Bệnh thận trong thai kỳ

Liên hệ: emily.li@wecistanche.com

Natasha Asselin

trừu tượng

Thậndịch bệnhảnh hưởng đến khoảng 3 phần trăm phụ nữ mang thai ở các nước có thu nhập cao. Bệnh thận có liên quan đến việc gia tăng các nguy cơ trong thai kỳ bao gồm tiền sản giật, hạn chế sự phát triển của thai nhi và mất chức năng thận của người mẹ. Lập kế hoạch trước khi mang thai là điều cần thiết để vừa tối ưu hóa việc quản lý bà mẹ vừa đảm bảo rằng người phụ nữ có hiểu biết đúng đắn về các rủi ro. Kết hợp chăm sóc tốt trước khi mang thai với quản lý đa khoa tại một trung tâm thích hợp sẽ giúp giảm thiểu rủi ro cho cả mẹ và bé.

Từ khóa:mãn tínhquả thậndịch bệnh; thai kỳ;thậndịch bệnh

Bấm để biết thêm thông tin về Cistanche cho thận

Giới thiệu

Suy thận trong thai kỳ có thể do bệnh thận nguyên phát hoặc thứ phát sau một loạt các bệnh lý. Các tình trạng thận thường gặp nhất trong thai kỳ bao gồm nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát và bệnh thận trào ngược, bệnh thận IgA, viêm thận lupus, bệnh thận do tiểu đường và bệnh thận tăng huyết áp. Khi quản lý phụ nữ bị bệnh thận trong thai kỳ, có một số chủ đề chung cần được giải quyết cũng như quản lý cụ thể tình trạng cơ bản.

Mãn tínhquả thậndịch bệnh(CKD) giai đoạn 1 và 2 tương đối phổ biến, xảy ra ở khoảng 3 phần trăm phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, trong khi CKD giai đoạn 3e5 ảnh hưởng đến khoảng 0. 5 phần trăm. Tất cả phụ nữ mắc bệnh thận có khả năng được xếp vào nhóm có nguy cơ cao dẫn đến hậu quả bất lợi cho thai kỳ, tuy nhiên, những người mắc bệnh nhẹ thường có thể yên tâm rằng họ rất có thể sẽ có một thai kỳ không biến chứng mà ít hoặc không ảnh hưởng đến lâu dài.quả thận hàm số. Ngược lại, đối với những phụ nữ bắt đầu mang thai với tình trạng suy thận nghiêm trọng hơn, việc mang thai có thể đẩy nhanh quá trình suy giảm không thể phục hồiquả thậnhàm sốvà có liên quan đến nguy cơ đáng kể về các kết quả bất lợi trong thai kỳ.

Các biến chứng tiềm ẩn của bệnh thận trong thai kỳ bao gồm nguy cơ sẩy thai cao hơn, bệnh tăng huyết áp, tiền sản giật, hạn chế tăng trưởng, sinh non, huyết khối tĩnh mạch và tử vong chu sinh. Mức độ rủi ro phụ thuộc vào quá trình bệnh đã có từ trước, các hệ cơ quan liên quan và mức độ tổn thương thận. Đối với người mẹ, ảnh hưởng của thai kỳ đến bệnh thận là nguy cơ làm suy giảm chức năng thận vĩnh viễn, có khả năng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối sớm hơn.

Kết quả mang thai đối với phụ nữ có bệnh thận từ trước sẽ phụ thuộc rất nhiều vào nguyên nhân gây suy thận, mức độ, và bất kỳ biến chứng đặc biệt nào của thai kỳ như tiền sản giật, thường biến chứng thai nghén ở phụ nữ bị bệnh thận. Creatinine trước khi mang thai là một dấu hiệu hữu ích để dự đoán kết quả, cũng như huyết áp trước khi mang thai và protein niệu. Phụ nữ chỉ bị suy giảm nhẹ (creatinine<125) can="" usually="" be="" reassured="" that="" pregnancy="" outcomes="" are="" good,="" and="" unlikely="" to="" lead="" to="" any="" permanent="" deterioration="" in="">quả thậnhàm số, whilst for that with severe impairment (Creatinine >180) hoặc đang lọc máu, tỷ lệ sinh non, hạn chế tăng trưởng và tiền sản giật là đáng kể. Đối với phụ nữ bị suy giảm chức năng nặng, 50 phần trăm sẽ mất hơn 25 phần trăm chức năng thận hiện có của họ. Ngoài ra, phụ nữ bắt đầu mang thai bị tăng huyết áp và / hoặc protein niệu cũng có nguy cơ suy giảm chức năng thận trong thai kỳ cao hơn một cách độc lập, có thể là vĩnh viễn.

