Kết quả siêu âm thận thứ phát sau COVID-19 liên quan đến sụp đổ bệnh xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú - Một báo cáo trường hợp
Mar 18, 2022
Giới thiệuTrong khi các biểu hiện ở phổi của SARS-CoV-2 (COVID-19) là một trong những triệu chứng biểu hiện phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng và đã được mô tả rộng rãi trong tài liệu [1–3], COVID-19 cũng có các biểu hiện ngoài phổi đáng kể [4].Suy thậnlà biểu hiện ngoài phổi tương đối phổ biến của COVID-19 với khoảng từ 0,5 đến 19% bệnh nhân biểu hiện ở một mức độ cấp tính nào đósuy thận [5]. Nó được cho là do hiệu ứng tế bào học do virus gây ra trong các tế bào ống phức tạp gần nhất củathậndẫn đến protein niệu phạm vi thận hư [6]. Một loạt các trường hợp gồm 26 bệnh nhân ở Trung Quốc đã chứng minh nhiều phát hiện sau khi chết về nội tạiThậnbệnh hình ống, chỉ có hai trong số đó biểu hiện bệnh xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú [7]. Gần đây, một số báo cáo trường hợp bệnh nhân sống sót từ bên ngoài Trung Quốc cho thấy sụp đổ xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú (FSGS) là thủ phạm liên quan đến COVID-19suy thận, xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân gốc Phi [8–11]. Ca bệnh này góp phần vào các tài liệu hiện có thưa thớt liên quan đến FSGS sụp đổ liên quan đến COVID-19 ở một bệnh nhân còn sống bằng cách thêm các phát hiện X quang liên quan đến chẩn đoán, vốn đã bị hạn chế trong các báo cáo ca bệnh trước đó. Đối với bệnh nhân nghi ngờ cấp tínhsuy thận, siêu âm là biện pháp chính khi chụp hình ảnh cấp tính hoặc mãn tínhsuy thậnđược chỉ định, theo Tiêu chí Phù hợp ACR [12]. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, đánh giá hình ảnh thường không cần thiết ở bệnh nhân COVID-19, vì họchức năng thậnthường xuyên cải thiện với hydrat hóa. Khi được chỉ định, siêu âm cung cấp đánh giá nhanh chóng, không xâm lấnThậnđộ vang vỏ não,Thậntưới máu qua hình ảnh Doppler, và cho phép loại trừ nhanh chóng bệnh lý tiết niệu tắc nghẽn, và không nên tránh khám chẩn đoán này do chẩn đoán COVID-19. Hình ảnh Doppler duplex đánh giá các cục máu đông mạch máu lớn ở những bệnh nhân này có chống chỉ định với chụp CT tăng cường chất cản quang, điều này rất quan trọng dựa trên những gì hiện đã biết về tăng cường đông máu ở bệnh nhân MẮC COVID-19 [13,14]. Khi kiến thức về các biến chứng của COVID-19 phát sinh và trở nên phổ biến hơn, các bác sĩ X quang cần phải nhận thức được những phát hiện hình ảnh liên quan của họ. Những phát hiện này có thể dẫn đến việc sử dụng thích hợp không nhắm mục tiêuthậnsinh thiết so với điều trị bảo tồn trong khi bệnh nhân vẫn có khả năng lây nhiễm. Các phát hiện siêu âm bất thường liên quan đến trường hợp này của FSGS được trình bày và tương quan với các phát hiện bệnh lý, di truyền và dịch tễ học đã được công bố.
