Bệnh lý thận của bệnh béo phì: Tương quan cấu trúc-chức năng
Mar 22, 2022
Năm 1974, Weisinger và cộng sự đã báo cáo bốn trường hợp cho thấy protein niệu nặng như một biến chứng của béo phì nặng. Kể từ đó, các trường hợp tương tự của bệnh nhân béo phì ồ ạt mắc bệnh cầu thận protein đã được mô tả.quả thậnlưu trữ sinh thiết và báo cáo rằng tỷ lệ bệnh nhân béo phì có các đặc điểm bệnh lý lâm sàng tương tự đã tăng lên trong những thập kỷ qua, và một khái niệm bệnh độc lập về bệnh cầu thận liên quan đến béo phì (ORG) đã được thiết lập. Sau đó, các trường hợp ORG được phân loại theo các tiêu chí béo phì khác nhau, theo từng chủng tộc, được báo cáo từ Trung Quốc vào năm 200810 và từ Nhật Bản, vào năm 2013.11 Người ta đã xác định rằng các biểu hiện bệnh học lâm sàng tương tự thứ phát sau béo phì có thể xảy ra bất kể khu vực hoặc chủng tộc. béo phì đã trở nên phổ biến hơn trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh mãn tính gia tăngbệnh thận(CKD) có thể được cho là đáng kể gây ra đại dịch béo phì trong dân số nói chung trên toàn thế giới.14 Trên thực tế, trong số các yếu tố cơ bản khác nhau có thể liên quan đến sự phát triển của CKD mới khởi phát trong dân số nói chung, béo phì đã được xác định một cách nhất quán là một yếu tố nguy cơ độc lập với các hiệp biến khác, bao gồm tăng huyết áp hoặc đái tháo đường, thường xảy ra như các biến chứng của béo phì.15,16 Kịch bản này được phản ánh bởi những thay đổi hàng năm trong phân bố chẩn đoán của những bệnh nhân trải quaquả thậnsinh thiết. Một báo cáo của Kambham và cộng sự cho thấy tỷ lệ ORG tăng lên trong sốquả thậncác trường hợp sinh thiết được đánh giá tại Đại học Columbia ở Hoa Kỳ và tỷ lệ ORG được chẩn đoán trong các mẫu sinh thiết đã tăng từ {{0}}. 2 phần trăm trong năm 1986 đến 1990 lên 2,0 phần trăm vào năm 1996 đến 2000. Một gần đây báo cáo của Hu và cộng sự, 17 đã phân tích một loạt 34.630quả thậncác trường hợp sinh thiết tại Đại học Trịnh Châu, Trung Quốc, cho thấy tỷ lệ ORG hàng năm tăng từ 0. 86 phần trăm trong năm 2009 lên 1,65 phần trăm vào năm 2018. Đánh giá này tóm tắt những hiểu biết hiện tại vềthậnbệnh lý béo phì, đặc biệt tập trung vào các mối tương quan về cấu trúc và chức năng của bệnh béo phì liên quan đếnquả thậncác biến chứng.
Từ khóa:Béo phì, protein niệu, sinh thiết thận, GFR nephron đơn độc, tăng lọc cầu thận; quả thận; thận
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KIDNEY / RENAL
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ NGOẠI KHOA KIDNEY
Béo phì và Protein niệuTrong một phân tích về người trưởng thành không mắc bệnh tiểu đường trong 34 nhóm thuần tập quốc tế (n=4, 441,084), cả chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng và sự hiện diện của albumin niệu đều là những yếu tố dự báo nguy cơ độc lập cho việc giảm mức lọc cầu thận (GFR) (GFR ước tính,<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).18="" another="" meta-analysis="" of="" 39="" cohorts="" (n="630,677)" showed="" that="" obesity="" was="" an="" independent="" predictor="" of="" new-onset="" albuminuria="" without="" a="" gfr="" decrease="" in="" the="" general="" population.16="" in="" obese="" adult="" participants="" (n="12,000;" median="" bmi,="" 35="" kg/m2="" )="" enrolled="" in="" a="" randomized="" controlled="" trial="" of="" selective="" serotonin="" 2creceptor="" agonist="" treatment="" for="" weight="" loss,="" the="" prevalence="" of="" low="" gfr="" and="" albuminuria="" was="" 20%="" and="" 19%,="" respectively.19="" these="" rates="" were="" much="" higher="" than="" the="" rates="" of="" 3.8%="" and="" 2.9%="" that="" were="" identified="" in="" the="" general="" adult="" population.20="" in="" severely="" obese="" cohorts="" subjected="" to="" bariatric="" surgery="" (mean="" bmi,="">50 kg / m2), tỷ lệ albumin niệu vi lượng và albumin niệu đại thể lần lượt là 14 phần trăm và 4 phần trăm ở thanh thiếu niên (n=230) 21 và 41 phần trăm và 4 phần trăm ở người lớn (n=95), 22. Một loạt các nghiên cứu dịch tễ học và bệnh học lâm sàng trước đây đã chỉ ra rằng albumin niệu vi lượng hoặc protein niệu cô lập mức độ thấp là kiểu hình lâm sàng ban đầu quan trọng ở bệnh nhân béo phì.chấn thương thận.