Những rủi ro này làm nổi bật sự cần thiết của một kế hoạch chăm sóc cá nhân cho từng phụ nữ, kế hoạch này nên bắt đầu trước khi mang thai. Tư vấn trước khi mang thai bởi bác sĩ sản khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa là rất quan trọng để đảm bảo rằng phụ nữ được giáo dục phù hợp và có thể đưa ra quyết định sáng suốt có nên bắt đầu mang thai hay không dựa trên lời khuyên cá nhân. Trong thời kỳ mang thai, việc chăm sóc cho những phụ nữ này sau đó cần có sự tham gia của một nhóm đa ngành rộng rãi với kiến ​​thức chuyên môn về quản lý phụ nữ mang thai mắc bệnh thận.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ thảo luận về những thay đổi bình thường của thận trong thai kỳ, các nguyên tắc chăm sóc trước khi thụ thai và quản lý thai nghén, trước khi thảo luận về 2 trường hợp ví dụ phức tạp với các điểm rút ra từ mỗi trường hợp.

Những thay đổi sinh lý thận bình thường trong thai kỳ

Thận trải qua những thay đổi sinh lý quan trọng trong thai kỳ và là bộ phận quan trọng trong việc điều phối những thay đổi huyết động toàn thân xảy ra ở phụ nữ mang thai. Thận nhận được sự gia tăng 70 phần trăm lưu lượng máu trong thai kỳ và về mặt giải phẫu, có sự gia tăng tổng thể về kích thước của thận lên tới 1 cm ở 80 phần trăm phụ nữ. Điều này là do thận ứ nước sinh lý, tăng lưu lượng máu đến thận và giữ nước. Sự chèn ép cơ học của niệu quản bởi vị trí của tử cung trong khung chậu là nguyên nhân chính gây ra thận ứ nước, cũng như tác dụng có thể có của progesterone làm giảm trương lực của niệu quản. Thận ứ nước biểu hiện rõ hơn ở phía bên phải trong 90% trường hợp do niệu quản bên phải đi qua các mạch chậu và buồng trứng ở một góc nhọn trước khi đi vào khung chậu. Thận ứ nước và sự giãn nở của hệ thống thu gom dẫn đến một lượng đáng kể nước tiểu tĩnh, góp phần làm tăng tỷ lệ chuyển hóa vi khuẩn niệu không triệu chứng thành viêm bể thận trong thai kỳ cao hơn 40%.

Mức lọc cầu thận tăng 50 phần trăm trong thời kỳ mang thai, sau đó là sự giảm creatinine, urê và axit uric. Có sự gia tăng kích thước lỗ màng đáy, cho phép lượng protein niệu nhiều hơn ở trạng thái không mang thai.

Về chức năng nội tiết, việc sản xuất renin, Vitamin D, và erythropoietin đều tăng để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của thai kỳ. Hệ thống renin-angiotensin-aldosterone được điều chỉnh tăng dẫn đến giữ nước và natri cũng như mở rộng huyết tương, nhưng sự vô cảm toàn thân với angiotensin 2 có nghĩa là sức cản mạch hệ thống giảm và huyết áp vẫn ở mức thấp.

Mãn tínhquả thậndịch bệnhtác động đến tất cả các thích ứng sinh lý này của thai kỳ bình thường. Ví dụ, phụ nữ bị CKD có thể không thể tăng chức năng nội tiết của họ đủ để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của thai kỳ và bị thiếu máu đáng kể, cần bổ sung erythropoietin và Vitamin D. Protein niệu nặng và nồng độ albumin thấp sau đó cũng sẽ làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

Tư vấn trước khi mang thai / đánh giá rủi ro

Tư vấn trước khi mang thai nên nhằm cung cấp cho mỗi người phụ nữ một bức tranh rõ ràng về kết quả mang thai có thể xảy ra của cá nhân họ, cho cả bản thân và thai nhi. Điều này sẽ bao gồm ảnh hưởng của thai kỳ đối với chức năng thận và ngược lại, bệnh thận có thể có ảnh hưởng gì đối với thai kỳ. Một số rủi ro phổ biến đối với hầu hết các tình trạng thận nhưng nguy cơ tuyệt đối của mỗi bệnh sẽ khác nhau. Những rủi ro này bao gồm tiền sản giật, sinh non, hạn chế sự phát triển của thai nhi, nhập viện NICU và suy giảm chức năng thận. Bằng cách tối ưu hóa tình trạng bệnh lý cơ bản, thu thập thông tin thích hợp, điều tra tình trạng bệnh hiện tại và điều chỉnh phương pháp điều trị trước khi mang thai, chúng tôi mong muốn đạt được kết quả tốt nhất, bao gồm cả việc trì hoãn mang thai nếu thích hợp. Trong trường hợp một phụ nữ có nguyên nhân di truyền gây ra bệnh thận của mình, cô ấy nên được giới thiệu đến tư vấn di truyền để xem xét các nguy cơ di truyền và các lựa chọn của cô ấy.