Từ khoá:COVID-19; Glomerulosclerosis; Phân khúc tiêu điểm; Siêu âm; Thận; Thận
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN SUY THẬN/THẬN
2. Báo cáo trường hợpMột phụ nữ 38 tuổi người Afro-Caribbean đã đến khoa cấp cứu với một tuần khó thở tiến triển, ho, mệt mỏi, buồn nôn và tiêu chảy. Cô ấy từ chối bất kỳ tiếp xúc bị bệnh hoặc khả năng phơi nhiễm với COVID-19. Cô ấy đã có tiền sử bệnh trong quá khứ đáng kể đối với tình trạng bệnh béo phì sau khi cắt dạ dày 15 năm trước, bệnh tiểu đường loại hai được kiểm soát tốt và hen suyễn. Tiền sử gia đình của cô bao gồm một chị gái mắc bệnh thận giai đoạn cuối do viêm thận màng được chẩn đoán khoảng 15 năm trước và một chị thứ hai mắc bệnh đường ruột mất protein được chẩn đoán gần đây.Khi trình bày, cô ấy đã hết sốt với các dấu hiệu sinh tồn bình thường. Bài kiểm tra của cô rất quan trọng đối với tiếng ran hô hấp hai bên, khó thở hội thoại 4–5 từ và sự hiện diện của bệnh tưa miệng. Đánh giá trong phòng thí nghiệm cho thấy nồng độ creatinine tăng cao là 2,4 kèm theo nồng độ nitơ urê máu thấp đáng kể là 14 (chưa biết ban đầu, nhưng có creatinine huyết thanh là 1 khoảng ba năm trước đó), gợi ý về nội tạiThậnbất thường, trái ngược với các nguyên nhân mất nước thường thấy hơn trong COVID. Ngoài ra, cô ấy bị thiếu máu vi mô với huyết sắc tố 9,1 g / dL và thể tích cơ thể trung bình là 60,3 fL. Cô ấy là lymphopenic với số lượng tế bào lympho tuyệt đối là 0,59. Tốc độ máu lắng (>130 mm/h), protein phản ứng C(13,84 mg/dL), và lactate dehydrogenase (1170 đơn vị/L) đều tăng. D-dimer cũng cao ở mức 3,52 μg/mL, cũng như procalcitonin ở mức 0,47 ng/mL. Chụp X-quang ngực ban đầu cho thấy viêm phổi hai bên đa ổ loang lổ, với các bệnh nhiễm trùng không điển hình như COVID-19 nằm trong phân biệt (Hình 1). Một miếng gạc PCR COVID-19 được thực hiện trong nhà đã được thu thập và sau đó trở lại là dương tính.
Cô ấy đã được đưa vào đơn vị COVID-19 chuyên dụng của bệnh viện chúng tôi. Một ngày sau khi nhập viện, tốc độ lọc cầu thận của cô tiếp tục xấu đi đáng kể. Một phân tích nước tiểu đã thu được và chứng minh >500 mg protein; một protein nước tiểu 24 giờ theo dõi đã chứng minh protein niệu phạm vi thận hư là 6,7 g. Protein niệu của cô được cho là không liên quan đến bệnh tiểu đường do huyết sắc tố-A1-C của cô là 6.0. Các giá trị trong phòng thí nghiệm rheumatologic là đáng chú ý vì chỉ có ANA dương tính yếu (tỷ lệ 1:320) mà không có bất kỳ bất thường nào khác. Xét nghiệm HIV, Monospot và viêm gan cũng âm tính. Siêu âm thận đã được thực hiện để đánh giá bệnh lý nội tại, cho thấy tăng độ vang vỏ não thận hai bên và mất biệt hóa corticomedullary, cùng với dòng chảy Doppler màu giảm trên toàn cầu đến nhu mô (Hình 2). Cácthậncó kích thước bình thường như độ dày vỏ não. Đánh giá Doppler duplex cho thấy sự kiên nhẫn của các mạch máu chính với dạng sóng bình thường, tuy nhiên, có các chỉ số điện trở tăng trong toàn bộ nhu mô thận, bên phải kém hơn bên trái và giảm vận tốc tâm trương. Dòng chảy kháng thuốc đáng chú ý ở cả động mạch thận và nhu mô, kèm theo vận tốc dòng chảy tâm trương giảm (Hình 3). Do những phát hiện siêu âm và xét nghiệm này, chẩn đoán phân biệt vẫn là bệnh thận nội tại hoặc virombi thận, vì huyết khối mạch máu lớn đã được loại trừ. Sinh thiết thận không nhắm mục tiêu được yêu cầu như một bệnh nhân nội trú và được thực hiện bởi bác sĩ X quang bụng (hình