Xạ trị ung thư tuyến tiền liệt và chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên: Tác động đến chức năng tuyến sinh dục

Tác động lâu dài của ức chế androgen phần lớn đã được chứng minh ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (PCa), với nhiều tác dụng phụ do hormone gây ra, bao gồm tăng nguy cơ biến cố tim, loãng xương, hội chứng chuyển hóa và suy giảm chức năng tình dục [1 ,2]. Mặc dù chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên ở bệnh nhân PCa từ lâu đã được biết là có ảnh hưởng đến chức năng tế bào Leydig và sản xuất testosterone [3,4], nhưng mức độ và tác động lâm sàng của việc giảm testosterone sau khi xạ trị độc quyền vẫn bị đánh giá thấp.

Nhấp để xem lợi ích của cistanche đối với testosterone

Bằng cách này, chúng tôi nhằm mục đích làm sáng tỏ các bằng chứng hiện có về chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên và suy sinh dục do bức xạ gây ra trong xạ trị PCa và thảo luận về các phát triển kỹ thuật trong tương lai để giảm thiểu chiếu xạ tinh hoàn. Sự tồn tại của mối quan hệ đáp ứng liều lượng giữa chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên và giảm nồng độ testosterone sau xạ trị chùm tia bên ngoài chữa bệnh (EBRT) cho PCa vẫn chưa được thiết lập rõ ràng (Bảng 1).

Ở những bệnh nhân được điều trị tới 68 Gy với phân đoạn tiêu chuẩn bằng cách sử dụng kỹ thuật xạ trị điều chỉnh kích thước 3-(3D-CRT) và nhận liều trung bình 2 Gy tới tinh hoàn, Zagars et al. ước tính tỷ lệ giảm 9% nồng độ testosterone 3 tháng sau khi chiếu xạ nhưng không chứng minh được mối tương quan rõ ràng giữa liều tinh hoàn và tác dụng suy sinh dục tiềm năng [5].

Mặt khác, mối quan hệ tuyến tính giữa liều cung cấp cho tinh hoàn và nguy cơ phát triển chứng suy sinh dục do bức xạ đã được quan sát bởi Ishiyama et al. [6]: cung cấp một liều 76 Gy với kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ (IMRT), liều trung bình được cung cấp cho tinh hoàn tăng tỷ lệ thuận với 5,3 Gy. Một liều 7 Gy truyền đến tinh hoàn dẫn đến 2-giảm gấp nhiều lần nồng độ testosterone.

Sau EBRT độc quyền [7], 75% bệnh nhân đã giảm đáng kể mức testosterone, với mức giảm trung bình từ đường cơ sở xuống mức thấp nhất là 30% và thời gian trung bình để giảm lần đầu tiên là 6,4 tháng. Có tới 45 phần trăm bệnh nhân bị suy sinh dục sinh hóa sau EBRT chữa bệnh, với cơ hội phục hồi testosterone thấp hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể cao, tuổi cao và mức testosterone thấp nhất.

Mặc dù ở hầu hết bệnh nhân, mức testosterone phục hồi hoàn toàn được quan sát thấy sau 12 đến 18 tháng sau khi hoàn thành EBRT [8,9], nhưng có tới 40% bệnh nhân không thể phục hồi mức testosterone cơ bản của họ [9]. Mặc dù tác động của việc chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên lên chức năng tuyến sinh dục đã được xác định, nhưng hậu quả tiếp theo đối với chức năng tình dục cho đến nay vẫn chỉ là suy đoán.

Như Yuan và cộng sự đã chứng minh, mặc dù mức testosterone 19 tháng sau khi SBRT trở lại mức ban đầu và điểm nội tiết tố EPIC vẫn ổn định, bệnh nhân cho thấy điểm số tình dục EPIC giảm 10,9 điểm ở 19- đến 24- tháng, cho thấy nguyên nhân phức tạp hơn của rối loạn chức năng tình dục ở những bệnh nhân được điều trị bằng xạ trị [10].