Đặc điểm lâm sàng của ORGORG thường xảy ra ở người lớn từ trẻ đến trung niên, chủ yếu là nam giới; tuy nhiên, nó có thể xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi, bao gồm cả trẻ em và người già.17,23,24 Các bệnh đi kèm thường gặp ở bệnh nhân ORG bao gồm tăng huyết áp và rối loạn lipid máu.6−11 Nói chung, bệnh béo phì ban đầu liên quan đếnquả thậnkiểu hình được đặc trưng là protein niệu cô lập (không có tiểu máu) có hoặc không có giảm GFR.6−11 Các đặc điểm bệnh học lâm sàng ở bệnh nhân ORG đã được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây được liệt kê trong Bảng 1. ORG thường cho thấy sự khởi phát âm ỉ với các mức độ protein niệu khác nhau, hiếm khi đi kèm với sự giảm rõ ràng nồng độ albumin huyết thanh. Đặc điểm lâm sàng này rất hữu ích để phân biệt những bệnh nhân này với những bệnh nhân mắc các dạng bệnh cầu thận khác, đặc biệt là bệnh xơ cứng cầu thận phân đoạn khu trú vô căn (FSGS), trong đó hội chứng thận hư hoàn toàn với giảm albumin rõ ràng thường đi kèm với sự xuất hiện cấp tính, protein niệu phạm vi thận, và phù toàn thân.
Định nghĩa về bệnh béo phì trong ORGMặc dù béo phì thường được định nghĩa là giá trị BMI từ 30 kg / m2 trở lên, một số nghiên cứu từ Châu Á đã sử dụng ngưỡng giá trị BMI là 28 kg / m2 hoặc cao hơn ở bệnh nhân Trung Quốc 10 hoặc 25 kg / m2 trở lên ở bệnh nhân Nhật Bản25,26 cho chẩn đoán ORG. Trong một nghiên cứu của Đại học Columbia, BMI trung bình của bệnh nhân ORG là 41,7 kg / m2; 46% bị béo phì loại 1 hoặc 2 (BMI, Lớn hơn hoặc bằng 30 đến<40 kg/="" m2="" )="" and="" 54%="" in="" patients="" with="" class="" 3="" obesity="" (bmi,="" ≥40="" kg/m2="" ).9="" the="" findings="" of="" systematic="" biopsies="" performed="" during="" bariatric="" surgery="" for="" long-lasting="" morbid="" obesity="" (mean="" bmi,="" 53.6="" kg/m2="" )="" showed="" that="" subclinical="" renal="" structural="" changes="" already="" exist,="" but="" that="" the="" extent="" was="" much="" less="" than="" that="" in="" org="" patients="" with="" overt="" glomerulopathy.22,27="" these="" findings="" suggest="" that="" the="" development="" of="" org="" is="" not="" restricted="" to="" patients="" with="" morbid="" obesity="" and="" that="" the="" severity="" of="" renal="" lesions="" and="" clinical="" symptoms="" does="" not="" simply="" depend="" on="" the="" severity="" of="">
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN NHIỄM SẮC KIDNEY / RENAL
Kết quả thận và các chỉ số tiên lượng trong ORGChỉ có một số nghiên cứu đã kiểm tra kết quả lâu dài của bệnh nhân có ORG đã được chứng minh bằng sinh thiết. 8,9,11 Diễn biến lâm sàng điển hình là proteinuric ổn định hoặc tiến triển chậmquả thậnsự suy giảm; tuy nhiên, kết quả lâu dài bao gồm sự tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) ở 10 phần trăm đến 33 phần trăm bệnh nhân. Tuổi cao hơn, rối loạn chức năng thận, và lượng protein niệu nhiều hơn khi xuất hiện, cũng như lượng protein niệu trung bình theo thời gian lớn hơn trong quá trình đánh giá theo dõi, được xác định là những yếu tố dự báo tình trạng kémquả thậnkết quả trong các phân tích đa biến. 8,9,11. Lưu ý, BMI không phải là một yếu tố dự đoánquả thậnkết quả giữa những bệnh nhân được chẩn đoán với ORG. 9,11
LỊCH SỬ CỦA ORGTính năng tổng thểCácquả thậntrọng lượng trong khám nghiệm tử thi của những người béo phì, ngay cả khi không rõ ràngbệnh thận, đã được phát hiện là lớn hơn đáng kể so với các đối tượng kiểm soát cân nặng bình thường ở cả người lớn và trẻ em, cho thấy rằng bản thân béo phì có liên quan đến chứng to thận. , nó có thể liên quan đến sự phì đại bù trừ của các nephron riêng lẻ, do kết quả của việc tăng các chức năng của cầu thận và ống thận liên quan đến béo phì. Sự tích tụ trong hoặc ngoài tế bào của các thành phần lipid bổ sung có thể góp phần làm tăngquả thậntrọng lượng ở những người béo phì. Một nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ tích tụ chất béo trung tính trong vỏ thận của con người có tương quan với BMI.
