Chia sẻ trường hợp nghiêm trọng: Tổn thương thận cấp tính Phần 2

Câu hỏi 7 Cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị nào đối với chức năng thận hiện tại của bệnh nhân?

● Đáp: Các nguyên tắc chung của điều trị chấn thương thận cấp tính bao gồm các điểm sau.

1. Xác định các yếu tố nguy cơ của chấn thương thận cấp tính

2. Tích cực điều trị bệnh nguyên phát

3. Chẩn đoán sớm chấn thương thận cấp: Đối với những bệnh nhân nguy cơ cao, cần theo dõi các chỉ số như lượng nước tiểu, SCr để xác định sự xuất hiện, phát triển và các biện pháp phòng ngừa của chấn thương thận cấp.

4. Thực hiện ngay các biện pháp bảo vệ

(1) Phục hồi lượng máu hiệu quả: Tích cực khôi phục lượng máu tuần hoàn hiệu quả là rất quan trọng để phòng ngừa và điều trị chấn thương thận cấp tính. Crystalloids được ưa dùng trong hầu hết các trường hợp, nên bổ sung tích cực chất keo trong những trường hợp đặc biệt (như sốc xuất huyết), và nên tránh dùng chất keo nhân tạo để tránh làm nặng thêm tổn thương thận.

(2) Tối ưu hóa huyết áp: Sự tưới máu thận liên quan trực tiếp đến tình trạng huyết động toàn thân và áp lực trong ổ bụng. Áp lực động mạch thấp và / hoặc áp lực trong ổ bụng cao có thể dẫn đến giảm tưới máu thận, dẫn đến chấn thương thận cấp tính. Huyết áp<90 mmhg="" should="" be="" avoided,="" and="" appropriate="" cardiac="" output,="" mean="" arterial="" pressure,="" and="" vascular="" volume="" should="" be="" maintained="" to="" ensure="" renal="" perfusion;="" when="" vasopressors="" are="" required="" to="" reverse="" systemic="" vasodilation="" (eg,="" in="" septic="" shock),="" norepinephrine="" is="">

(3) Điều chỉnh tình trạng thiếu máu: Thiếu máu liên quan đến sự xuất hiện và phát triển của tổn thương thận cấp tính. Mặc dù thiếu bằng chứng, việc điều chỉnh tình trạng thiếu máu có thể ngăn chặn sự phát triển của bệnh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc ở những bệnh nhân đang được điều trị có nguy cơ gây ra chấn thương thận cấp tính.

(4) Đảm bảo cung cấp đủ oxy: Cần cung cấp đủ oxy để duy trì chức năng thận bình thường, và giảm oxy máu là một trong những chìa khóa và yếu tố nguy cơ cao có thể khắc phục được dẫn đến chấn thương thận cấp tính. Trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị KDIGO-AKI, khuyến cáo rằng đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao trong giai đoạn chu phẫu hoặc khi xảy ra sốc nhiễm trùng, nên xây dựng các định mức tương ứng để tối ưu hóa huyết động và cung cấp oxy của bệnh nhân, đồng thời giúp ngăn ngừa hoặc cải thiện thận cấp tính. vết thương.

(5) Tránh tiếp tục sử dụng các thuốc gây độc cho thận: aminoglycosid, amphotericin B, polymyxin, tobramycin, và các kháng sinh khác, cũng như các thuốc chống viêm không steroid, cyclosporin, v.v., có thể gây tổn thương thận cấp tính. Ngoài ra, một số yếu tố cần đặc biệt chú ý: ① Bệnh nhân tuổi cao, nhiễm trùng huyết, suy tim, xơ gan, suy thận, giảm thể tích tuần hoàn và giảm albumin máu đặc biệt nhạy cảm với các thuốc độc với thận và cần hết sức lưu ý. ②Độc tính trên thận của nhiều loại thuốc liên quan trực tiếp đến liều lượng và nồng độ thuốc trong máu. Ví dụ, nồng độ đáy của kháng sinh như amphotericin B và vancomycin có liên quan chặt chẽ đến độc tính và tác dụng phụ. Nó là một phương tiện quan trọng để giảm độc tính trên thận của thuốc. ③ Cố gắng tránh sử dụng đồng thời hai hoặc nhiều loại thuốc gây độc cho thận.

