. Có rất ít nghiên cứu tiến cứu về AKI ở trẻ em bị SCA trong LMIC và nghiên cứu này bổ sung vào các tài liệu hiện có về các biến chứng của SCA ở trẻ em. Ngoài ra, nghiên cứu này bao gồm một số đánh giá trong phòng thí nghiệm lâm sàng và đánh giá các dấu ấn sinh học của AKI cho phép chúng tôi đánh giá tiện ích của các định nghĩa khác nhau để xác định AKI. Nghiên cứu của chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết của các chương trình nhắm mục tiêu hơn nhằm mục đích phòng ngừa và quản lý cả AKI mắc phải từ cộng đồng và bệnh viện mắc phải ở các LMICs.

Kết thúc

Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh rằng AKI là một biến chứng thường gặp ở trẻ em nhập viện bị SCA và nhấn mạnh sự cần thiết phải tăng chỉ số nghi ngờ ở trẻ em nhập viện với VOC bất kể mức độ nghiêm trọng của cơn đau. Hướng dẫn KDIGO sửa đổi (sKDIGO) đã loại trừ sự gia tăng từ 0,2 lên 0,3 do sự gia tăng gấp 1,5 lần liên quan đến SCr liên quan đến cor tốt hơn với các dấu ấn sinh học củatổn thương thận cấp tínhvà tỷ lệ tử vong so với các hướng dẫn KDIGO AKI tiêu chuẩn, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tính đến tình trạng tăng lọc xảy ra ở trẻ em bị SCA khi xác định AKI. Nghiên cứu được xây dựng dựa trên các tài liệu hiện có về các biến chứng của SCA trong LMICs và chứng minh rằng một tỷ lệ đáng kể AKI là mắc phải từ cộng đồng. Do đó, cần có các biện pháp can thiệp nhằm phòng ngừa và quản lý AKI ở trẻ em bị SCA, đặc biệt là trong VOC thường tái phát. Các bước đơn giản bao gồm bù nước nhanh chóng ở trẻ em không thể dung nạp dịch miệng hoặc mất chất lỏng do tiêu chảy hoặc nôn mửa có thể làm giảm sự tiến triển của AKI, và trong nhóm dân số có nguy cơ cao này, nên sử dụng thuốc gây độc cho thận để kiểm soát cơn đau một cách thận trọng.