Sàng lọc bệnh tim mạch ở bệnh thận mạn: BÌNH LUẬN

Bệnh tim mạch(CVD) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân mắc bệnhbệnh thận mạn, với khả năng phát triển bệnh mạch vànhbệnh động mạch(CAD) tăng khi eGFR giảm xuống dưới 60 ml/phút trên 1,73 m2 (1). Tuy nhiên, quyết định sàng lọc bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không có triệu chứng để tìm bệnh tim mạch vẫn còn gây tranh cãi. Trong bài bình luận này, chúng tôi tập trung vào sàng lọc bệnh CAD hơn là tất cả các dạng bệnh tim mạch vì việc bao gồm tất cả các loại bệnh mạch máu khác—chẳng hạn như bệnh động mạch ngoại biên và bệnh động mạch cảnh—vượt quá phạm vi của cuộc tranh luận này. Chúng tôi thừa nhận rằng Jain, McAdams và Hedayati (lập luận ủng hộ) thảo luận về đánh giá rủi ro và sàng lọc các yếu tố cản trởCADsử dụng hình ảnh và kiểm tra mức độ căng thẳng, trong khi Ramos và Charytan (tranh luận trái ngược) chỉ thảo luận về việc sàng lọc bệnh CAD tắc nghẽn. Ở đây, chúng tôi thảo luận ngắn gọn về đánh giá rủi ro nhưng tập trung phần lớn cuộc thảo luận vào việc sàng lọc bệnh CAD tắc nghẽn.

BẤM VÀO ĐÂY ĐỂ NHẬN 25% ECHINAOCIDE CISTANCEH CHO CHỨC NĂNG THẬN

Về mặt chuyên môn, Jain, McAdams và Hedayati gợi ý rằng việc đánh giá rủi ro đối với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh thận mạn nên được ngoại suy thànhbệnh nhân CKD. Họ trình bày các khuyến nghị từ hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Đại học Tim mạch Hoa Kỳ năm 2019 về phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch (2), hỗ trợ thực hiện đánh giá rủi ro của tất cả các cá nhân không có triệu chứng bằng cách sử dụng công cụ tính toán rủi ro bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (ASCVD). Máy tính này đóng vai trò là hướng dẫn khuyến khích các biện pháp phòng ngừa ban đầu, chẳng hạn như kiểm soát huyết áp (HA), bắt đầu điều trị bằng statin và các biện pháp lối sống khác để giúp giảm nguy cơ mắc bệnh CAD trong tương lai. Đối với những người không có triệu chứng có điểm nguy cơ ASCVD trong 10-năm ở mức nguy cơ ranh giới hoặc trung bình (từ 5% đến 20%), hướng dẫn đề xuất xem xét chụp cắt lớp vi tính để đánh giá gánh nặng vôi hóa động mạch vành (CAC) nhằm xác định liệu nên bắt đầu dùng statin; đối với điểm rủi ro cao 0,20%, họ khuyên bạn nên bắt đầu sử dụng statin bất kể điều gì. Chúng tôi đồng ý với khái niệm chung về đánh giá rủi ro ở bệnh nhân CKD và chúng tôi ủng hộ quan điểm này.Bệnh thậnHướng dẫn về lipid Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO), trong đó nêu rõ rằng đại đa số bệnh nhân 0,50 tuổi và mắc bệnh CKD có nguy cơ cao mắc bệnh CAD và nên dùng statin (3). Chúng tôi cũng đồng ý với việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp, chế độ ăn uống lành mạnh và cải thiện kiểm soát đường huyết, như đã nêu trong KDIGOhướng dẫn CKD(4,5). Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến nghị sàng lọc bệnh nhân mắc CKD không có triệu chứng, bất kể điểm nguy cơ ASCVD của họ bằng chụp cắt lớp vi tính tim để đánh giá CAC. Các lý do cho điều này bao gồm: (1) như trên, chúng tôi tin rằng bất kể điểm ASCVD chính xác như thế nào, các yếu tố nguy cơ CVD truyền thống nên được xem xét tích cực ở người lớn tuổi và statin được kết hợp vào chăm sóc định kỳ ở phần lớn bệnh nhân; (2) chúng tôi không biết bất kỳ bằng chứng nào cho thấy dữ liệu về CAC sẽ thay đổi cách quản lý; và (3) mặc dù CAC có liên quan đến tỷ lệ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân CKD (6), nhưng mức độ liên quan đến tổn thương tắc nghẽn bệnh động mạch vành thì chưa rõ ràng như ở nhóm dân số không mắc CKD hoặc sự góp phần của khoáng chất liên quan đến CKD. và bệnh về xương (CKD-MBD) đến tình trạng vôi hóa này (7). Jain và cộng sự. cũng nêu lên mối lo ngại rằng việc quản lý y tế đối với bệnh CAD được cho là không có xét nghiệm sàng lọc có thể gây ra rủi ro tiềm ẩn ở một số cá nhân. Mặc dù mối lo ngại này về mặt lý thuyết là có giá trị ở cấp độ cá nhân, nhưng chúng tôi không biết bằng chứng về những rủi ro đáng kể khi kết hợp với việc quản lý y tế các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch truyền thống.