5. Tránh dùng thuốc lợi tiểu để ngăn ngừa chấn thương thận cấp tính: Không khuyến cáo sử dụng thuốc lợi tiểu sớm trừ khi có quá tải thể tích trong chấn thương thận cấp tính. Đồng thời, việc sử dụng dopamine liều thấp để ngăn ngừa hoặc điều trị chấn thương thận cấp tính cũng nên tránh.

6. Khi chẩn đoán chấn thương thận cấp cần thực hiện các biện pháp điều trị sau

(1) Tăng cường quản lý dịch và tối ưu hóa tình trạng huyết động để đảm bảo tưới máu thận: Ngoài việc điều chỉnh tình trạng giảm thể tích, điều hòa thể tích cũng cần tránh tình trạng quá tải thể tích, vì quá tải thể tích cũng ảnh hưởng đến chức năng thận bình thường.

(2) Correct hyperkalemia, acidosis, etc., and maintain a stable internal environment: Hyperkalemia is the main cause of death in oliguria in patients with acute kidney injury. Serum potassium >5.5mmol / L nên được tiêm tĩnh mạch chậm 10% canxi gluconat kịp thời để chống lại tác dụng độc hại của ion kali đối với tim với ion canxi. Tiêm tĩnh mạch 5% natri bicarbonat hoặc glucose cộng với insulin làm chậm quá trình tiêm tĩnh mạch để các ion kali vào tế bào và làm giảm nồng độ kali huyết thanh. Chẳng hạn như kali máu> 6,5mmol / L hoặc khi điện tâm đồ cho thấy các dạng tăng kali máu như sóng QRS giãn rộng, điều trị lọc máu cần được thực hiện khẩn cấp. Nên điều trị nhiễm toan thích hợp cho bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa. Cần hết sức cảnh giác, sau khi tình trạng nhiễm toan được khắc phục, nồng độ ion canxi trong máu có thể giảm xuống, xuất hiện hiện tượng tetany, cần bổ sung canxi kịp thời.

(3) Hỗ trợ dinh dưỡng nhưng tránh tăng đường huyết: Các nguyên tắc KDIGO-AKI khuyến cáo rằng bệnh nhân bị chấn thương thận cấp tính không tăng xúc tác và không cần lọc máu nên tiêu thụ 0. 8 đến 1. {5}} g / (kg · d) chất đạm; bệnh nhân bị chấn thương thận cấp phức tạp do RRT là 1. 0-1. 5g / (kg · d). Về tổng lượng calo, lượng calo mục tiêu được khuyến nghị là 20-30 kcal / (kg · d) và dinh dưỡng qua đường ruột là lựa chọn đầu tiên cho lượng dinh dưỡng. Ngoài ra, bằng chứng mức độ thấp cho thấy mức đường huyết mục tiêu ở bệnh nhân bị chấn thương thận cấp tính nên là 6,1 đến 8,3 mmol / L.

(4) Kiểm soát nhiễm khuẩn: bao gồm điều trị tích cực các ổ nhiễm khuẩn, thực hiện các biện pháp khác nhau để ngăn ngừa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, tránh gây độc cho thận và các chế phẩm chứa kali khi lựa chọn kháng sinh, điều chỉnh liều lượng và cách sử dụng theo dược động học và dược lực học.

7. Tùy theo nhu cầu của bệnh, điều trị thay thế thận Ngoài ra, theo hướng dẫn của KDIGO-AKI, các mức điều trị khác nhau có thể được áp dụng tùy theo mức độ nghiêm trọng của chấn thương thận cấp tính.

