Vai trò của can thiệp lối sống, ngoài thuốc, đối với bệnh thận do tiểu đường kèm bệnh béo phì do thiểu cơ
Jun 06, 2024
Tóm tắt:Bệnh thận đái tháo đườnglà nguyên nhân hàng đầu gây rabệnh thận giai đoạn cuốiở các nước đang phát triển và phát triển. Sự phổ biến ngày càng tăng và những thách thức lâm sàng của bệnh béo phì sarcopenic có liên quan đến tình trạng yếu đuối và tàn tật của bệnh thận do tiểu đường. Người ta đã báo cáo rằng tình trạng kháng insulin, viêm mãn tính, tăng cường stress oxy hóa và nhiễm độc mỡ góp phần vào sinh lý bệnh của tình trạng mất cơ và tích tụ mỡ nội tạng. Béo phì Sarcopenic, được chẩn đoán bằng phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép, có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn ở bệnh thận. Bằng chứng ngày càng tăng cho thấy việc tuân thủ lối sống lành mạnh, bao gồm chế độ ăn ít protein, kiểm soát carbohydrate hợp lý, bổ sung vitamin D và rèn luyện thể chất thường xuyên, đã được chứng minh là cải thiện tiên lượng lâm sàng. Dựa trên nguy cơ suy giảm chức năng thận liên quan đến tình trạng sarcopenic-béo phì cao hơn, đã dẫn đến việc thăm dò và điều tra sinh lý bệnh, các khía cạnh lâm sàng và các phương pháp tiếp cận mới đối với những vấn đề gây tranh cãi này trong thực hành hàng ngày.
Từ khóa:béo phì sarcopenic; khối lượng cơ bắp; khối lượng mỡ; bệnh tiểu đường; bệnh thận mãn tính; phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép
1. Giới thiệu
cácTỷ lệ mắc bệnh thận giai đoạn cuối(ESRD) ở người mắc bệnh tiểu đường cao hơn tới 10 lần so với người không mắc bệnh tiểu đường. Kiểm soát đường huyết tiếp tục tập trung vào việc nhắm mục tiêu glycohemoglobin (HbA1C) ở những người mắc bệnh tiểu đường và bệnh thận mãn tính (CKD) trong những thập kỷ qua [1]. Mặc dù có các liệu pháp điều trị nội khoa chuyên sâu, vẫn có nguy cơ khởi phát và tiến triển bệnh thận do tiểu đường đáng kể. Bệnh thận đái tháo đường bắt đầu bằng sự tăng lọc cầu thận với tốc độ lọc cầu thận tăng (GFR), và sau đó GFR bắt đầu bình thường hóa trong vài năm. Do sự thay đổi dần dần về chuyển hóa và huyết động của cầu thận, tổn thương thận được đặc trưng bởi mi albumin niệu (trong khoảng 30–300 mg/ngày) theo thời gian. Cần lưu ý rằng lợi ích tối đa của việc kiểm soát đường huyết tốt xảy ra trước khi xuất hiện macroalbumin niệu (Lớn hơn hoặc bằng 300 mg/ngày), điều này không thể tránh khỏi dẫn đến suy thận [2]. Hội chứng thận hư (Lớn hơn hoặc bằng 3 g/ngày), nồng độ creatinine huyết thanh tăng, albumin huyết thanh thấp, tăng lipid máu, phù nề và tăng huyết áp xảy ra trước ESRD, trung bình, khoảng 3 đến 5 năm, nhưng thời gian này rất khác nhau [3 ]. Theo cơ sở dữ liệu sẵn có của USRDS ESRD, tỷ lệ phần trăm thay đổi về tỷ lệ mắc ESRD được điều trị do bệnh tiểu đường dường như mạnh nhất ở châu Á [4]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường (DKD) bắt đầu bằng tổn thương nội mô mạch máu, tăng sinh tế bào trung mô và mở rộng ma trận do tăng lọc máu do tăng đường huyết, quá trình glycosyl hóa nâng cao protein mô và giải phóng cytokine, ví dụ: interleukin (IL)-1 , IL-6, yếu tố hoại tử khối u- (TNF- ) và yếu tố tăng trưởng biến đổi- (TGF- ) [5].
