Tái phát bệnh thận do tinh thể 2,8-dihydroxyadenine ở một người được ghép thận: Báo cáo một trường hợp và tổng quan tài liệu Ⅱ
Apr 08, 2024
Cuộc thảo luận
thiếu APRTlà một bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường hiếm gặp củarối loạn chuyển hóa purin. Adenine thường được APRT chuyển đổi thành adenine monophosphate nhưng thay vào đó lại bị oxy hóa bởi xanthine dehydrogenase thông qua chất trung gian 8- hydroxy thành 2,8-DHA do sự thiếu hụt enzyme cứu cánh này (6). Căn bệnh này hiện chưa được chẩn đoán do các bác sĩ thiếu nhận thức về căn bệnh này cũng như thiếu các biểu hiện lâm sàng cụ thể, có thể bao gồmbệnh thận tinh thể, sỏi tiết niệu, đau thận, bệnh thận mãn tính, Vàrối loạn chức năng ghép tạng(7, 19, 20).
Hỗ trợ bổ sung CistancheBổ sung chức năng thận
sỏi tiết niệulà phổ biến nhấtbiểu hiện lâm sàng của bệnh nàyvà có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi; ở ít nhất 50% bệnh nhân, các triệu chứng không xuất hiện cho đến tuổi trưởng thành (19). Sự tái phát của bệnh thận do tinh thể 2,8-dihydroxyadenine trong ghép thận có thể dẫn đến rối loạn chức năng của mảnh ghép cùng loài. Hai mươi trường hợp thiếu APRT ở bệnh nhân ghép thận đã được xem xét (Bảng). Sỏi tiết niệu và lắng đọng tinh thể trong mảnh ghép cùng loại dẫn đến rối loạn chức năng mảnh ghép, cấp tính ở một số trường hợp và mãn tính ở những trường hợp khác. Nước tiểu đục do bài tiết tinh thể 2,8-DHA cũng là một biểu hiện lâm sàng đáng kể. Một biểu hiện quan trọng của rối loạn chức năng mô ghép – vô niệu hoặc thiểu niệu – được tìm thấy ở những bệnh nhân này (4, 5, 11, 13, 14), và sinh thiết của họ cho thấy sự lắng đọng tinh thể trong ống thận dẫn đến tắc nghẽn ống thận. Do đó, những bệnh nhân được ghép và có biểu hiện vô niệu hoặc thiểu niệu nên nghi ngờ có lắng đọng 2,{14}}tinh thể DHA trong ống thận của họ.
Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời thường có thểcải thiện chức năng ghépNhưng nếu không thể chẩn đoán kịp thời hoặc không áp dụng liệu pháp điều trị phù hợp sau ghép thận thì rối loạn này sẽ dẫn đến mất thận ghép. Tuy nhiên, điều quan trọng hơn là chẩn đoán chính xác bệnh này trước khi ghép thận và ngăn ngừa tái phát. Nên nghi ngờ thiếu hụt APRT ở những bệnh nhân bị suy thận không rõ nguyên nhân hoặc sỏi tiết niệu tái phát với thành phần không xác định, đặc biệt ở những người có tiền sử sỏi tiết niệu khi còn nhỏ hoặc bệnh thận tinh thể hoặc nghi ngờ viêm thận ống kẽ thận mãn tính không rõ nguyên nhân, hoặc ở những người nghi ngờ có di truyền lặn nhiễm sắc thể thường đặc biệt là đối với những người có tiền sử gia đình kết hôn với anh em họ hàng hoặc họ hàng.
2,8-DHA liên kết với protein trong huyết tương nhưng hòa tan kém trong nước tiểu ở bất kỳ độ pH sinh lý nào và tạo thành tinh thể trong lòng ống, tế bào biểu mô ống và kẽ, dẫn đến viêm, hoại tử và xơ hóa (15, 21-23). Đáng chú ý, tình trạng viêm được đặc trưng bởi thâm nhiễm tế bào đơn nhân (23) và 2,8-tinh thể DHA được bao quanh bởi các tế bào khổng lồ cũng như đại thực bào trên sinh thiết thận (4, 15, 17, 22). Viêm và hoại tử kèm theo sự lắng đọng tinh thể có thể bị nhầm lẫn với tình trạng đào thải ở bệnh nhân cấy ghép. Ở bệnh nhân hiện tại, sinh thiết lần thứ tư cho thấy tổn thương mô học tương tự như thải ghép, nhưng không áp dụng liệu pháp chống thải ghép. Việc điều trị bằng allopurinol được thực hiện để làm giảm sự hình thành tinh thể 2,8-DHA và sau đó, mức creatinine trong huyết thanh giảm xuống. Điều này cho thấy rằng sự xâm nhập của các tế bào viêm vào mảnh ghép cùng loài có thể là do sự lắng đọng tinh thể do 2,{16}}DHA gây ra, dẫn đến những thay đổi giống như đào thải ở lần sinh thiết thứ hai. Điều quan trọng là phải phân biệt những thay đổi gây viêm do 2,{19}}DHA gây ra với sự đào thải.
