Việc ra quyết định được chia sẻ giữa những người lớn tuổi mắc bệnh CKD tiến triển

Tóm tắtCơ sở lý luận & Mục tiêu:Người lớn tuổi có trình độ nâng caobệnh thận mãn tính(CKD) mặt khó khănquyết định về việc bắt đầu lọc máu. Mặc dù việc ra quyết định chung (SDM) có thể giúp điều chỉnhsở thích và giá trị của bệnh nhân với các lựa chọn điều trị, mức độbệnh nhân CKDkinh nghiệmSDM vẫn chưa được biết.

Thiết kế nghiên cứu:Một phân tích cắt ngang các cuộc khảo sát bệnh nhân nhằm kiểm tra mức độ sẵn sàng ra quyết định,giáo dục về các lựa chọn điều trị, hỗ trợ đối tác chăm sóc và SDM.

Cài đặt & Người tham gia:Người lớn từ 70 tuổi trở lên mắc bệnh CKD tiến triển không lọc máu từBoston, Chicago, San Diego và Portland (Maine).

Dự đoán:Các yếu tố sẵn sàng ra quyết định, giáo dục các lựa chọn điều trị và hỗ trợ đối tác chăm sóc.

Kết quả:Chính: SDM được đo bằng công cụ SDM-Q-9, với điểm số cao hơn phản ánhSDM lớn hơn. Thăm dò: Các yếu tố liên quan đến SDM.

Phương pháp phân tích:Chúng tôi đã sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến để kiểm tramối liên hệ giữa SDM và các yếu tố dự đoán, kiểm soát các yếu tố nhân khẩu học và sức khỏe.

Kết quả:Trong số 350 người tham gia, độ tuổi trung bình là 78 ​​± 6 tuổi, 58% là nam giới, 13% được xác định làDa đen và 48% mắc bệnh tiểu đường. Điểm SDM-Q-9 trung bình là 52 ± 28. Thỏa thuận mục SDM dao độngtừ 41% số người tham gia đồng ý rằng "Tôi và bác sĩ đã cùng nhau lựa chọn phương án điều trị" ĐẾN73% đồng ý rằng "

CLICK VÀO ĐÂY ĐỂ XEM CÔNG THỨC THẢO DƯỢC CISTANCHE CHO THẬN

Bác sĩ của tôi nói với tôi rằng có nhiều lựa chọn khác nhau để điều trị bệnh lý của tôitình trạng." Trong một phân tích đa biến được điều chỉnh theo nhân khẩu học, eGFR thấp hơn và bệnh tiểu đường,"có đầy đủ thông tin" và "có thông tin rất tốt" về các lựa chọn điều trị thận, tỷ lệ mắc bệnh cao hơnsự chắc chắn trong quyết định và việc tham gia lớp học lựa chọn điều trị thận là độc lậpliên quan đến điểm SDM-Q-9 cao hơn.

Hạn chế:Thiết kế nghiên cứu cắt ngang hạn chế khả năng tạo mối liên hệ tạm thời giữa SDM và các yếu tố dự đoán.

Phần kết luận:Nhiều người lớn tuổi hơnbệnh thận mạnbệnh nhân không gặp phải SDM khi đưa ra quyết định lọc máu, nhấn mạnh nhu cầu tiếp cận và cung cấp giáo dục tốt hơn cho những người mắc bệnh CKD tiến triển.

Từ khóa:ra quyết định chung, người lớn tuổi,bệnh thận mãn tính, chạy thận, giáo dục;

Tóm tắt bằng ngôn ngữ đơn giản:Người lớn tuổi vớibệnh thận tiến triểnphải đối mặt với những quyết định điều trị khó khăn. Chạy thận mang lại lợi ích sống còn không chắc chắn nhưng có ý nghĩa quan trọng đối với chất lượng cuộc sống.

