Chất lượng chăm sóc bệnh thận cấp tính: Khoảng trống kiến thức hiện tại và hướng đi trong tương lai
Feb 20, 2022
Kathleen D. Liu1,2, Lui G. Forni3, Michael Heung4, et al
Chấn thương thận cấp tính (AKI) vàbệnh thận cấp tính (AKD) là các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân nhập viện và có liên quan đến các kết cục bất lợi. Mặc dù các hướng dẫn đồng thuận đã cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân vớiAKIvàAKD, hướng dẫn về các thước đo chất lượng trong việc chăm sóc bệnh nhân sau một đợtAKIhoặcAKDcó giới hạn. Ví dụ, một số bệnh nhân nhận được xét nghiệm theo dõi trong phòng thí nghiệm về chức năng thận hoặc sauAKIhoặcAKDchăm sóc qua khoa thận hoặc các nhà cung cấp khác. Gần đây, Sáng kiến Chất lượng Bệnh Cấp tính đã phát triển một tuyên bố đồng thuận liên quan đến các mục tiêu cải tiến chất lượng cho bệnh nhânAKIhoặcAKDđặc biệt nêu bật những nỗ lực liên quan đến chất lượng và sự an toàn của dịch vụ chăm sóc sau khi xuất viện sau một đợtAKIhoặcAKD. Mục đích là sử dụng các biện pháp này để xác định các cơ hội cải tiến sẽ ảnh hưởng tích cực đến kết quả. Chúng tôi khuyến nghị rằng các hệ thống chăm sóc sức khỏe định lượng tỷ lệ bệnh nhân cần và thực sự được chăm sóc theo dõi sau chỉ sốAKIhoặcAKDnhập viện. Cường độ và mức độ phù hợp của chăm sóc theo dõi phải phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng, thời gian và diễn biếnAKIcủaAKD, và sẽ phát triển khi các hướng dẫn dựa trên bằng chứng xuất hiện. Các chỉ tiêu chất lượng cho bệnh nhân xuất viện có yêu cầu lọc máuAKIhoặcAKDnên phân biệt với các biện pháp điều trị bệnh thận giai đoạn cuối. Bên cạnh đó, cần có các chỉ số chất lượng cụ thể cho những người vẫn cần lọc máu ở bệnh viện ngoại trú sauAKIhoặcAKD. Với dữ liệu có sẵn hạn chế hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân sau đợt AKI hoặc AKD, có rất nhiều cơ hội để thiết lập các biện pháp chất lượng và có khả năng cải thiện kết quả và chăm sóc bệnh nhân. Đánh giá này sẽ cung cấp hướng dẫn dựa trên bằng chứng cụ thể và dựa trên ý kiến chuyên gia để chăm sóc bệnh nhânAKIhoặcAKDsau khi ra viện.
Tiếp xúc:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Chấn thương thận cấp tính (AKI) là một hội chứng lâm sàng phổ biến và vẫn liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và chi phí chăm sóc1,2 mặc dù các công bố gần đây chứng minh rằng tỷ lệ và mức độ nghiêm trọng của AKI có thể được giảm bớt thông qua việc sử dụng các gói chăm sóc.Quả thậnCải thiện Bệnh tật Kết quả Toàn cầu Nhóm làm việc của AKI ban đầu đưa ra khái niệm về bệnh thận cấp tính (AKD) để nhấn mạnh tầm quan trọng của
kéo dàiquả thậnrối loạn chức năng (có hoặc không cóAKI) có thể xảy ra trước khi bệnh nhân đáp ứng tiêu chí 90- ngày cần thiết cho tiêu chuẩn chẩn đoán mãn tínhquả thậnbệnh (CKD) .6 Sau đó, Sáng kiến Chất lượng Bệnh Cấp tính (ADQI) đã đề xuất các tiêu chí phân giai đoạn choAKD(Hình 1) .7 Do việc chăm sóc AKI không được tiêu chuẩn hóa tốt, không có gì ngạc nhiên khi việc chăm sóc theo dõi bệnh nhân AKD thậm chí còn ít hơn và không có hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân và chất lượng được công bố. Sáng kiến Chất lượng Bệnh Cấp tính là một tổ chức đồng thuận đa chuyên môn, liên ngành nhằm xác định các lĩnh vực quan trọng trong lĩnh vực AKI và phát triển các tuyên bố đồng thuận liên quan đến nghiên cứu và chăm sóc lâm sàng. Gần đây, ADQI XXII đã họp để phát triển các mục tiêu cải tiến chất lượng cho AKI và AKD.8 Tại đây, chúng tôi sẽ thảo luận về các cơ hội để thiết lập các biện pháp chất lượng ở nhữngAKIhoặc AKD sau khi xuất viện.
Tuyên bố 1: Để tối ưu hóa việc chăm sóc bệnh nhân bị AKI hoặc AKD, các hệ thống chăm sóc sức khỏe cần phải định lượng tỷ lệ bệnh nhân cần và cần được chăm sóc theo dõi theo chỉ số của họ Nhập viện AKI hoặc AKD
Với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể liên quan đếnAKI, cần được theo dõi y tế toàn diện, mặc dù cơ sở bằng chứng về chất lượng còn ít. trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu về các cựu chiến binh Hoa Kỳ, chỉ có 17 trong số 57 đối tượng mắc AKI giai đoạn 3 được giới thiệu để theo dõi.10 Tuy nhiên, mặc dù thiếu dữ liệu mạnh mẽ để hỗ trợ niềm tin của họ, hầu hết các bác sĩ thận học và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tin rằng việc theo dõi sau một tập của AKI hoặcAKD11 Bước đầu tiên, các hệ thống chăm sóc sức khỏe cần xác định một cách có hệ thống tỷ lệ bệnh nhân nhập viện cóAKIhoặcAKDcũng như số người được chăm sóc theo dõi sau khi xuất viện. Sau khi các số cơ sở được thiết lập, chúng có thể được tuân theo như một chỉ số chất lượng. Điều này sẽ cho phép các hệ thống chăm sóc sức khỏe xác định các rào cản đối với việc theo dõi thích hợp và cách tốt nhất để đạt được sự theo dõi thích hợp cho 100 phần trăm bệnh nhân.
