Hội chứng hậu cấp tính COVID‑19 và bệnh thận: Chúng ta biết gì?

Sự liên quan đến thận trong giai đoạn cấp tính của COVID-19

Tỷ lệ caochấn thương thận cấp tính(AKI), nâng caonồng độ creatinine huyết thanh, các bất thường về điện giải và nồng độ urê huyết thanh tăng cao đã được báo cáo trong giai đoạn cấp tính của COVID-19, mặc dù liên quan đến thận không phải là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong hoặc bệnh tật ở bệnh nhân COVID- 19 [28–30 ]. Tỷ lệ AKI thay đổi từ 5 đến 43% ở những bệnh nhân bị nhiễm bệnh thông qua các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau bao gồm tổn thương ống thận cấp tính, tổn thương nội mô, bệnh vi mạch huyết khối, tăng nitơ máu trước thận, tổn thương do thiếu oxy và bệnh cầu thận suy sụp (Hình 2a) [6, 30]. Một phân tích tổng hợp gần đây bao gồm 30.839 bệnh nhân ước tính tỷ lệ mắc AKI ở 28% trong số họ và nhu cầu lọc máu ở 9% bệnh nhân nhập viện; tuy nhiên, tỷ lệ cả AKI và nhu cầu lọc máu đều cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân nhập viện chăm sóc đặc biệt (Hình 2b) [31]. Ngoài ra, tỷ lệ AKI và nhu cầu lọc máu trong thời gian xảy ra COVID{17}} cao hơn nhiều so với nhiễm trùng đường hô hấp do cúm, như đã được chứng minh bằng các nghiên cứu so sánh quy mô lớn [32, 33]. Nhiều cơ chế liên quan đến thận trong giai đoạn cấp tính của COVID{21}} đã được đề xuất: các yếu tố toàn thân bao gồm mất ổn định huyết động để đáp ứng với nhiễm trùng huyết hoặc suy đa cơ quan (thường thấy nhất trong cái gọi là AKI trước thận), cytokine tổn thương qua trung gian và sự xâm nhập trực tiếp của virus, như đã mô tả ở phần trước. Các nguyên nhân chính gây ra AKI trước thận trong giai đoạn cấp tính của COVID{27}} bao gồm hạ huyết áp, suy đa cơ quan, tưới máu thận kém do ảnh hưởng của thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn, tiêu cơ vân, giảm thể tích máu do uống kém lượng vào hoặc tăng lượng mất đi thông qua các cơ chế khác nhau bao gồm đổ mồ hôi hoặc nôn mửa vô cảm [34, 35].

Hình 2 Sự liên quan đến thận ở bệnh COVID-19: một đặc điểm lâm sàng trong giai đoạn cấp tính của bệnh COVID-19; b liên quan đến thận trong cả giai đoạn cấp tính và hậu cấp tính của COVID-19; c. Cơ chế sinh lý bệnh của sự liên quan đến thận trong giai đoạn hậu cấp tính của COVID{6}}

CÔNG THỨC THẢO DƯỢC TỰ NHIÊN CHOTỔN THƯƠNG THẬN CẤP TÍNH

Tỷ lệ protein niệu và mất chất điện giải cao do tổn thương ống lượn gần đã được chứng minh trong một nghiên cứu của Bỉ tiến hành trên 49 bệnh nhân nhập viện [36]. Một số nghiên cứu đã cho thấy protein niệu [36, 37]. Trong hầu hết các trường hợp, protein ria ở mức độ thấp, trong khi các trường hợp suy giảm cầu thận có biểu hiện protein niệu nghiêm trọng. Ngoài ra, mức độ protein niệu được phát hiện có liên quan đến mức độ nghiêm trọng của COVID-19 trong một nghiên cứu được thực hiện trên 45 đối tượng [38]. Các nghiên cứu phân tích sự hiện diện của tiểu máu còn hạn chế: tiểu máu xuất hiện ở 26,7% trong số 701 đối tượng tham gia vào một nghiên cứu [39]. Cả tiểu máu và protein niệu đều có mối tương quan rõ ràng với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân COVID{12}} [39]. Ngoài AKI hoặc bệnh thận cấp tính mãn tính hoạt động thông qua các cơ chế khác nhau, những bệnh nhân có chức năng thận cơ bản kém, thể hiện qua mức lọc cầu thận ước tính thấp (eGFR) hoặc nồng độ creatinine huyết thanh hoặc nitơ urê trong máu tăng cao, có tiên lượng xấu. về tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong trong đại dịch COVID-19 [30, 39, 40]. Do đó, chức năng thận kém là một yếu tố tiên lượng xấu ngoài việc là một biến chứng của COVID{20}} (Hình 2).