Mặc dù sự suy giảm điểm số miền tình dục EPIC này chỉ phù hợp với sự khác biệt nhỏ có thể phát hiện được trên lâm sàng, nhưng cần chú ý để giảm thiểu sự chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên, cùng với việc tối ưu hóa liều cho các cơ quan có nguy cơ như bóng dương vật, động mạch pudendal hoặc bó mạch thần kinh [ 11–14] nên được đề xuất trong nỗ lực duy trì chức năng cương dương. Mối quan hệ giữa liều tinh hoàn ngẫu nhiên và thời gian khôi phục testosterone về mức bình thường đã được nghiên cứu bởi Pickles et al. [15].

Liều cao hơn được đưa đến tinh hoàn thường liên quan đến mức thấp nhất của testosterone sâu hơn và kéo dài hơn và thời gian phục hồi testosterone lâu hơn. Liệu sự phục hồi testosterone kéo dài do chiếu xạ tinh hoàn có liên quan đến việc kiểm soát bệnh sinh hóa tốt hơn trong thời gian dài hay không vẫn là một câu hỏi chưa được trả lời và hoàn toàn là suy đoán [16].

Đáng chú ý, thời gian phục hồi testosterone sau xạ trị liều cao kết hợp với thiếu hụt androgen không ảnh hưởng đến thất bại lâm sàng trong thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn III DART01/05 [17]. Đối với các kỹ thuật xạ trị có liên quan, một số điểm đáng được xem xét đặc biệt. Đầu tiên, trong khi việc sử dụng rộng rãi liệu pháp xạ trị cơ thể lập thể (SBRT) có khả năng làm giảm liều tích hợp tới tinh hoàn so với phác đồ phân đoạn tiêu chuẩn, hãy thận trọng để tránh các chùm tia trực tiếp đi qua tinh hoàn và hạn chế liều phân tán khi không. các thiết bị cánh tay robot đồng phẳng được sử dụng [18].

Trong một loạt 26 bệnh nhân được điều trị tới 36,25 Gy trong 5 phần bằng CyberKnife [19], liều trung bình đưa đến tinh hoàn là 2,1 Gy, tương tự như các loạt khác sử dụng kỹ thuật 3D-CRT [20,21] hoặc IMRT [6] , nhưng cao hơn một cách tương ứng so với lịch trình có tổng liều phân phối cao hơn. Tuy nhiên, trong loạt nghiên cứu này, với mức giảm tuyệt đối trung bình là 3,3 nmol/L sau 1 năm (–23 phần trăm ), không có bệnh nhân nào bị suy sinh dục liên quan đến điều trị sau khi điều trị. Trong loạt bệnh nhân lớn nhất gồm 636 bệnh nhân được điều trị bằng SBRT, Yuan et al. không thể chứng minh được sự thay đổi đáng kể về nồng độ testosterone, ngay cả khi phân nhóm bệnh nhân có chức năng tuyến sinh dục bình thường trước điều trị là nhóm duy nhất bị giảm đáng kể nồng độ testosterone ở mọi thời kỳ (khoảng 20%) [10].

Thứ hai, việc sử dụng thường xuyên hướng dẫn hình ảnh bằng cách sử dụng phương pháp chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (kVCBCT) đại diện cho một nguồn chiếu xạ ngẫu nhiên bổ sung, dẫn đến tăng liều tinh hoàn lên tới 300 phần trăm [22]. Mặc dù tác động định lượng của việc theo dõi khối u trực tuyến đối với liều tích lũy được đưa đến tinh hoàn cho đến nay vẫn chưa được nghiên cứu, các hệ thống theo dõi không ion hóa có thể đại diện cho một giải pháp thay thế không chiếu xạ để kiểm soát chuyển động trong phân số [23].