Trong khi chờ tư vấn trước khi mang thai và tối ưu hóa việc chăm sóc, điều rất quan trọng là phải đảm bảo rằng người phụ nữ đang sử dụng các biện pháp tránh thai đầy đủ. Nhiều phụ nữ bị suy thận giai đoạn cuối có thể bị suy thận và có ấn tượng sai lầm rằng họ không thể mang thai. Các phương pháp rào cản, thuốc tránh thai chứa progesterone và dụng cụ tử cung đều an toàn cho những người bị bệnh thận, ngoại trừ Depo-Provera nếu sử dụng lâu dài sẽ làm tăng nguy cơ loãng xương ở những người bị CKD nặng hoặc đang chạy thận nhân tạo. Đối với những phụ nữ khi mang thai sẽ gây ra rủi ro đáng kể cho sức khỏe của họ, các biện pháp tránh thai có tác dụng kéo dài có thể đảo ngược là thích hợp nhất để cung cấp một hình thức tránh thai hiệu quả và đáng tin cậy cao.

Lịch sử và kiểm tra chi tiết, cũng như điều tra cơ bản, sẽ giúp xác định các rủi ro cụ thể. Điều này sẽ bao gồm đo huyết áp, sinh hóa huyết thanh cho urê, điện giải và creatinin, công thức máu đầy đủ, que thăm nước tiểu và định lượng protein niệu. Chụp ảnh đường thận có thể cần thiết và ở những phụ nữ có tiền sử tăng huyết áp, điện tâm đồ và siêu âm tim có thể hữu ích.

Các loại thuốc của người phụ nữ nên được xem xét để kiểm tra xem có phù hợp khi mang thai hay không. Thuốc gây quái thai nên được ngừng sử dụng và thay thế bằng một loại thuốc thay thế phù hợp. Nên bổ sung axit folic hàng ngày (5 mg) để giảm nguy cơ khuyết tật ống thần kinh. Các loại thuốc phổ biến nhất gặp ở phụ nữ bị bệnh thận bao gồm thuốc hạ huyết áp, thuốc ức chế miễn dịch và các tác nhân sinh học.
Thuốc hạ huyết áp phổ biến nhất được sử dụng ở phụ nữ bị bệnh thận là thuốc ức chế men chuyển (ACEi) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin 2 (ARB), cả hai đều chống chỉ định cho thai kỳ, cụ thể là trong ba tháng thứ hai và thứ ba khi chúng có liên quan đến rối loạn chức năng thận, oligohydramnios, và vô niệu ở trẻ sơ sinh. Những lo ngại trước đây về nguy cơ dị tật bẩm sinh có thể gia tăng với ACEi và ARBs vẫn chưa được tái hiện trong các nghiên cứu sâu hơn. Do đó, điều quan trọng là phải xem xét trên cơ sở cá nhân xem có nên ngừng các loại thuốc này trước khi mang thai hoặc khi thai nghén không được xác nhận vì trước đó có thể có nghĩa là một thời gian kéo dài mà không có sự bảo vệ thận mà các loại thuốc này cung cấp. Beta-Blockers (thường là labetalol), thuốc chẹn kênh canxi, hoặc Methyl Dopa có thể được sử dụng thay thế và điều quan trọng là huyết áp phải được kiểm soát tốt trước khi bắt đầu mang thai.

Nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng ở phụ nữ bị bệnh thận và nhiều loại thuốc an toàn trong thai kỳ bao gồm glucocorticoid, Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporin và tacrolimus), azathioprine và hydroxychloroquine. Mycophenolate mofetil, methotrexate và cyclophosphamide gây quái thai và nên ngừng sử dụng trước khi thụ thai. Một số ít phụ nữ sẽ sử dụng các tác nhân sinh học mà hầu hết trong số đó không được chứng minh là gây quái thai. Một số lo ngại đã được đưa ra về nguy cơ ức chế miễn dịch ở trẻ sơ sinh. Người ta thường đề nghị rằng nên ngừng thuốc vào cuối tam cá nguyệt thứ hai vì lợi ích sơ sinh, tuy nhiên, đây là một quyết định rủi ro / lợi ích nên được thực hiện cùng với sản phụ và nhóm điều trị chính của cô ấy.