Như đã thảo luận sau đó, loại và cường độ theo dõi sẽ phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của AKI hoặc AKD. Tùy thuộc vào các hệ thống địa phương, có thể thực tế nhất là thực hiện một cách tiếp cận theo giai đoạn để cải tiến chất lượng. Điều này có thể được thực hiện thông qua các công cụ thu thập dữ liệu quy mô lớn để xem xét các thực hành trên toàn hệ thống, nhưng có thể dễ dàng nhất là bắt đầu theo dõi quá trình theo dõi đối với những bệnh nhân được khám bởi các bác sĩ chuyên khoa thận đã được điều trị thay thế thận trong thời gian nhập viện; hệ thống phải tìm ra một mô hình phù hợp với chúng và xây dựng dựa trên nó. Sử dụng các phương pháp tiếp cận cải tiến chất lượng, các rào cản đối với việc chăm sóc theo dõi cần được xác định và khắc phục. Nếu tỷ lệ những người được chăm sóc thích hợp đã cao hoặc khi tỷ lệ này tăng lên, thì các nỗ lực cải thiện chất lượng tiếp theo có thể tập trung vào các quần thể AKI và AKD ít nghiêm trọng hơn. Phụ lục A bổ sung cung cấp một ví dụ dựa trên từng trường hợp về cách thức hoạt động của quá trình này.
Tuyên bố 2: Cường độ và mức độ phù hợp của việc theo dõi phụ thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân cũng như mức độ nghiêm trọng, thời gian và tiến trình của AKI
Do số lượng bệnh nhân bị AKI và AKD nặng ngày càng tăng và các vấn đề về lực lượng lao động trong khoa thận, điều quan trọng là phải ưu tiên những bệnh nhân cần theo dõi thận nhất. Ngay cả trong nhóm bệnh nhân bị AKI nặng nhất, việc theo dõi là không tối ưu. Trong một nhóm thuần tập bệnh nhân bị AKI sau phẫu thuật tim, chỉ 66 trong số 359 được theo dõi thận trong năm đầu tiên sau phẫu thuật (18%), mặc dù 54% trong nhóm đã được điều trị thay thế thận trong giai đoạn hậu phẫu sớm.12 Phần lớn nhóm này lý tưởng nên được theo dõi trong một môi trường đa ngành, tập trung vào thận học, chẳng hạn như một phòng khám chuyên khoa sau AKI hoặc AKD, nơi bác sĩ thận học có thể cộng tác với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe đồng minh (dược sĩ, chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên xã hội) và ưu tiên hàng đầu. Tuy nhiên, việc theo dõi AKI hoặc AKD ít nghiêm trọng hơn (ví dụ, AKI giai đoạn 1) có thể thông qua các nhà cung cấp dịch vụ không chuyên khoa thận, bao gồm chăm sóc chính và các bác sĩ phụ y tế khác. Mặc dù một số khu vực hoặc quốc gia có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc cho tất cả bệnh nhân AKD, ở các khu vực hoặc quốc gia khác, số lượng người sống sót sau AKI và AKD có thể lớn hơn khả năng cung cấp dịch vụ chăm sóc của cộng đồng thận học. Như vậy, những bệnh không phải thận này Hình 1. Phổ tổn thương thận cấp tính (AKI), bệnh thận cấp tính (AKD) và bệnh thận mãn tính (CKD). Các nhà cung cấp dịch vụ thận cấp tính có vai trò không thể thiếu trong việc chăm sóc lâu dài bệnh nhân sau AKI và AKD. Theo dõi có thể để đảm bảo rằng sự phục hồi hoàn toàn đã xảy ra dựa trên xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ, creatinine huyết thanh [SCr] và albumin niệu) hoặc theo dõi các di chứng của AKI có thể liên quan đến sự phát triển của CKD (ví dụ: tăng huyết áp, phát triển albumin niệu ).
Đặc điểm bệnh nhân
Bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh đi kèm trải qua đợt AKI ngắn, thoáng qua và có thể hồi phục hoàn toàn thì không cần theo dõi chuyên khoa thận. Khi SCr đã trở lại mức ban đầu tại thời điểm xuất viện, việc đánh giá bệnh nhân ở tháng thứ 6-12 sẽ là hợp lý, có lẽ là một phần của chăm sóc định kỳ với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, bao gồm các xét nghiệm máu và nước tiểu đơn giản về thận. Khi các cá nhân có một liệu trình AKI hoặc AKD kéo dài hơn, việc theo dõi trong vòng 3–6 tháng có vẻ phù hợp. Khi có AKI hoặc AKD giai đoạn 3 mà không tái phát, việc theo dõi phải nhờ đến các dịch vụ chuyên khoa vào những thời điểm thích hợp (Hình 2), thường là trong vòng những ngày kể từ ngày xuất viện. Ngoài mức độ nghiêm trọng của AKI hoặc AKD, các bệnh đi kèm của bệnh nhân là một yếu tố quyết định quan trọng đối với loại và cường độ theo dõi. Những bệnh nhân có các bệnh đi kèm đáng kể, đặc biệt là những bệnh nhân suy thận nặng, nên được chăm sóc thận học chặt chẽ.