Hơn nữa, sự tái phát của sỏi tiết niệu cần được phát hiện càng sớm càng tốt. Việc xác định đặc điểm 2,8- tinh thể DHA trong mẫu nước tiểu hoặc sinh thiết thận là cần thiết để chẩn đoán, vì trong một số trường hợp, không thể lấy được sỏi. Trong hầu hết các mẫu tinh thể, 2,8-tinh thể DHA có hình tròn và màu nâu đỏ khi quan sát bằng kính hiển vi nước tiểu và hiển thị hình chữ thập Maltese trung tâm điển hình trên kính hiển vi ánh sáng phân cực. Trong lĩnh vực lâm sàng, kính hiển vi hồng ngoại biến đổi Fourier đã được chấp nhận như một phương pháp chính xác để xác định 2,8-tinh thể DHA (20, 22, 24). Tuy nhiên, chẩn đoán thiếu APRT dựa trên phân tích 2,{11}}tinh thể DHA và sỏi tiết niệu là không đủ. Việc đo hoạt động APRT trong dung dịch ly giải tế bào hồng cầu hoặc thực hiện xét nghiệm di truyền phân tử được đề xuất để xác nhận chẩn đoán rối loạn này. (20, 22) Phân tích sỏi và hoạt động APRT trong dung dịch ly giải tế bào hồng cầu không được thực hiện ở bệnh nhân của chúng tôi. Thay vào đó, xét nghiệm di truyền đã được thực hiện, cho thấy một biến thể đồng hợp tử gây bệnh.
Cần đưa ra liệu pháp điều trị đúng cho bệnh nhânđược chẩn đoán thiếu APRT. Liều thấp allopurinol và/hoặc febuxostat không ức chế hiệu quả sự hình thành 2,8- tinh thể DHA (2, 7, 11, 13, 16, 18). Cần sử dụng allopurinol liều cao (lên đến 600 mg, thậm chí 10 mg/kg/ngày) và/hoặc febuxostat (80 mg) để ức chế hiệu quả sự hình thành tinh thể 2,8-DHA (2, 6, 16 , 18). Liều allopurinol và febuxostat chủ yếu là theo kinh nghiệm do thiếu các phép đo trong phòng thí nghiệm về 2,{18}}DHA để điều trị trực tiếp. Dựa trên dữ liệu hạn chế được trình bày trong Bảng và khuyến nghị của Nasr et al. (11), allopurinol liều cao (400 mg/ngày) và/hoặc febuxostat (40 mg/ngày) có thể hữu ích để điều trị bệnh thận tinh thể 2,8-DHA. Đáng chú ý, cần cân nhắc các tác dụng phụ như tăng bạch cầu ái toan, phát ban, rối loạn chức năng gan và phản ứng đường tiêu hóa khi dùng allopurinol và/hoặc febuxostat liều cao (18).
Điều quan trọng là,cấy ghép thậnnhững người nhận được điều trị bằng allopurinol không nên được khuyến cáo dùng azathioprine và mercaptopurin (19). Kiềm hóa nước tiểu là vô ích vì 2,8-DHA vẫn không hòa tan ở pH sinh lý trong nước tiểu. Đáng lưu ý, không nên giảm liều quy định của những loại thuốc này thường xuyên ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận (19). Ngoài ra, nên tiếp tục điều trị bằng xanthine dehydrogenase trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, vì chứng rối loạn này liên quan đến tình trạng thiếu APRT bẩm sinh suốt đời. Trong trường hợp của chúng tôi (Hình 4), sau lần sinh thiết thận thứ hai, bệnh nhân có nồng độ axit uric cao và được điều trị bằng allopurinol để giảm mức độ tăng cao này. Chức năng thận ổn định trong những năm tiếp theo, nồng độ acid uric vẫn ở mức bình thường. Việc duy trì lâu dài bằng allopurinol ở bệnh nhân của chúng tôi thực sự đã ức chế sự hình thành 2,8-DHA. Tuy nhiên, sau khi bệnh nhân ngừng dùng allopurinol, nồng độ creatinine huyết thanh tăng lên, với bằng chứng về sự hình thành tinh thể được tìm thấy trong ống thận và thải ghép cấp tính được ghi nhận ở lần sinh thiết thận ghép thứ ba và thứ tư. Đặc biệt, khi bệnh nhân đã bị thải ghép cấp tính rõ ràng ở lần sinh thiết thứ ba và được điều trị chống thải ghép hiệu quả với creatinine huyết thanh giảm trong một thời gian ngắn, sinh thiết (sinh thiết lần thứ tư) được thực hiện hai tháng sau đó cho thấy không có thải ghép rõ ràng, ngoài sự lắng đọng tinh thể. trong lòng và bệnh nhân được hưởng lợi từ việc điều trị bằng allopurinol mặc dù không sử dụng liệu pháp chống đào thải. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc điều trị suốt đời bằng allopurinol.