Nguyên tắc quản lý thai nghén

Tất cả phụ nữ có tiền sửthậndịch bệnhnên được tiếp cận với MDT trong suốt thời kỳ mang thai và sau khi sinh. Các thành viên của nhóm sẽ thay đổi tùy theo mức độ phức tạp của bệnh nhưng có khả năng bao gồm bác sĩ sản khoa quan tâm đến y học mẹ, bác sĩ thận hoặc bác sĩ sản khoa nếu có, và bác sĩ gây mê.

Khám thai

Hầu hết phụ nữ bị bệnh thận có thể được chăm sóc tại bệnh viện địa phương với dịch vụ chăm sóc tiền sản do chuyên gia tư vấn hướng dẫn. Với sự ra đời của các mạng lưới y học bà mẹ, các hướng dẫn đang được đưa ra nhằm gợi ý những phụ nữ nào thích hợp để sinh tại địa phương và những phụ nữ nào có khả năng cần được chăm sóc chuyên khoa nhiều hơn.1 Điều rất quan trọng là những phụ nữ cóthậndịch bệnhĐừng vô tình bỏ lỡ tất cả các lần khám thai định kỳ, bao gồm khám sàng lọc và chụp chiếu định kỳ trong tam cá nguyệt đầu tiên, và thăm khám hộ sinh.

Việc đánh giá lại các rủi ro đối với từng người phụ nữ và lập kế hoạch chăm sóc bổ sung cần thiết trong thời kỳ mang thai nên được thực hiện tại cuộc hẹn khám thai ban đầu do chuyên gia tư vấn hướng dẫn. Bệnh nhân thận có nguy cơ mắc bệnh tăng huyết áp cao hơn trong thai kỳ và do đó được khuyên dùng 150 mg aspirin vào ban đêm từ khi thai được 12 tuần tuổi theo kết quả của thử nghiệm Aspire. 2 Thuốc ức chế Prednisolone và Calcineurin đều sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh tiểu đường thai kỳ và xét nghiệm dung nạp glucose đường uống nên được xem xét. Kiểm tra doppler động mạch tử cung nên được cung cấp cùng với quét tăng trưởng bổ sung trong tam cá nguyệt thứ ba. Protein niệu trong phạm vi thận hư là một yếu tố nguy cơ gây huyết khối tắc mạch và nên bắt đầu dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, mặc dù phụ nữ bị suy thận nặng có thể cần giảm liều. Cần lập kế hoạch theo dõi và điều trị huyết áp, nhằm mục đích duy trì HA ở mức 135/85 mmHg hoặc thấp hơn.

Tất cả phụ nữ bị bệnh thận nên đo creatinine huyết thanh ban đầu (eGFR không được xác nhận để sử dụng trong thai kỳ) và sau đó lặp lại các khoảng thời gian trong thai kỳ để theo dõi những thay đổi trong chức năng thận. Phụ nữ có protein niệu từ trước nên được định lượng bằng cách sử dụng tỷ lệ creatinine protein niệu hoặc tỷ lệ albumin creatinine. Có thể hữu ích nếu sử dụng cùng một xét nghiệm được áp dụng ngoài thai kỳ để theo dõi những thay đổi về protein niệu. Một số phụ nữ bị bệnh thận có thể có nguy cơ nhiễm trùng nước tiểu cao hơn và cần có một ngưỡng thấp để điều tra và điều trị nhiễm trùng có thể xảy ra.

Có thể cần theo dõi thêm đối với một số phụ nữ. Những người đang sử dụng chất ức chế calcineurin nên được theo dõi nồng độ trong suốt thai kỳ vì dược lực học bị thay đổi bởi những thay đổi sinh lý của thai kỳ. Phụ nữ có kháng thể kháng Ro / La sẽ cần nghe tim thai thường xuyên từ 18 đến 31 tuần để phát hiện khối tim thai. Phụ nữ có chức năng thận kém có thể bị thiếu máu và cần dùng erythropoietin để an toàn trong thai kỳ.

Theo dõi thường xuyên là rất quan trọng, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba, để phát hiện bất kỳ biến chứng nào đang phát triển. Tiền sản giật có thể khó phát hiện ở những phụ nữ bị tăng huyết áp và protein niệu hiện có. Việc sử dụng xét nghiệm dựa trên Yếu tố Tăng trưởng Nhau thai (PGF) có thể giúp phân biệt giữa sự xấu đi của bệnh thận và tiền sản giật.