Về mặt bất lợi, Ramos và Charytan tập trung bình luận vào việc sàng lọc sự hiện diện của CAD tắc nghẽn. Họ lập luận rằng thiếu dữ liệu để hỗ trợ sàng lọc bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không có triệu chứng về CAD, và thay vào đó nên tập trung vào việc tối ưu hóa quản lý y tế bất kể CAD có được ghi chép hay không. Họ trình bày dữ liệu từ Nghiên cứu quốc tế về hiệu quả sức khỏe so sánh với các phương pháp tiếp cận y tế và xâm lấn–Bệnh thận mãn tính(ISCHEMIA-CKD) thử nghiệm trong đó 777 bệnh nhân không có triệu chứng có eGFR 30 ml/phút/1,73 m2 bị thiếu máu cục bộ ở mức độ trung bình hoặc nặng được chọn ngẫu nhiên vào điều trị xâm lấn hoặc điều trị nội khoa bảo tồn và không có sự khác biệt về kết quả chính là tử vong hoặc bệnh cơ tim không tử vong. nhồi máu đã được ghi nhận (8). Ngoài ra, họ chỉ ra rằng có nguy cơ đột quỵ cao hơn đáng kể ở nhánh ISCHEMIA-CKD xâm lấn so với nhánh điều trị nội khoa. Các nghiên cứu khác không chỉ cho thấy những rủi ro liên quan đến tái thông mạch máu như AKI (9), mà còn cả những rủi ro liên quan đến xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn, bao gồm phơi nhiễm với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch và các biến chứng tại vị trí tiếp cận. Với sự mất cân bằng giữa các nguy cơ gây hại tiềm ẩn quanh thủ thuật và thiếu lợi ích rõ ràng của việc tái thông mạch máu xâm lấn để điều trị bệnh động mạch vành ổn định ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn, chúng tôi đồng ý rằng những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không có triệu chứng không nên sàng lọc bệnh động mạch vành. Ramos và Charytan cũng nhấn mạnh rằng Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ (USPSTF) khuyến nghị sàng lọc CAD ở những bệnh nhân không có triệu chứng có nguy cơ thấp; đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, USPSTF không đưa ra khuyến nghị nào vì thiếu bằng chứng.

Mặc dù chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá việc sàng lọc CAD ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn không có triệu chứng, nhưng có thể ngoại suy từ một thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường tuýp 2 không có triệu chứng, một nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim cao khác. Trong nghiên cứu Phát hiện thiếu máu cục bộ ở bệnh tiểu đường không triệu chứng (DIAD), 1123 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 được chọn ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1 để sàng lọc bằng xét nghiệm hình ảnh tưới máu cơ tim bằng hạt nhân phóng xạ gây stress adenosine hoặc không (10). Trong nhóm sàng lọc, 83 bệnh nhân được phát hiện có khiếm khuyết tưới máu (33 trong số đó có khiếm khuyết vừa hoặc lớn), 25 bệnh nhân trong số đó đã được tái thông mạch máu; ở nhóm không sàng lọc, có ba bệnh nhân được tái thông mạch máu. Nhìn chung, có 15 trường hợp nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do tim ở nhóm sàng lọc và 17 trường hợp nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do tim ở nhóm không sàng lọc trong thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm (tỷ lệ nguy cơ 50,88; khoảng tin cậy 95%, 0,44 đến 1,88). Mặc dù tỷ lệ biến cố tim thấp nói chung có thể gây lo ngại về việc thiếu sức mạnh thống kê đầy đủ, nhưng không có gợi ý công khai nào về lợi ích của việc sàng lọc. Điều đáng chú ý là trong thử nghiệm này, mức lipoprotein mật độ thấp trung bình là 114 mg/dl và huyết áp tâm thu là khoảng 130 mm Hg. Tỷ lệ biến cố tim thấp hơn mong đợi có thể phản ánh cách quản lý y tế tổng thể được đưa vào cả hai nhánh của nghiên cứu, mặc dù điều này không được đánh giá trực tiếp.