Liên quan đến thận trong giai đoạn hậu cấp tính của COVID-19

AKI và yêu cầu điều trị thay thế thận (KRT) là những đặc điểm tương đối phổ biến của bệnh COVID{0}} nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân nhập viện chăm sóc đặc biệt, với tỷ lệ mắc lên tới 25%; hơn nữa, cả hai đều là những yếu tố dự báo quan trọng về khả năng sống sót [41, 42]. Khoảng 28% bệnh nhân COVID-19 nhập viện cũng bị ảnh hưởng bởi AKI và 9% trong số họ cần KRT [31]. Tuy nhiên, các nghiên cứu điều tra chức năng thận trong giai đoạn hậu COVID{9}} cấp tính còn hạn chế về số lượng và thời gian theo dõi. Một nghiên cứu được tiến hành trên 56 bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị nhiễm SARS-CoV{13}} với thời gian theo dõi 12 tháng đã chứng minh tỷ lệ tử vong cao hơn so với 154 bệnh nhân chạy thận nhân tạo không mắc COVID-19 (tỷ lệ rủi ro 3,0, P<0.01), with 30% of mortality occurring during the initial hospitalization [43]. Another important finding of that study was the rapid decline in anti-SARS-CoV-2 IgG levels in the hemodialysis patients at the 12-month follow-up [43]. A Chinese study showed that 35% of the 1733 subjects recovering from COVID-19 and with a baseline eGFR>90 ml/phút/1,73 m2 có eGFR giảm đáng kể về mặt thống kê sau 6 tháng theo dõi, bao gồm 13% không biểu hiện bất kỳ dấu hiệu AKI nào trong thời gian nhập viện ban đầu [44]. Những phát hiện tương tự cũng được quan sát thấy trong một nghiên cứu được thực hiện trên các cựu chiến binh Hoa Kỳ, trong đó nguy cơ suy giảm chức năng thận và nhiễm trùng đường tiết niệu có tương quan với mức độ nghiêm trọng của lần nhiễm trùng COVID-19 ban đầu [45]. Hầu hết các bệnh nhân đều cho thấy mức độ phục hồi chức năng thận khác nhau và sự suy giảm nhu cầu về KRT trong một nghiên cứu được thực hiện trên 74 bệnh nhân COVID{11}} nhập viện với AKI cần KRT trong thời kỳ hậu cấp tính của COVID-19 (thời gian theo dõi trung bình là 151 ngày) [46]. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo trong nhiều đoàn hệ hồi cứu hoặc nghiên cứu quan sát khác, trong đó chỉ có sự hiện diện của CKD ở thời điểm ban đầu dường như là yếu tố nguy cơ dẫn đến tỷ lệ yêu cầu KRT cao hơn [47, 48]. Ngoài ra, tỷ lệ AKI cao hơn, eGFR giảm đáng kể, các biến cố bất lợi nghiêm trọng về thận và bệnh thận giai đoạn cuối đã được quan sát thấy ở 30-những người sống sót trong ngày mắc bệnh COVID-19 so với nhóm đối chứng không bị nhiễm bệnh trong một nghiên cứu bao gồm 89.216 bệnh nhân bị nhiễm bệnh và 1.637.457 đối chứng [49].