Chăm sóc sau sinh

Thời gian và phương thức sinh thường được xác định bởi các chỉ định sản khoa. Trong thời kỳ mang thai bình thường, nồng độ creatinin sẽ giảm xuống mức nadir trong tam cá nguyệt thứ hai và sau đó tăng trở lại mức trước khi mang thai và điều này cũng đúng với nhiều phụ nữ mắc bệnh thận. Mức creatinine cao hơn các chỉ số trước khi mang thai nên được coi là bất thường và cần xem xét các rủi ro và lợi ích của việc tiếp tục mang thai khi bệnh nhân sắp đủ tháng. Sinh thường ngả âm đạo sẽ thích hợp cho đa số bệnh nhân thận. Nếu cần phải mổ lấy thai ở những phụ nữ ghép thận hoặc thận / tụy đơn lẻ thì nên có mặt bác sĩ phẫu thuật cao cấp và nếu có thể, bác sĩ tiết niệu hoặc bác sĩ phẫu thuật cấy ghép. Cần đặc biệt lưu ý tránh các thuốc độc với thận, ghi cân bằng dịch và theo dõi huyết áp. Theo dõi thai nhi liên tục thường được khuyến cáo do tỷ lệ bệnh tật chu sinh cao hơn. Giảm đau / gây tê vùng hiếm khi được chống chỉ định trừ khi người mẹ đã dùng một liều heparin trọng lượng phân tử thấp gần đây. Điều trị kịp thời BHSS bằng bù dịch là rất quan trọng để ngăn ngừa sự xúc phạm thứ phát đến thận.

Chăm sóc hậu sản

Tất cả phụ nữ nên có một kế hoạch theo dõi rõ ràng và xem xét thuốc trước khi xuất viện. Các loại thuốc an toàn cho thai kỳ cũng an toàn cho việc cho con bú, cũng như thuốc ACEis (Enalapril và captopril) có thể được sử dụng lại trong giai đoạn sau khi sinh. Phụ nữ đang sử dụng chất ức chế Calcineurin nên thay đổi liều của họ trở lại liều trước khi mang thai. Thuốc chống viêm không steroid có liên quan đến sự suy giảm chức năng thận và trong khi dữ liệu xung quanh nguy cơ còn lẫn lộn, chúng nên tránh dùng ở những phụ nữ bị suy thận nếu có thể. Nên thảo luận về các biện pháp tránh thai và nên tư vấn các biện pháp tránh thai dựa trên progesterone.

Nghiên cứu điển hình

Trường hợp 1

C1 là một phụ nữ 31- tuổi trong lần mang thai thứ hai, người được đặt lịch khám ban đầu tại bệnh viện địa phương. Lần mang thai đầu tiên, cô bị suy giảm chức năng thận dẫn đến chuyển dạ sớm ở tuần thứ 36. Sau khi sinh, cô đã từ chối sinh thiết thận và sau đó bị mất để theo dõi. Chị gái và em họ của cô cũng được biết là mắc bệnh thận mặc dù cô không biết về bất kỳ chẩn đoán cụ thể nào. Cô ấy vẫn khỏe mạnh giữa các lần mang thai mà không có triệu chứng quá tải chất lỏng. EGFR của cô ấy vào cuối lần mang thai trước là 35. Cô ấy cũng đã được chẩn đoán mắc hội chứng chống phospholipid.