Tương tự như vậy, việc sử dụng các hệ thống thích ứng sử dụng liệu pháp xạ trị hướng dẫn cộng hưởng từ (MRgRT) có thể là một bước tiến xa hơn trong việc giảm độc tính do bức xạ gây ra như đã được chứng minh bằng thử nghiệm MIRAGE giai đoạn III [24]. Tóm lại, trong phổ rộng các độc tính do bức xạ gây ra, suy sinh dục do chiếu xạ tinh hoàn ngẫu nhiên tạo thành một tác dụng phụ thường bị bỏ qua và đánh giá thấp được quan sát thấy ở nam giới mắc PCa được điều trị bằng xạ trị chữa bệnh. Mặc dù mối quan hệ giữa chức năng tình dục và kiểm soát bệnh tật vẫn chưa được làm rõ, nhưng các phương pháp tiếp cận trong việc lập kế hoạch tối ưu hóa và hướng dẫn hình ảnh cố gắng hạn chế liều tinh hoàn do đó rất được khuyến khích khi chiếu xạ bệnh nhân PCa chữa bệnh.

Người giới thiệu

[1] D'Amico AV, Denham JW, Crook J, Chen MH, Goldhaber SZ, Lamb DS, et al. Ảnh hưởng của liệu pháp ức chế androgen đối với ung thư tuyến tiền liệt đối với tần suất và thời gian của các cơn nhồi máu cơ tim gây tử vong. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 2007;25(17):2420–5.

[2] Bruchovsky N, Klotz L, Crook J, Phillips N, Abersbach J, Goldenberg SL. Kết quả chất lượng cuộc sống, tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong của một nghiên cứu tiền cứu giai đoạn II về ức chế androgen ngắt quãng đối với nam giới có bằng chứng tái phát kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt sau khi xạ trị ung thư tuyến tiền liệt tiến triển cục bộ. Clin Genitourin Cancer 2008;6(1):46–52.

[3] Rowley MJ, Leach DR, Warner GA, Heller CG. Ảnh hưởng của liều bức xạ ion hóa được phân loại lên tinh hoàn của con người. Radiat Res 1974;59:665–78.

[4] ThS. Chức năng và bức xạ của tế bào Leydig: tổng quan tài liệu. Radiother Oncol J Eur Soc Ther Radiol Oncol 1995;34(1):1–8.

[5] Zagars GK, Pollack A. Nồng độ testosterone trong huyết thanh sau khi chiếu tia bên ngoài đối với ung thư tuyến tiền liệt khu trú trên lâm sàng. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39(1):85–9.

[6] Ishiyama H, Teh BS, Paulino AC, Yogeswaren S, Mai WY, Xu Bo, et al. Nồng độ testosterone huyết thanh sau xạ trị điều chỉnh cường độ ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp: liều tinh hoàn có tương quan với mức testosterone không? J Radiat Oncol 2012;1(2):173–7.

[7] Pompe RS, Karakiewicz PI, Zaffuto E, Smith A, Bandini M, Marchioni M, et al. Xạ trị chùm tia bên ngoài ảnh hưởng đến Testosterone huyết thanh ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt cục bộ. J Sex Med 2017;14:876–82.

[8] Markovina S, Weschenfelder DC, Gay H, McCandless A, Carey B, DeWees T, et al. Tỷ lệ suy sinh dục mới thấp sau khi xạ trị điều chỉnh cường độ cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt. Thực hành Radiat Oncol 2014;4(6):430–6.

[9] Dưa chua T, Agranovich A, Berthelet E, Duncan GG, Keyes M, Kwan W, et al. Phục hồi testosterone sau khi cắt bỏ androgen bổ trợ kéo dài cho ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. Ung thư 2002;94(2):362–7.

[10] Yuan Ye, Aghdam N, King CR, Fuller DB, Weng J, Chu FI, et al. Nồng độ testosterone và chất lượng cuộc sống tình dục sau khi xạ trị cơ thể lập thể cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt: một phân tích đa tổ chức về các thử nghiệm triển vọng. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019;105(1):149–54.

[11] Roach M, Nam J, Gagliardi G, El Naqa I, Deasy JO, Marks LB. Hiệu ứng liều lượng bức xạ và bóng đèn dương vật. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:S130-134.

[12] Spratt DE, Lee JY, Dess RT, Narayana V, Evans C, Liss A, et al. Xạ trị tiết kiệm mạch cho ung thư tuyến tiền liệt cục bộ để bảo tồn chức năng cương dương: Thử nghiệm giai đoạn 2 một cánh tay. Eur Urol 2017;72(4):617–24.