Một nghiên cứu về các phép đo hình thái sử dụng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ba chiều cho thấy rằng thể tích củaquả thậnnhu mô ở bệnh nhân ORG Nhật Bản ở giai đoạn trước khi họ giảm GFR rõ ràng (CKD giai đoạn G 1- G2) lớn hơn đáng kể so với ở đối tượng kiểm soát không béo và béo phì.26 Thể tích nhu mô trung bình ở giai đoạn CKD G1 đến G2 ORG , nonobesecấy ghép thậnngười hiến tặng và béo phìcấy ghép thậnngười hiến tặng lần lượt là 173 § 48, 119 § 23 và 138 § 22 cm3, trong khi thể tích vỏ não trung bình là 123 § 34, 85 § 17 và 98 § 17 cm3. Những phát hiện này ngụ ý rằng thận to quá mức là
tham gia vào giai đoạn đầu của ORG, không tương đương với sự thay đổi kích thước cơ thể. Trong cùng một nghiên cứu,quả thậnThể tích nhu mô và thể tích vỏ não ở bệnh nhân ORG giảm theo sự tiến triển của giai đoạn CKD.26 Thể tích nhu mô trung bình ở bệnh nhân ORG có giai đoạn CKD G1, G2, G3a, G3b và G 4- G5 là 184 § 65, 168 § 40, 140 § 20, 135 § 31 và 122 § 39 cm3, trong khi thể tích trung bình của vỏ não là 131 § 46, 119 § 28, 100 § 14, 96 § 22 và 87 § 28 cm3, có khả năng phản ánh sự thay đổi teo của thận do mất dần các nephron hoạt động và thay thế bằng sẹo xơ khi giai đoạn CKD tiến triển.
Tổn thương mạch máu Có một số thay đổi hình thái có thể phát hiện được ởquả thậnđộng mạch điển hình của ORG. Chúng bao gồm sự giãn nở của các tiểu động mạch cầu thận và các mao mạch ngoại vi xung quanh cực mạch của cầu thận (Hình 1A và 2B), 9,12,13 có khả năng phản ánh tỷ lệ đồng nội mạch cao và / hoặc tăng áp lực và tưới máu cục bộ trong huyết tương ở bệnh nhân ORG. Mặc dù các phát hiện như dày nội mạc động mạch và tiêu tiểu động mạch đã được quan sát thấy ở bệnh nhân ORG, cho đến nay chưa có báo cáo nào về tổn thương mô bệnh học ở động mạch, tiểu động mạch, mao mạch phúc mạc hoặc tĩnh mạch thận đặc trưng cho bệnh nhân ORG.