Bệnh xơ cứng cầu thận dạng nốt bệnh lý dường như có liên quan đến tình trạng teo ống thận và xơ hóa kẽ. Hơn nữa, các yếu tố huyết động khác, chẳng hạn như thuốc co mạch, hệ thống renin-angiotensin, nội mô-1, thuốc giãn mạch, prostacyclin (PGI2) và oxit nitric, là nguyên nhân gây ra stress oxy hóa và hiện tượng hyalin hóa của các tiểu động mạch hướng tâm và đi cũng như xơ cứng động mạch. Bệnh thận tiến triển được đặc trưng bởi tình trạng nhiễm toan chuyển hóa, mất cân bằng điện giải và urê huyết trên lâm sàng, thúc đẩy quá trình thoái hóa protein quá mức, chán ăn, mất cơ, phù nề và giảm cân. Để nâng cao nhận thức về những thay đổi đồng hóa/dị hóa đi kèm của bệnh mãn tính, điều quan trọng là phải xác định các vấn đề sinh lý bệnh chính để tìm ra cách giảm thiểu khuyết tật và làm chậm các biến chứng và bệnh đi kèm. Rối loạn chuyển hóa thường gặp ở các bệnh thận do tiểu đường, chẳng hạn như viêm mãn tính, stress oxy hóa, suy dinh dưỡng, ít hoạt động thể chất, suy nhược cơ và mỡ trong cơ thể cao. Do sự lão hóa sắp xảy ra và hành vi ít vận động ngày càng tăng, sự tích tụ dần dần của mô mỡ cũng như sự suy giảm số lượng và chất lượng cơ được coi là nguyên nhân và hậu quả của việc thay đổi quá trình thải bỏ glucose, vì cơ xương chiếm hơn 80–90% lượng glucose được thanh thải. trong quá trình kẹp tăng insulin máu-euglycemia [6]. Rõ ràng là cơ xương của con người là một cơ quan nội tiết, có thể tiết ra nhiều myokine để điều chỉnh các hoạt động tự tiết, cận tiết hoặc nội tiết. Với chỉ số khối cơ thể trung bình (BMI) tương đối thấp hơn so với những người gốc châu Âu, người Đông Á có tổng khối lượng mỡ trong cơ thể lớn hơn và có xu hướng béo phì nội tạng ngày càng tăng, làm tăng nguy cơ trao đổi chất [7]. Trong bài viết đánh giá này, chúng tôi tập trung vào việc nhận biết sớm những thay đổi tiêu cực trong thành phần cơ thể ở bệnh thận đái tháo đường và thiết lập thuật toán chẩn đoán và quản lý lâm sàng.