ảnh không được hiển thị) với bệnh lý trở lại như FSGS sụp đổ. Nhà nghiên cứu bệnh học lưu ý rằng đặc biệt, đó là một bệnh cầu thận sụp đổ, có liên quan đến cả COVID-19 và HIV. Các yếu tố nguy cơ điển hình bao gồm HIV, bệnh tự miễn và liệu pháp interferon đã được loại trừ và do bệnh nhân có một số yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của thực thể này, chẩn đoán cuối cùng về FSGS được cho là do nhiễm COVID-19. Không có bằng chứng về huyết khối vi mô đã được nhìn thấy. Bệnh nhân đã được điều trị với sự chăm sóc hỗ trợ cho cả nhiễm trùng COVID-19 và suy thận liên quan đến FSGS, chủ yếu với lợi tiểu tĩnh mạch hàng ngày để duy trì sự cân bằng chất lỏng, và cuối cùng không cần lọc máu trong thời gian lưu trú. Quyết định được đưa ra là không điều trị FSGS của bệnh nhân bằng glucocorticoids, bởi vì vào thời điểm đó, nhóm tư vấn bệnh truyền nhiễm được khuyến nghị chống lại những bệnh nhân mắc COVID không nguy kịch đang dùng glucocorticoids. Cuối cùng, cô ấy đã được xuất viện với chứng khó thở và ho được cải thiện, và cải thiện nhưng các dấu hiệu suy thận dai dẳng trong phòng thí nghiệm - creatinine của cô ấy vẫn tăng ở mức 3,16 (từ mức cao nhất là 7,08) và nitơ urê máu là 28, và cô ấy đã tăng lượng nước tiểu. Trong hai tuần sau khi xuất viện, creatinine của cô đã cải thiện thành 2,4.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẬN / THẬN
3. Thảo luậnTheo hiểu biết của chúng tôi, chúng tôi đã ghi nhận trường hợp thứ sáu ở một bệnh nhân còn sống bị sụp đổ xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú có khả năng liên quan đến hoặc gây ra bởi nhiễm COVID-19 và là trường hợp đầu tiên mô tả các phát hiện hình ảnh có khả năng liên quan đến chẩn đoán này ở nhóm đối tượng này. Bệnh nhân của chúng tôi có nhiều phát hiện siêu âm, mặc dù không đặc hiệu khi cách ly, nhưng kết hợp bất thường và chỉ ra bệnh ống thận nội tại khi thấy trong trường hợp nhiễm COVID-19. Mặc dù các phát hiện này không đủ đặc hiệu để gợi ý FSGS về mặt siêu âm, nhưng chúng có thể giúp hướng dẫn điều trị - chức năng thận có thể không cải thiện chỉ với bù nước như điều trị tiêu chuẩn trong điều trị cấp tính trước thậnchấn thương thận, một quá trình tắc nghẽn đã được loại trừ và những phát hiện này có thể khiến bác sĩ lâm sàng nghiên cứu xem xét sinh thiết thận không nhắm mục tiêu sớm hơn trong quá trình bệnh viện của bệnh nhân. Các bác sĩ X quang thực hiện sinh thiết thận cần biết về những phát hiện này, và sau khi thảo luận với nhóm lâm sàng giới thiệu, sinh thiết có thể được chỉ định để thông báo kế hoạch điều trị của bệnh nhân. Glucocorticoids sẽ là bước đầu tiên trong điều trị FSGS được xác nhận sinh thiết; tuy nhiên, hiện tại, Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) chỉ khuyến nghị sử dụng glucocorticoid cho những bệnh nhân nhập viện mắc COVID-19 nặng hoặc nguy kịch. IDSA đã đưa ra khuyến nghị về tình trạng không nên sử dụng glucocorticoid ở những bệnh nhân nhập viện mắc COVID-19 không nghiêm trọng hoặc nguy kịch [15]. Những bệnh nhân rơi vào phân loại đó, nhưng đã được chứng minh bằng sinh thiết FSGS, có thể được hưởng lợi từ glucocorticoids cho chức năng thận đơn thuần. Do đó, kế hoạch quản lý sẽ được thay đổi dựa trên kết quả sinh thiết và sinh thiết nên được lấy trong khi bệnh nhân vẫn còn nhiễm trùng và không bị trì hoãn hoặc tránh né theo phản xạ do tình trạng COVID của bệnh nhân.