Một trong những yếu tố chính trong cuộc tranh luận này là các phương thức sàng lọc bệnh CAD tắc nghẽn có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn (Bảng 1) (11,14). Tuy nhiên, ngay cả khi việc dự đoán tổn thương có nguy cơ cao được cải thiện đáng kể thì các thử nghiệm như ISCHEMIA-CKD vẫn chưa cho thấy bất kỳ lợi ích nào của chiến lược xâm lấn.

Mặc dù chúng tôi không khuyến nghị sàng lọc toàn diện bệnh CAD tắc nghẽn ở bệnh nhân CKD không có triệu chứng, chúng tôi thừa nhận rằngcấy ghép thậncác ứng cử viên là nhóm bệnh nhân CKD duy nhất có thể cần phải xem xét cẩn thận hơn vì có liên quan đến rủi ro cao. Người ta có thể lập luận rằng sự khan hiếm nội tạng sẵn có, không tương xứng với số lượng lớn bệnh nhân cần nội tạng, dẫn đến nghĩa vụ xã hội phải đánh giá rủi ro cẩn thận xem ai có thể hưởng lợi từ nội tạng được hiến tặng (12). Thử nghiệm sàng lọc ngẫu nhiên Canada-Úc đang diễn raCấy ghép thậnNgười nhận bệnh động mạch vành (CARSK; NCT03674307), được thiết kế để kiểm tra xem việc loại bỏ các xét nghiệm sàng lọc CAD không có triệu chứng sau khi kích hoạt trong danh sách chờ cấy ghép có phải là không thua kém so với sàng lọc định kỳ hay không, sẽ làm tăng thêm tranh cãi về vấn đề này (13).

Các hướng nghiên cứu trong tương lai bao gồm nhưng không giới hạn ở: phát triển các phương trình rủi ro kết hợp albumin niệu và eGFR và các yếu tố mới liên quan đến CKD để xác định nguy cơ CAD tắc nghẽn và tiên lượng CAD tốt hơn trong mọi lứa tuổi mắc CKD; nâng cao hiểu biết về sinh lý bệnh của CAD, đặc biệt là sự đóng góp của vôi hóa, viêm và lão hóa đối với các tổn thương xơ vữa động mạch; điều tra các phương thức sàng lọc mới để dự đoán CAD tắc nghẽn có nguy cơ cao; và cuối cùng là các thử nghiệm sàng lọc những cá nhân không có triệu chứng có nguy cơ cao mắc CAD lâm sàng.

Tóm lại, các yếu tố nguy cơ truyền thống đối với bệnh tim mạch nên được điều trị tích cực ở nhóm bệnh nhân CKD. Tuy nhiên, chúng tôi không khuyến nghị sàng lọc bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính không có triệu chứng để tìm bệnh CAD (ngoài đối tượng cấy ghép) vì các xét nghiệm không xâm lấn hiện đang được sử dụng có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn để phát hiện bệnh CAD tắc nghẽn, việc sàng lọc có thể dẫn đến xét nghiệm chẩn đoán xâm lấn với các rủi ro liên quan và các thử nghiệm so sánh tái thông mạch máu xâm lấn với điều trị nội khoa bảo tồn ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ đã biết không cho thấy bất kỳ lợi ích nào.

