Bệnh nhân bị AKI nên sử dụng liệu pháp thay thế thận liên tục hay chạy thận nhân tạo gián đoạn?

Phương thức điều trị thay thế thận (KRT) cho bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính (AKI) đã được tranh luận trong nhiều thập kỷ. Hướng dẫn KDIGO AKI mười năm trước bao gồm cả phương thức khuyến nghị điều trị thay thế thận gián đoạn và liên tục (CKRT), nhưng liệu hướng dẫn này có còn áp dụng được mười năm sau không? Một số học giả hiện nay tin rằng CKRT là một phương pháp can thiệp lý tưởng cho bệnh nhân AKI, trong khi những người khác tin rằng chạy thận nhân tạo ngắt quãng cũng nên được xem xét.

Click to cistanche tubulosa khám bệnh thận

Vào ngày 9 tháng 2 năm 2023, CJASN đã công bố bản tóm tắt tranh luận của các học giả và chuyên gia từ nhiều tổ chức y tế và trung tâm lọc máu tại Hoa Kỳ. Trong cuộc tranh luận này, cả những người ủng hộ và phản đối đều thảo luận về tác động của CKRT và chạy thận nhân tạo ngắt quãng đối với bệnh nhân AKI từ nhiều khía cạnh và đồng ý rằng KRT cần được cung cấp theo cách lấy bệnh nhân làm trung tâm.

Xem lại lịch sử KRT

CKRT đã được sử dụng trong lâm sàng trong 40 năm, ban đầu sử dụng phương pháp lọc máu động tĩnh mạch liên tục (CAVH). CAVH là một liệu pháp đơn giản trong đó tuần hoàn máu ngoài cơ thể được điều khiển bởi chênh lệch áp suất giữa tuần hoàn động-tĩnh mạch mà không cần máy bơm hoặc máy đo huyết áp. Do đó, trong giai đoạn đầu của quá trình phát triển KRT, các lựa chọn ban đầu để bắt đầu lọc máu khẩn cấp chỉ giới hạn ở chạy thận nhân tạo ngắt quãng hoặc thẩm phân phúc mạc, và đối tượng áp dụng cho chạy thận nhân tạo ngắt quãng chỉ là những bệnh nhân có huyết động ổn định.

Trong những thập kỷ tiếp theo, cả chạy thận nhân tạo ngắt quãng và CKRT đều trải qua một sự thay đổi mạnh mẽ. Ví dụ, màng lọc máu dạng sợi đã được thay thế bằng màng tổng hợp tương thích sinh học hơn, chất đệm tiêu chuẩn đã được thay đổi từ axetat thành bicacbonat và dịch thẩm tách đã được cải thiện. Chuỗi cải tiến này giúp CKRT phù hợp hơn với những bệnh nhân có huyết động không ổn định.

Với sự tiến bộ của công nghệ, hiện nay có một chế độ KRT thứ ba phù hợp với bệnh nhân AKI, đó là chế độ hỗn hợp. Có hai loại chế độ hỗn hợp: ① bệnh nhân được lọc máu gián đoạn, nhưng tốc độ dòng chảy của dịch thẩm tách và máu bị chậm lại, và thời gian lọc máu một lần được kéo dài từ 8h đến 16h; ② bệnh nhân được CKRT, nhưng siêu lọc và/hoặc tốc độ dòng thẩm tách, điều trị hàng ngày trong 10-12 giờ, hai phương pháp này được gọi chung là liệu pháp thay thế thận ngắt quãng kéo dài (PIKRT).

Ngoài KRT, các thiết bị cấp cứu quan trọng khác đã được cải thiện, chẳng hạn như máy thở, thiết bị hỗ trợ tâm thất và oxy hóa qua màng ngoài cơ thể. Do đó, ngày càng có nhiều chuyên gia tranh luận về chế độ lọc máu nào nên được sử dụng ở bệnh nhân AKI. Hướng dẫn của KDIGO mười năm trước đã chỉ ra rằng các phương pháp lọc máu khác nhau, chẳng hạn như chạy thận nhân tạo ngắt quãng, CKRT và PIKRT, là những phương pháp KRT lý tưởng cho bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân có lưu lượng máu không ổn định, CKRT nên được ưu tiên sử dụng hơn các liệu pháp khác. Nhưng đây là hướng dẫn lâm sàng từ mười năm trước, nó có thể hướng dẫn điều trị lâm sàng hiện tại không?