Cầu thận toDưới kính hiển vi ánh sáng, đặc điểm nổi bật nhất trong ORG là các cầu thận cực kỳ to ra, được gọi là cầu thận to (Hình 1A và 2A) .2,7,9,25,26,32 Có thể thấy rõ rằng kích thước cầu thận của những người béo phì là lớn hơn So với các đối tượng không nói tiếng Anh, ngay cả khi không có bệnh thận rõ ràng.33,34 Các nghiên cứu trước đây liên tục chỉ ra rằng kích thước cầu thận ở bệnh nhân ORG lớn hơn đáng kể so với đối tượng kiểm soát có hoặc không.bệnh thận, bao gồm cả những bệnh nhân có FSGS vô căn hoặc những người hiến thận ghép thận không béo phì và béo phì. Phù hợp với thể tích nhu mô thận và vỏ não, kích thước cầu thận lớn hơn nhiều so với người béo phì khỏe mạnh.ghép thậnngười hiến tặng, cho thấy rằng các yếu tố khuynh hướng khác ngoài béo phì có liên quan đến sự phát triển của bệnh to cầu thận trong ORG.26 Người ta đã báo cáo rằng kích thước cầu thận lớn hơn 1,35 đến 2,15 lần về đường kính và lớn hơn 1,58 đến 2,63 lần về khối lượng so với đối tượng chứng ( Bảng 1) .8,9,25,26,32,78 Cho đến nay, vẫn chưa có sự thống nhất về định nghĩa định lượng của bệnh to cầu thận có liên quan đến mức độ nghiêm trọng hoặc kết cục bệnh lý lâm sàng trong ORG. Sự gia tăng kích thước cầu thận ở những người béo phì có thể một phần là do sự gia tăng số lượng mao mạch cầu thận. Sự biểu hiện gia tăng của các yếu tố thúc đẩy tăng trưởng mao mạch, chẳng hạn như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, trong các mô cầu thận được phân lập từ bệnh nhân ORG, ủng hộ giả thuyết này.35
Xơ vữa cầu thận phân đoạn khu trúMột đặc điểm mô bệnh học quan trọng khác ở cầu thận của bệnh nhân ORG là FSGS. 6−10,25,26,32 Nói chung, chẩn đoán FSGS có thể được thực hiện khi một số, nhưng không phải tất cả, cầu thận cho thấy tổn thương phân đoạn trong các búi cầu thận của chúng, trong liên quan đến sự sụp đổ của các khu vực của lòng mao mạch cầu thận.36 Hiện nay người ta thường chấp nhận rằng FSGS là một dạng sẹo cầu thận tại vị trí các tế bào podocytes bị suy giảm hoặc tách rời. Các tổn thương xơ cứng có thể xảy ra do khả năng mở rộng hoặc nhân đôi hạn chế của tế bào pod cầu thận và / hoặc thay thế các tế bào biểu mô thành cầu thận. Một số biến thể của tổn thương FSGS có thể xảy ra tùy thuộc vào các yếu tố nền hoặc tổn thương bệnh học lâm sàng (Hình 2D và E). Trong số các biến thể FSGS, biến thể perihilar, một dạng FSGS đã biết, thường được xác định ở những bệnh nhân bị ORG. Điều này có thể liên quan chặt chẽ đến chứng to cầu thận, một đặc điểm đại diện của tăng lọc / tăng huyết áp cầu thận trong ORG. Các tế bào podocyte mở rộng hoặc không bào và các tế bào biểu mô thành tăng sinh bao phủ các tổn thương xơ cứng đôi khi được xác định tại vị trí của các tổn thương FSGS trong ORG. Trong một nghiên cứu của Đại học Columbia, 57 (80%) trong số 71 bệnh nhân cho thấy tổn thương FSGS, và sự phân bố của các tổn thương phân đoạn được xác định là perihilar trong 11 trường hợp (19%) và là hỗn hợp perihilar và ngoại vi trong 46 trường hợp còn lại (81%) .9 Trong một báo cáo phân tích 48 bệnh nhân ORG Nhật Bản, 20 (42%) bệnh nhân có tổn thương FSGS.26 Trong tổng số tổn thương FSGS được xác định ở những bệnh nhân này, 13 (42%) là cây sơn dương và 18 (58%) được tìm thấy tại các điểm khác với các địa điểm ven biển. Các phát hiện thường xác định một cơ sở căn nguyên khác của FSGS, bao gồm các tế bào hình thành trong nội tạng hoặc nội mao mạch và chứng hyalinosis, trong các tổn thương FSGS có thể được xác định ở bệnh nhân ORG.
Miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tửKết quả Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang thường không cho thấy phát hiện cụ thể nào trong ORG, trong khi đó, sự nhuộm màu khu trú và phân đoạn hoặc toàn cầu không đặc hiệu của chùm cầu thận với IgM và C3 đôi khi có thể được nhìn thấy, tương ứng với các vùng xơ cứng cầu thận.9 Phát hiện của kính hiển vi điện tử trong ORG bao gồm ít hơn - Hiệu quả của quá trình bàn chân nổi bật so với những bệnh nhân mắc chứng FSGS tự phát. tuy nhiên, nó có thể được nhìn thấy lan tỏa trong các cầu thận của ORG. Có thể quan sát thấy phì đại nhẹ podocyte, các giọt tái hấp thu protein trong tế bào chất, và dày nhẹ màng đáy cầu thận ở một số bệnh nhân ORG. Đôi khi có thể xác định được không bào lipid nội chất khu trú trong tế bào trung bì và tế bào biểu mô hình ống; tuy nhiên, những phát hiện này không dành riêng cho ORG.12,13
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN ĐAU KIDNEY / RENAL
Cho đến nay vẫn chưa xác định được tổn thương ở kẽ ống Các tổn thương ở kẽ đặc hiệu cho ORG. Phù hợp với những thay đổi to và phì đại rõ rệt ở các cầu thận, các ống thận có thể được mở rộng về kích thước. Một nghiên cứu về các mẫu sinh thiết từ những bệnh nhân béo phì protein cho thấy diện tích mặt cắt ngang của các tế bào biểu mô ống gần lớn hơn 33 phần trăm và lòng ống gần lớn hơn 54 phần trăm, so với những bệnh nhân không béo phì protein.37 Một đặc điểm mô bệnh học quan trọng khác của ORG Điều đó gián tiếp cho thấy phì đại ống là mật độ cầu thận thấp. 25,26,32 Vì thận được cấu tạo phần lớn bởi các cấu trúc hình ống, nên có thể hiểu rằng phì đại ống dẫn đến giảm mật độ cầu thận trong các mẫu sinh thiết. Do thể tích vỏ thận tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân ORG có chức năng thận được bảo tồn, do đó, có thể hình dung rằng phì đại ống thận trước sự xuất hiện của xơ cứng cầu thận và phì đại bù trừ của các nephron còn lại.
Chẩn đoán phân biệt ORG được định nghĩa là bệnh thận có protein ở bệnh nhân béo phì và được chẩn đoán dựa trên sự vắng mặt của các bệnh thận đã biết khác, cả về mặt lâm sàng và mô bệnh học. tuy nhiên, những phát hiện này không dành riêng cho ORG. Vì vậy, khi chẩn đoán thực thể này, điều cốt yếu là phải loại trừ các bệnh có liên quan mật thiết đến béo phì, chẳng hạn như xơ vữa thận do tăng huyết áp hoặc xơ vữa cầu thận do đái tháo đường. Sự hiện diện của tăng huyết áp không phải là một tiêu chí loại trừ. Các mẫu sinh thiết của một số bệnh nhân tăng huyết áp béo phì cho thấy các tổn thương mạch máu mức độ trung bình đến nặng, kèm theo sự xuất hiện của các cầu thận xẹp lan tỏa. Những bệnh nhân có các đặc điểm mô học như vậy được chẩn đoán là mắc chứng xơ cứng thận do tăng huyết áp chứ không phải là ORG. Ở những bệnh nhân béo phì mắc bệnh đái tháo đường týp 2, thường rất khó xác định bệnh đái tháo đường hay béo phì có vai trò chủ yếu trong sự phát triển của protein niệu. Trong các trường hợp ORG điển hình, tổn thương nốt cầu thận hoặc hình thành vi mạch cầu thận, thường được xác định trong bệnh thận do đái tháo đường tiến triển, không được nhìn thấy. Tăng độ dày màng đáy cầu thận đơn thuần không phải là tiêu chí loại trừ vì bệnh nhân béo phì có thể thấy tăng độ dày màng đáy cầu thận khi không mắc bệnh tiểu đường. 38,39
PATHOPHYSIOLOGY THAM GIA VÀO KHAI THÁC KIDNEY LIÊN KẾT CỦA OBESITY