Độ vang vỏ não thận từ lâu đã được sử dụng như một dấu hiệu cho bệnh thận nội tại. Độ vang bình thường của vỏ thận và tủy bằng, hoặc ít hơn, so với mô gan hoặc lá lách bình thường [16]. Như đã chứng minh trong Hình 2, ở bệnh nhân của chúng tôi,thậnkhá hyperechoic so với nhu mô gan và lách. Mô sợi, có thể được nhìn thấy trong tổn thương thận, là tiếng vang vì nó phản xạ nhiều tiếng vang trở lại đầu dò siêu âm hơn so với nhu mô bình thường [17]. Cả tổn thương thận cấp tính và mãn tính đều có thể có mô hình tăng độ vang vỏ não liên quan đến phản ứng xơ hóa / viêm [16], tuy nhiên suy thận mãn tính thường đi kèm với mỏng vỏ não, không có ở bệnh nhân của chúng tôi. Ngoài ra, sự nhanh chóng mà suy thận của cô ấy trở nên tồi tệ hơn và sau đó được cải thiện, điều này phản ánh quá trình các triệu chứng COVID ở phổi của cô ấy, chỉ ra một cấp tính hơn
nguyên nhân cho rối loạn chức năng thận của cô ấy. Bệnh thận liên quan đến HIV cũng có thể cho thấy tăng khả năng gây lại tiếng vang, với sự phân biệt corticomedullary giảm và có thể có bình thường hoặc mở rộngthậnkích thước [18]. Sự xuất hiện siêu âm củathậnở bệnh nhân của chúng tôi có nhiều đặc điểm chồng chéo với bệnh thận HIV, và đặc biệt là trong trường hợp COVID-19, nhiễm HIV phải được loại trừ, như ở bệnh nhân của chúng tôi. Huyết khối tĩnh mạch thận cũng có thể cho thấy sự bất thường liên quan của tăng độ vang kèm theo mở rộng, tuy nhiên, đánh giá Doppler màu sắc và song công có thể loại trừ điều này, như ở bệnh nhân của chúng tôi [19]. Tăng chỉ số điện trở nhu mô thận là phát hiện thứ hai được chứng minh ở bệnh nhân này chỉ ra bệnh thận cấp tính. Siêu âm Doppler mạch máu và màu sắc từ lâu đã được sử dụng để tiết lộ cả bất thường vĩ mô và kính hiển vi trong lưu lượng máu thận. Đặc biệt, đánh giá trở kháng mạch máu chảy ở các khu vực khác nhau của nhu mô thận có thể trực tiếp gợi ý những thay đổi chức năng hoặc cấu trúc bằng kính hiển vi cung cấp thông tin chẩn đoán và tiên lượng có giá trị [20]. Chỉ số điện trở bình thường (RI) trong bản địathậnnằm trong khoảng từ 0,5 đến 0,7 [15], trong khi ở các RI bệnh nhân của chúng tôi được đo từ 0,75 đến 0,85, hỗ trợ thêm cho bệnh lý vi mạch hoặc hình ống. RI tăng đã được báo cáo ở bệnh nhân tiểu đường [16], tuy nhiên, bệnh nhân của chúng tôi có huyết sắc tốA1-C bình thường, làm cho nguyên nhân này ít có khả năng xảy ra hơn. Điều đáng chú ý là một bài báo đánh giá được xuất bản bởi Tublin et al. vào năm 2003 cho thấy rằng các dạng sóng Doppler và chỉ số điện trở nên được sử dụng một cách thận trọng khi đánh giá bệnh thận nội tại, vì quá trình đa yếu tố tạo ra dạng sóng động mạch thận không hoàn toàn được hiểu và hạn chế khả năng của chúng ta trong việc giải thích ý nghĩa thực sự của những phát hiện này [21].