Ra quyết định chung(SDM) có thể giúp bệnh nhân lựa chọn các phương án điều trị phù hợp nhất với mục tiêu và giá trị của họ. Chúng tôi đã thực hiện phân tích cắt ngang ở những người lớn tuổi mắc bệnh thận tiến triển để kiểm tra SDM tại các phòng khám thận, sử dụng 9-item Bảng câu hỏi ra quyết định chung (SDM-Q-9). SDM ở mức dưới mức tối ưu, với điểm SDM-Q-9 trung bình là 52 (điểm có thể là 0-100). Được "thông tin đầy đủ" và "được thông tin rất rõ ràng" về các lựa chọn điều trị thận, có quyết định chắc chắn hơn và tham gia lớp học về các lựa chọn điều trị thận có liên quan đến SDM cao hơn. Nghiên cứu của chúng tôi nhấn mạnh sự cần thiết phải cải thiện SDM cho người lớn tuổi phải đối mặt với các quyết định lọc máu.

Giới thiệu

Người lớn tuổi là nhóm dân số tăng trưởng nhanh nhất được lọc máu ở Hoa Kỳ.1 Điều quan trọng là, lọc máu và quản lý bảo tồn bệnh thận mãn tính tiến triển (CKD) có vẻ có liên quan đến khả năng sống sót tương tự ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người từ 80 tuổi trở lên, trong khi chất lượng cuộc sống có thể khác nhau giữa hai phương pháp điều trị.2-5 Gánh nặng của việc lọc máu có thể rất lớn, đặc biệt ở người cao tuổi, những người thường mắc nhiều bệnh đi kèm và tình trạng chức năng kém.6, 7 Người lớn tuổi mắc bệnh CKD cũng có thể có những giá trị khác với những người trẻ tuổi hơn và có nhiều khả năng ưu tiên chất lượng cuộc sống, giảm gánh nặng cho người chăm sóc và duy trì quyền tự chủ trong việc sống sót.8, 9 Theo đó, hơn nhiều so với nhiều quyết định chăm sóc sức khỏe mang lại lợi ích sống còn rõ ràng, các quyết định lọc máu cho người lớn tuổi rất nhạy cảm với sở thích.

Việc ra quyết định chung (SDM) có thể giúp tối ưu hóa kết quả quyết định.10 SDM là mô hình dựa trên thảo luận hợp tác thu hút bệnh nhân, bác sĩ lâm sàng và thường là đối tác chăm sóc trong các lĩnh vực quyết định như thiết lập chương trình nghị sự, chia sẻ thông tin, cân nhắc và ra quyết định.11-13 Với SDM, cả bác sĩ và bệnh nhân đều tham gia vào quá trình ra quyết định. Bác sĩ chia sẻ thông tin y tế thích hợp, trong khi bệnh nhân và đối tác chăm sóc chia sẻ các giá trị và mối quan tâm của họ. Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng cùng nhau đưa ra quyết định, cân bằng giữa rủi ro và lợi ích y tế với mong muốn của bệnh nhân.11 SDM giải quyết các nhu cầu quyết định và nâng cao kết quả quyết định bằng các lựa chọn y tế phức tạp, trong đó không có một lựa chọn nào rõ ràng là ưu việt.14, 15 SDM tăng cường sự tham gia của bệnh nhân vào quá trình ra quyết định và giúp bệnh nhân đưa ra các lựa chọn y tế phù hợp hơn với giá trị của họ.16 

Các tổ chức chuyên môn về thận khuyến cáo sử dụng SDM để trao đổi với bệnh nhân sẵn cólựa chọn điều trị chobệnh thận mạn tiên tiến.17-19 Tuy nhiên, nhiều bác sĩ chuyên khoa thận gặp khó khăn trong việc thực hiệnSDM, đặc biệt là với những người lớn tuổi đang phải đối mặt với các quyết định lọc máu.20, 21 Các nghiên cứu định tính trước đâytiết lộ rằng nhiều người lớn tuổi không coi việc bắt đầu chạy thận là một sự lựa chọn, cảm thấy thảnh thơi vớiquá trình ra quyết định và cảm thấy hối tiếc sau khi bắt đầu chạy thận nhân tạo.22-24 Thiếusự hiểu biết về các lựa chọn điều trị cũng có thể góp phần vào việc không hài lòng với quyết định, như các nghiên cứuđã phát hiện ra rằng kiến ​​thức y khoa kém có liên quan đến việc giảm cảm giác tự tin vào năng lực bản thân.25, 26