Bệnh nhân hiện đang trong tình trạng chấn thương thận cấp độ 2, nguyên tắc điều trị như sau: (1) Tích cực điều trị bệnh nguyên phát và kiểm soát nhiễm trùng. Chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân này là rõ ràng. Ngoại trừ nhiễm trùng ổ bụng, không thể loại trừ khả năng nhiễm trùng đường máu. Theo kết quả dịch tễ học, Escherichia coli và Klebsiella pneumonia kháng thuốc có khả năng gây bệnh cao nhất, và càng tránh tối đa các thuốc gây độc cho thận. Do đó, sự kết hợp của imipenem và cilastatin cộng với tigecycline được sử dụng để điều trị chống nhiễm trùng trong trường hợp giữ lại các mẫu cấy có liên quan. ②Tối ưu hóa huyết động. Hồi sức truyền dịch và theo dõi huyết động hướng dẫn xử trí dịch, và các thuốc hoạt huyết được bổ sung nếu cần thiết để duy trì ổn định huyết động và đảm bảo tưới máu thận. ③ Thở máy để đảm bảo cung cấp đủ oxy. ④ Duy trì sự ổn định của môi trường bên trong. Quản lý tăng kali máu và điều chỉnh tình trạng nhiễm toan. ⑤ theo dõi chức năng thận. Thể tích nước tiểu được theo dõi hàng giờ, và các thay đổi động lực học như creatinin huyết thanh và nitơ urê máu được theo dõi hàng ngày. ⑥ kiểm soát đường huyết, hỗ trợ dinh dưỡng.

Bấm vào sa mạc cistanche cho bệnh thận

Sau 3 giờ cấp cứu, hiện bệnh nhân được giảm đau, an thần. Bé đang được thông khí hỗ trợ bằng máy thở thông qua đặt nội khí quản. Không có biểu hiện suy hô hấp rõ ràng, nhiệt độ cơ thể của anh ấy cũng giảm xuống và nhịp tim của anh ấy đã giảm xuống còn khoảng 11 0 nhịp mỗi phút. Huyết áp vẫn chưa ổn định, norepinephrine đã tăng lên 60 ug / phút, và nhanh chóng bổ sung khoảng 2000 mL dịch trong vòng 3 giờ, nhưng lượng nước tiểu bằng 0.

Bác sĩ tiến hành siêu âm tại giường và cho thấy kích thước tim nằm trong giới hạn bình thường, EF55%, nhưng tĩnh mạch chủ dưới đã lên tới 22mm, độ biến thiên là 15% và đường B của cả hai phổi đều tăng lên. Theo dõi PiCCO cho thấy CVP15mmHg, chỉ số tim 3,8L / (m2 · phút), ELVWI12mL / kg, ITBI / GEDV 1086 / 859mL / m2, SVV15 phần trăm, SVRI2400dyn · s · m2 / cm5.

Phân tích khí máu: pH7,2 0, PaO2112mmHg, PaCO 2 30 mmHg, BE -12 mmol / L, Lac11,60mmol / L, K cộng với 6,0mmol / L.

Câu hỏi 8 Hiện tại bệnh nhân có cần bắt đầu điều trị thay thế thận liên tục không?

● Đáp: Có ba phần để đánh giá xem bệnh nhân có cần bắt đầu điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) hay không: chỉ định, chống chỉ định và thời điểm bắt đầu.

Các chỉ định CRRT: chủ yếu bao gồm: ① suy tim thể tích cao và phù phổi cấp. ② ngộ độc thuốc. ③ viêm màng ngoài tim do urê huyết. ④ sốc nhiễm trùng. ⑤ Hội chứng rối loạn chức năng nhiều cơ quan. ⑥ mất cân bằng axit-bazơ và điện giải nghiêm trọng. Suy thận cấp và mãn tính kết hợp với huyết động không ổn định. ⑧ hội chứng suy hô hấp cấp tính. ⑨Khác.

2. Chống chỉ định CRRT: Không có chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần thận trọng khi sử dụng trong các trường hợp sau: không thể thiết lập đường vào mạch máu thích hợp; rối loạn chức năng đông máu nghiêm trọng; chảy máu tích cực nặng, đặc biệt là xuất huyết nội sọ. Trên đây là những chống chỉ định tương đối. Khi bệnh nhân bị rối loạn chức năng đông máu hoặc chảy máu tích cực có chỉ định CRRT khẩn cấp, vẫn có thể thực hiện điều trị CRRT bằng phương pháp chống đông không heparin hoặc kháng đông cục bộ citrate.