Ưu điểm: CKRT nên là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân AKI

Trong các hướng dẫn từ một thập kỷ trước, CKRT hoặc chạy thận nhân tạo gián đoạn không phải là một trong hai lựa chọn. Ngày nay, mười năm sau, một số học giả tin rằng dựa trên bằng chứng hiện tại, bệnh nhân mắc AKI nên ưu tiên dùng CKRT hơn các phương thức khác. Các học giả từ Hiệp hội Y khoa Chăm sóc Tích cực Úc và New Zealand tin rằng nếu bệnh nhân được phép chuyển chế độ lọc máu trong quá trình nghiên cứu, chẳng hạn như chuyển từ chạy thận nhân tạo ngắt quãng sang CKRT, thì nghiên cứu này thực chất là so sánh chéo hơn là nghiên cứu có đối chứng.

Tương tự, thời điểm bắt đầu KRT ở bệnh nhân AKI sẽ khác nhau tùy thuộc vào chế độ lọc máu. Nghiên cứu AKIKI bị chỉ trích nhiều hơn vì một nửa số bệnh nhân được chạy thận nhân tạo ngắt quãng. Nếu chỉ đánh giá nghiên cứu “một đối một” về chế độ lọc máu thì tiên lượng lâu dài của CKRT có xu hướng tốt hơn so với các chế độ lọc máu khác. Một số học giả và nhà nghiên cứu tin rằng CKRT là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân AKI.

Tại sao CKRT ưu việt hơn các phương thức lọc máu khác? Một số học giả tin rằng nó có thể được giải thích bằng truyện ngụ ngôn rùa và thỏ. Đặc điểm của CKRT là có thể loại bỏ từ từ nhưng đều đặn các độc tố urê huyết và lượng máu dư thừa, điều chỉnh dần các rối loạn điện giải và toan kiềm, đồng thời giảm thiểu tác động đến huyết động. Chạy thận nhân tạo ngắt quãng là để điều chỉnh nhanh các rối loạn trên nhưng ảnh hưởng lớn hơn đến huyết động. Trong ngắn hạn, thỏ (chạy thận nhân tạo ngắt quãng) có vẻ đang thắng, nhưng về lâu dài, người chiến thắng là rùa (CKRT).

Tuy nhiên, các học giả này cũng đồng ý rằng chạy thận nhân tạo ngắt quãng cũng có thể đạt được hiệu quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân bị chấn thương não hoặc suy gan có tăng áp lực nội sọ, nhưng điều này chỉ giới hạn ở những bệnh nhân AKI có bệnh kèm theo đặc biệt. Và so với CKRT, chạy thận nhân tạo ngắt quãng không có ưu điểm gì đáng kể. Ngoài ra, các học giả của nhóm Zhengfang nhấn mạnh rằng chạy thận nhân tạo ngắt quãng là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân AKI bị ngộ độc thuốc hoặc chất độc.

Nhược điểm: Bệnh nhân AKI nên chọn chế độ lọc máu ngắt quãng

Các học giả ở phía ngược lại tin rằng dữ liệu hiện tại không làm rõ chế độ lọc máu nào phù hợp nhất cho bệnh nhân AKI. Mặc dù Zhengfang tin rằng thiết kế nghiên cứu của một số nghiên cứu lâm sàng có những hạn chế, nhưng hầu hết các dữ liệu nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng bất kể loại lọc máu nào được sử dụng, không có sự khác biệt đáng kể trong việc phục hồi chức năng thận ngắn hạn và dài hạn. và không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tử vong.

Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu, các nhà nghiên cứu không cho bệnh nhân AKI chạy thận nhân tạo ngắt quãng tiêu chuẩn mà kéo dài thời gian chạy thận. Do đó, trong cuộc tranh luận, những người phản đối cho rằng nếu bệnh nhân AKI cần chạy thận nhân tạo ngắt quãng, nên kéo dài thời gian điều trị từ 3~4h lên 5~5,5h để đạt được hiệu quả tương tự như CKRT. Phần khẳng định các chuyên gia cũng đồng tình với ý kiến ​​này.

Các học giả ở phía ngược lại cũng chỉ ra rằng chỉ bao gồm các nghiên cứu quan sát, có thể thấy rằng trong điều kiện lâm sàng thực tế, khả năng phục hồi chức năng thận của bệnh nhân AKI khi chạy thận nhân tạo ngắt quãng tốt hơn CKRT và nguy cơ tử vong thấp hơn, nhưng CKRT có thể làm cho nhiều bệnh nhân hơn Tránh tiến triển trong tương lai thành bệnh nhân phụ thuộc lọc máu. Sau khi điều chỉnh các yếu tố như thông tin cơ bản, kết quả của các nghiên cứu quan sát này vẫn có các yếu tố gây nhiễu, làm sai lệch kết quả.

Cuối cùng, các chuyên gia nhắc nhở chúng tôi rằng nghiên cứu hiện tại không so sánh chi tiết chi phí của hai phương pháp lọc máu. Điều này là do sự khác biệt về đường cơ sở, thiết kế nghiên cứu và tổ chức y tế trong các nghiên cứu hiện có, gây khó khăn cho việc so sánh "công bằng" chi phí của hai phương pháp lọc máu. Tuy nhiên, trong thực tế công việc lâm sàng, vấn đề chi phí cần được xem xét. Trong một số trường hợp, chi phí, thay vì hiệu quả, là yếu tố chính trong việc ra quyết định y tế.

tóm tắt

Sau khi phân loại các nghiên cứu hiện có và quan điểm của các học giả có liên quan, Giáo sư Paul M. Palevsky từ Khoa Thận, Trường Y khoa Pittsburgh (cũng là người điều hành cuộc tranh luận này) đã tóm tắt quan điểm của cả hai bên.

Trước hết, cả những người ủng hộ và phản đối đều đồng ý rằng cần tập trung vào bệnh nhân AKI, đưa ra các phương pháp điều trị tốt nhất có thể và tối ưu hóa nghiên cứu lâm sàng dựa trên khái niệm này. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện tại không thể cung cấp câu trả lời hợp lý cho các câu hỏi sau:

①Những bệnh nhân AKI nào là đối tượng nghiên cứu lý tưởng?

② Sự khác biệt giữa dân số áp dụng là gì?

③Thời gian bắt đầu lọc máu có ảnh hưởng đến kết quả lọc máu không?

④Thời gian bắt đầu chạy thận nhân tạo ngắt quãng và CKRT có nên khác nhau không?

⑤ Đối với bệnh nhân AKI, làm thế nào để đánh giá hiệu quả chữa bệnh của KRT? Tiên lượng chính của nó là gì?

Những câu hỏi trên sẽ là hướng chính của nghiên cứu liên quan đến AKI trong vài năm tới.

Thứ hai, sẽ không chính xác nếu chỉ định nghĩa cuộc tranh luận này là "ủng hộ hay phản đối" một mô hình lọc máu nhất định. Đối với những bệnh nhân chức năng thận suy giảm mạnh, tùy theo tình trạng bệnh mà các bác sĩ nên áp dụng chế độ lọc máu phù hợp. Ví dụ, bệnh nhân AKI ngộ độc thuốc/độc tố nên chọn chạy thận nhân tạo ngắt quãng, nhưng cần loại bỏ từ từ độc tố urê huyết và điều chỉnh điện giải và axit. Bệnh nhân nhiễm kiềm cần CKRT.

Nhìn chung, hướng dẫn KDIGO AKI mười năm trước dường như vẫn có thể hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện tại, nhưng trong một thực hành cụ thể, các bác sĩ nên hiểu và làm rõ tình trạng cá nhân của bệnh nhân và nguyên nhân của AKI trước khi lựa chọn chế độ lọc máu tốt nhất cho họ.

để biết thêm thông tin:Ali.ma@wecistanche.com