Thời điểm điều trị hỗ trợ thận trong AKI

Thời điểm tối ưu của chăm sóc hỗ trợ thận ở những bệnh nhân nguy kịch bị tổn thương thận cấp tính (AKI) mà không có các biến chứng đe dọa tính mạng liên quan đến AKI đang gây tranh cãi. Các nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, có kiểm soát gần đây đã đặt câu hỏi về sự cần thiết của việc bắt đầu điều trị sớm, mặc dù một nghiên cứu cho thấy lợi ích sống sót khi bắt đầu điều trị hỗ trợ thận sớm, trong khi những nghiên cứu khác cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong dựa trên thời điểm bắt đầu điều trị hỗ trợ thận. Những phát hiện này phản ánh sự không chắc chắn trong quyết định bắt đầu điều trị hỗ trợ thận, lý tưởng là nên được cá nhân hóa dựa trên bệnh đi kèm của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh, quỹ đạo chức năng thận, lượng nước tiểu và nhu cầu cân bằng chất lỏng và thanh thải chất hòa tan. Ngoài việc tiết kiệm nguồn lực y tế, phương pháp trì hoãn cũng có thể làm giảm gánh nặng phụ thuộc vào lọc máu. Tuy nhiên, chúng ta phải xác định khoảng thời gian chờ đợi là bao nhiêu cũng như những lợi ích và rủi ro liên quan đến phương pháp này. Bài viết này xem xét khái niệm về thời gian lọc máu trong AKI, đánh giá nghiêm túc các thử nghiệm lâm sàng quan trọng nhất về chủ đề này, thảo luận về các lỗ hổng kiến ​​thức và nghiên cứu đang diễn ra, đồng thời xác định các câu hỏi nghiên cứu chính trong tương lai cần được giải quyết.

 

 

 

 

Click to Cistanche thảo dược cho bệnh thận

Tổn thương thận cấp tính (AKI) là phổ biến và có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc bệnh thận mãn tính (CKD), suy thận, suy tim sung huyết, biến cố mạch vành, nhiễm trùng huyết, đột quỵ, chảy máu và tử vong. Tỷ lệ mắc AKI hàng năm là 2,000-3,000/1 triệu, trong đó 200-300 sẽ được lọc máu. Tỷ lệ lọc máu ngắn hạn cao nhất ở bệnh nhân nặng, bệnh nhân nhiễm trùng và bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim mạch, với xu hướng tăng cường sử dụng lọc máu ở bệnh nhân nặng.

Ở những bệnh nhân kháng trị với điều trị nội khoa và có các chỉ định đe dọa tính mạng (ví dụ: tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, biến chứng urê huyết, quá tải thể tích), cần tiến hành lọc máu ngay lập tức. Mặc dù có những chỉ định này, thời điểm bắt đầu lọc máu rất khác nhau trong thực hành lâm sàng. Lọc máu nên được coi là liệu pháp hỗ trợ thận (KST) vì nó loại bỏ độc tố urê huyết, điều chỉnh rối loạn điện giải và axit-bazơ, đạt được sự cân bằng chất lỏng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc cung cấp chất dinh dưỡng hoặc thuốc, điều chỉnh nồng độ cytokine trong tình trạng viêm và được coi là kết hợp đa nền tảng hỗ trợ cơ quan để hạn chế thiệt hại liên quan đến tương tác cơ quan. Tuy nhiên, những cân nhắc này phải bao gồm việc khiến bệnh nhân gặp phải các biến chứng liên quan đến tiếp cận mạch máu và lọc máu, bao gồm các vấn đề về tương thích sinh học. Trong 10 năm qua, các cuộc tranh luận về thời điểm cụ thể của KST đã dẫn đến nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng khác nhau, nhưng các khuyến nghị của họ không nhất quán ngoại trừ các chỉ định khẩn cấp.