Vẫn còn những khoảng trống trong việc định lượng mức độ SDM mà người lớn tuổi sắp đạt đến mức độ SDM phải trải qua.thời điểm cần có quyết định lọc máu. Một số nghiên cứu định lượng đã đánh giá SDM trongthảo luận vềđiều trị CKD nâng caocác lựa chọn diễn ra trong thực hành lâm sàng thông thường.Các nghiên cứu đề cập đến chủ đề này hầu hết bao gồm các bệnh nhân trẻ tuổi, không sử dụngbiện pháp, bị giới hạn về mặt địa lý hoặc mang tính hồi cứu, đánh giá việc ra quyết định điều trịở những người đã bắt đầu lọc máu, do đó loại trừ những người đã chọnquản lý bảo thủ.27-29 Kiến thức nâng cao về SDM tại các phòng khám thận sẽ giúpxác định các lĩnh vực cần cải thiện, thực hiện các biện pháp can thiệp để tăng SDM và theo dõi SDMsử dụng theo thời gian.

Để nâng cao hiểu biết của chúng tôi về SDM ở những người lớn tuổi mắc bệnh CKD tiến triển, chúng tôi đã kiểm tra SDM tại các phòng khám thận từ bốn địa điểm khác nhau về mặt địa lý trên khắp Hoa Kỳ, sử dụng dữ liệu cơ bản từ Thử nghiệm Hỗ trợ Quyết định cho Liệu pháp Thận (DART).

phương pháp

Thiết kế và mẫu nghiên cứu

Trong 2018-2019, chúng tôi đã tuyển dụng 400 bệnh nhân và chọn ngẫu nhiên 363 bệnh nhân trong số này từ khoa thậncác phòng khám ở Greater Boston, Portland (Maine), San Diego và Chicago để tham gia DARTThử nghiệm (ClinicalTrials.gov NCT03522740), một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng điều trahiệu quả của công cụ hỗ trợ quyết định dựa trên web so với giáo dục trực tiếp thông thường trong việc giảm bớtxung đột quyết định.30, 31 Bệnh nhân đủ điều kiện đã cóCKD tiến triển không lọc máuvà đã 70 tuổi hoặclớn tuổi hơn, nói tiếng Anh và làm việc tại một phòng khám thận. Để xác định tính đủ điều kiện bằng cácheGFR, một trong hai giá trị eGFR cuối cùng phải là<30 ml/min/1.73m2 với người kia<35 ml/phút/1,73m2. Ghép thận theo lịch trình hoặc bắt đầu lọc máu là tiêu chí loại trừ.Tất cả những người tham gia đều cung cấp sự đồng ý bằng văn bản và Cơ quan Khoa học Y tế TuftsHội đồng xét duyệt đã phê duyệt và phục vụ như một IRB duy nhất cho nghiên cứu này

Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu quan sát, cắt ngang với dữ liệu lấy từ khảo sát cơ bản của Thử nghiệm DART. Điều phối viên nghiên cứu trực tiếp thực hiện cuộc khảo sát sau khi những người tham gia đưa ra sự đồng ý có hiểu biết, nhưng trước khi phân ngẫu nhiên vào Thử nghiệm DART; do đó những người tham gia vẫn chưa nhận được sự can thiệp. Trong số 363 bệnh nhân tham gia nghiên cứu DART, 350 người tham gia đã trả lời các câu hỏi từ khảo sát SDM-Q-9 và được đưa vào nghiên cứu này.