Bệnh nhân ghép thận là nhóm dân số rất dễ bị tổn thương bởi COVID-19 do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, mức độ thấp và thời gian tồn tại của hiệu giá kháng thể bị rút ngắn sau khi tiêm chủng hoặc nhiễm trùng đang hoạt động, tình trạng đông máu do tình trạng bệnh thận mạn và thuốc gây ra và nhu cầu nhập viện và hỗ trợ y tế lớn hơn. Bệnh nhân ghép thận có nhiều khả năng phát triển các dấu hiệu tổn thương thận trong thời gian nằm viện ban đầu, bên cạnh đó tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với dân số nói chung [50]. Hơn nữa, gần 90% bệnh nhân ghép thận sống sót sau COVID-19 đã phát triển các triệu chứng chung của hội chứng COVID-19 sau cấp tính, chẳng hạn như mệt mỏi, khó chịu và đau khớp. Các phát hiện thường gặp nhất trong phòng thí nghiệm bao gồm thời gian hoạt hóa một phần Thromboplastin được rút ngắn, nồng độ fibrinogen và D-dimer tăng cao, tất cả đều phù hợp với trạng thái tiền đông máu [51]. Tỷ lệ các triệu chứng và các bất thường trong xét nghiệm liên quan đến hội chứng COVID{10}} sau cấp tính cao hơn đáng kể về mặt thống kê ở bệnh nhân ghép thận [51, 52]. Bất chấp những phát hiện như vậy, tỷ lệ sống sót của mảnh ghép cao đã được báo cáo trong các nghiên cứu quy mô tương đối lớn trong giai đoạn hậu cấp tính của COVID{15}} [53]. Tuy nhiên, một số hạn chế chính của những nghiên cứu này là thời gian theo dõi ngắn, thiếu những thay đổi mô bệnh học đã được chứng minh bằng sinh thiết và thiếu mối quan hệ nhân quả rõ ràng. Ngoài ra, không có sự đồng thuận về các lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh nhân liên quan đến thận trong giai đoạn hậu cấp tính, mặc dù đã có một số khuyến nghị nhất định liên quan đến các hệ cơ quan khác, chẳng hạn như hệ tim mạch, hô hấp và tâm thần kinh.

Cơ chế sinh lý bệnh của bệnh thận trong giai đoạn COVID-19

COVID-19 có thể ảnh hưởng đến thận theo nhiều cách và mức độ đóng góp của những yếu tố này có thể thay đổi theo thời gian. Nhiều tác động trực tiếp và gián tiếp của SARS-CoV-2 có thể tồn tại trong quá trình phục hồi sau khi xuất viện và có thể dẫn đến các đợt nhiễm trùng huyết lặp lại, AKI tái phát và tăng nguy cơ mắc bệnh CKD. Hơn nữa, mối quan hệ giữa COVID-19 và CKD có thể là hai chiều. Bệnh thận mạn tính nhẹ có thể làm tăng nguy cơ mắc COVID-19 và AKI liên quan, trong khi mức độ nghiêm trọng gia tăng của AKI có thể liên quan đến rối loạn chức năng thận dai dẳng, chậm hồi phục và/hoặc cần lọc máu dài hạn.

Các cơ chế sinh lý bệnh khác nhau bao gồm tổn thương ống thận, tổn thương nội mô, chất trung gian gây viêm, kích hoạt bổ thể, tổn thương mạch máu vi mô hoặc mạch máu lớn và tổn thương tế bào nang đã được đề xuất để giải thích các đặc điểm thận được báo cáo trong giai đoạn COVID{2}} sau cấp tính (Hình 2). 2c).