To determine which post-AKI and AKD patients were at the highest risk for developing CKD, James and colleagues13 derived (Alberta) and validated (Ontario) a predictive model using data from over 12,500 Canadian admissions. Their risk score is composed of 6 graded components, including patient age, gender, baseline SCr, degree of albuminuria, peak AKI stage, and discharge SCr. The most heavily weighted variable in the score is discharge SCr; the most points are awarded for those who had an SCr of >1,3 mg / dl. Mặc dù điểm số này đã được xác nhận bên ngoài trong ấn phẩm ban đầu của nó, nó vẫn chưa được xác nhận trong các nhóm thuần tập quốc tế khác hoặc được thực hiện trên quy mô rộng.13
Mặc dù điểm số của James và cộng sự13 cung cấp một số manh mối về việc ai cần theo dõi kỹ hơn đối với các biến chứng lâu dài của AKI, những người có các biến chứng cấp tính liên quan đến AKI gần đây như rối loạn axit-bazơ hoặc điện giải, quá tải thể tích và phục hồi thận không hoàn toàn cũng sẽ yêu cầu theo dõi cận thận.
Những bệnh nhân bị AKI nặng dường như có kết quả tốt hơn khi được theo dõi chuyên khoa, mặc dù những bệnh nhân đã được chăm sóc thận trước khi AKI hoặc AKD có thể giảm tốt hơn, có thể phản ánh các biến chứng của bệnh thận lâu năm.14 Việc không có CKD không ngụ ý rằng theo dõi là không cần thiết. Tình trạng thuyên giảm sau AKI hoặc AKD thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu và những người bị quá tải thể tích hoặc phù phổi.15,16 Dữ liệu mới nổi cho thấy những bệnh nhân có AKI được ghi nhận có nguy cơ tăng suy tim tái phát.17 , 18
Thời gian theo dõi
Không có bằng chứng về thời gian theo dõi tối ưu sau một đợt AKI. Hình 2 cho thấy lược đồ được đề xuất của chúng tôi liên quan đến thời gian theo dõi. Thời gian được khuyến nghị không thể được xem xét một cách riêng biệt mà được điều chỉnh cho phù hợp với các bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của AKI hoặc AKD của bệnh nhân cũng như nhu cầu theo dõi với các bác sĩ chuyên khoa thận hoặc không phải chuyên khoa thận. Khi việc theo dõi trở nên chuẩn hóa hơn, hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể theo dõi cụ thể kết quả AKI và AKD sau 90 ngày hoặc có thể sau 1 năm, cũng như xác định ai đang cung cấp dịch vụ chăm sóc đó.
Dữ liệu mới nổi gợi ý rằng việc đo tỷ lệ albumin / creatinin niệu (uACR) 3 tháng sau khi xuất viện sau một đợt AKI có thể cho phép xác định những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển bệnh thận cao nhất (được định nghĩa là giảm một nửa mức lọc cầu thận ước tính [GFR ] hoặc sự phát triển của bệnh thận giai đoạn cuối [ESRD]). 19 Trong một nhóm thuần tập quan sát đa trung tâm, có triển vọng, gồm 1538 người Bắc Mỹ, uACR tại thời điểm 3 tháng là một công cụ phân tầng có giá trị choquả thậntiến triển của bệnh, trong khi mức độ nghiêm trọng và giai đoạn của AKI thì không. Trong tương lai, đo uACR sau AKI có thể liên quan đến các can thiệp theo phác đồ cụ thể ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.19 Các cuộc điều tra trong tương lai nên cố gắng phân biệt tác động của việc theo dõi sớm và muộn cũng như khả năng phân tầng lâu dài của các dấu ấn sinh học khác. kết quả của bệnh nhân.
Các can thiệp tiềm năng
Tương tự như thời gian, điều tra theo dõi AKI và AKD phụ thuộc vào bệnh đi kèm của bệnh nhân và mức độ nghiêm trọng của AKI hoặc AKD. Do sự thiếu hụt tương đối của dịch vụ chăm sóc dựa trên bằng chứng trong nhóm dân số này, cần có một định nghĩa tiêu chuẩn về chăm sóc theo dõi thích hợp. Các bác sĩ chuyên khoa thận cần xác định những bệnh nhân được hưởng lợi nhiều nhất từ việc theo dõi. Dựa trên bằng chứng hạn chế được công bố và ý kiến chuyên gia hiện tại, chúng tôi khuyến nghị các thành phần chính sau đây của gói sau AKI và AKD (Bảng 1) .8 Sự tuân thủ của toàn bộ gói hoặc các thành phần riêng lẻ sau đó có thể được sử dụng như một chỉ báo chất lượng theo thời gian. Gói chăm sóc theo phác đồ kiểm tra chức năng thận, vận động, thuốc, áp lực, ngày ốm bao gồm xét nghiệm chức năng thận, bao gồm cả ước tính GFR và các chỉ số về rối loạn chức năng ống thận và cầu thận (ví dụ: albumin niệu, protein niệu). Kiểm soát huyết áp, cũng như xem xét các loại thuốc, là điều tối quan trọng, đặc biệt liên quan đến các liệu pháp thảo dược và không kê đơn. Giao tiếp với các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác và bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt là liên quan đến các loại thuốc có thể cần theo dõi trong các đợt bệnh cấp tính (ví dụ: thuốc thải trừ chủ yếu qua thận và thuốc thải độc thận, thuốc thải độc thận qua thận [KENDS]). Theo dõi chặt chẽ KENDS, việc xem xét thuốc và đối chiếu là một phần thiết yếu của chăm sóc AKI và AKD và nên thực hiện ở lần xuất viện đầu tiên và tất cả các cuộc hẹn khám bệnh trong tương lai.20 Mặc dù các bác sĩ thận học được trang bị lý tưởng để thực hiện việc xem xét thuốc sau AKI và AKD và điều hòa, điều này có thể được thực hiện bởi các dược sĩ. Nhiều thành phần trong số này không có nguồn gốc từ các nghiên cứu đa trung tâm, nhưng tất cả đều dựa trên cơ sở chăm sóc đồng thuận cho bệnh nhân AKI.6 Việc tuân thủ cách tiếp cận như vậy sẽ có khả năng cung cấp các chiến lược quản lý tối ưu và chăm sóc tiêu chuẩn hóa. Việc giám sát tuân thủ và các kết quả lâm sàng tiếp theo sẽ dẫn đến việc phát triển cơ sở bằng chứng chắc chắn hơn cho việc chăm sóc những bệnh nhân này.