Thay đổi huyết động nội thượng thận và siêu lọc cầu thận đơnNephronCác nghiên cứu can thiệp trước đây ở những người béo phì đã chỉ ra rằng tổng thể tích máu, huyết tương thận và tổng GFR tăng khi béo phì. 40-43 Ngoài ra, sự gia tăng phần lọc (GFR / đồng huyết tương thận) là một thay đổi đặc trưng của bệnh béo phì. 41,42 Tổng chức năng lọc của thận là tổng chức năng lọc trong các nephron riêng lẻ, được gọi là tốc độ lọc cầu thận nephron đơn (SNGFR). Các giá trị SNGFR này đã được đề xuất là đặc biệt có giá trị để hiểu được sinh lý bệnh của quá trình tiến triểnbệnh thận.43−47 Dựa trên các đặc điểm mô bệnh học duy nhất của cầu thận to và vị trí quanh bờ của các tổn thương FSGS, người ta đã đưa ra giả thuyết rằng tăng lọc cầu thận bù trừ và / hoặc mất bù rất có thể liên quan đến sự phát triển và tiến triển của ORG. 11,12 Tuy nhiên. , các bất thường trong SNGFR của bệnh nhân ORG không được chỉ ra do những khó khăn kỹ thuật trong việc đo SNGFR trong bối cảnh lâm sàng. Các nghiên cứu gần đây đã phát triển một phương pháp để ước tính tổng số cầu thận trên mỗi quả thận khi còn sốngquả thậnnhững người hiến tặng dựa trên sự kết hợp của chụp cắt lớp vi tính (CT) động mạch và lập thể dựa trên sinh thiết. 48,49 Bằng cách chia tổng số nephron GFR cho tổng số cầu thận không bị giãn mạch (hoạt động) ở cả hai thận, SNGFR được ước tính và một số yếu tố được xác định. có thể ảnh hưởng đến SNGFR ở những đối tượng khỏe mạnh, bao gồm cả béo phì.50 Gần đây, Sasaki và cộng sự 51,52 đã sửa đổi thêm phương pháp này và thiết lập một mô hình phương trình hồi quy để ước tính thể tích vỏ thận bằng cách đo thể tích nhu mô thận bằng hình ảnh CT không cản quang ở người. Đánh giá thể tích vỏ não bằng phương pháp này đã cho phép ước tính tổng số cầu thận trên mỗi thận ở bệnh nhânbệnh thậnnhững người thường không phải là ứng cử viên thích hợp cho việc phân tích hình ảnh sử dụng phương tiện tương phản.
Công nghệ mới của CT không cản quang và lập thể dựa trên sinh thiết đã được áp dụng gần đây để ước tính tổng số cầu thận và SNGFR ở bệnh nhân ORG. Okabayashi và cộng sự đã ước tính tổng số nephron và SNGFR ở bệnh nhân ORG mũi chẩn đoán sinh thiết bằng cách sử dụng kết hợp CT không cản quang và lập thể dựa trên sinh thiết (Hình 3). Giá trị SNGFR ở bệnh nhân ORG có CKD giai đoạn G1 và G2 cao hơn 64 phần trăm và 52 phần trăm so với nhóm chứng không béo phì và béo phì (ORG, 97 § 43; kiểm soát nonobese, 59 § 21; kiểm soát béo phì, 64 § 21 nL / phút, tương ứng ), trong khi SNGFR
giá trị của nhóm chứng béo phì và không béo phì không khác biệt ở mức độ có ý nghĩa thống kê. Những kết quả này đưa ra bằng chứng lâm sàng về tình trạng tăng lọc nephron đơn lẻ trong giai đoạn đầu của suy thận trong ORG. Ngoài ra, nghiên cứu tương tự cho thấy SNGFR đạt đỉnh ở giai đoạn đầu CKD và giảm dần khi tiến triển giai đoạn CKD, trái ngược với sự gia tăng rõ rệt bài tiết protein niệu đơn nephron (tổng bài tiết protein niệu trên tổng số cầu thận nonsclerotic ở cả hai thận) (Hình 4). Điều này có thể minh họa quá trình tăng lọc cầu thận mất bù ở những bệnh nhân bị ORG với các giai đoạn CKD tiến triển.
Tăng tái hấp thụ muối và nước trong ống ở bệnh béo phìCó hai cơ chế chính mà thông qua đó các chức năng của cầu thận và ống được truyền đạt trong nephron: cân bằng cầu thận (GTB) và phản hồi cầu thận (TGF). Các ống phản ứng với cầu thận bằng GTB, trong khi cầu thận phản ứng với các ống thông qua TGF.53 GTB đề cập đến hiện tượng theo đó một phần không đổi của tải được lọc của nephron được tái hấp thụ trên một loạt các GFR. Ống lượn gần là đoạn chính trong đó GTB hoạt động, và khoảng 70% lượng natri và nước đã lọc được tái hấp thu ở ống gần, bất kể giá trị GFR. tái hấp thu nước ở ống lượn gần qua GTB. Để đáp ứng với việc tăng tỷ lệ đồng natri, TGF, cơ chế chính chịu trách nhiệm duy trì đồng máu ở cầu thận và do đó là GFR, có tác dụng làm tăng sức đề kháng mạch máu cầu thận.55 Các nghiên cứu trước đây ở bệnh nhân ORG và đối tượng béo phì đã ngụ ý rằng tăng tái hấp thu ở ống thận và tăng lọc cầu thận, có thể tạo thành một vòng luẩn quẩn của tăng chức năng toàn bộ thận, về cơ bản là quan trọng trong bệnh lý thận của bệnh béo phì (Hình 5) .12,13,56,57
Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone Những thay đổi về huyết động của thận được tìm thấy ở bệnh béo phì có liên quan chặt chẽ với việc tăng nhạy cảm với muối. kết quả của việc ăn quá nhiều muối. 58,59 Các cơ chế làm tăng độ nhạy cảm với muối và tái hấp thu tuyệt đối khi bị béo phì bao gồm hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone trong tuyến thượng thận (RAAS) 60,61 vàquả thậnthần kinh giao cảm. 62,63 Mô mỡ được biết là cấu thành một hệ thống RAAS độc lập, và người ta đã biết rằng sự hoạt hóa của hệ thống RAAS xảy ra ở những người béo phì. trong tế bào mỡ của những người béo phì.66−68 Nồng độ aldosterone trong huyết tương ở những đối tượng béo phì có tương quan với thể tích mỡ nội tạng, được giảm khi giảm cân.69,70
Đóng góp tiềm năng của quá trình chuyển hóa glucoza ở thận bị thay đổiTái hấp thu glucose ở thận là một yếu tố chính góp phần vào việc cân bằng nội môi glucose toàn thân. Sự tái hấp thu glucose ở các ống lượn gần được thực hiện qua trung gian của các chất đồng vận chuyển natri-glucose (SGLTs); trong số này, 90 phần trăm tất cả sự tái hấp thu glucose xảy ra thông qua SGLT -2. 71 Tăng đường huyết và angiotensin II được biết là làm tăng biểu hiện của SGLT -2. 72,73 Như vậy, ở những người béo phì, cả hai đều tăng đường huyết và kích hoạt RAAS có thể xảy ra,quả thậnSự tái hấp thu glucose ở ống thận có thể được tăng lên thông qua sự điều chỉnh tăng của SGLT -2. Một nghiên cứu quy mô lớn gần đây cho thấy liệu pháp ức chế SGLT -2 làm chậm quá trình mất dần dần củachức năng thậnở bệnh nhân CKD proteinuric không có bệnh tiểu đường, cho thấy vai trò có lợi tiềm năng của chất ức chế SGLT -2 ở bệnh nhân ORG.74
Tổng số Nephron và Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ở người béo phì Lý do tại sao hầu hết bệnh nhân chịu được béo phì mà không có bất kỳ dấu hiệu suy thận nào, trong khi những người khác có tiến triển thành suy thận, vẫn chưa được biết rõ. Praga và cộng sự đã xem xét các đặc điểm lâm sàng của những bệnh nhân có nguy cơ phát triển protein niệu sau khi cắt thận một bên và thấy rằng BMI cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân phát triển protein niệu và suy thận, so với quan sát ở những bệnh nhân không có những biểu hiện bất thường này. Một nghiên cứu của cùng một nhóm cho thấy béo phì là một yếu tố dự báo độc lập về protein niệu hoặc suy thận ở những bệnh nhân bị suy thận bẩm sinh và thận còn sót lại.76 Ngoài ra, một nghiên cứu quan sát quy mô lớn, dài hạn gần đây ở những người hiến thận ghép còn sống đã được xác định. béo phì như một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự tiến triển của ESKD.77 Những kết quả này cho thấy khả năng béo phì tham gia vào sự phát triển của tổn thương thận trong quá trình giảm khối lượng thận.
Mặc dù mật độ cầu thận thấp được quan sát thấy trong mẫu sinh thiết thận của bệnh nhân ORG có thể do một số yếu tố gây ra, khả năng bệnh nhân ORG có số lượng nephron thấp vẫn còn được điều tra. Để kiểm tra khả năng này, gần đây chúng tôi đã ước tính tổng số cầu thận ở bệnh nhân ORG.26 Nhìn chung, tổng số cầu thận đang hoạt động (không có cầu thận xơ cứng toàn cầu) ở nhóm ORG thấp hơn đáng kể so với những người hiến thận khỏe mạnh béo phì hoặc không béo. Ở nhóm ORG, số lượng cầu thận hoạt động giảm đáng kể khi giai đoạn CKD tiến triển. Những kết quả này hỗ trợ khả năng số lượng nephron hoạt động thấp, vốn có hoặc mắc phải, là một trong những yếu tố nguy cơ khiến những người béo phì nhạy cảm với sự tiến triển của ORG đã được thiết lập. Tuy nhiên, tổng số cầu thận không xơ cứng ở bệnh nhân ORG có chức năng thận được bảo tồn (CKD giai đoạn G1 và G2; n=25), người hiến thận khỏe mạnh không người Mỹ (n=20) và người hiến thận khỏe mạnh béo phì (n=13) là 0. 542 § 0. 227 £ 1 0 6, 0. 652 § 0. 211 £ 1 {{ 18}} 6 và 0,673 § 0,217 £ 106 cho mỗi quả thận, và không khác biệt ở mức độ có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, so sánh tổng số cầu thận, bao gồm cả cầu thận xơ cứng trên toàn cầu, cũng không cho thấy sự khác biệt đáng kể. Số lượng nephron tương tự ở những bệnh nhân ORG có chức năng thận được bảo tồn và ở những người hiến tặng không béo phì và khỏe mạnh cho thấy rằng số lượng nephron thấp không phải là yếu tố duy nhất khiến những người béo phì phát triển ORG.