Cân nhắc khi bắt đầu trị liệu KST ở bệnh nhân AKI

 

dấu hiệu tuyệt đối

• Các triệu chứng hoặc dấu hiệu của nhiễm độc niệu (viêm màng ngoài tim, bệnh não)
• Phù phổi kháng trị (kháng lợi tiểu)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/L hoặc tăng nhanh hoặc liên quan đến rối loạn nhịp tim)
• Toan chuyển hóa kháng trị (pH<7.2)

dấu hiệu tương đối

• AKI/quá tải dịch với tác động rối loạn chức năng cơ quan liên quan hiện có hoặc dự kiến
• Yêu cầu truyền nhiều chất lỏng (nghĩa là hỗ trợ dinh dưỡng, thuốc hoặc các sản phẩm từ máu)
• Gánh nặng chất tan (tức là hội chứng ly giải khối u, tiêu cơ vân, tan máu nội mạch)
• Diễn biến bất lợi của các thông số lâm sàng/AKI nặng hoặc vô niệu, khả năng hồi phục thận nhanh thấp

chống chỉ định tương đối

• Không hiệu quả khi xem xét tiên lượng tổng thể (chăm sóc giảm nhẹ, tỷ lệ sống hạn chế bất kể KST)
• Khả năng lệ thuộc lọc máu cao nếu không thể lọc máu lâu dài

rủi ro KST

• Các biến chứng liên quan đến tiếp cận mạch máu, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng ống thông và huyết khối
• Chảy máu liên quan đến thuốc chống đông máu hoặc giảm tiểu cầu do heparin
• Tiềm ẩn nguy cơ mất ổn định huyết động và suy giảm chức năng thận lâu dài
• Loại bỏ thuốc/vitamin tan trong nước/nguyên tố vi lượng/chất điện giải
• Vấn đề tương thích sinh học
• Các sự kiện bất động và vật lý trị liệu hạn chế có lợi cho sự teo cơ và huyết khối

các yếu tố khác

• Sự sẵn có của thiết bị và nhân sự
• Sở thích của bệnh nhân và gia đình/mục tiêu điều trị tổng thể
•Chi phí y tế

Chữ viết tắt: AKI, chấn thương thận cấp tính; KST, liệu pháp hỗ trợ thận.

Tóm tắt các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây và đang diễn ra

Trong 5 năm qua, 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã được công bố để xác định thời điểm bắt đầu KST tối ưu (Bảng 2). Theo mức độ nghiêm trọng của AKI, giai đoạn KDIGO và các biến chứng liên quan đến AKI, việc bắt đầu KST sớm hoặc muộn đã được chọn. Nghiên cứu ELAIN cho thấy lợi ích sống sót trong KST sớm so với KST muộn, trong khi các RCT AKIKI, IDEAL-ICU, FST và STARRT-AKI không lặp lại những phát hiện này. Gần đây hơn, thử nghiệm AKIKI2 cho thấy điều trị chậm trễ có liên quan đến kết quả kém hơn.

Thử nghiệm ELAIN là một RCT đơn trung tâm ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim để xác định hiệu quả của KST sớm (8 giờ sau KDIGO giai đoạn 2 AKI) so với KST trì hoãn được bắt đầu trong vòng 12 giờ sau AKI giai đoạn 3 đối với các chỉ định khẩn cấp hoặc bắt đầu trong vòng) có thể cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân (Bảng 2). Lipocalin liên quan đến bạch cầu trung tính gelatinase (NGAL) trong huyết tương > 150 ng/mL, và một trong các triệu chứng sau: nhiễm trùng huyết nặng, sử dụng thuốc vận mạch, quá tải dịch kháng trị (được định nghĩa là phù phổi nặng hơn, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 phần trăm trọng lượng cơ thể) hoặc sự xuất hiện/tiến triển của rối loạn chức năng cơ quan ngoài thận (Điểm Đánh giá Thất bại Cơ quan Tuần tự [Đánh giá Thất bại Cơ quan Tuần tự, SOFA] Lớn hơn hoặc bằng 2 điểm). Thử nghiệm bao gồm 231 bệnh nhân với điểm SOFA trung bình là 16. Tất cả bệnh nhân trong nhóm sớm đều được KST so với 91% ở nhóm trì hoãn. Can thiệp KST sớm cho thấy tỷ lệ tử vong 90-ngày giảm tuyệt đối 15 phần trăm (39 phần trăm so với 55 phần trăm ; P=0.03) và tỷ lệ phục hồi thận 90-ngày cao hơn (54 phần trăm so với 39 phần trăm , P=0.02). Đáng chú ý, thử nghiệm ELAIN có chỉ số mong manh là 3, nghĩa là thêm 3 trường hợp tử vong ở nhóm sớm hoặc ít hơn 3 trường hợp tử vong ở nhóm trì hoãn sẽ khiến kết quả không có ý nghĩa. Không có gì lạ khi kết quả của RCT một trung tâm không nhất quán với kết quả của RCT đa trung tâm tiếp theo. RCT đơn trung tâm được biết là báo cáo hiệu quả cao hơn so với RCT đa trung tâm và có giá trị bên ngoài hạn chế hơn. Với việc bổ sung NGAL làm tiêu chí thu nhận, chỉ có 3 bệnh nhân có NGAL huyết tương<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.