Cô được giới thiệu đến trung tâm cấp ba trong khu vực và được khám tại phòng khám sản / khoa khớp khi thai được 20 tuần. Khi được giới thiệu, creatinine của cô ấy là 306, với EGFR là 15, Hb 84, ACR 294 và cô ấy đang được điều trị bằng Aspirin 75 mg và liều dự phòng Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH). HA của cô ấy là 124/78 mmHg và cô ấy đã được truyền máu lúc 18 tuần do thiếu máu. Một ca phẫu thuật thận của cô ấy được thực hiện trong giai đoạn đầu thai kỳ cho thấy thận nhỏ hai bên.
Bệnh nhân được khám cùng bạn tình và được tư vấn rằng đây là một thai kỳ có nguy cơ rất cao; với nguy cơ đáng kể dẫn đến một kết quả tồi tệ cho cả bản thân và em bé. Vì chức năng thận của cô đã kém, nên nó có khả năng xấu đi nhiều hơn nữa và tiến triển thành suy thận giai đoạn cuối và cần phải chạy thận. Cô cũng được thông báo rằng bất kỳ tổn thương nào đối với thận của cô rất có thể sẽ không thể phục hồi. Em bé cũng có nguy cơ sinh non rất cao với hậu quả là bệnh tật và tử vong do các biến chứng của người mẹ như tiền sản giật hoặc hạn chế sự phát triển của thai nhi. Hai vợ chồng đã thảo luận với nhau về phương án đình chỉ thai nghén nhưng bị từ chối.
Một kế hoạch đã được thực hiện để điều trị chứng thiếu máu của cô ấy bằng cách truyền sắt qua đường tĩnh mạch và tiêm erythropoietin. Bắt đầu bổ sung vitamin D 20000iu hàng tuần. Theo thống nhất, theo dõi chặt chẽ huyết áp và chức năng thận tại phòng khám thai hàng tuần, theo dõi động mạch tử cung và theo dõi sự phát triển của thai nhi bằng siêu âm từ tuần thứ 24. Bệnh nhân cảm thấy khó đi lại đến trung tâm cấp ba nên các cuộc hẹn hàng tuần đã được thực hiện tại đơn vị địa phương của cô ấy có liên hệ chặt chẽ với nhóm MDT ở trung tâm cấp ba.

Vào tuần thứ 23, creatinine của cô ấy đã tăng lên 423 và cô ấy được nhập viện cấp ba của chúng tôi để đầu vào MDT chuyên sâu. Các lựa chọn được thảo luận với cô ấy là;

1. bắt đầu chạy thận nhân tạo và tiếp tục mang thai

2. lựa chọn chấm dứt thai kỳ ngay bây giờ, hoặc

3. đẻ non ngay bây giờ.

Bệnh nhân muốn tiếp tục mang thai và bệnh nhân, bác sĩ thận và bác sĩ sản khoa đã quyết định bắt đầu chạy thận nhân tạo để tối ưu hóa kết quả mang thai của cô ấy, cô ấy được bắt đầu chạy thận nhân tạo 6 lần mỗi tuần. Điều này ban đầu được bắt đầu tại trung tâm cấp ba nơi cô vẫn là bệnh nhân nội trú vì cô không thể đi lại hàng ngày từ nhà của mình. Erythropoietin và sắt truyền tĩnh mạch của cô được tiếp tục và cô được lọc máu qua một đường hầm nội bộ trong suốt thời gian còn lại của thai kỳ. Kết quả siêu âm ở tuần thứ 24 cho thấy em bé phát triển tốt và các động mạch tử cung bình thường. Cô ấy đã được dùng một nửa liều LMWH để dự phòng VTE, và mặc dù cô ấy vẫn bị thiếu máu trầm trọng, việc truyền máu đã bị tạm dừng do nguy cơ nhạy cảm với kháng thể, trong đó lưu ý đến sự phù hợp của việc ghép thận sau này. Tuy nhiên, không có nguyên nhân nào được xác định cho bệnh thận của cô ấy và không thích hợp để thực hiện sinh thiết thận trong khi mang thai, vì điều này sẽ không thay đổi cách xử trí của cô ấy.
Do giao thông đi lại khó khăn nên kế hoạch cho chị là tiếp tục chạy thận nhân tạo tại đơn vị địa phương và được xuất viện về nhà. Liên lạc chặt chẽ được tiếp tục giữa hai đơn vị để tối ưu hóa việc quản lý của cô ấy với các đánh giá MDT 2 tuần một lần. Ở tuần thứ 28, bắt đầu sử dụng nifedipine 40 mg mỗi ngày để kiểm soát huyết áp, và sự phát triển của thai nhi vẫn bình thường. Bệnh nhân vẫn tốt về mặt lâm sàng với vấn đề chính là thiếu máu tiếp tục. Cuối cùng, cô đã được sinh mổ ở tuần thứ 34 khi huyết áp của cô trở nên khó kiểm soát.

Chẩn đoán có khả năng nhất là bệnh thận gia đình dựa trên tiền sử gia đình. Cô tiếp tục chạy thận sau khi mang thai và được ghép thận chỉ hơn một năm sau đó.

Những điểm chính

1Bệnh tái phát có thể xuất hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Đảm bảo rằng bệnh nhân đã theo dõi sau khi mang thai là rất quan trọng để bảo vệ sức khỏe lâu dài của người mẹ

2. Bệnh nhân CKD giai đoạn nặng cần có sự tham gia chuyên sâu của MDT bao gồm bác sĩ thận có kinh nghiệm về bệnh thận trong thai kỳ, bác sĩ sản khoa hoặc bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm về y học cho bà mẹ, y tá chuyên khoa chạy thận nhân tạo, bác sĩ gây mê và nữ hộ sinh. Điều quan trọng là phải có những cuộc trò chuyện khó khăn với người phụ nữ về kết quả mang thai không tốt và nên thảo luận về lựa chọn không tiếp tục mang thai.