kết quả

Kết quả chính là SDM do bệnh nhân cảm nhận, được đo lường bằng cách sử dụng 9-mục Câu hỏi ra quyết định chung (SDM-Q-9) đã được xác thực và sử dụng rộng rãi, bao gồm 9 tuyên bố về quá trình ra quyết định ( Hình 1).32 Các thành phần cốt lõi của SDM được đề cập trong SDM Q-9 bao gồm việc thiết lập chương trình làm việc (bao gồm xác định quyết định cần đưa ra và làm rõ mức độ bệnh nhân muốn tham gia vào quá trình ra quyết định), chia sẻ thông tin (bao gồm cả y tế thông tin từ bác sĩ thận và thảo luận về các giá trị của bệnh nhân), cân nhắc và ra quyết định, với ý kiến ​​đóng góp của cả bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân.11, 12, 33 Các câu trả lời về mục được đánh giá bằng cách sử dụng thang đo Likert {{0}}điểm từ 0 (hoàn toàn không đồng ý) đến 5 (hoàn toàn đồng ý). Điểm tổng thể được chuẩn hóa theo thang điểm từ 0 đến 100 bằng cách tính điểm trung bình trong số 9-các câu trả lời mục và nhân số này với 20. Điểm cao hơn cho thấy SDM cao hơn. Chúng tôi đã đánh giá SDM-Q-9 bằng cách sử dụng Tiêu chuẩn dựa trên Đồng thuận để lựa chọn tiêu chí Công cụ đo lường tình trạng sức khỏe (COSMIN).34 Kiểm tra tâm lý đã chứng minh độ tin cậy, giá trị và sự chấp nhận cao trong phiên bản tiếng Anh và tiếng Đức.32, 35, 36 Là một phân tích thăm dò, chúng tôi đã điều tra các yếu tố liên quan đến SDM, kiểm tra nhân khẩu học, các yếu tố liên quan đến sức khỏe, đặc điểm sẵn sàng quyết định cũng như giáo dục và hỗ trợ.

đồng biến

Khung hỗ trợ quyết định Ottawa (ODSF) đã được sử dụng để hướng dẫn phân tích. ODSF gợi ý rằng nhu cầu quyết định gia tăng, nếu không được giải quyết thỏa đáng, sẽ ảnh hưởng đến việc ra quyết định và nhận thức về SDM của bệnh nhân.14 Để đánh giá nhu cầu quyết định, chúng tôi đã kiểm tra các đặc điểm sẵn sàng quyết định, được định nghĩa là nhận thức của bệnh nhân về kiến ​​thức về các lựa chọn điều trị, sự chắc chắn của họ về quyết định và chất lượng chăm sóc y tế của họ. Chúng tôi cũng kiểm tra việc tham gia lớp học về các lựa chọn điều trị thận, hỗ trợ của đối tác chăm sóc cũng như các yếu tố nhân khẩu học và sức khỏe là những nhu cầu quyết định có thể ảnh hưởng đến SDM (Hình 2).37 

Để kiểm tra các đặc điểm sẵn sàng ra quyết định, chúng tôi đã sử dụng 3 mục được phỏng theo QUYẾT ĐỊNHsự khảo sát.38 Một mục hỏi những người tham gia có hiểu biết như thế nào về việc điều trị bệnh thận của họcác tùy chọn, được tính điểm theo 4-điểm Likert từ "hoàn toàn không có thông tin" đến "rất có thông tin". cáccâu hỏi thứ hai hỏi liệu người tham gia có quyết định điều trị nếu thận của họ bị suy hay không, sử dụnglựa chọn trả lời "có" hoặc "không". Câu hỏi thứ ba hỏi những người tham gia nhất định cảm thấy thế nào vềlựa chọn theo 10-thang điểm, với 1="không chắc chắn chút nào" và 10="hoàn toàn chắc chắn/chắc chắn." Một đĩa đơnmục đánh giá dự báo cảm xúc, truy vấn về khả năng tưởng tượng cuộc sống khi chạy thận nhân tạo,sử dụng thang đo Likert 4 điểm từ “rất dễ hình dung những gì sẽ xảy ra” đến “hoàn toàn khôngbiết điều gì sẽ xảy ra."39 Dự án Đánh giá Chăm sóc Sức khỏe Canada (CANHELP) LiteBảng câu hỏi được sử dụng để đánh giá mức độ hài lòng với dịch vụ chăm sóc y tế, với điểm số từ 0 đếnĐiểm 100 trở lên phản ánh mức độ hài lòng cao hơn với dịch vụ chăm sóc.40