Thử nghiệm RCT AKIKI đa trung tâm lớn đầu tiên bao gồm 620 bệnh nhân bị bệnh nặng (chủ yếu là bệnh nhân nhiễm trùng huyết) được thở máy và/hoặc hỗ trợ thuốc vận mạch tại 31 trung tâm ở Pháp (Bảng 2), với điểm số SOFA là (11±3) phút. So với ELAIN, bệnh nhân ở nhóm sớm được KST không sớm hơn và bệnh nhân ở nhóm tiêu chuẩn bắt đầu trong vòng 6 giờ sau khi đến AKI giai đoạn 3. Nhóm muộn chỉ bắt đầu KST khi đáp ứng các chỉ định khẩn cấp. Thử nghiệm được thiết kế để phát hiện mức giảm tuyệt đối tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị bệnh nặng là 15 phần trăm, điều rất hiếm trong thực hành lâm sàng hiện đại có thể đạt được chỉ bằng một can thiệp. Tỷ lệ tử vong sau 60 ngày cũng tương tự: 49% ở nhóm điều trị sớm và 50% ở nhóm điều trị muộn. Đáng chú ý, 49 phần trăm bệnh nhân trong nhóm tiên tiến chưa bao giờ nhận được KST. Sự phụ thuộc vào lọc máu sau 60 ngày là tương tự nhau ở cả hai nhóm.

IDEAL-ICU RCT là một nghiên cứu trung tâm 29-ở Pháp, thu nhận 477 bệnh nhân nguy kịch bị sốc nhiễm trùng sớm và AKI (Bảng 2). KST sớm được định nghĩa là bắt đầu KST trong vòng 12 giờ sau AKI giai đoạn 3 của KDIGO và KST bị trì hoãn được định nghĩa là bắt đầu KST ít nhất 48 giờ sau AKI giai đoạn 3 của KDIGO trừ khi có chỉ định tuyệt đối. Điểm SOFA là (12 ± 3) điểm. Tại phân tích tạm thời theo kế hoạch, tiêu chí chính về tỷ lệ tử vong trong ngày 90-là tương đương giữa nhóm thuần tập sớm (58 phần trăm ) và muộn (54 phần trăm ) và nghiên cứu đã bị chấm dứt vì vô ích. Ba mươi tám phần trăm bệnh nhân trong nhóm tiên tiến chưa bao giờ trải qua KST, 8 phần trăm trong số họ chết trước KST và 29 phần trăm bệnh nhân đã phục hồi đủ chức năng thận để tránh KST.

