Ngừng bảo vệ thận ở người cao tuổi sau chấn thương thận cấp tính: Nghĩ đến tỷ lệ tử vong

TRỪU TƯỢNG

Bệnh thận mãn tính (CKD)được dự đoán sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ năm trên toàn cầu vào năm 2040. Điều này minh họa một yếu tố quan trọnghậu quả của bệnh thận mạn, i.e. Tử vong sớm. Từthuốc bảo vệ thậnchẳng hạn nhưhệ renin-angiotensinThuốc chẹn (RAS) và thuốc ức chế protein vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) làm giảm quá trình lọc cầu thận, chúng có thể bị ngừng sau một đợt bệnhchấn thương thận cấp tính(AKI). Về mặt lý thuyết, điều này có thể làm thay đổi nguy cơ của các biến cố tiếp theo, từ tăng kali máu đến tiến triển bệnh thận mạn cho đến các biến cố tim mạch, nhưng bằng chứng cho đến nay vẫn chưa nhất quán. Roemer và cộng sự. đã khắc phục được những hạn chế của các nghiên cứu trước đây. Trong dân số chủ yếu là người cao tuổi (tuổi trung bình 78 tuổi) thường xuyên sử dụng thuốc chẹn RAS có chỉ định cho liệu pháp này và sống sót ít nhất 3 tháng sau khi xuất viện sau khi nhập viện với đặc điểm AKI từ trung bình đến nặng, khoảng 50% đã ngừng phong tỏa RAS lúc 3 tháng. Việc ngừng phong tỏa RAS có liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra kết quả tổng hợp chính là tử vong, nhồi máu cơ tim và đột quỵ, trong đó phần lớn (80%) các biến cố là tử vong. Ngược lại, nguy cơ tăng kali máu giảm và nguy cơAKI lặp đi lặp lại, tiến triển bệnh thận mạnhoặc nhập viện do suy tim không thay đổi ở những bệnh nhân ngừng thuốc chẹn RAS. Những phát hiện này kêu gọi đánh giá lại việc thực hành ngừng thuốc chẹn RAS trong thời gian dài sau AKI và gợi ý rằng cần có các nghiên cứu về các thực hành tương tự đối với thuốc ức chế SGLT2.

Từ khóa: chấn thương thận cấp tính, bệnh thận mãn tính, người già, tăng kali máu, tử vong, thuốc chẹn hệ thống renin-angiotensin

MẤT BAO LÂU ĐỂ CISTANCHE CÓ HOẠT ĐỘNG?

Bệnh thận mãn tính(CKD) được dự đoán sẽ trở thành nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ năm trên toàn cầu vào năm 2040 và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trước cuối thế kỷ này ở các quốc gia có tuổi thọ cao [1, 2]. Điều này minh họa một hậu quả quan trọng của CKD, tức là tử vong sớm. Cơ quan y tế chủ yếu đánh giá gánh nặng của bệnh thận mạn là nhu cầuthay thế thận hiếp dâm(KRT), nhưng tỷ lệ tử vong sớm là kết quả phổ biến hơn KRT ở bệnh nhân CKD không chạy thận nhân tạo và vẫn rất cao ở bệnh nhân dùng KRT, dẫn đến giảm tuổi thọ tới 70% (tức là 40 tuổi) đối với bệnh nhân trẻ tuổi khi chạy thận nhân tạo [3–5]. Vì vậy, can thiệp điều trị nên nhằm mục đích giảm tỷ lệ tử vong và trì hoãn hoặc tránh sự cần thiết của KRT. Những mục tiêu này cũng áp dụng cho người cao tuổi, vì nguy cơ tử vong tăng tuyệt đối liên quan đến mức lọc cầu thận ước tính (eGFR)<60 mL/min/1.73 m2 is several-fold higher in those >75 years of age than in younger individuals [6]. However, the elderly may be more prone to de-prescribing for reasons ranging from efforts to simplify therapy and decrease the pill burden to perceived safety concerns, especially after certain events such as hyperkalemia or acute kidney injury (AKI) episodes. It is thus key to understand the potential consequences of deprescribing nephroprotective drugs, such as renin-angiotensin system (RAS) blockers or sodium-glucose transport protein 2 (SGLT2) inhibitors, especially in the elderly Under some circumstances, RAS blockade may be temporarily withheld. Thus, according to the British Society for Heart Failure and the Renal Association, among patients with reduced left ventricular ejection fraction, with intercurrent illness, there is no evidence that stopping RAS blockade is beneficial, but if potassium increases above 6.0 mmol/L or creatinine increases >30%, nên tạm thời ngừng phong tỏa RAS [7]. Từ khóa ở đây là 'tạm thời'.