2. Phát hiện sớm tình trạng béo phì do thiểu cơ trong bệnh tiểu đường Bệnh thận
Bệnh thận đái tháo đường không có triệu chứng ở giai đoạn đầu sau khi phát triển microalbumin niệu. Xơ hóa ống kẽ thận tiến triển đã được chứng minh là có tương quan với mức độ protein niệu. Nếu không được điều trị, bản thân albumin được lọc qua nước tiểu có thể làm hỏng các tế bào ống lượn gần do sự tổng hợp protein liên quan đến căng thẳng của lưới nội chất (ER), ví dụ: caspase-12 và tích tụ protein không được gấp nếp, ví dụ: protein được điều hòa bởi glucose 78 (GRP78) và protein điều hòa oxy 150 (ORP150) [8]. Ngược lại, Caspase{10}} chịu trách nhiệm cho quá trình tự hủy của các tế bào biểu mô thận được nuôi cấy (NRK-52E) nhờ khả năng điều chỉnh khả năng gây viêm của protein thụ thể giống miền liên kết với nucleotide 3 (NLRP3) với bò albumin huyết thanh [9]. Ngoài ra, sự điều hòa tăng của dòng hồng cầu NLRP3 dẫn đến việc xử lý caspase-1 và bài tiết các cytokine tiền viêm interleukin (IL)-1 và IL-18 với sự xâm nhập của bạch cầu trung tính vào mô thận của chuột mô hình [10]. Độc tố niệu indoxyl sulfate cũng góp phần gây ra stress ER và sản xuất các loại oxy phản ứng (ROS) trong tế bào ống lượn gần của con người được nuôi cấy, được chứng minh bằng sự gia tăng protein tương đồng C/EBP (CHOP) trong Western blot [11]. Ngoài việc giảm GFR khi bệnh tiến triển, protein niệu rõ ràng còn trực tiếp và gián tiếp làm tăng tổn thương các cơ quan khác. Một nghiên cứu cắt ngang trên dân số nói chung ở Nhật Bản cho thấy mối tương quan tích cực đáng kể giữa số lượng các thành phần của hội chứng chuyển hóa và tỷ lệ hiện mắc microalbumin niệu tương ứng (p < 0,001) [12]. Trên thực tế, nghiên cứu Đánh giá phòng ngừa kết quả tim mạch (HOPE) cho thấy rằng tăng một phần tư albumin niệu có liên quan chặt chẽ đến bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân, độc lập với các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống ở bệnh nhân tiểu đường tuýp 2 [13]. Hơn nữa, độ thanh thải insulin hoặc thuốc hạ đường huyết giảm có thể dẫn đến hạ đường huyết không mong muốn và nhiễm toan lactic liên quan đến metformin ở bệnh thận mạn tiến triển. Việc phát hiện và can thiệp sớm bệnh thận ở bệnh tiểu đường, các biến chứng và bệnh đi kèm có thể được làm chậm lại một cách hiệu quả.
Tăng dị hóa protein cơ và điều hòa giảm adiponectin liên quan đến béo phì cũng phổ biến ở những người gầy yếu mắc bệnh thận đái tháo đường tiến triển. Sự tồn tại đồng thời của tình trạng thiểu cơ và béo phì có nguy cơ rất cao về các bất thường về chuyển hóa, tăng đường huyết và viêm mãn tính. Fukuda và cộng sự. báo cáo rằng eGFR đã gây ra sự suy giảm đáng kể hơn 30% ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 2 và bệnh béo phì sarcopenic, được đánh giá bằng phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA), trong một nghiên cứu quan sát hồi cứu [14]. Trong Khảo sát kiểm tra sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (NHANES), BMI đã đánh giá thấp mức độ béo phì (41% béo phì) so với DXA (71% béo phì) ở những người tham gia trưởng thành có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) là 15–29 mL /phút trên 1,73 m2 [15].