 

Gần đây hơn, STARRT-AKI đã ghi danh hơn 2,900 bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI KDIGO giai đoạn 2 hoặc AKI cao hơn từ 15 quốc gia (Bảng 2). Nghiên cứu này đã so sánh chiến lược KST sớm (KST trong vòng 12 giờ sau khi đáp ứng các tiêu chí đưa vào) với chiến lược KST tiêu chuẩn (KST bị trì hoãn trừ khi AKI kéo dài ít nhất 72 giờ hoặc điều kiện truyền thống (kali huyết thanh Lớn hơn hoặc bằng 6,0 mmol/L, pH Nhỏ hơn hoặc bằng 7,20 hoặc bicarbonate huyết thanh Nhỏ hơn hoặc bằng 12 mmol/L, tỷ lệ PaO2/FiO2 Nhỏ hơn hoặc bằng 200 được xác định là suy hô hấp nặng và quá tải thể tích cảm giác lâm sàng). 16}}tỷ lệ sống sót trong ngày là 6% tuyệt đối. Các kết quả phụ chính bao gồm tổng hợp tử vong hoặc sự phụ thuộc vào lọc máu; và biến cố bất lợi nghiêm trọng về thận (MAKE) sau 90 ngày. Bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tiến triển (tỷ lệ lọc cầu thận ước tính [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.

 

Điểm SOFA trung bình trong nhóm STARRT-AKI là (12±4), thiểu niệu chiếm 45 phần trăm và quá tải dịch phần trăm được điều chỉnh theo cân nặng ( phần trăm FO) là 3 phần trăm. Tương tự như các thử nghiệm khác, 38% bệnh nhân trong nhóm tiên tiến chưa bao giờ được điều trị KST. Thời gian từ khi đăng ký đến khi bắt đầu KST là 6 giờ ở nhóm điều trị sớm và 31 giờ ở nhóm điều trị muộn. Hai phần ba số bệnh nhân trong nhóm nâng cao bắt đầu lọc máu cho các chỉ định thông thường, 24 phần trăm đối với AKI kéo dài hơn 72 giờ và 10 phần trăm không rõ lý do. Kết quả chính, tỷ lệ tử vong 90-trong ngày, giống nhau ở cả hai nhóm (44 phần trăm ). Các tác dụng phụ nghiêm trọng đã được báo cáo ở 0.8 phần trăm bệnh nhân. Nhiều biến cố bất lợi hơn đã được báo cáo ở nhóm sớm (23 phần trăm so với 17 phần trăm ; rủi ro tương đối [RR], 1,40 [95 phần trăm CI, 1.21-1.62]), chủ yếu là do hạ huyết áp liên quan đến KST (8,7 phần trăm sớm so với 5,6% muộn) và giảm phosphat máu (7,5% sớm so với 4,2% muộn). 90-Tỷ lệ phụ thuộc lọc máu ngày ở nhóm sớm cao hơn so với nhóm sớm (10,4 phần trăm so với 6,0 phần trăm ; RR, 1,74 [KTC 95 phần trăm, 1,24 ~ 2,43]) và nguy cơ tái nhập viện là cũng tăng lên (RR, 1,23 [95% CI, 1,02 ~ 1,49] ]). Một phân tích tổng hợp được công bố trước đây trên STARRT-AKI cũng cho thấy nguy cơ hạ huyết áp cao hơn ở giai đoạn đầu KST.

 

Thử nghiệm FST là một nghiên cứu thí điểm đa trung tâm để xác định (1) liệu FST có thể được sử dụng như một công cụ sàng lọc ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc KST cao hay không và (2) tính khả thi của việc sử dụng FST trong thử nghiệm thời điểm KST. Theo định nghĩa, FST bao gồm furosemide tiêm tĩnh mạch 1 mg/kg cho bệnh nhân chưa từng sử dụng và furosemide tiêm tĩnh mạch 1,5 mg/kg cho người dùng furosemide trước đó. Bệnh nhân không đáp ứng được định nghĩa là có lượng nước tiểu < 200 mL trong vòng 2 giờ. Trong thử nghiệm FST, 118 bệnh nhân không đáp ứng được chỉ định ngẫu nhiên để được điều trị sớm, bắt đầu điều trị trong vòng 6 giờ hoặc KST tiêu chuẩn. Ở nhóm giai đoạn đầu, 98% bệnh nhân được KST so với 75% ở nhóm tiêu chuẩn. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong 28-ngày (62 phần trăm so với 58 phần trăm , P=0.68) và 28-tỷ lệ phụ thuộc KST ngày giữa hai nhóm.

Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L có liên quan nhân quả với tỷ lệ tử vong gia tăng.

Chúng ta có thể học được gì từ những thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng này?