[13] Teunissen FR. Liệu pháp xạ trị thích ứng có hướng dẫn bằng MR tiết kiệm mạch máu thần kinh trong ung thư tuyến tiền liệt; Xác định quần thể tiềm năng để điều trị tiết kiệm chức năng cương dương. J Sex Med nd:5.

[14] Teunissen FR, Wortel RC, Hes J, Willigenburg T, de Groot-van Breugel EN, de Boer JCJ, et al. Xạ trị tiết kiệm mạch máu thần kinh hướng dẫn cộng hưởng từ thích ứng để bảo tồn chức năng cương dương ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt. Phys Imaging Radiat Oncol 2021;20:5–10.

[15] Dưa chua Tom, Graham Peter. Các thành viên của Sáng kiến ​​Kết quả Đoàn hệ Tuyến tiền liệt của Cơ quan Ung thư British Columbia. Điều gì xảy ra với testosterone sau khi đơn xạ trị tuyến tiền liệt và nó có quan trọng không? J Urol 2002;167(6):2448–52.

[16] Vua CR, Kapp DS. Để điều trị các nút vùng chậu hay không: liệu liều phân tán tinh hoàn lớn hơn từ toàn bộ vùng chậu có thể gây nhiễu kết quả của các thử nghiệm ung thư tuyến tiền liệt không? J Clin Oncol 2009;27(36):6076–8.

[17] Zapatero A, Alvarez ´ A, Guerrero A, Maldonado X, Gonz´ alez San Segundo C, Cabeza MA, et al. Giá trị tiên lượng của mức độ thiến testosterone sau khi thiếu androgen và xạ trị liều cao trong ung thư tuyến tiền liệt khu trú: Kết quả từ thử nghiệm giai đoạn III. Radiother Oncol 2021;160:115–9.

[18] King CR, Lo A, Kapp DS. Liều tinh hoàn từ cyberknife tuyến tiền liệt: một lưu ý thận trọng. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(2):636–7.

[19] Oermann EK, Suy S, Hanscom HN, Kim JS, Lei S, Yu X, et al. Tỷ lệ thấp của chứng suy sinh dục sinh hóa và lâm sàng mới sau khi đơn trị liệu bằng xạ trị cơ thể lập thể giảm phân đoạn (SBRT) đối với ung thư tuyến tiền liệt có nguy cơ thấp đến trung bình. J Ung thư máuJ Ung thư máu 2011;4(1).

[20] Grigsby PW, Perez CA. Tác dụng của xạ trị chùm tia bên ngoài đối với chức năng nội tiết ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tiền liệt. J Urol 1986;135:726–7.https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)45831-9.

[21] Tomi´c R, Bergman B, Bamber JE, Littbranb B, Lofroth ¨ PO. Ảnh hưởng của xạ trị ngoài đối với ung thư tuyến tiền liệt đối với nồng độ testosterone trong huyết thanh, hormone kích thích nang trứng, hormone luteinizing và prolactin. J Urol 1983;130(2):287–9.

[22] Deng J, Chen Z, Yu JB, Roberts KB, Peschel RE, Nath R. Liều tinh hoàn trong xạ trị ung thư tuyến tiền liệt dưới sự hướng dẫn của hình ảnh. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82(1): e39–47.

[23] Bell LJ, Eade T, Kneebone A, Hruby G, Alfieri F, Bromley R, et al. Trải nghiệm ban đầu về theo dõi chuyển động trong từng phần sử dụng liệu pháp hồ quang điều biến thể tích có hướng dẫn của Calypso để điều trị dứt điểm ung thư tuyến tiền liệt. J Med Radiat Sci 2017;64: 25–34.

[24] Kishan AU, Ma TM, Lamb JM, Casado M, Wilhalme H, Low DA, et al. Liệu pháp xạ trị cơ thể lập thể hướng dẫn bằng hình ảnh cộng hưởng từ so với phương pháp xạ trị lập thể bằng chụp cắt lớp vi tính cho bệnh ung thư tuyến tiền liệt: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên MIRAGE. JAMA Oncol 2023.