Cải thiện chăm sóc bệnh nhân AKD đòi hỏi phải thay đổi mô hình quản lý hiện tại cũng như Bảng 1. Tổn thương thận sau cấp tính và bệnh thận cấp tính Gói chăm sóc sức khỏe thận KAMPS Các thành phần Chức năng Thận Kiểm tra chức năng thận bằng creatinin huyết thanh hoặc cystatin C; tỷ lệ lọc cầu thận đo được hoặc ước tính Protein niệu hoặc albumin niệu Khi có sẵn, hãy xem xét các dấu ấn sinh học, hình ảnh và các xét nghiệm khác là khả thi và được chỉ định Bênh vực giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về chấn thương thận cấp tính và bệnh thận mãn tính Giao tiếp với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc khác (tức là bác sĩ đa khoa, chuyên gia dinh dưỡng, y tá, dược sĩ và nhân viên xã hội) Thuốc Đối chiếu, xem xét và quản lý thuốc: cụ thể là thảo luận về lợi ích rủi ro của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể angiotensin Xem xét KENDs và thuốc không kê đơn Áp lực Đảm bảo bệnh nhân hiểu các mục tiêu và chỉ tiêu về huyết áp Thảo luận tình trạng chất lỏng, cân nặng lý tưởng và vai trò của thuốc lợi tiểu Quy trình trong ngày ốm Giáo dục bệnh nhân về các thuốc cần theo dõi trong các đợt bệnh cấp tính Xem xét các quy trình để giữ lại các thuốc độc thận do thận bài tiết KD Liu và cộng sự: Chất lượng và An toàn cho Bệnh thận Cấp REVIEW REVIEW Báo cáo Quốc tế về Thận ( 2020) 5, 1634 - 1642 1637 ưu tiên và nỗ lực thực hiện. Phân tầng nguy cơ thích hợp, điều trị dược lý kịp thời và đáng tin cậy, và giáo dục bệnh nhân, người chăm sóc của họ và bác sĩ không chuyên khoa thận có thể là những chiến lược để tối ưu hóa việc chăm sóc. Quá trình chăm sóc sau AKI và AKD bắt đầu cho bệnh nhân nội trú tại thời điểm AKI được bệnh viện chẩn đoán, tiếp tục trong cộng đồng và nên bao gồm bất kỳ và tất cả các chỉ định. Mỗi giai đoạn này đòi hỏi những can thiệp cụ thể, với các bác sĩ thận học dẫn đầu quá trình AKI và AKD đa ngành.
Để bắt đầu, việc quan tâm nên tập trung vào quá trình chuyển đổi từ AKI sang CKD, đặc biệt là đối với nguy cơ cao mắc bệnh ESRD và bệnh tim mạch tiếp theo. Bởi vì chỉ một số ít bệnh nhân bị AKI hoặc AKD nặng (ví dụ, AKI giai đoạn 2 hoặc 3) thực sự được theo dõi thận học chuyên dụng, việc nhấn mạnh vào nhu cầu chăm sóc thận dài hạn thích hợp sớm hơn trong thời gian điều trị nội trú sẽ cho phép điều trị thích hợp hơn theo dõi ngoại trú. Trong một nghiên cứu thuần tập đối sánh với điểm số xu hướng hồi cứu, theo dõi thận học sau AKI có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn so với chăm sóc không phải khoa thận (tỷ lệ nguy cơ ¼ 0. 76, khoảng tin cậy 95 phần trăm, {{12 }}. 62 - 0. 93). Tuy nhiên, bản chất của lợi ích này cần được nghiên cứu thêm, có thể thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, để xác định lợi ích của việc theo dõi ở các dạng AKI ít nghiêm trọng hơn.14
Tuyên bố 3: Chăm sóc sau AKI và AKD nên dựa trên bằng chứng và phát triển với dữ liệu mới nổi
Phòng ngừa cấp ba liên quan đến việc quản lý một quá trình bệnh sau khi nó đã biểu hiện rõ ràng về mặt lâm sàng. Chấn thương thận cấp tính làm tăng tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, tái phát 30- ngày sau khi xuất viện, lọc máu lâu dài, tổn thương cơ quan từ xa và tử vong. 21–24 Phòng ngừa cấp ba của AKI nên tập trung vào việc duy trì hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống sau AKI để giảm thiểu các bệnh đi kèm hoặc hậu quả lâu dài.25 Tuy nhiên, cũng như các lĩnh vực chăm sóc sau AKI và AKD khác, không có bằng chứng lâm sàng cấp cao nào cho thấy các kế hoạch chăm sóc theo dõi hiện tại ảnh hưởng đến những kết quả này.