Hầu hết các nghiên cứu đã xác định thời gian bắt đầu của KST dựa trên giai đoạn AKI, bao gồm những thay đổi về creatinine huyết thanh có hoặc không có lượng nước tiểu, liên quan đến thời điểm bắt đầu AKI hoặc các chỉ định thông thường cho KST. Tuy nhiên, dựa trên kết quả của các thử nghiệm gần đây, khái niệm truyền thống về thời gian bắt đầu KST này có thể cần phải được sửa đổi. Quá tải chất lỏng thường là yếu tố chính bắt đầu KST. Tuy nhiên, tỷ lệ quá tải chất lỏng được điều chỉnh theo trọng lượng cơ thể (3% so với 7% trong nghiên cứu STARRT-AKI) thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu quan sát trước đây (có thể đạt tới 20%). Những phát hiện này có thể phản ánh sự phát triển của thực hành lâm sàng trong những năm qua kể từ khi công bố các nghiên cứu quan sát như phần trăm FO. Trong START-AKI, đợi cho đến khi phần trăm FO đạt 7 phần trăm để bắt đầu KST không có hại hơn việc bắt đầu KST khi phần trăm FO là 3 phần trăm. Bệnh nhân có phần trăm FO nặng có thể bị loại khỏi nghiên cứu. Chúng tôi không thể kết luận từ những phát hiện này rằng việc chờ đợi phần trăm FO đạt 20 phần trăm là chấp nhận được. Bởi vì thận là cơ quan được bao bọc nên chúng dễ bị tắc nghẽn cơ quan và quá tải chất lỏng. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim hoặc bị suy tim sung huyết có thể đại diện cho kiểu hình lâm sàng của những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi nhiều hơn từ hỗ trợ thận sớm và quản lý dịch tối ưu. Các phân tích phân nhóm của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trước đây bao gồm bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim và suy tim sung huyết có thể làm rõ những vấn đề này.

Trong thực hành lâm sàng, một số bệnh nhân trong các thử nghiệm ELAIN, AKIKI hoặc IDEAL-ICU có thể không được coi là có lợi từ KST. Kết quả của nghiên cứu STARRT-AKI nhấn mạnh rằng hiện tại không có công cụ nào để dự đoán nhu cầu hoặc tránh sử dụng KST ở những bệnh nhân mắc AKI nặng cân bằng về mặt lâm sàng. Tính đồng nhất lâm sàng được sử dụng để hướng dẫn liệu bệnh nhân có đáp ứng các tiêu chí thu nhận hay không, chứ không phải khoảng thời gian sau khi bệnh nhân đạt các tiêu chí về AKI nặng. Nguyên tắc cân bằng quyền lực lâm sàng đã loại trừ những bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng đánh giá là phù hợp với KST cấp cứu hoặc chức năng thận có thể sắp phục hồi (Bảng 2). Trong STARRT-AKI RCT, 1/3 số bệnh nhân đủ điều kiện được coi là không chắc chắn về lợi ích của KST và được đưa vào nghiên cứu sau khi có được sự đồng ý. Trong nhóm điều trị nâng cao, 25% bệnh nhân phải bắt đầu điều trị trong vòng 19 giờ và 24% có thể trì hoãn đến 72 giờ hoặc thậm chí lâu hơn. Những phát hiện này gợi ý rằng cần có một cách tiếp cận năng động hơn để định lượng nhu cầu KST và chờ đợi rủi ro cũng như rủi ro liên quan đến KST hàng ngày. Như thể hiện trong phân tích phân nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết trong STARRT-AKI và phân tích tổng hợp trước đó, tiên lượng của bệnh nhân bị bệnh nặng phụ thuộc nhiều hơn vào các bệnh tiềm ẩn như sốc nhiễm trùng và do đó có thể không được hưởng lợi từ KST sớm.