3. Thời gian CRRT:

(1) Emergency state: that is, RRT treatment should be administered immediately, which usually includes: (1) Volume overload that does not respond to diuretics, such as acute pulmonary edema. ②Severe hyperkalemia (serum potassium>6,5mmol / L) hoặc tăng nhanh kali huyết thanh kèm theo độc tính trên tim. ③ Nhiễm toan chuyển hóa nặng (pH<>

(2) Trạng thái không khẩn cấp: hiện chưa có tiêu chuẩn thống nhất. Đối với những bệnh nhân nặng được đưa vào ICU, cần đánh giá nguy cơ chấn thương thận cấp, theo dõi creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu, phát hiện và chẩn đoán sớm chấn thương thận cấp và có chỉ định CRRT hay không.

Cần điều trị CRRT khẩn cấp đối với bất kỳ tình trạng nào sau đây: tăng quá tải chất lỏng, kali huyết thanh> 6. 0 mmol / L, pH kéo dài <7,2, thiểu="" niệu="" dai="" dẳng="" (lượng="" nước="" tiểu=""><500 ml="" ngày).="" để="" biết="" chi="" tiết,="" vui="" lòng="" tham="" khảo="" "quy="" trình="" điều="" trị="" chuẩn="" hóa="" cho="" liệu="" pháp="" thay="" thế="" thận="" liên="" tục"="" được="" xây="" dựng="" bởi="" nhóm="" cộng="" tác="" cơ="" sở="" của="" hiệp="" hội="" y="" khoa="" trung="">

Đối với bệnh nhân này hiện đang bị tổn thương thận cấp độ 2, rối loạn chức năng đa cơ quan, huyết động không ổn định, dùng thuốc vận mạch tăng liều, tăng kali máu, nhiễm toan lactic nên phải thực hiện CRRT.

Câu hỏi 9 Làm cách nào để cấp đơn thuốc CRRT?

● Đáp: Đơn thuốc CRRT chính xác nên được bào chế theo nhu cầu và mục tiêu sinh lý của bệnh nhân. Các nội dung cụ thể bao gồm lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn vị trí tiếp cận mạch máu, cấu hình dịch thay thế / dịch lọc máu, xây dựng kế hoạch chống đông, thiết lập liều điều trị và các thông số điều trị ban đầu, v.v.

1. Lựa chọn phương thức điều trị:

(1) Ưu điểm lâm sàng của CRRT: CRRT vượt trội hơn so với liệu pháp thay thế thận ngắt quãng (IRRT) về tốc độ phục hồi chức năng thận, huyết động ổn định và loại bỏ lượng dịch dư thừa trong cơ thể. Các hướng dẫn hiện tại của KDIGO-AKI khuyến cáo: bệnh nhân bị chấn thương thận cấp có thể chọn CRRT hoặc IRRT, và CRRT được khuyến nghị cho bệnh nhân huyết động không ổn định; chấn thương não cấp tính, hoặc các nguyên nhân khác gây tăng áp lực nội sọ, hoặc phù não lan rộng Ở bệnh nhân suy thận, nên dùng CRRT.

(2) Lựa chọn chế độ CRRT: Các chế độ lọc máu liên tục thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng bao gồm lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVH), lọc máu tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) và thẩm tách máu tĩnh mạch liên tục (CVVHD). ) hoặc siêu lọc chậm liên tục (SCUF). Việc lựa chọn chế độ CRRT hướng tới mục tiêu và tuân theo các nguyên tắc sau.

1) CVVH: Nó có khả năng mạnh mẽ để loại bỏ các chất hòa tan phân tử trung bình và nhỏ và có thể được sử dụng để loại bỏ các chất độc phân tử trung bình và nhỏ hoặc các chất chuyển hóa.

2) CVVHD: Khả năng loại bỏ các phân tử trung bình là yếu, và nó thường được sử dụng để loại bỏ các chất độc hoặc chất chuyển hóa phân tử nhỏ.

3) CVVHDF: Khả năng thu hồi các chất hòa tan phân tử trung gian là giữa CVVH và CVVHD.

4) SCUF: chủ yếu để loại bỏ nước, thích hợp cho bệnh nhân quá tải thể tích đơn giản.