3. Kết quả của người phụ nữ này có thể đã được cải thiện bằng cách bắt đầu chạy thận sớm hơn so với những gì đã xảy ra nếu cô ấy không mang thai.

Các nguyên tắc lọc máu ở phụ nữ mang thai: trước đây các trường hợp chạy thận nhân tạo có kết quả rất kém, tuy nhiên, những nguyên tắc này đang được cải thiện, có thể là do các chế độ chuyên sâu được áp dụng. Loạt trường hợp cho thấy rằng phác đồ với 6 buổi mỗi tuần có cải thiện kết quả, nhưng có tác động đáng kể đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ. Phải hết sức lưu ý khi đặt catheter đường trung tâm và theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng huyết. Nên tránh hạ huyết áp vì điều này có thể ảnh hưởng đến tưới máu nhau thai. Mục đích để giữ urê<15e20>

Trường hợp 2

C2 là một phụ nữ 24- tuổi đến khám tại phòng khám sản khoa khớp / viêm mạch máu khi mang thai 8 tuần trong lần mang thai đầu tiên. Đây là một trường hợp mang thai ngoài ý muốn và cô không hề được tư vấn trước khi lên ý tưởng. Cô có tiền sử mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) được chẩn đoán ở tuổi 12. Các triệu chứng chủ yếu của cô là phát ban, mệt mỏi và đau khớp. Cô có tiền sử bị viêm thận lupus chịu lửa. Trước khi mang thai, cô ấy đã được điều trị bằng rituximab, prednisolone và hydroxychloroquine.

Khi lần đầu tiên đến phòng khám, cô ấy bị lupus da đang hoạt động. Cô ấy đã ngừng dùng ramipril và prednisolone ở tuần thứ 6 khi kết quả thử thai dương tính. Máu đặt phòng của cô ấy cho thấy cô ấy bị thiếu máu với Hb 90 g / dl. Chức năng thận của cô ấy vẫn bình thường nhưng cô ấy tiếp tục có protein uria đáng kể với ACR là 175 mg / mol. Cô ấy đã được cho là có kháng thể Anti Ro nhưng lại âm tính với kháng thể khángardiolipin. Cô ấy đã được thông báo về nguy cơ mắc các kết cục bất lợi với viêm thận lupus hoạt động trong thai kỳ, bao gồm tiền sản giật, hạn chế sự phát triển của thai nhi và sinh non. Mối liên quan của kháng thể Anti-Ro với khối tim thai và phát ban trên da ở trẻ sơ sinh cũng đã được thảo luận.
Một kế hoạch khám thai đã được thực hiện bao gồm siêu âm thai ở tuần thứ 18 và nghe tim thai cứ 1e2 tuần từ 18 đến 30 tuần, kiểm tra Doppler động mạch tử cung lúc 22 tuần, chụp cắt lớp phát triển nối tiếp từ 24 tuần và xem xét hàng tháng tại phòng khám sản khoa / viêm mạch máu. . Cô được bắt đầu điều trị bằng aspirin và heparin trọng lượng phân tử thấp để giảm nguy cơ điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. Prednisolone của cô đã được bắt đầu lại với liều 10 mg mỗi ngày.
Khi mang thai được 10 tuần, cô ấy bị protein niệu ngày càng trầm trọng và chỉ sốACR của cô ấy đã tăng lên 286 mg / mol. Cô ấy đã được bắt đầu với azathio prine và liều prednisolone của cô ấy đã được tăng lên. Mặc dù vậy, ở tuần thứ 14, cô đến bệnh viện với tình trạng sưng mắt cá chân ngày càng nhiều và phát ban lan rộng. Huyết áp của cô ấy là 133/95 và Hb85 g / dl. Việc chẩn đoán đợt bùng phát viêm thận lupus cấp tính đã được đưa ra vào thời điểm này. Cô ấy vẫn rất cam kết mang thai mặc dù nhận thức được nguy cơ và do đó cô ấy đã được nhập viện và điều trị bằng methylprednisolone IV. Cô cũng được truyền sắt, tăng bisoprolol lên 5 mg od và nifedipine 20 mg bd được thêm vào để cải thiện việc kiểm soát huyết áp của cô. Cô ấy đã cải thiện về mặt lâm sàng và về nhà với sự theo dõi hàng tuần và nifedipine của cô ấy đã được tăng thêm lên 40 mg bd.
Khi được 21 tuần, cô đến bệnh viện với tình trạng phù chân, thở khò khè và tăng cân. ACR của cô ấy lại tăng lên và albumin của cô ấy thấp ở mức 17. Cô ấy đã được dùng thêm một đợt steroid nữa. Siêu âm thai ở tuần thứ 24 cho thấy sự phát triển bình thường với sức cản tăng lên ở động mạch tử cung bên phải nhưng với PI trung bình bình thường.
Ở tuần thứ 25, cô lại bị đau đầu, phù và tăng HA 146/108 mmHg. ACR của cô ấy là 231 và cô ấy đã được bắt đầu với furosemide 20 mg những ngày thay thế. Liều lượng này phải được cân bằng với các triệu chứng đau đầu và chóng mặt của cô ấy. Albumin của cô ấy đã giảm xuống còn 13.
Khi được 29 tuần, cô nhập viện trong tình trạng đau đầu, đau bụng, phù nề, huyết áp tăng và protein niệu. Khi khám, cô ấy có phản xạ nhanh và co thắt. Chức năng thận của cô ấy đã xấu đi từ creatinine ban đầu là 50e75 và urê tăng từ 6,5 lên 9,6, và cô ấy bị oliguric. Điều này ban đầu được cho là do mất nước và cô ấy đã phản ứng với một liều truyền dịch thận trọng. Cô ấy đã được dùng steroid trước khi sinh. Thách thức quyết liệt trong việc chẩn đoán là liệu cô ấy có đang bị bùng phát thêm bệnh lupus hay tiền sản giật. Trong tuần tiếp theo, protein của cô ấy đã được ổn định hóa qua đường tiểu nhưng huyết áp của cô ấy rất khó kiểm soát mặc dù đã tăng liều nifedipine và bổ sung methyldopa. Một cuộc thảo luận MDT đã được tổ chức với nhóm viêm mạch, những người cảm thấy rằng huyết áp tăng là do mang thai chứ không phải do bệnh lupus và không có liệu pháp bổ sung nào có khả năng cải thiện kết quả. Do đó, quyết định sinh con và cô ấy đã được bắt đầu sử dụng magnesium sulfate để dự phòng sản giật và bảo vệ thần kinh thai nhi, có lưu ý đến việc sinh nở. Cô ấy đã trải qua một cuộc mổ lấy thai khẩn cấp lúc 295 dưới phương pháp gây tê tủy sống.