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN LỌC THẬN /THẬN
Ngoài những bất thường siêu âm ở trên,thậnở bệnh nhân của chúng tôi cho thấy lưu lượng Doppler màu giảm trên toàn cầu đến nhu mô. Mạch máu trung tâm được bảo tồn (Hình 2) và được cấp bằng sáng chế hoàn toàn. Nói chung, việc không phát hiện lưu lượng máu Doppler màu sẽ thúc đẩy đánh giá thêm với Doppler công suất, nhạy hơn [22]. Điều này thường được sử dụng để đánh giá các khu vực nhồi máu trong cấy ghép thận, nhưng do khả năng biến chứng huyết khối liên quan đến COVID-19, cần được xem xét trong trường hợp của chúng tôi. Tổ chức của chúng tôi đã thiết lập các giao thức siêu âm hạn chế để các bác sĩ siêu âm của chúng tôi ở trong phòng bệnh nhân trong khoảng thời gian nhỏ nhất cần thiết để trả lời câu hỏi lâm sàng. Mặc dù chưa tối ưu, nhưng việc chúng ta thiếu năng lượng Doppler cuối cùng không ảnh hưởng đến cây quyết định tiến hành sinh thiết.
Ngoài những phát hiện siêu âm ở trên, điều đáng chú ý là tất cả sáu bệnh nhân còn sống đã được chứng minh bằng sinh thiết sụp đổ FSGS trong quá trình nhiễm COVID-19 của họ, bao gồm cả bệnh nhân của nghiên cứu của chúng tôi, đều là người gốc Phi. Ngoài ra, một báo cáo trường hợp lưu ý rằng cả hai bệnh nhân của họ đều đồng hợp tử với apolipoprotein L1 (APOL1), có liên quan đến FSGS ở bệnh nhân Da đen do chấn thương podocyte. Người ta đưa ra giả thuyết rằng nhiễm COVID-19 có thể hoạt động như một "cú đánh thứ hai" đối với các tế bào vỏ đã vạch mặt căn bệnh tiềm ẩn này trong quần thể bệnh nhân này [8]. Với suy nghĩ này, bệnh nhân của chúng tôi đã được xét nghiệm gen và được thành lập để dương tính với dị hợp tử. Có thể thời gian của cả FSGS và COVID-19 ở bệnh nhân của chúng tôi là ngẫu nhiên, nhưng với các yếu tố nguy cơ của cô ấy, sự kết hợp bất thường của các phát hiện siêu âm, giải thích bệnh lý và quá trình lâm sàng của cô ấy, việc xem xét đa ngành của bệnh nhân này được thực hiện bởi bệnh lý, X quang và các nhóm lâm sàng. Sự đồng thuận là sự hiện diện ngẫu nhiên của hai thực thể này ít có khả năng xảy ra hơn. Giống như nhiều biểu hiện covid-19, vẫn chưa rõ di chứng lâu dài của chẩn đoán này và nhu cầu tiềm năng để lọc máu hoặc cấy ghép trong tương lai.
4. Kết luận Bệnh xơ cứng cầu thận khu trú khu trú sụp đổ là một thực thể đang thu thập thêm bằng chứng là thủ phạm gây ra suy thận liên quan đến COVID-19, đặc biệt là ở những bệnh nhân gốc Phi. Báo cáo ca bệnh này nêu chi tiết một số phát hiện siêu âm bao gồm tăng độ vang vỏ não với việc mất biệt hóa corticomedullary làm tăng các chỉ số điện trở và giảm lưu lượng Doppler màu. Những phát hiện này là không đặc hiệu, nhưng đáng chú ý trong sự kết hợp. Trong trường hợp nhiễm COVID-19, họ có thể giúp bác sĩ X quang và nhóm lâm sàng tinh chỉnh chẩn đoán phân biệt suy thận của bệnh nhân và cân nhắc chuyển sang sinh thiết khi thích hợp. Cần có thêm loạt ca bệnh và nghiên cứu để đánh giá thêm xem các phát hiện siêu âm trong báo cáo này có thể tổng quát được đối với suy thận nội tại ở bệnh nhân COVID-19 và chẩn đoán FSGS ở bệnh nhân COVID-19 hay không.