Để đánh giá các nhu cầu quyết định khác, những người tham gia được hỏi liệu họ đã từng tham gia điều trị thận chưalớp giáo dục lựa chọn và có một người chăm sóc. Các yếu tố sức khỏe bao gồm ước tính cầu thậntốc độ lọc (eGFR) được báo cáo trong hồ sơ sức khỏe điện tử địa phương (tất cả các trang web đã sử dụng 2009 4-phương trình CKD-EPI thay đổi), tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu (UACR) và bệnh đi kèmđiều kiện. Sức khỏe tự báo cáo được đánh giá bằng cách sử dụng một mục duy nhất "Thanh trượt sức khỏe" từ EQ-Bảng câu hỏi 5D, trong đó người tham gia đánh giá sức khỏe tổng thể của họ theo thang điểm 0-100, với mức cao hơnnhững con số tượng trưng cho sức khỏe tốt hơn.41 Đặc điểm nhân khẩu học bao gồm tuổi tự báo cáo,giới tính, chủng tộc tự xác định, tình trạng hôn nhân và trình độ học vấn.

Phân tích thống kê

Mối liên hệ hai biến giữa các biến được liệt kê ở trên và các tứ phân vị SDM đã được kiểm tra bằng cách sử dụng các phép kiểm Chi bình phương cho các biến phân loại và ANOVA cho các biến liên tục. Để đánh giá mối liên hệ cắt ngang giữa các yếu tố quyết định và SDM, chúng tôi đã sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính đa biến bao gồm các đặc điểm nhân khẩu học và sức khỏe, mức độ sẵn sàng ra quyết định, tham gia lớp học tùy chọn và sự tham gia của đối tác chăm sóc được xác định. Hai mô hình thăm dò đã sử dụng lựa chọn ngược để kiểm tra xem yếu tố nào có thể sửa đổi được đóng góp nhiều nhất cho SDM. Trong mỗi mô hình, độ tuổi, giới tính và chủng tộc đều cố định, trong khi các đặc điểm lâm sàng (bệnh tiểu đường, UACR, eGFR và thanh trượt sức khỏe) được đưa vào quá trình lựa chọn cùng với các yếu tố sẵn sàng ra quyết định hoặc các lựa chọn về việc tham gia lớp học và sự hiện diện của đối tác chăm sóc. Chúng tôi đã xác minh rằng không có vi phạm giả định về tính chuẩn hoặc phương sai không đổi trong các mô hình kết quả.

Thiếu dữ liệu cho các đồng biến được hiển thị trong Bảng S1. Để giảm thiểu tổn thất điện năng khi điều chỉnh các mô hình đa biến và giả sử dữ liệu bị thiếu ngẫu nhiên, chúng tôi đã sử dụng nhiều phép tính với các phương trình xâu chuỗi để tạo ra 20 bộ dữ liệu hoàn chỉnh. Mô hình cắt bỏ bao gồm tất cả các đồng biến trong Bảng 1. Các mô hình hồi quy tuyến tính được trang bị cho từng tập dữ liệu được ước lượng và tính trung bình bằng quy tắc Rubin.42 Tất cả các phân tích được thực hiện bằng Hướng dẫn doanh nghiệp SAS (Phiên bản 7.14, Cary, NC).