 

Một phân tích tổng hợp được xuất bản trước STARRT-AKI bởi Gaudry và cộng sự đã báo cáo rằng sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị không liên quan đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và phù hợp với độ nhạy giữa các nhóm nhỏ khác nhau (tuổi, giới tính, mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhiễm trùng huyết và CKD). Qua các phân tích, những kết quả này không thay đổi. Những phát hiện này cho thấy rằng việc trì hoãn KST càng nhiều càng tốt có thể dẫn đến giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân cuối cùng trải qua KST. Tuy nhiên, chúng ta cần hiểu rõ hơn tại sao những bệnh nhân này có thể tránh được KST. Những lý do này không được giải thích đầy đủ trong bất kỳ thử nghiệm nào. Trong thử nghiệm STARRT-AKI, các tác giả đã báo cáo rằng 12,5% bệnh nhân tử vong trước KST. Hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và tiên lượng của bệnh nhân không có KST có ý nghĩa rất lớn để hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng cải thiện việc quản lý bệnh nhân. Ví dụ, liệu lượng nước tiểu và phần trăm FO có khác nhau ở nhóm bệnh nhân giai đoạn cuối nhận hoặc không nhận KST hay không và liệu tình trạng căng thẳng do FST-isofurosemic có thể dự đoán nhu cầu này hay không. Điều này cũng có thể bao gồm các đặc điểm ban đầu cũng như quá trình và tình trạng chung của chức năng thận. Kết quả từ BICAR-ICU RCT gợi ý rằng liệu pháp bicarbonate có thể tránh KST ở những bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa nặng và AKI, ngoài việc tối ưu hóa kết quả của bệnh nhân và không rõ liệu những phát hiện này có áp dụng cho các RCT gần đây hay không.

 

Chức năng thận lâu dài sau KST là chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị. Các thử nghiệm quan sát đã phát hiện ra rằng CKD tiềm ẩn, phục hồi thận không hoàn toàn hoặc sự hiện diện của protein niệu dự đoán kết quả thận kém hơn. Số bệnh nhân mắc CKD được ghi danh vào thử nghiệm STARRT-AKI nhiều hơn đáng kể so với các nghiên cứu trước đó (44% so với 10% trong thử nghiệm AKIKI và 16% trong thử nghiệm IDEAL-ICU) (Bảng 2). Trong một phân tích tổng hợp được công bố trước RCT này, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm về sự phụ thuộc KST khi xuất viện, cũng như nồng độ creatinine huyết thanh tại cùng thời điểm, tuy nhiên, chất lượng của bằng chứng thấp. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm STARRT-AKI, việc bắt đầu KST sớm làm tăng nguy cơ phụ thuộc vào lọc máu ở phân nhóm bệnh nhân không chạy thận nhân tạo liên tục và có điểm SOFA trên 11. Đáng chú ý, các nghiên cứu được thu nhận rất không đồng nhất và có xu hướng Thiên kiến.

Thông tin về nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân không nhận được KST sẽ giúp xác định liệu việc cung cấp KST có thể sửa đổi những trường hợp này hay không. Ví dụ, thiểu niệu và phần trăm FO cao hơn khi bắt đầu KST có liên quan đến kết quả kém hơn trong các nghiên cứu quan sát. Trong STARRT-AKI, lượng nước tiểu trung bình khi bắt đầu KST thấp hơn (350 mL so với 453 mL) và tình trạng quá tải dịch phổ biến hơn (6,7% so với 3,1%) ở nhóm muộn so với nhóm sớm, nhưng những phát hiện này không thay đổi kết quả chung.

Trong khi chờ lọc máu có liên quan đến tỷ lệ KST thấp hơn, bệnh nhân được KST lâu hơn và thời gian nằm ICU lâu hơn. Ngoài ra, những bệnh nhân này cần sử dụng nhiều thuốc lợi tiểu và thuốc để kiểm soát tình trạng quá tải dịch, tăng kali máu và nhiễm toan. Natri polystyrene sulfonate thường được sử dụng để điều trị tăng kali máu khi không có các phương pháp điều trị khác. Tuy nhiên, có những lo ngại rằng thuốc có thể thúc đẩy hoại tử ruột, đặc biệt là ở những bệnh nhân sau phẫu thuật và ở những bệnh nhân bị tắc ruột, tắc nghẽn hoặc bệnh đường ruột. Ngoài ra, ảnh hưởng của việc sử dụng thuốc đối với việc phân bổ nguồn lực tổng thể không được mô tả.