Chấn thương ống thận

Ngoài khả năng nhiễm độc trực tiếp do virus, các quá trình tại chỗ ở trẻ sơ sinh bao gồm giải phóng cytokine và kích hoạt bổ thể, tổn thương ống thận do thuốc, tiêu cơ vân, giảm thể tích máu do mất nước do sốt hoặc tiêu chảy, hạ huyết áp hoặc sốc nhiễm trùng, tình trạng tiền đông máu, và việc kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone đều là những tác nhân tiềm ẩn gây tổn thương ống thận (Hình 2c) [6, 54, 55]. Giả thuyết này đã được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu khám nghiệm tử thi cho thấy tỷ lệ hoại tử ống thận cấp tính cao; một nghiên cứu sinh thiết được thực hiện trên 240 đối tượng đã chứng minh bệnh thận do myoglobin gây ra ở 3,3% bệnh nhân [52]; Ngoài ra, hai trường hợp bệnh thận oxalate liên quan đến vitamin C đã được chứng minh bằng sinh thiết đã được báo cáo [56]. Thiếu thời gian theo dõi dài hạn, sự phụ thuộc vào một thông số duy nhất, chủ yếu là creatinine huyết thanh để đánh giá chức năng thận, không có xét nghiệm nước tiểu và quần thể nghiên cứu tương đối nhỏ là những hạn chế lớn của những nghiên cứu này. Tuy nhiên, chúng ta không thể đánh giá thấp khả năng tổn thương ống thận chưa được giải quyết mà không được phản ánh trên các đặc điểm lâm sàng hoặc xét nghiệm.

Kích hoạt nội mô và tổn thương vi mạch

Thường gặp trong COVID-19, nồng độ lactate dehydrogenase tăng cao, thời gian protrombin và một phần Thromboplastin kéo dài, giảm tiểu cầu và xuất hiện huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc tắc mạch phổi là các đặc điểm của trạng thái tiền đông máu và/hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) (Hình 2c) [57]. Kích hoạt tiểu cầu được cho là cơ chế chính của DIC trong COVID-19, vì SARS-CoV-2 có thể liên kết với tiểu cầu thông qua thụ thể ACE2 và kích hoạt một số đường truyền tín hiệu nhất định [58]. Ngoài ra, việc kích hoạt các con đường gây viêm và bổ sung thông qua việc giải phóng các phân tử liên quan đến mầm bệnh (PAMP) và các phân tử liên quan đến tổn thương (DAMP) có thể dẫn đến giải phóng các chất tiền đông máu và các yếu tố mô liên quan đến con đường đông máu bên ngoài. [59]. Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh vai trò của việc hình thành quá mức các bẫy ngoại bào bạch cầu trung tính trong một hiện tượng được gọi là huyết khối miễn dịch trong các trường hợp nặng của COVID-19 [60]. Ngoài ra, các đặc điểm của bệnh lý vi mạch huyết khối đã được chứng minh ở 3,3% trong số 240 bệnh nhân [52]. Bằng chứng hỗ trợ cho các biến chứng sinh học bao gồm các trường hợp hiếm gặp huyết khối động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận dẫn đến nhồi máu thận [61].

Chấn thương tế bào

Bệnh cầu thận suy sụp là bệnh cầu thận được báo cáo phổ biến nhất ở bệnh nhân COVID-19: nó có liên quan đến đa hình gen APOL1, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguồn gốc châu Phi (Hình 2c) [62]. Sự điều hòa của gen APOL1 thông qua nhiễm virus dẫn đến việc kích hoạt các thụ thể interferon và toll-like, do đó dẫn đến rối loạn điều hòa các tế bào podo và cầu thận [63, 64]. Nhiều bệnh nhiễm vi rút khác liên quan đến việc giải phóng interferon, chẳng hạn như vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), vi rút Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus và Parvovirus B19, có liên quan đến bệnh cầu thận suy sụp [65–67]. Hơn nữa, các trường hợp hiếm gặp về bệnh thay đổi tối thiểu và xơ cứng cầu thận từng đoạn khu trú đã được báo cáo ở bệnh nhân COVID{12}}.