2. Tiếp cận mạch máu: Tiếp cận mạch máu tốt có thể cung cấp lưu lượng máu liên tục và hiệu quả, là tiền đề đảm bảo quá trình CRRT diễn ra suôn sẻ. Điều trị CRRT ở những bệnh nhân nặng thường không kéo dài, và việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm tạm thời là lựa chọn đầu tiên. Ở những bệnh nhân nặng, tĩnh mạch đùi thường được sử dụng, tiếp theo là tĩnh mạch cảnh trong. Đặt ống thông tĩnh mạch dưới da không được khuyến khích.

3. Cấu hình của dịch thay thế / dịch thẩm tách: Thành phần của dịch thay thế / dịch lọc cần tuân theo nguyên tắc càng riêng biệt càng tốt, và được điều chỉnh phù hợp theo tình trạng bệnh. Hiện tại có hai loại dịch thay thế: dịch hoàn và tự pha chế. Để tiết kiệm chi phí lao động và giảm thiểu ô nhiễm, các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị chọn chất lỏng thay thế thành phẩm càng nhiều càng tốt.

4. Liều điều trị:

(1) Tính liều điều trị: Liều điều trị của CRRT đề cập đến lượng chất lỏng thải trên một đơn vị trọng lượng cơ thể trên một đơn vị thời gian, tính bằng mL / (kg · h). Liều của các chế độ CRRT khác nhau là khác nhau, và sự khác biệt giữa liều quy định và liều thực sự đạt được cũng cần được xem xét, bao gồm cả tác dụng của việc pha loãng trước và liều thực tế do hỗn dịch CRRT gây ra.

(2) Cài đặt liều điều trị: Liều điều trị CRRT được khuyến nghị trong hướng dẫn KDIGO-AKI 2012 chỉ là 20-25 mL / (kg · h). Trong thực tế xử lý CRRT, các yếu tố như đông tụ lọc, suy giảm hiệu quả lọc, áp dụng pha loãng trước, và lỗi máy thường làm cho liều thực tế đạt được nhỏ hơn liều quy định. Do đó, hướng dẫn KDIGO-AKI khuyến nghị đặt liều lượng được chỉ định trong công việc lâm sàng thực tế. 30mL / (kg · h), có thể đạt được liều thực tế là 20-25 mL / (kg · h). Khi CRRT được sử dụng để điều trị bổ trợ sớm ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng và viêm tụy cấp nặng, có thể dùng liều điều trị cao hơn.

5. Cài đặt thông số ban đầu CRRT:

(1) Tốc độ dòng máu: thường được đặt ở 100-250 mL / phút. Đối với những bệnh nhân có huyết động không ổn định, có thể tăng dần tốc độ dòng máu từ 50-100 mL / phút; đối với những bệnh nhân có huyết động ổn định có thể tăng dần tốc độ máu chảy. Đặt lưu lượng máu khoảng 200 mL / phút.

(2) Phương pháp pha loãng dịch thay thế: có hai phương pháp: phương pháp pha loãng trước và phương pháp pha loãng sau. Phương pháp pha loãng trước cần tương đối ít chất chống đông máu hơn, nhưng hiệu quả loại bỏ chất tan do đó bị giảm; phương pháp sau pha loãng có hiệu suất loại bỏ chất tan cao hơn, nhưng xác suất đông tụ trong mạch cao hơn.

(3) Tốc độ dòng dịch thay thế: Tính tốc độ dòng dịch thay thế theo tốc độ siêu lọc mục tiêu của bệnh nhân, kết hợp với hematocrit (HCT) của bệnh nhân và tốc độ dòng máu sau khi bật máy. Tốc độ dòng chất lỏng thay thế ≈ tốc độ siêu lọc mục tiêu × trọng lượng cơ thể - mất nước ròng. Ví dụ, đối với một bệnh nhân 70kg, tốc độ siêu lọc mục tiêu là 30mL / (kg · h). Theo tình trạng thể tích của bệnh nhân, tốc độ mất nước thực của chuẩn-CRRT là 100mL / h, sau đó là tốc độ dịch thay thế (mL / h) ≈30mL / (kg · h). h) × 70kg -100 mL / h≈2000mL / h.