Chúng ta nên cập nhật hướng dẫn hiện tại như thế nào?

Một vấn đề quan trọng trong thời điểm tối ưu của KST là cân bằng các rủi ro của phẫu thuật không cần thiết với nhu cầu tiếp cận mạch máu và khả năng không giải quyết được các bệnh có thể điều trị được theo thời gian. Những khái niệm này được xem xét khác nhau trong các thử nghiệm này, vì chúng tập trung vào việc xác định tác hại liên quan đến các biến chứng điều trị và ảnh hưởng của việc bắt đầu điều trị sớm đối với kết quả. Tuy nhiên, điều quan trọng không kém là chúng ta cần xem xét các rủi ro của việc chờ đợi lâu, vì việc bắt đầu điều trị chậm trễ có thể dẫn đến bệnh không thể hồi phục, khiến việc điều trị KST ít có khả năng được hưởng lợi hơn.

 

Trước đây chúng tôi đã chỉ ra rằng việc điều trị AKI nặng bị trì hoãn dẫn đến tăng nguy cơ suy cơ quan và quá tải dịch liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn. Kết quả từ thử nghiệm AKIKI2 cũng hỗ trợ những phát hiện này. Ngoài ra, các biến chứng liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh tiềm ẩn đã được chứng minh là tương ứng với nguy cơ tử vong cao hơn. Vì vậy, chúng ta cần có những tiêu chí cụ thể để xác định ranh giới bên ngoài của việc chờ can thiệp muộn.

 

Đối với bệnh nhân có chỉ định KST khẩn cấp, lợi ích mong đợi nhìn chung lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn nếu liên quan đến sở thích của bệnh nhân và tiên lượng tổng thể (Hình 1). Đối với những bệnh nhân có chỉ định tương đối để bắt đầu KST, nên đánh giá lợi ích mong đợi và rủi ro tiềm ẩn, đồng thời phải cân nhắc các ưu tiên điều trị của bệnh nhân hoặc thành viên gia đình khi đưa ra quyết định. Những điều này nên tạo thành một phần của quyết định được chia sẻ với bệnh nhân và người đại diện của họ khi quyết định có nên bắt đầu KST hay không, đặc biệt là trước khi các chỉ định khẩn cấp được đáp ứng. RCT về thời gian điều trị KST chỉ bao gồm chạy thận nhân tạo ngắt quãng và điều trị thay thế thận liên tục (Bảng 2). Trong đại dịch COVID-19 gần đây, một số trung tâm y tế dựa vào việc bắt đầu lọc màng bụng khẩn cấp để cứu sống do hạn chế về nguồn lực. Do đó, các khía cạnh hậu cần như sự sẵn có của nhân viên, máy móc và đồ dùng một lần cũng cần được xem xét trong quá trình ra quyết định.

Nên làm gì tiếp theo?

Chúng ta phải suy nghĩ lại về cách tiếp cận của mình để nghiên cứu thời gian của KST, phần lớn là do thiểu niệu do mức độ nghiêm trọng của AKI và các biến chứng dựa trên tiêu chí creatinine huyết thanh. ADQI gần đây đã đưa ra các khuyến nghị về dấu ấn sinh học AKI, nhấn mạnh sự cần thiết phải nghiên cứu thêm về đánh giá động của tổn thương thận và dấu ấn sinh học chức năng trong dữ liệu lâm sàng để xác định thời điểm tối ưu của KST. Chúng ta cần hiểu rõ về các thông số được sử dụng để xác định thời gian chờ đợi, thời gian chờ đợi và cách tốt nhất để thực hiện liệu pháp nhắm mục tiêu để kiểm soát các biến chứng tăng kali máu, nhiễm toan và quá tải dịch. Số lượng và thời gian của các biến chứng có liên quan đến kết quả bất lợi, vì vậy chúng tôi phải tinh chỉnh các rủi ro liên quan đến thời gian chờ đợi để cá nhân hóa việc quản lý bệnh nhân.