Cô ấy đã được cho che phủ steroid với hydrocortisone trước phẫu thuật và sau phẫu thuật vì việc sử dụng steroid lâu dài của cô ấy.

Sau đó, huyết áp của cô ấy tiếp tục không ổn định trong vài ngày, ban đầu cần phải truyền labetalol. Sau đó, cô được bắt đầu lại bằng ACEi và xuất viện về nhà vào Ngày thứ 8 với những lời khuyên lừa dối.

Những điểm chính

1SLE là một bệnh đa hệ thống và kết quả trong thai kỳ sẽ phụ thuộc vào các cơ quan bị ảnh hưởng và các kháng thể hiện có. Tư vấn cá nhân trước khi mang thai là rất quan trọng.

2. Viêm thận lupus có liên quan đến kết quả xấu hơn trong thai kỳ và phụ nữ nên mang thai khi bệnh đã được kiểm soát và khỏi hẳn.

3. Chẩn đoán tiền sản giật có thể khó khăn với tăng huyết áp khi nằm và protein niệu và chẩn đoán phân biệt nên bao gồm bùng phát lupus hoặc suy giảm chức năng thận. Việc sử dụng xét nghiệm dựa trên PGFl có thể hữu ích trong tình huống này nhưng xét nghiệm âm tính có thể cần được lặp lại nếu tình hình thay đổi.

Kết luận Bệnh thận tương đối phổ biến ở phụ nữ trẻ và có thể do nhiều bệnh lý cơ bản gây ra. Tư vấn trước khi mang thai để tối ưu hóa việc chăm sóc trước khi mang thai và lập kế hoạch MDT cẩn thận là chìa khóa để mang lại kết quả tốt nhất.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1 Thông số kỹ thuật của mạng lưới thuốc cho bà mẹ. Anh: NHS, tháng 10 năm 2021.

2 Rolnik DL, Wright D, Poon LC, et al. Aspirin so với giả dược trong thai kỳ có nguy cơ cao bị tiền sản giật sinh non. N Engl J Med 2017; 377: 613e22.