(4) Phần lọc (FF): phần trăm chất lỏng được loại bỏ khỏi huyết tương chảy qua bộ lọc trong thời gian đơn vị so với tốc độ dòng huyết tương, nghĩa là FF=(tỷ lệ mất nước cộng với tốc độ chất lỏng sau thay thế) / lọc tốc độ dòng plasma, FF không được cao hơn 30 phần trăm.

(5) Tỷ lệ siêu lọc ròng (tỷ lệ mất nước CRRT): Nó chủ yếu được thiết lập và điều chỉnh bất kỳ lúc nào tùy theo nhu cầu cân bằng chất lỏng toàn thân và khả năng chịu đựng của bệnh nhân. Các yếu tố ảnh hưởng bao gồm: (1) Cân bằng chất lỏng hiện tại của bệnh nhân, cho dù đó là giữ nước và natri hay cân bằng nước âm. ② Lượng chất lỏng cần thiết để điều trị trong ngày, bao gồm cả lượng chất lỏng cần thiết để dinh dưỡng. ③ Lượng dùng hàng ngày của bệnh nhân.

6. Chống đông CRRT. Sau khi máu tiếp xúc với đường ống và bộ lọc ngoài cơ thể, nó có thể kích hoạt các yếu tố đông máu, gây kích hoạt và kết dính tiểu cầu, đồng thời hình thành huyết khối trên bề mặt màng lọc và trong đường ống, do đó ảnh hưởng đến sức cản của dòng máu trong đường ống và việc loại bỏ hiệu quả của chất hòa tan, hoặc có thể dẫn đến các biến chứng tắc mạch nghiêm trọng. Vì vậy, các biện pháp chống đông máu thích hợp cần được thực hiện trong quá trình điều trị lọc máu.

Ba chiến lược chống đông đang được sử dụng hiện nay: chống đông toàn thân, chống đông cục bộ và không kháng đông. Nó nên được cá nhân hóa tùy theo bệnh nhân có nguy cơ chảy máu hay không.

(1) Chống đông máu toàn thân: được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân không có nguy cơ chảy máu. Heparin không phân đoạn thường được sử dụng, nhưng các thuốc chống đông máu như heparin trọng lượng phân tử thấp và argatroban cũng có thể được lựa chọn. ①Heparin: Đây là phương pháp chống đông máu được sử dụng phổ biến nhất trong CRRT. Liều nạp đầu tiên của heparin không phân đoạn là 1000-3000 IU tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ 5-15 IU / (kg · h). APTT hoặc ACT nên được theo dõi sau mỗi 4 đến 6 giờ, và nên điều chỉnh liều lượng của heparin không phân đoạn để duy trì APTT ở mức 1,5 đến 2 lần giá trị bình thường. ② Heparin trọng lượng phân tử thấp: Liều tiêm tĩnh mạch đầu tiên của heparin trọng lượng phân tử thấp là 15-25 IU / kg và liều duy trì tiêm tĩnh mạch tiếp theo là 5-10 IU / (kg · h). Hoạt động chống yếu tố Xa cần được theo dõi và duy trì ở mức 0. 25 đến 0. 35 IU / mL.

(2) Chống đông cục bộ: bao gồm chống đông cục bộ citrate / kỹ thuật chống đông cục bộ calci và kỹ thuật chống đông cục bộ heparin / protamine, được sử dụng chủ yếu cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, nhưng do chống đông cục bộ bằng heparin / protamine Công nghệ dễ gây ra hiện tượng dội ngược heparin, protamine- các phản ứng bất lợi liên quan, v.v., và không còn được khuyến khích; Hướng dẫn KDIGO-AKI khuyến cáo rằng miễn là bệnh nhân không có chống chỉ định với citrate, thì nên sử dụng citrate cho bệnh nhân có hoặc không có nguy cơ chảy máu. Thuốc chống đông máu. Nồng độ canxi ion hóa sau bộ lọc được duy trì ở 0. 2-0. 4 mmol / L và nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh được duy trì ở mức 1. 0-1. 2 mmol / L. Các phản ứng có hại thường gặp của thuốc chống đông máu tại chỗ citrate bao gồm nhiễm toan xitric, nhiễm kiềm chuyển hóa, tăng calci huyết và hạ calci huyết. Điều đáng chú ý là suy gan có thể làm chậm quá trình chuyển hóa citrat nên dễ bị ngộ độc.