Người giới thiệu

1. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, SalemDN, GrifFith JL, Coresh J, Levey AS, Sarnak MJ: Mức độ thậnhoạt động như một yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục tim mạch do xơ vữa động mạchtrong cộng đồng.J Am Coll Cardiol41: 47–55, 2003 https://doi.org/10.1016/S0735-1097(02)02663-3

2. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, GoldbergerZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D,McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Mu~ noz D, Smith SC Jr,Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B: 2019 ACC/Hướng dẫn của AHA về phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch: Báo cáo của American College of Cardiology/AmericanLực lượng đặc nhiệm của Hiệp hội Tim mạch về Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng[các bản chỉnh sửa đã xuất bản xuất hiện trongJ Am Coll Cardiol74: 1429–1430 10.1016/j.jacc.2019.07.011 vàJ Am Coll Cardiol75: 840 10.1016/j.jacc.2019.12.016].J Am Coll Cardiol74: e177–e232, 2019 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010

3. Wanner C, Tonelli M; Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầuThành viên nhóm công tác phát triển hướng dẫn lipid:Hướng dẫn thực hành lâm sàng của KDIGO về quản lý lipid ởCKD: Tóm tắt các khuyến cáo và lâm sàngtiếp cận bệnh nhân.Thận Int85: 1303–1309, 2014 https://doi.org/10.1038/ki.2014.31

4. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, Furth SL, Hou FF, Ix JH,Knoll GA, Muntner P, Pecoits-Filho R, Sarnak MJ, Tobe SW,Tomson CRV, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Mann JFE: Tóm tắt điều hànhcủa Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDIGO 2021 dành choquản lý huyết áp trong bệnh thận mãn tính.Thận Int99: 559–569, 2021 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.10.026 

5. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C,Khunti K, Liew A, Michos ED, Navaneethan SD, Olowu WA,Sadusky T, Tandon N, Tuttle KR, Wanner C, Wilkens KG,Zoungas S, Lytvyn L, Craig JC, Tunnicliffe DJ, Howell M,Tonelli M, Cheung M, Earley A, Rossing P: Tóm tắt điều hànhcủa Hướng dẫn Quản lý Bệnh tiểu đường KDIGO năm 2020 trong Bệnh thận mạn:Những tiến bộ dựa trên bằng chứng trong việc theo dõi và điều trị.Quả thậnInt98: 839–848, 2020 https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.06.024 

6. Chen J, Budoff MJ, Nghị sĩ Reilly, Yang W, Rosas SE, Rahman M,Zhang X, Roy JA, Lustigova E, Nessel L, Ford V, Raj D, PorterAC, Soliman EZ, Wright JT Jr, Wolf M, He J; Các nhà điều tra CRIC:canxi động mạch vànhFication và nguy cơ mắc bệnh tim mạchvà tử vong ở bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính.JAMAtim mạch2: 635–643, 2017 https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.0363

7. Bashir A, Moody WE, Edwards NC, Ferro CJ, Townend JN,Steeds RP: Đánh giá canxi động mạch vành trong bệnh thận mạn: Tiện íchtrong đánh giá và điều trị nguy cơ bệnh tim mạch?LàJ Suy thận65: 937–948, 2015 https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2015.01.012 

8. Bangalore S, Maron DJ, Fleg JL, O'Brien SM, Herzog CA, ĐáGW, Mark DB, Spertus JA, Alexander KP, Sidhu MS, ChertowGM, Boden WE, Hochman JS; Nghiên cứu ISCHemia-CKDNhóm: Nghiên cứu quốc tế về hiệu quả sức khỏe so sánhvới các phương pháp tiếp cận nội khoa và xâm lấn-Bệnh thận mãn tính(ISCHEMIA-CKD): Cơ sở lý luận và thiết kế.Tôi là trái tim J205: 42– Ngày 52 tháng 1 năm 2018 https://doi.org/10.1016/j.ahj.2018.07.023

9. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA, Go AS: Cấp tínhtổn thương thận sau CABG so với PCI: Một nghiên cứu quan sátsử dụng 2 đoàn hệ.J Am Coll Cardiol64: 985–994, 2014 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.04.077

10. Young LH, Wackers FJT, Chyun DA, Davey JA, Barrett EJ,Taillefer R, Heller GV, Iskandrian AE, Wittlin SD, Filipchuk N,Ratner RE, Inzucchi SE; Các nhà điều tra DIAD: Kết quả về timsau khi sàng lọc bệnh động mạch vành không có triệu chứng ởbệnh nhân tiểu đường tuýp 2: Nghiên cứu DIAD: Một nghiên cứu ngẫu nhiênthử nghiệm có kiểm soát.JAMA301: 1547–1555, 2009 https://doi.org/10.1001/jama.2009.476