FIGURE 1: Incidence per 100 patient-years of individual events during follow-up in the study population. Incidence for individual events in the primary outcome was estimated from data from Janse et al. [8] on the overall incidence of the primary outcome (21.8/100 patient-years) and the event distribution within the primary outcome (4489 deaths, 591 myocardial infarctions, 553 strokes). Note the large contribution of deaths to the primary outcome. The figure is color-coded. Red represents events that were more common in patients who stopped the RAS blockade for >3 tháng sau AKI so với những bệnh nhân tiếp tục phong tỏa RAS. Màu đen đại diện cho các sự kiện không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm và màu xanh lá cây đại diện cho các sự kiện ít phổ biến hơn trong số những sự kiện ngăn chặn phong tỏa RAS.

Trong số này của CKJ, Roemer et al. báo cáo về mối liên quan với kết quả của việc ngừng dùng thuốc chẹn RAS sau một đợt nhập viện được đặc trưng bởi sự phát triển của AKI từ trung bình đến nặng trong cơ sở dữ liệu Đo lường CREAtinine (SCREAM) của Stockholm [8, 9]. Những người tham gia là những người thường xuyên sử dụng thuốc chẹn RAS, những người có chỉ định điều trị này và sống sót ít nhất 3 tháng sau khi xuất viện. Do đó, nghiên cứu này không đề cập đến tác động cấp tính của việc ngừng dùng thuốc chẹn RAS trong thời gian nằm viện hoặc ngay sau đó. Những người tham gia chủ yếu là người cao tuổi (tuổi trung bình là 78 ​​tuổi) và 60% có eGFR cơ bản<60 mL/min/1.73 m2. Data were collected between 2007 and 2018, i.e. before the era of widespread use of SGLT2 inhibitors. Roughly 50% of patients had stopped RAS blockade at 3 months. Thus the study does not address the impact of short-term discontinuation of RAS blockers during hospitalization, but a more prolonged discontinuation, persisting 3 months after the event. Stopping RAS blockade was associated with an increased risk of the primary composite outcome of death, myocardial infarction, and stroke, a similar risk of recurrent AKI, hospitalization for heart failure or CKD progression, and a lower risk of hyperkalaemia ≥5.5 mmol/L. The risk for the primary outcome may be even higher for patients who had not reinitiated the RAS blockade 6 months after the AKI episode. The incidence of the primary outcome as well as of heart failure hospitalization increased steeply for the first few months of follow-up. However, the risk curves for the primary endpoint are separated over the first year and then run parallel to each other. This may suggest that the RAS blockade should be reinitiated as soon as possible after the AKI episode if not already initiated by 3 months, as the difference in events between RAS blockers or no RAS blockers becomes apparent during the first few months after hospitalization. The incidence rate of the primary study outcome was 20/100 person-years among patients who continued the RAS blockade and 25/100 person-years among those who stopped the RAS blockade. However, 80% of the events in the primary composite outcome were death (Figure 1).