Tỷ lệ xét nghiệm liên quan đến thận sau khi xuất viện thấp. Tại Hoa Kỳ vào năm 2013, các phép đo creatinine theo dõi sau một đợt AKI xảy ra trong vòng 6 tháng chỉ ở 54% bệnh nhân sống sót.26 Những dữ liệu này thậm chí còn đáng quan tâm hơn khi người ta cho rằng sau AKI hoặc AKD, số lượng bệnh nhân ít hơn nhiều hơn. đo protein niệu, hormone tuyến cận giáp, hemoglobin và phốt pho. Mặc dù không phải tất cả bệnh nhân AKI và AKD đều có thể yêu cầu từng phép đo này, nhưng dữ liệu hồi cứu này chứng tỏ rằng một số ít bệnh nhân thích hợp được theo dõi thận học tiêu chuẩn.27
Nhiều nhà nghiên cứu AKI đã đề xuất rằng giai đoạn chuyển tiếp giữa AKI và CKD có thể là cơ hội để can thiệp. Tuy nhiên, hiện tại, không có biện pháp can thiệp nào được chứng minh cho phép bảo vệ cơ quan đích lâu dài ở bệnh nhân AKD. Các mô hình động vật mới nổi và dữ liệu hồi cứu hạn chế trên người cho thấy rằng các biện pháp can thiệp bao gồm cải thiện kiểm soát huyết áp, tránh độc tố thận và bắt đầu sử dụng các chất phong tỏa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) 28,29 hoặc chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid30 có thể ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận và các biến chứng của nó. Tuy nhiên, ở người, sau một đợt AKI, việc sử dụng các thuốc RAAS có thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu cũng như nhu cầu nhập viện dựa trên bệnh lý thận.
Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu ở người lớn Hoa Kỳ, bệnh nhân sau AKI có tỷ lệ tăng huyết áp tăng 22%. bất kỳ lần nhập viện nào, bệnh nhân đều có nguy cơ bị ngưng thuốc không chủ ý, và thuốc tăng huyết áp thường được ngừng sử dụng trong thời gian bệnh nhân nội trú nằm trong tình trạng hạ huyết áp hoặc chuyển đến phòng chăm sóc đặc biệt. Do đó, điều chỉnh thuốc là một phần thiết yếu của chăm sóc sau AKI và AKD. Sự khác biệt tiềm tàng cần được tính đến sau khi xuất viện để đảm bảo chúng đáp ứng các mục tiêu đã thiết lập được khuyến nghị bởi các hướng dẫn thực hành về tăng huyết áp, tiểu đường, lipid và CKD.34
Từ một nghiên cứu thuần tập dựa trên dân số, sử dụng statin có liên quan đến việc giảm nguy cơ tử vong trong 1- năm và tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân lọc máu cần AKI (AKI-D) 35 và giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân tiến triển CKD.36 Dữ liệu từ một thuần tập hồi cứu chứng minh rằng ở những bệnh nhân đái tháo đường có tiền sử AKI-D, việc sử dụng chất ức chế dipeptidyl peptidase 4 có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc ESRD và tử vong.37 Cuối cùng, việc tiếp nhận các loại thuốc có liên quan cụ thể về mặt lâm sàng là không chính đáng. và có liên quan đến tăng nguy cơ mắc AKI (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chống viêm không steroid) nên tránh.38 Mặc dù có rất ít dữ liệu triển vọng để cung cấp thông tin cho các khuyến cáo này, việc điều chỉnh thuốc, tránh các chất độc nephrotoxin tiềm ẩn và liều lượng thuốc thích hợp dường như các bước thích hợp để cải thiện kết quả ở bệnh nhân sau đợt AKI hoặc AKD.
Tuyên bố 4: Các chỉ số chất lượng cho AKI-D và AKD-D sau xuất viện phải tương tự với các chỉ số chất lượng trong quá trình nhập viện và khác biệt với các biện pháp ESRD. Ngoài ra, cần phải có các chỉ số chất lượng cụ thể cho cơ sở điều trị ngoại trú (ví dụ: Tuân thủ đánh giá cân nặng, Tiếp cận, Giảng dạy, Giải phóng mặt bằng, Hạ huyết áp, Gói chăm sóc thuốc có thể được xem xét)
Trái ngược với dân số ESRD, hiện không có chỉ số chất lượng được thiết lập cho chăm sóc AKI-D.39 Một hạn chế quan trọng là thiếu các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn, có triển vọng để hỗ trợ các biện pháp cụ thể.40 Các biện pháp chất lượng bệnh thận giai đoạn cuối có thể không phù hợp với dân số AKI, vì bệnh nhân AKI sẽ có nhiều nguy cơ bị biến chứng hơn và cũng có mục tiêu phục hồi chức năng thận. Xác định các yếu tố dự đoán và thúc đẩy sự phục hồi của thận sau AKI-D có thể giúp cải thiện chất lượng chăm sóc. Việc chỉ định sớm bệnh nhân AKI-D làm ESRD có thể làm mất cơ hội thúc đẩy quá trình phục hồi thận.41
Khi bệnh nhân AKI-D chuyển từ giai đoạn cấp tính sang điều kiện ngoại trú, điều quan trọng là họ phải được công nhận là nhóm dân số có nhu cầu đặc biệt. Điều này bắt đầu với sự hỗ trợ thích hợp cho nhóm bệnh nhân ngoại trú và bao gồm việc giáo dục các nhà cung cấp dịch vụ và bản thân bệnh nhân. Dựa trên dữ liệu thuần tập hồi cứu có sẵn và ý kiến chuyên gia, gần đây chúng tôi đã đề xuất các yếu tố chính (Đánh giá cân nặng, Tiếp cận, Giảng dạy, Giải phóng mặt bằng, Hạ huyết áp và Gói chăm sóc bằng thuốc) (Bảng 2) cho dịch vụ chăm sóc AKI-D chất lượng cao ở cơ sở ngoại trú .số 8
Đánh giá cân nặng
In contrast to the paradigm of dry weight challenges for ESRD patients, AKI-D patients may require a mild permissive hypervolemia approach that emphasizes avoiding intradialytic hypotension (IDH). The dangers of IDH and high ultrafiltration rates (>13 ml / kg / h) ở bệnh nhân ESRD đã được mô tả rõ ràng.42 Ở AKI-D, IDH có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương thận do thiếu máu cục bộ và giảm cơ hội hồi phục.43 Hai nghiên cứu hồi cứu riêng biệt cho thấy tốc độ siêu lọc cao hơn và IDH thường xuyên hơn. liên quan đến khả năng hồi phục thấp hơn ở bệnh nhân ngoại trú với AKI D.43,44 Tối thiểu, bệnh nhân AKI-D phải được đánh giá lại thường xuyên (hàng tuần) về cân nặng mục tiêu và mục tiêu loại bỏ chất lỏng. Ở những bệnh nhân không bị nôn, thuốc lợi tiểu có thể hữu ích để hạn chế tăng cân giữa các dịch màng tim và giảm tốc độ siêu lọc.45 Vai trò của các biện pháp đặc biệt để ngăn ngừa IDH, chẳng hạn như dịch lọc làm lạnh hoặc tạo mô hình natri, chưa được đánh giá chính thức trong cơ sở AKI.