Bệnh cầu thận khác

Các trường hợp hiếm gặp về viêm mạch liên quan đến kháng thể tế bào chất kháng bạch cầu trung tính (ANCA), bệnh kháng màng đáy cầu thận (GBM) và bệnh viêm mạch máu do globulin miễn dịch A mà không có bệnh thận đã được báo cáo ở bệnh nhân COVID-19 [68, 69].

Viễn cảnh tương lai

Gánh nặng của COVID{0}} đối với thận vẫn chưa được xác định. Đại dịch COVID-19 có thể sẽ có tác động lâu dài ngay cả đối với những bệnh nhân chưa bị nhiễm vi-rút do sự chậm trễ trong việc chăm sóc các bệnh mãn tính, chẳng hạn như bệnh thận mạn, tiểu đường và tăng huyết áp. Lĩnh vực này được hiểu rõ nhưng có thể có tác động lớn nhất ở cấp độ dân số và có thể ảnh hưởng không tương xứng đến những cá nhân dễ bị tổn thương, đặc biệt là những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp và khả năng tiếp cận chăm sóc sức khỏe kém. Cần có các nghiên cứu khẩn cấp để điều tra lĩnh vực này và xác nhận tầm quan trọng của các biện pháp nhằm bắt kịp việc chăm sóc phòng ngừa cho những người có nguy cơ [67]. Để hiểu rõ hơn về tác động của COVID-19 đối với thận, các hệ thống chăm sóc sức khỏe tích hợp lớn và sự hợp tác cho phép thu thập và phân tích nhanh chóng dữ liệu chẩn đoán, xét nghiệm và lâm sàng phải tiếp tục cung cấp quyền truy cập vào cơ sở dữ liệu của họ cho các nhà nghiên cứu đang điều tra di chứng lâu dài của COVID-19. Các nghiên cứu diễn giải trong đó bệnh nhân mắc COVID-19 trải qua quá trình thu thập dữ liệu và mẫu sinh học trong quá trình nhập viện và phục hồi là chìa khóa để hiểu kết quả lâm sàng và sinh học cũng như cơ chế điều tra [67]. Cần có các nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai với thời gian theo dõi dài để đánh giá chức năng thận thông qua nhiều thông số như nghiên cứu sinh thiết, phân tích nước tiểu, đo creatinine huyết thanh và Cystatin C, đo GFR trực tiếp và đánh giá chức năng ống thận qua đường tiết niệu {{12} }các phép đo microglobulin. Một số thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra đang điều tra vấn đề này (Bảng 1). Trong khi chờ đợi, nên thực hiện theo dõi cẩn thận chức năng thận ở bệnh nhân COVID{15}}, ưu tiên những người mắc AKI hoặc bị ảnh hưởng bởi CKD.

Lời cảm ơn Mehmet Kanbay trân trọng ghi nhận việc sử dụng các dịch vụ và cơ sở vật chất của Trung tâm Nghiên cứu Y học Dịch thuật Đại học Koc (KUTTAM), được tài trợ bởi Tổng thống Thổ Nhĩ Kỳ, Chủ tịch Chiến lược và Ngân sách. Nội dung hoàn toàn thuộc trách nhiệm của các tác giả và không nhất thiết thể hiện quan điểm chính thức của Chủ tịch Chiến lược và Ngân sách.

Sự đồng ý có hiểu biết Không cần có sự đồng ý bằng lời nói và bằng văn bản cho nghiên cứu này

Tài liệu tham khảo

323(11):1061–1069

3. Sousa G, Garces T, Cestari V, Florêncio R, Moreira T, Pereira M (2020) Tỷ lệ tử vong và sống sót của COVID-19. Epidemiol Lây nhiễm 148:e123

8. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis IG, et al (2021) Chiến lược điều trị mới nổi-

9. mắt có thể bị nhiễm COVID-19. Clin Exp Med 21(2):167–179 Charan J, Kaur RJ, Bhardwaj P, Haque M, Sharm P, Misra S, et al (2021) Đánh giá nhanh các tác dụng phụ nghi ngờ của thuốc do