Như các tác giả thảo luận, các nghiên cứu trước đây với thiết kế và đặc điểm dân số khác nhau đã báo cáo kết quả trái ngược nhau về nguy cơ nhập viện do suy tim, AKI tái phát và tiến triển CKD [10–14]. Tuy nhiên, tất cả họ đều đồng ý về nguy cơ tử vong gia tăng ở bệnh nhân ngừng phong tỏa RAS, ngoại lệ duy nhất là nhánh Thụy Điển của một trong các nghiên cứu tương ứng với đoàn hệ Stockholm trước đó (2006–2011) [11] và do đó quần thể này được đại diện tốt hơn bởi quần thể được báo cáo bởi Roemer et al. Do đó, nguy cơ tử vong tăng lên là mối liên hệ nhất quán giữa việc ngừng phong tỏa RAS và giảm AKI ở các quần thể khác nhau và cho các thiết kế nghiên cứu khác nhau. Những kết quả này cũng phù hợp với những kết quả được quan sát sau khi ngừng phong tỏa RAS do tăng kali máu [15]. Albumin niệu xứng đáng nhận được một nhận xét cụ thể vì nó đặt ra câu hỏi về cách hoàn thành đánh giá nguy cơ tim mạch ở nhóm đối tượng này. Trong một báo cáo trước đây từ cơ sở dữ liệu SCREAM, rõ ràng là CKD bị chẩn đoán thấp ở Thụy Điển, vì chỉ 20% bệnh nhân đáp ứng cả eGFR thấp (<60 mL/min/1.73 m2) and the temporal criterion (>3 months) for CKD had a diagnosis of CKD in their electronic health records [16, 17]. This under diagnosis had potential consequences for health, as CKD patients lacking a CKD diagnosis were more frequently prescribed nephrotoxic medications [16]. In the current report, ∼25% of participants had a RAS blockade indication for albuminuria. However, urinary albumin: creatinine ratio values were missing in 74%, suggesting further underdiagnosis of CKD; if albuminuria is assessed, CKD cannot be diagnosed based on albuminuria criteria. This is striking for a high cardiovascular-risk population based on age and the prevalence of hypertension (91%), diabetes (54%), and cardiovascular disease (>54%). Những thay đổi lớn trong chăm sóc bệnh nhân sẽ được dự đoán ở khu vực Stockholm trong vài năm tới, vì cả albumin niệu và eGFR đều cần thiết để đánh giá chính xác nguy cơ tim mạch theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu năm 2021 về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng [18]. Sẽ rất đáng quan tâm khi theo dõi việc áp dụng hướng dẫn này và tác động của nó đối với sự sẵn có của các giá trị albumin niệu trong hồ sơ sức khỏe điện tử.

Nghiên cứu hiện tại đưa ra những bài học cần rút ra về thuốc ức chế SGLT2. Đối với thuốc chẹn RAS, thuốc ức chế SGLT2 cũng làm giảm eGFR khi bắt đầu [19]. Giảm khả năng lọc siêu lọc là một phần của cơ chế bảo vệ thận. Do đó, các bác sĩ có thể có xu hướng dừng thuốc ức chế SGLT2 sau một đợt AKI, ngay cả khi tỷ lệ mắc AKI trong các thử nghiệm lớn về thuốc ức chế SGLT2 thậm chí còn thấp hơn so với bệnh nhân dùng giả dược. Hơn nữa, việc kê đơn dapagliflozin ở bệnh nhân mắc bệnh vi-rút Corona cấp tính 2019 (Covid-19) có liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc AKI so với giả dược [tỷ lệ nguy cơ 0. 65 (khoảng tin cậy 95% 0,38–1,10)], mặc dù thử nghiệm không được cung cấp năng lượng để phát hiện sự khác biệt [20]. Thật vậy, cơ chế bảo vệ thận của thuốc ức chế SGLT2 sẽ phù hợp với cơ chế bảo vệ thận trong bối cảnh này [21]. Vì vậy, không có lý do an toàn rõ ràng để ngừng thuốc ức chế SGLT2 trong AKI, nhưng nếu việc này được thực hiện dựa trên hiệu quả hoặc lo ngại về số lượng thuốc thì nên bắt đầu lại sau đó. Thực hành lâm sàng cần được theo dõi, và nếu, như Roemer et al. đối với thuốc chẹn RAS, một số lượng đáng kể bệnh nhân không được sử dụng lại thuốc ức chế SGLT2, khi đó cần đánh giá tác động đối với kết quả lâu dài.

Tóm lại, tác động lớn nhất của việc ngừng kê đơn thuốc phong tỏa RAS trong thời gian dài ở người cao tuổi sau khi nhập viện do AKI đặc trưng dường như là làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch và tử vong, chủ yếu do nguy cơ tử vong tăng lên. Nguy cơ gia tăng này thể hiện rõ trong vài tháng đầu sau khi ngừng phong tỏa RAS. Những phát hiện này có thể ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng và ngoài ra có thể hướng dẫn nghiên cứu về hậu quả của việc ngừng thuốc ức chế SGLT2 sau AKI ở một quần thể tương tự.

KINH PHÍ

Nguồn tài trợ được cung cấp bởi FIS/Fondos FEDER (PI18/01 366, PI19/00 588, PI19/00 815, DTS18/00 032, ERA-PerMed-JTC2018 (KIDNEY ATTACK AC18 /00 064 và PERSTIGAN AC18/00 071, ISCIII-RETIC REDinREN RD016/0009), Sociedad Española de Nefrología, FRIAT, Comunidad de Madrid en Biomedicina B2017/BMD-3686 CIFRA{{20} }CM, chương trình RICORS tới RICORS2040 (RD21/0005/0001).