Truy cập
Gần như tất cả các bệnh nhân bị AKI-D sẽ được đặt một ống thông tĩnh mạch trung tâm làm đường tiếp cận chính. Hơn nữa, việc đặt đường thông động mạch nên được trì hoãn (thích hợp) trong khi theo dõi phục hồi chức năng thận.46 Những bệnh nhân này và gia đình của họ sẽ có nguy cơ đáng kể về các biến chứng nhiễm trùng, và họ cần được chăm sóc và giáo dục bằng catheter tĩnh mạch trung tâm thích hợp trước khi xuất viện. nên tiếp tục như một bệnh nhân ngoại trú. Mặc dù số liệu còn hạn chế về các vấn đề với catheter tĩnh mạch trung tâm ở những người có AKI-D, có thể học được nhiều điều từ các cuộc điều tra ở những quần thể khác có catheter tĩnh mạch trung tâm. 47,48 Bệnh nhân AKI-D nên được đào tạo về bảo tồn tĩnh mạch. Việc cung cấp các thành phần giáo dục này là một ví dụ tuyệt vời về một thước đo chất lượng quan trọng và dễ dàng để các hệ thống y tế và cơ sở lọc máu theo dõi.
Giảng bài
Theo định nghĩa, AKI-D là một tình trạng có khả năng hồi phục và các nghiên cứu cho thấy rằng có tới 40% bệnh nhân bị AKI-D được xuất viện khi chạy thận nhân tạo có thể phục hồi để độc lập với lọc máu. 44,49,50 Bệnh nhân và người chăm sóc của họ cần được giáo dục để theo dõi phục hồi chức năng thận. Nhiều bệnh nhân bị AKI-D sẽ không được chăm sóc thận trước khi bị bệnh cấp tính, vì vậy cần phải có giáo dục rộng hơn về sức khỏe thận khi thích hợp. từ bệnh nhân ESRD. Bệnh nhân AKI cần lọc máu nên trải qua cuộc họp kế hoạch chăm sóc thường xuyên (tương tự như quy trình ESRD) để trình bày rõ quỹ đạo lâm sàng của cá nhân và các kỳ vọng được cá nhân hóa để phục hồi thận.
Giải tỏa
Chúng tôi tin rằng các cơ sở lọc máu chăm sóc bệnh nhân AKI-D cần phải có các quy trình thích hợp để cho phép xét nghiệm máu và nước tiểu thường xuyên hơn, đánh giá sự phục hồi của thận.46 Điều này có thể được thực hiện thông qua công việc máu (ví dụ: SCr chạy thận theo xu hướng) và nước tiểu theo thời gian bộ sưu tập, và nên được theo đuổi ít nhất hàng tuần trong quá trình chuyển đổi ngoại trú.51
Độ thanh thải lọc máu cũng nên được đo và sử dụng để hướng dẫn kê đơn. Bằng chứng từ thử nghiệm hoại tử ống thận cấp có đối chứng ngẫu nhiên quy mô lớn cho thấy rằng đối với bệnh nhân AKI-D, Kt / tv urê được phân phối là 1,2 ba lần mỗi tuần có thể được coi là thanh thải lọc máu đầy đủ.52 Tuy nhiên, bệnh nhân AKI-D có thể có nhiều hơn nhu cầu cá nhân, chẳng hạn như dị hóa cao hơn đòi hỏi phải lọc máu nhiều hơn để kiểm soát triệu chứng của urê huyết. Ngược lại, những bệnh nhân bắt đầu hồi phục chức năng thận có thể chịu đựng việc lọc máu giảm dần xuống dưới 3 lần điều trị hàng tuần.
Huyết áp thấp
Hạ huyết áp trong gan có liên quan đến các kết quả bất lợi và có thể làm giảm khả năng phục hồi chức năng thận ở bệnh nhân AKI-D.43,44.
Thuốc men
Như với bất kỳ quá trình chuyển đổi nào trong cơ sở chăm sóc sức khỏe, việc chuyển sang quản lý AKI-D ngoại trú nên đi kèm với việc xem xét và đối chiếu các loại thuốc. Đảm bảo dùng thuốc đầy đủ và thích hợp.20 Bệnh nhân cần được giáo dục về tác động tiềm tàng của suy thận và lọc máu đối với độ thanh thải thuốc, nhưng họ cũng cần được hướng dẫn rằng khi chức năng thận bắt đầu phục hồi, độ thanh thải thuốc có thể được cải thiện và có thể cần dùng thuốc được tăng lên hoặc thậm chí bị ngừng. Một đánh giá cụ thể về các thuốc gây độc thận phổ biến và KENDS cũng nên được thực hiện.20
Ngoài các biện pháp tiềm năng này tập trung vào các quy trình chăm sóc, lý tưởng nhất là các biện pháp kết quả như tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ phục hồi độc lập lọc máu cần được theo dõi. Tuy nhiên, hiện tại không có điểm chuẩn nào được thiết lập và các tỷ lệ này sẽ thay đổi tùy theo đặc điểm của bệnh nhân. Do sự khan hiếm dữ liệu trong lĩnh vực này, việc theo dõi các tỷ lệ này có thể giúp xác định các xu hướng và các cơ hội cải tiến chất lượng tiềm năng.