Tóm lại, sự thiếu hụt APRT không được chẩn đoán là nguyên nhân của rối loạn chức năng ghép tạng do thiếu nhận thức về căn bệnh này. Nghiên cứu tài liệu và trường hợp này đã mô tả sự tái phát của bệnh thận tinh thể 2,8-DHA trong ghép thận. Phân tích sỏi và xét nghiệm di truyền cần được thực hiện khẩn cấp để chẩn đoán. Cần có đủ nhận thức về chứng rối loạn có thể điều trị được này, vì các biến chứng thận nặng có thể được ngăn ngừa bằng cách chẩn đoán chính xác, kịp thời cũng như điều trị kịp thời.
Văn bản đồng ý công bố chi tiết lâm sàng và hình ảnh lâm sàng được lấy từ bệnh nhân và có sẵn để xem xét theo yêu cầu.
Các tác giả tuyên bố rằng họ không có Xung đột Lợi ích (COI). Hỗ trợ tài chính
Nghiên cứu này được hỗ trợ tài chính bởi Sở Khoa học và Công nghệ tỉnh Chiết Giang (Số tài trợ 2019C 03029), Quỹ từ thiện Bethune (GX-2019-0101-12) và Quỹ khoa học tự nhiên quốc gia Trung Quốc (Số tài trợ 81870510).
Người giới thiệu
1. Zaidan M, Palsson R, Merieau E, và cộng sự. Bệnh thận dihydroxyadenine 2,8- tái phát: một nguyên nhân hiếm gặp nhưng có thể phòng ngừa được gây ra suy thận ghép đồng loài. Am J Cấy ghép 14: 2623-2632, 2014.
2. Glicklich D, Gruber HE, Matas AJ, và cộng sự. 2,8-sỏi tiết niệu dihydroxyadenine: báo cáo về một trường hợp được chẩn đoán lần đầu tiên sau ghép thận. QJ Med 68: 785-793, 1988.
3. Gagné ER, Deland E, Daudon M, Noël LH, Nawar T. Suy thận mãn tính thứ phát do lắng đọng 2,8-dihydroxyadenine: báo cáo đầu tiên về tình trạng tái phát trong ca ghép thận. Am J Thận Dis 24: 104-107, 1994.
4. De Jong DJ, Assmann KJM, De Abreu RA, và những người khác. 2,8- Sự hình thành sỏi dihydroxyadenine ở người được ghép thận do thiếu hụt adeninephosphoribosyltransferase. J Urol 156: 1754-1755, 1996.
5. HA nâu. Tái phát tổn thương ống kẽ thận 2,8-dihydroxyadenine ở người nhận ghép thận với biểu hiện ban đầu là suy thận mãn tính. Cấy ghép mặt số Nephrol 13: 998-1000, 1998.
6. Benedetto B, Madden R, Kurbanov A, Braden G, Freeman J, Lipkowitz GS. Thiếu hụt Adenine Phosphoribosyltransferase và rối loạn chức năng ghép thận. Am J Thận Dis 37: E37, 2001.
7. Cassidy MJ, McCulloch T, Fairbanks LD, Simmonds HA. Chẩn đoán thiếu hụt adenine photphoribosyltransferase là nguyên nhân cơ bản gây suy thận ở người nhận ghép thận. Cấy ghép mặt số Nephrol 19: 736-738, 2004.
8. Micheli V, Massarino F, Jacomelli G, và cộng sự. Thiếu Adenine Phosphoribosyltransferase (APRT): một đột biến gen mới gây bệnh sỏi thận tái phát sớm trong ghép thận. NDT Plus 3: 436-438, 2010.
9. Stratta P, Fogazzi GB, Canavese C, và cộng sự. Giảm chức năng thận và lắng đọng tinh thể trong ống thận sau ghép thận. Am J Thận 56: 585-590, 2010.
10. Bertram A, Broecker V, Lehner F, Schwarz A. Ghép thận ở bệnh nhân thiếu hụt adenine photphoribosyl transferase nghiêm trọng: trở ngại và cạm bẫy. Transpl Int 23: e56-e58, 2010.
11. Nasr SH, Sethi S, Cornell LD, và cộng sự. Bệnh thận tinh thể do 2,8-dihydroxyadenin niệu: một nguyên nhân chưa được công nhận gây ra suy thận không hồi phục. Cấy ghép mặt số Nephrol 25: 1909-1915, 2010.
12. Sharma SG, Moritz MJ, Markowitz GS. 2,8-Bệnh dihydroxyadenin niệu. Thận Int 82: 1036, 2012.
13. Kaartinen K, Hemmilä U, Salmela K, Räisänen-Sokolowski A, Kouri T, Mäkelä S. Thiếu Adeninephosphoribosyltransferase là một nguyên nhân hiếm gặp của rối loạn chức năng ghép thận. J Am Sóc Nephrol 25: 671-674, 2014.