Various pathophysiological changes link metabolic abnormalities and muscle deficits. Increased insulin resistance, free fatty acid, inflammatory cytokines, advanced glycosylated end-products (AGE), and decreased mitochondrial oxidative capacity-related lipid accumulation are associated with subsequent kidney disease. Following glucose intolerance and diabetes, insulin resistance plays a relevant role in impaired glucose transport by reduced insulin receptor tyrosine kinase activity, diminished glucose mitochondrial oxidative phosphorylation for generating adenosine triphosphate (ATP), and reduced glycogen synthase [16]. It is also well-established that insulin is a potent inhibitor of lipolysis from adipocytes. The chronic elevation of plasma fatty acid concentrations a markedly causative role in the insulin resistance of skeletal muscle and results in lipotoxicity in the kidney, heart, and other organs, which leads to inflammation, cellular dysfunction, and death [17]. Adiposity may be a potential risk factor for the development of kidney disease due to upregulated renal plasma flow, intraglomerular pressure, and renin-angiotensin-aldosterone system activity. The accumulation of AGEs has been identified in muscle atrophy and poor regenerative capacity in mouse and human myoblasts. AGEs reduced myotube diameters in vitro in a dose = dependent manner [18]. Hyperglycemia is also correlated with increased inflammatory markers, including tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin (IL)-6, and C-reactive protein (CRP). TNF-α has been shown to impair insulin signals in peripheral tissues. It is well known that elevated serum TNF-α and leptin in type 2 DM are associated with obesity. On the contrary, IL-6 has been reported to cause muscle atrophy. In a longitudinal prospective aging study in Amsterdam in the elderly population, it was shown that high serum IL-6 (>5 pg/mL) and CRP (>mức 6,1 mmgmL) có liên quan đến nguy cơ mất sức mạnh cơ bắp cao gấp hai đến ba lần [19]. Có những khám phá mới về các yếu tố gây viêm đánh dấu tình trạng suy nhược và dự đoán các biến chứng ở đối tượng mắc bệnh tiểu đường, chẳng hạn như tỷ lệ bạch cầu trung tính trên tế bào lympho (NLR) và tỷ lệ tiểu cầu trên tế bào lympho (PLR). Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy NLR và PLR có mối tương quan tích cực với các tổn thương mạch máu chi dưới trong bệnh tiểu đường với dữ liệu chỉ số cổ chân-cánh tay có sẵn và khả năng dự đoán vượt trội mà PLR đạt được [20]. Hơn nữa, các mức độ NLR và PLR khác nhau có ảnh hưởng đáng kể đến sự sống sót của những bệnh nhân yếu đuối khi chạy thận nhân tạo duy trì [21].
3. Chẩn đoán bệnh béo phì Sarcopenia
Sarcopenia vừa được coi là tình trạng mất khối lượng cơ xương và sức mạnh, cả hai đều tích lũy trong suốt cuộc đời và dẫn đến khó khăn trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Trong CKD, thiểu cơ không chỉ là sự thay đổi liên quan đến tuổi tác; nó cũng xảy ra do sự cân bằng protein âm tính của bệnh, đặc biệt là từ chính phiên chạy thận, chạy thận nhân tạo hoặc thẩm phân phúc mạc. Foley và cộng sự. đã xác minh mối tương quan giữa tỷ lệ sarcopenia tăng và tốc độ lọc cầu thận giảm dựa trên các phép đo trở kháng sinh học ở người trưởng thành sống trong cộng đồng [22]. Theo truyền thống, tình trạng teo cơ thường gặp ở những người có eGFR thấp hơn và chỉ số BMI cao có thể có tác dụng bảo vệ ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Về vấn đề đó, sự hiểu biết chính xác về cách đo thành phần cơ thể ngoài chỉ số BMI sẽ ảnh hưởng đến các kết quả của rối loạn dinh dưỡng được gọi là lãng phí protein-năng lượng trong bệnh thận mạn. DXA là một công cụ được xác định rõ ràng để phân loại chính xác tình trạng thiểu cơ và béo phì bằng chùm tia X thấp để đánh giá không xâm lấn số lượng cơ và khối lượng mỡ. Nhóm công tác châu Âu cập nhật về tình trạng thiểu cơ ở người lớn tuổi (EWGSOP2, phiên bản 2019) đã áp dụng khối lượng cơ xương ruột thừa (ASM)/chiều cao2 dựa trên DXA, với các điểm giới hạn dành cho nam giới<7.0 kg/m2 and females <5.5 kg/m2 to define sarcopenia [23]. Applying the EWGSOP2 diagnostic criteria, reduced chair stand capacity (time to perform five repeated chair stands >15 giây), kiểm tra tốc độ dáng đi Nhỏ hơn hoặc bằng 0,8 m/s hoặc độ bám tay giảm (<16 kg for women and <27 kg for men) are advised as indicators of severe sarcopenia.