(3) Không chống đông máu: Có thể không dùng thuốc chống đông máu trong quá trình lọc máu cho những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, nhưng dễ xảy ra hiện tượng đông máu. Các biện pháp sau có thể được sử dụng để giảm đông máu trong đường ống: (1) Thêm 5000 đến 20000 IU heparin vào dung dịch preflush để kéo dài thời gian xử lý trước. thời gian sạc. ② Giảm thời gian và tần suất dừng của máy bơm máu, đồng thời cố gắng tránh không khí lọt vào đường ống càng nhiều càng tốt. ③ Tăng tốc độ máu chảy một cách thích hợp để đảm bảo lượng máu lưu thông đủ, nhưng nên tránh xảy ra hiện tượng hút máu. ④ Nếu có thể, hãy sử dụng chế độ pha loãng trước càng tốt cho CVVH.

Đơn thuốc hiện tại cho bệnh nhân này là: ① Đặt catheter lọc máu trong tĩnh mạch đùi để đảm bảo máu lưu thông được thông suốt. ②Chế độ xử lý, CRRT-CVVH. ③Tốc độ dòng chảy máu, tốc độ dòng máu ban đầu là 100mL / phút, được điều chỉnh theo tình trạng huyết động của bệnh nhân và tốc độ dòng máu mục tiêu là 150mL / phút. ④ Liều điều trị, 30mL / (kg · h). ⑤Dung dịch thay thế: trước và sau khi pha loãng, tạm thời không có tỷ lệ dịch thay thế kali. ⑥ Phương pháp chống đông: chống đông tại chỗ bằng thuốc chống đông bằng citrate hoặc heparin toàn thân. ⑦ Tốc độ siêu lọc thực (tỷ lệ mất nước CRRT): Cân bằng âm có thể được đặt thành 100 mL / phút trong giờ đầu tiên, sau đó được điều chỉnh theo tải lượng thể tích của bệnh nhân, tình trạng huyết động và những thay đổi trong tình trạng của bệnh nhân.

Sau 1 giờ CRRT trên máy, tuần hoàn được cải thiện dần, liều norepinephrine được giảm dần, tình trạng nhiễm toan lactic được cải thiện và tình trạng tăng kali huyết được điều chỉnh. Hiện bệnh nhân hết sốt, không bứt rứt rõ rệt khi dùng thuốc giảm đau và an thần, đặt nội khí quản và thông khí hỗ trợ bằng máy thở, SpO 2 97 phần trăm, ran ẩm ở cả hai phổi, nhịp tim 112 nhịp / phút, norepinephrine 45ug / phút bơm tĩnh mạch liên tục Vào, huyết áp là 134 / 68mmHg, chân tay phù nề rõ rệt.

Xem lại khí máu động mạch: pH7,39, PaO299mmHg, PaCO240mmHg, HCO -3 22 mmol / L, Lac1,9mmol / L.

Câu 10 Nguyên nhân gây ra tình trạng phù chân tay của bệnh nhân là gì?

● Trả lời: Đầu tiên phù nề được coi là do hội chứng rò rỉ mao mạch do nhiễm trùng huyết. Hội chứng rò rỉ mao mạch đề cập đến sự tổn thương của các tế bào nội mô mao mạch do các yếu tố gây bệnh khác nhau và sự gia tăng tính thấm thành mạch, làm cho một lượng lớn protein huyết tương và nước xâm nhập vào khoảng kẽ, gây phù nề khoảng kẽ nhanh chóng và giảm protein huyết. Sốc giảm thể tích, có thể gây rối loạn chức năng đa cơ quan trong trường hợp nặng. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm nhiễm trùng huyết, chấn thương nặng, DIC, bắc cầu tim phổi sau phẫu thuật, bỏng, viêm tụy nặng, v.v., trong đó nhiễm trùng huyết là phổ biến nhất. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là phù toàn thân, chủ yếu ở kết mạc, chi, thân giai đoạn đầu, phù nội tạng giai đoạn muộn.