 

Chúng tôi cần các phép đo động, có thể định lượng để xác định quỹ đạo của từng bệnh nhân. Các nghiên cứu nhỏ đã phát hiện ra rằng, đối với phần lớn bệnh nhân, FST dự đoán bệnh nhân nào có khả năng tiến triển thành AKI nặng hơn và cần KST. Trong thử nghiệm FST, {{0}}} phần trăm bệnh nhân đáp ứng tránh được KST, trong khi 75 phần trăm bệnh nhân không đáp ứng cuối cùng phải dùng KST. Trong một nghiên cứu khác, FST vượt trội so với các dấu ấn sinh học AKI thông thường trong việc dự đoán nhu cầu về KST ở giai đoạn đầu của AKI. Theo chúng tôi được biết, đã xây dựng được 4 mô hình dự đoán cầu KST. Khoảng thời gian được sử dụng để đánh giá mô hình nằm trong khoảng từ 48 giờ tới đến tổng số lần nhập viện, với dự đoán tốt (diện tích dưới đường cong, 0,82 đến 0,96). Những mô hình này nên được xác nhận trong tương lai trong các đoàn hệ khác.

Một cách tiếp cận khác hiện đang được đánh giá là tính toán mức độ không phù hợp giữa nhu cầu đối với thận và khả năng của nó. Phương pháp này bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, cân bằng chất lỏng, mức độ nghiêm trọng của AKI và lượng nước tiểu tại một thời điểm nhất định và cung cấp điểm số động để dự đoán diễn biến bệnh của bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện điều trị cá nhân hóa theo xu hướng thay đổi của điểm số không phù hợp, phân biệt bệnh nhân nào có thể cần KST nhiều hơn hoặc ít hơn và hưởng lợi từ điều đó. Các bác sĩ lâm sàng có tùy chọn bắt đầu KST nếu bệnh nhân có nhu cầu tăng dần và giảm khả năng, hoặc đưa vào danh sách chờ cho những bệnh nhân có mức độ nghiêm trọng của bệnh và chức năng thận được cải thiện. Cách tiếp cận toàn diện này củng cố thực hành lâm sàng hiện tại, trong đó các KST hiện tại thường dựa trên cân bằng chất lỏng và mức độ nghiêm trọng của bệnh với xu hướng dự kiến ​​là AKI xấu đi và giảm lượng nước tiểu. Các bệnh đi kèm của bệnh nhân cũng như rủi ro và tác hại tiềm ẩn của phẫu thuật so với rủi ro của việc chờ đợi cũng có thể được xem xét. Cách tiếp cận cần được xác định rõ hơn bằng các biện pháp khách quan và được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng để xem liệu nó có liên quan đến kết quả cải thiện và giảm sử dụng tài nguyên hay không.

 

Tóm lại, quyết định bắt đầu KST thường được cá nhân hóa, dựa trên bệnh đi kèm của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh, chức năng thận và quỹ đạo bài tiết nước tiểu, và các yêu cầu về cân bằng chất lỏng và độ thanh thải chất hòa tan. Đánh giá lâm sàng về việc có nên bắt đầu KST hay không có thể được bổ sung bằng các công cụ khác để phân tầng rủi ro, chẳng hạn như các khái niệm về sự không phù hợp giữa nhu cầu và khả năng, tổn thương thận và dấu ấn sinh học chức năng, và FST, để cung cấp các biện pháp can thiệp kịp thời hơn và cải thiện kết quả. Trì hoãn điều trị có thể làm giảm gánh nặng phụ thuộc vào lọc máu hoặc giảm sử dụng nguồn lực y tế. Tuy nhiên, chúng ta phải xác định khoảng thời gian chờ đợi là bao nhiêu cũng như những lợi ích và rủi ro liên quan đến phương pháp này. Chúng tôi cần nhiều nghiên cứu hơn trong lĩnh vực này để cung cấp thông tin cho việc quản lý bệnh nhân được cá nhân hóa đồng thời hiểu được những thay đổi trong thực tế.

---

để biết thêm thông tin:Ali.ma@wecistanche.com