Cistanche chữa bệnh thận, bấm vào đây để tìm hiểu thêm
Kết luận
Cần có các biện pháp chất lượng để quản lý bệnh nhân AKI và AKD sau khi nhập viện theo chỉ số để tiêu chuẩn hóa việc chăm sóc và cải thiện kết quả của bệnh nhân. Tương đối ít bệnh nhân nhận được xét nghiệm theo dõi trong phòng thí nghiệm về chức năng thận hoặc chăm sóc sau AKI và AKD. Bảng 3 cung cấp một thẻ điểm chất lượng tiềm năng ban đầu cho hệ thống chăm sóc sức khỏe để bắt đầu theo dõi và cải thiện chăm sóc AKI và AKD. Mặc dù công cụ này chưa được xác thực, nó dựa trên dữ liệu được công bố hạn chế và ý kiến chuyên gia. Nó nắm bắt những con số cơ bản mà một tổ chức sẽ cần theo dõi trong ngắn hạn và dài hạn để chăm sóc bệnh nhân AKI và AKD. Tương tự, Phụ lục bổ sung A và Hình bổ sung S1 cung cấp một dự án cải tiến chất lượng giả định liên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân AKI và AKD.
Trong tương lai, các kết quả như tỷ lệ đọc lại 30- ngày, tỷ lệ nhiễm trùng liên quan đến ống thông, và tử vong ngắn hạn và dài hạn sau một đợt AKI hoặc AKD có thể là các chỉ số chất lượng sẽ được báo cáo. Hiện tại, các cơ sở chăm sóc sức khỏe nên biết về số lượng bệnh nhân đảm bảo chăm sóc sau AKI hoặc AKD cũng như theo dõi những người tiếp tục nhận một số hình thức theo dõi. Dịch vụ chăm sóc theo dõi tập trung này có thể được cung cấp bởi nhà cung cấp dịch vụ thận học hoặc không chuyên khoa thận và đây có thể là một số liệu quan trọng để theo dõi. Công việc và nghiên cứu cải tiến chất lượng trong tương lai có thể tập trung vào các chiến lược quản lý tối ưu và hiệu quả lâm sàng của các thành phần KAMPS và Đánh giá Cân nặng, Tiếp cận, Giảng dạy, Giải phóng mặt bằng, Hạ huyết áp và Thuốc cũng như sự phát triển và xác nhận tiềm năng của các gói thuốc mới.
1 Khoa Thận, Khoa Y và Gây mê, Đại học California, San Francisco, California, Hoa Kỳ; 2 Phân khu Y học Chăm sóc Quan trọng, Khoa Y và Gây mê, Đại học California, SanFrancisco, California, Hoa Kỳ;3Khoa Y học Lâm sàng và Thực nghiệm, Khoa Sức khỏe và Khoa học Y tế, Đại học Surrey, Bệnh viện Hạt Hoàng gia Surrey NHS Foundation Trust, Guildford, Surrey, Vương quốc Anh;4Khoa Thận, Khoa Y, Đại học Michigan, Ann Arbor, Michigan, Hoa Kỳ;5Khoa Thận, Khoa Nội, Bệnh viện Đại học Quốc gia Đài Loan, Đài Bắc, Đài Loan;6Trung tâm Thận học Chăm sóc Quan trọng, Khoa Y học Chăm sóc Quan trọng, Đại học Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania, Hoa Kỳ;7Khoa Thận, Khoa Y, Đại học California, Trung tâm Y tế San Diego, San Diego, San Diego, California, Hoa Kỳ;8Khoa Y (DIMED), Đại học Padova, Padova, Ý;9Khoa Thận, Lọc máu và Ghép tạng, và Viện Nghiên cứu Thận Quốc tế, Bệnh viện San Bortolo, Vicenza, Ý;10Khoa Thận và Tăng huyết áp, Khoa Y, Phòng khám Mayo, Rochester, Minnesota, Hoa Kỳ;11Bộ phận Y tế Phổi và Chăm sóc Sức khỏe Quan trọng, Khoa Y tế, Phòng khám Mayo, Rochester, Min-nesota, Hoa Kỳ;12Khoa Thận, Hệ thống Y tế Đại học Virginia, Charlottesville, Virginia, Hoa Kỳ;13Khoa Y, Đại học Otto-von-Guericke Magdeburg và Diaverum MVZ, Potsdam, Đức; và14Bộ phận Thận học, Khoa Y, Đại học Chicago, Chicago, Illinois, Hoa Kỳ
TIẾT LỘ
JLK là nhà tư vấn cho Astute Medical, Sphingotec và Baxter và nhận được hỗ trợ nghiên cứu từ NxStage, Astute Medical và Satellite Health Care. KDL là nhà tư vấn cho Direct, Quark và Portero; là thành viên ban cố vấn cho AstraZeneca; là diễn giả cho Baxter và là cổ đông của Amgen. LGF nhận được hỗ trợ nghiên cứu từ Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, và Ortho-Clinical-Diagnostics và nhận được danh hiệu từ Baxter, La Jolla Pharmaceuticals, Ortho-Clinical Diagnostics, MediBeacon và Fresenius. JAK là nhà tư vấn cho Adrenomed, Astute Medical, Baxter, bio Mérieux, Bioporto, Davita, Fresenius, Mallinckrodt, Novartis, NxStage, Potrero, RenalSense và Sphingotech và nhận được sự hỗ trợ từ Astute Medical, Baxter, bioMérieux và RenalSense. MH là nhà tư vấn và giảng viên cho Abbott, Alere, Baxter, Novartis, Siemens, Roche và FastBiomedical và nhận được hỗ trợ tài trợ từ Abbott Diagnostics. RLM nằm trong ban cố vấn cho Astute Medical, Baxter, Mallinckrodt và Indalo Therapeutics và nhận được quỹ nghiên cứu từ Fresenius, Fresenius-Kabi, Grifols và Relypsa. MHR báo cáo danh dự từ Hiệp hội Thận học và Baxter Hoa Kỳ và phục vụ trên các bảng giám sát an toàn dữ liệu cho Retrophin và Reata Pharmaceuticals. Tất cả các tác giả khác tuyên bố không có lợi ích cạnh tranh.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
1. Chertow GM, Burdick E, Honor M, et al. Tổn thương thận cấp, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và chi phí ở bệnh nhân nằm viện. J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 3365–3370.