Vai trò của sự giảm tương đối và tuyệt đối trong số lượng tế bào thực bàoDo vai trò quan trọng của tế bào cầu thận trong việc duy trì cấu trúc và khả năng lọc của cầu thận, các chỉ số như tổng số hoặc mật độ tế bào cầu thận có thể cung cấp cái nhìn hữu ích về các cơ chế làm mất dần chức năng lọc trong ORG. Trên thực tế, một nghiên cứu đã báo cáo rằng mật độ tế bào podocyte ở bệnh nhân ORG thấp hơn 55% và thể tích cầu thận trung bình cao hơn 58% so với những người hiến thận không phải là người nonobese, cho thấy sự thất bại trong khả năng thích ứng của các tế bào podocytes trong việc bao phủ các búi cầu thận có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của protein. Sự thất bại bù trừ được quan sát thấy ở những bệnh nhân ORG tiến triển với các tổn thương FSGS do đó có thể được giải thích là do sự thất bại về chức năng thích ứng trong tế bào pod cầu thận. Tương tự như sự thay đổi về số lượng nephron, các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự thay đổi rộng rãi về số lượng tế bào podocyte trên mỗi cầu thận giữa những người bình thường.79 Sự không phù hợp giữa các cầu thận to lên bất thường và nguồn tế bào podocyte riêng lẻ có thể tạo thành một yếu tố khác khiến bệnh nhân ORG dẫn đến tổn thương cầu thận.
Hội chứng béo phì-protein niệuTỷ lệ bệnh nhân béo phì mắc CKD ngày càng tăng trong dân số nói chung cho thấy rằng những bệnh nhân có ORG được chẩn đoán bằng sinh thiết chỉ là phần nổi của tảng băng chìm và một số lượng lớn các đối tượng béo phì cho thấy protein niệu âm ỉ có thể có khả năng tiến triển thành bệnh thận và ESKD. Điều này khá giống với tình trạng bệnh thận do đái tháo đường như một biến chứng thận của đái tháo đường, trong đó triệu chứng ban đầu là albumin niệu vi lượng, sau đó tiến triển thành protein niệu quá mức và ESKD.80 Tương tự như vậy, bệnh nhân ORG và bệnh nhân béo phì có protein niệu cận lâm sàng có thể đại diện cho các giai đoạn khác nhau hoặc mức độ của cùng một bệnh thực thể của hội chứng béo phì-protein niệu (Hình 5). Tương tự như các bệnh thận do nguyên nhân khác, suy giảm chức năng thận và protein niệu nặng khi xuất hiện là những yếu tố dự báo kết quả thận xấu hơn, cho thấy cần phải chẩn đoán sớm và can thiệp sớm ở nhóm bệnh nhân ngày càng tăng này. Việc làm sáng tỏ các đặc điểm cơ bản và các dấu ấn sinh học liên quan đến sự phát triển mới của protein niệu ở các đối tượng béo phì có thể giúp hiểu rõ hơn về các yếu tố liên quan đến biến chứng thận ở bệnh béo phì.
KẾT LUẬN
Các quan sát lâm sàng và mô bệnh học ở bệnh nhân ORG đã cho thấy các con đường sinh lý bệnh có thể liên kết giữa béo phì và chấn thương thận mãn tính. Những thay đổi về cấu trúc và chức năng do bất thường trong tương tác giữa cầu thận và cầu thận có thể dẫn đến suy lọc cầu thận bù, mất tế bào podocyte và sẹo mô kẽ ống dẫn trứng do quá tải protein niệu, và tạo thành một vòng luẩn quẩn dẫn đến bệnh thận và ESKD. Các yếu tố xác định độ nhạy hoặc khả năng chịu đựng của chấn thương thận liên quan đến béo phì vẫn còn chưa được hiểu rõ và cần có các nghiên cứu sâu hơn.