XUNG ĐỘT VỀ TUYÊN BỐ LÃI SUẤT

AO đã nhận được tài trợ từ Sanofi và phí tư vấn, phí diễn giả hoặc hỗ trợ du lịch từ Advicciene, Astellas, AstraZeneca, Amicus, Amgen, Fresenius Medical Care, GlaxoSmithKline, Bayer, Sanofi-Genzym, Menarini, Kyowa Kiri, Alexion, Idorsia, Chiesi, Otsuka, Novo Nordisk, và Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma, đồng thời là Giám đốc Catedra Mundipharma-UAM về bệnh thận tiểu đường và Catedra AstraZeneca-UAM về bệnh thận mãn tính và điện giải. AO là Tổng biên tập của CKJ.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Quản đốc KJ, Marquez N, Dolgert A và cộng sự. Dự báo tuổi thọ, số năm sống bị mất, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nguyên nhân cụ thể đối với 250 nguyên nhân tử vong: các kịch bản tham khảo và thay thế cho 2016-40 cho 195 quốc gia và vùng lãnh thổ. Lancet 2018; 392: 2052–2090

2. Ortiz A, Sanchez-Niño MD, Crespo-Barrio M và cộng sự. Bình luận của Hiệp hội Thận học Tây Ban Nha (SENEFRO) trong báo cáo GBD 2016 của Tây Ban Nha: việc giấu bệnh thận mãn tính khỏi tầm nhìn của các cơ quan y tế sẽ chỉ làm trầm trọng thêm vấn đề. Nefrologia (Engl Ed) 2019; 39: 29–34

3. Ortiz A, Covic A, Fliser D và cộng sự. Dịch tễ học, những người đóng góp và các thử nghiệm lâm sàng về nguy cơ tử vong ở bệnh suy thận mãn tính. Lancet 2014; 383: 1831–1843

4. Kramer A, Boenink R, Stel VS và cộng sự. Báo cáo thường niên của Cơ quan đăng ký ERA-EDTA 2018: bản tóm tắt. Lâm sàng Thận J 2020; 14: 107– 123

5. Asociación Información Enfermedades Renales Genéticas (AIRG-E), Liên đoàn bệnh nhân thận châu Âu (EKPF), Fed eración Nacional de Asociaciones para la Lucha Contra las Enfermedades del Riñón (ALCER), Fundación Renal Íñigo Álvarez deTtoledo (FRIAT), Red de Investigación Re nal (REDINREN), Resultados en Salud 2040 (RICORS2040), hội đồng Sociedad Española de Nefrología (SENEFRO), hội đồng So ciedad Española de Trasplante (SET), Organización Nacional de Trasplantes (ONT). RICORS2040: nhu cầu hợp tác nghiên cứu về bệnh thận mãn tính. Lâm sàng Thận J 2021; https://doi.org/10.1093/ckj/sfab170

6. Hallan SI, Matsushita K, Sang Y và cộng sự. Tuổi và mối liên quan của các biện pháp thận với tỷ lệ tử vong và bệnh thận giai đoạn cuối. JAMA 2012; 308: 2349–2360

7. Clark AL, Kalra PR, Petrie MC và cộng sự. Thay đổi chức năng thận liên quan đến điều trị bằng thuốc trong bệnh suy tim: hướng dẫn quốc gia. Trái tim 2019; 105: 904–910

8. Janse RJ, Fu EL, Clase CM và cộng sự. Ngừng so với tiếp tục dùng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin sau chấn thương thận cấp tính và kết quả lâm sàng bất lợi; một nghiên cứu quan sát từ dữ liệu chăm sóc định kỳ. Lâm sàng Thận J 2022; https://doi.org/10. 1093/ckj/sfac003

9. Runesson B, Gasparini A, Qureshi AR và cộng sự. Dự án Đo lường CREAtinine của Stock holm (SCREAM): tổng quan về quy trình và tính đại diện trong khu vực. Lâm sàng Thận J 2016; 9: 119–127 10. Brar S, Ye F, James MT, và cộng sự. Mối liên quan của việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin với kết quả sau chấn thương thận cấp tính. JAMA Thực tập sinh Med. 2018; 178: 1681–1690