Câu hỏi 11 CRRT quản lý thể tích cho bệnh nhân này như thế nào?

● Đáp: Mục tiêu của quản lý thể tích là duy trì lượng máu tuần hoàn hiệu quả, tránh tình trạng giảm tưới máu do không đủ thể tích và khôi phục sự phân phối bình thường của dịch cơ thể. Liệu pháp chuẩn độ định hướng mục tiêu được thực hiện trong quá trình điều trị CRRT, như sau.

Việc thiết lập các mục tiêu quản lý thể tích: Xem xét tình trạng của bệnh nhân, đặc điểm sinh lý bệnh, tình trạng tải lượng thể tích, chức năng thận còn sót lại, liệu pháp truyền dịch và các yếu tố khác, các mục tiêu khác nhau được đặt ra ở các giai đoạn khác nhau.

Tổng lượng dịch cân bằng=tổng lượng dịch của bệnh nhân trong cùng thời kỳ - tổng lượng dịch của bệnh nhân trong cùng thời kỳ=tổng lượng dịch của bệnh nhân trong cùng thời gian - (lượng nước tiểu cộng với lượng mất đi cộng với thể tích siêu lọc ròng)

Thể tích siêu lọc ròng=tổng đầu ra chất lỏng thải - đầu vào chất lỏng thay thế - đầu vào dịch lọc

Trong công thức, thể tích bị mất đề cập đến lượng chất lỏng bị mất qua phân, nôn mửa, ống thông dạ dày, các ống dẫn lưu khác nhau, ống hậu môn, dịch tiết vết thương, đổ mồ hôi nhiều, v.v. Sau khi xác định mục tiêu cân bằng tổng thể của bệnh nhân, thể tích siêu lọc ròng có thể được tính theo công thức trên, và tốc độ siêu lọc ròng có thể được thiết lập trên máy CRRT.

Phòng thí nghiệm vi khuẩn báo cáo sự phát triển của trực khuẩn gram âm trong dịch cấy máu và dịch cổ trướng của bệnh nhân, và khả năng cao bị viêm phổi do Klebsiella. Kết quả amylase máu và dịch cổ trướng cũng đã được báo cáo và không hỗ trợ chẩn đoán rò tụy. Tình trạng bệnh nhân thay đổi do có lỗ rò đường mật sau phẫu thuật cắt tụy mở rộng có hỗ trợ nội soi, nhiễm trùng thứ phát ổ bụng, nhiễm trùng máu, tiến triển nhanh đến sốc nhiễm trùng và rối loạn chức năng đa cơ quan. Lúc này, mặc dù bệnh nhân đã được đặt một ống dẫn lưu ổ bụng khác (theo kết quả siêu âm CT / B ổ bụng và chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm ổ bụng B), ống dẫn lưu theo đường mật - ruột vẫn được bơm rửa, nhưng bị thổi phồng. Bụng của anh ấy trở nên mềm hơn đáng kể, và dữ liệu được hiển thị bởi màn hình ECG bên cạnh anh ấy cũng khiến anh ấy yên tâm; máy CRRT tiếp tục hoạt động, nhưng chất lỏng màu vàng đang từ từ nhỏ ra từ túi đựng nước tiểu.

Nhiễm trùng huyết là một trong những căn bệnh mà các bác sĩ ICU quen thuộc nhất và lo sợ nhất. Tính đáng sợ của nó nằm ở khả năng gây chết người mạnh mẽ, và việc kiểm soát nguồn lây nhiễm và sử dụng thuốc kháng sinh hiệu quả là rất quan trọng để kiểm soát nhiễm trùng huyết. Nhưng đôi khi, trước khi thuốc kháng sinh phát huy tác dụng, bệnh nhân bị rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong. Vì vậy, việc hỗ trợ đàn organ hiệu quả cũng vô cùng quan trọng, nó có thể câu giờ cho chúng ta để giành được chiến thắng cuối cùng trong ván bài trùng

để biết thêm thông tin: ali.ma@wecistanche.com