2. Hobson C, Ozrazgat-Baslanti T, Kuxhausen A, et al. Chi phí và tỷ lệ tử vong liên quan đến chấn thương thận cấp sau phẫu thuật. Ann phẫu thuật. 2015; 261: 1207–1214.
3. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, và cộng sự. Phòng ngừa AKI liên quan đến phẫu thuật tim bằng cách thực hiện các hướng dẫn KDIGO ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được xác định bằng dấu ấn sinh học: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng PrevAKI. Chăm sóc Chuyên sâu Med. 2017; 43: 1551–1561.
4. Gocze I, Jauch D, Gotz M, và cộng sự. Can thiệp có hướng dẫn của dấu ấn sinh học để ngăn ngừa chấn thương thận cấp sau phẫu thuật lớn: nghiên cứu BigpAK ngẫu nhiên tiền cứu. Ann phẫu thuật. 2018; 267: 1013–1020.
5. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al. Một chương trình can thiệp cấp tổ chức cho AKI: một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm nêm thực dụng. J Am Soc Nephrol. 2019; 30: 505–515.
6. Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Nhóm làm việc về chấn thương thận cấp tính. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDIGO cho Chấn thương Thận Cấp tính. Thận Int. 2012; (suppl): 1–138.
7. Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A, et al. Bệnh thận cấp và phục hồi thận: báo cáo đồng thuận của Nhóm làm việc 16 Sáng kiến Chất lượng Bệnh Cấp tính (ADQI). Nat Rev Nephrol. 2017; 13: 241–257.
8. Kashani K, Rosner MH, Haase M, và cộng sự. Mục tiêu cải thiện chất lượng đối với chấn thương thận cấp. Clin J Am Soc Nephrol. 2019; 14: 941–953.
9. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Chức năng thận sau khi xuất viện có liên quan đến nguy cơ tiến triển thận trong mười năm sau đó ở những người sống sót sau chấn thương thận cấp tính. Thận Int. 2017; 92: 440–452.
10. Siew ED, Peterson JF, Eden SK, et al. Tỷ lệ chuyển tuyến ngoại trú khoa thận sau chấn thương thận cấp. J Am Soc Nephrol. 2012; 23: 305–312.
11. Karsanji DJ, Pannu N, Manns BJ, et al. Sự khác biệt giữa ý kiến của các bác sĩ thận học và các phương pháp hiện đại để cộng đồng theo dõi sau khi nhập viện AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2017; 12: 1753–1761.
12. Mishra PK, Luckraz H, Nandi J, et al. Chất lượng cuộc sống lâu dài sau chấn thương thận cấp ở bệnh nhân phẫu thuật tim. Thẻ Ann Anaesth. 2018; 21: 41–45.
13. James MT, Pannu N, Hemmelgarn BR, et al. Bắt nguồn và xác nhận bên ngoài các mô hình dự đoán cho bệnh thận mãn tính tiến triển sau chấn thương thận cấp tính. JAMA. 2017; 318: 1787–1797.
14. Harel Z, Wald R, Bargman JM, et al. Theo dõi bác sĩ thận học cải thiện tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân của những người sống sót sau chấn thương thận cấp tính nặng. Thận Int. 2013; 83: 901–908.
15. Sawhney S, Marks A, Fluck N, et al. Chấn thương thận cấp tính như một yếu tố nguy cơ độc lập đối với việc nhập viện 90- ngày ngoài kế hoạch. BMC Nephrol. 2017; 18: 9.
16. Silver SA, Harel Z, McArthur E, et al. Số lần đọc 30- ngày sau khi nhập viện vì chấn thương thận cấp tính. Là J Med. 2017; 130, 163.e164–172.e164.
17. Lee BJ, Hsu CY, Parikh RV, et al. Không hồi phục sau lọc máu- cần chấn thương thận cấp tính và tử vong ngắn hạn và nguy cơ tim mạch: một nghiên cứu thuần tập. BMC Nephrol. 2018; 19: 134.
18. Bansal N, Matheny ME, Greevy RA Jr, et al. Chấn thương thận cấp tính và nguy cơ suy tim do sự cố của các cựu chiến binh Hoa Kỳ. Am J Kidney Dis. 2018; 71: 236–245.
19. Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, et al. Protein niệu sau chấn thương thận cấp tính và tiến triển bệnh thận tiếp theo: Nghiên cứu Đánh giá, Đánh giá hàng loạt và Di chứng Tiếp theo trong Chấn thương Thận cấp tính (ASSESS-AKI). Thực tập sinh JAMA Med. Năm 2020; 180: 402–410. Ostermann M, Chawla LS, Forni LG, et al. Đề cập đến quản lý thuốc trong bệnh thận cấp tính - báo cáo của Bệnh cấp tính