TRỪU TƯỢNG

Lý lịch:Bệnh thận mãn tính (CKD) là một trong những bệnh thận nghiêm trọng nhất được đặc trưng bởi khả năng lọc kém. Trong vài năm qua, mức độ nghiêm trọng của bệnh thận mạn tính có xu hướng gia tăng, điều này có liên quan đến sự gia tăng nhanh chóng các trường hợp mắc các bệnh mãn tính không lây nhiễm, đặc biệt là bệnh tiểu đường. Tuy nhiên, người ta biết rất ít về thời điểm vấn đề này có thể xảy ra, tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và các yếu tố dự đoán. Do đó, mục đích của nghiên cứu này là xác định tỷ lệ mắc bệnh, thời gian và các yếu tố dự đoán bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhập viện tại các bệnh viện ở vùng Amhara, Ethiopia.

phương pháp:Một nghiên cứu theo dõi hồi cứu đã được thực hiện với 415 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại II tham gia theo dõi lâu dài từ năm 2012 đến năm 2017. Coi bệnh viện là một biến phân cụm, một mô hình sống sót yếu đuối Weibull (Gamma) được chia sẻ đa biến đã được dùng. Khả năng ứng dụng của mô hình đã được kiểm tra theo Tiêu chí thông tin Akaike (AIC) và khả năng đăng nhập. Các yếu tố có giá trị P nhỏ hơn hoặc bằng 0,2 trong phân tích hai biến được xem xét trong mô hình đa biến. các biến có giá trị P<0.05 and their corresponding 95% confidence levels were considered to be significant predictors of chronic kidney disease.

Kết quả:Tỷ lệ tích lũy tổng thể của bệnh thận mãn tính là 10,8 phần trăm [95 phần trăm ; CI: 7,7–14,0 phần trăm ] với thời gian xuất hiện trung bình là 5 năm. Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 193/10,000 [95 phần trăm ; CI: 144,28–258,78]. Mắc bệnh tim mạch [AHR=3.82; 95 phần trăm CI:1.4470–10.1023] và tăng cholesterol máu [AHR=3.31; 95 phần trăm CI: 1.3323–8.2703] là những yếu tố dự đoán bệnh thận mãn tính.

Phần kết luận:Cứ 10 người mắc bệnh tiểu đường thì có một người mắc bệnh thận mãn tính. Thời gian trung bình để phát triển bệnh thận mãn tính là 5 năm. Tăng cholesterol máu và bệnh tim mạch làm tăng nguy cơ phát triển CKD. Do đó, nên tăng cường giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân đái tháo đường để cải thiện nồng độ cholesterol và phòng ngừa bệnh tim mạch nhằm giảm tỷ lệ mắc căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng này.

Nhấn vào đây để có đượctác dụng của CistancheVàchiết xuất Cistanche là gì

Giới thiệu

Đái tháo đường(DM) là một rối loạn chuyển hóa liên quan đến sự thất bại của các tế bào beta đảo tụy sản xuất insulin hoặc kháng insulin khiến cơ thể con người không thể hấp thụ insulin có sẵn một cách hiệu quả. Bệnh đái tháo đường đang gia tăng một cách đáng báo động và trở thành một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng cấp bách bên cạnh các vấn đề khácbệnh mạn tính không lây(NCD) trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường là 8,8% ở những người trong độ tuổi từ 20 đến 79, cho thấy gần 440 triệu người bị ảnh hưởng bởi vấn đề này. Người ta dự đoán rằng hơn 550 triệu người sẽ phát triển bệnh tiểu đường vào cuối năm 2035. Các tổn thương mạch máu và thần kinh khác nhau, bao gồm cả bệnh thận, là do bệnh tiểu đường có thể gây nguy hiểm cho các mao mạch thận và sau đó dẫn đến giảm mức lọc cầu thận. (GFR). Một khi thận bị tổn thương, nó không thể lọc đúng cách, khó loại bỏ các chất cặn bã gây cản trở chức năng sinh lý bình thường của cơ thể, lâu dần dẫn đến cơ thể ngừng hoạt động.

CKD là tình trạng mất dần chức năng thận do các biến chứng mạch máu và thần kinh của bệnh tiểu đường khiến một số người trưởng thành chết sớm. Trên thế giới, có khoảng 13,3 triệu người bị CKD hàng năm, trong đó 85% các trường hợp là từ các nước đang phát triển Khoảng 1,7 triệu ca tử vong hàng năm được cho là do bệnh thận. Tỷ lệ mắc CKD hàng năm ở bệnh nhân đái tháo đường týp II dao động từ 20-58/1000. Hơn nữa, thời gian xảy ra CKD (thời gian bệnh nhân phát triển CKD kể từ khi họ được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường týp II) khác nhau giữa các nghiên cứu khác nhau. Thời gian xuất hiện trung bình của CKD là khoảng 3,8–12 năm trên toàn thế giới. Ở Châu Phi, tỷ lệ mắc CKD được ước tính là từ 13,3–25 phần trăm. Đặc biệt, ở châu Phi cận Sahara, gánh nặng của CKD lớn hơn nhiều và có liên quan đến các yếu tố rủi ro khác như nghèo đói, nhiễm trùng, trình độ hiểu biết về sức khỏe thấp và chi phí y tế cao để sàng lọc và điều trị, làm trầm trọng thêm rủi ro và tiến triển của vấn đề với xác suất sống sót giảm.

Cistache Tubulosa

Ethiopia là một trong những quốc gia đang phát triển có gánh nặng bệnh thận mạn cao do sự xuất hiện của bệnh không lây nhiễm liên quan đến những thay đổi nhanh chóng trong lối sống. Khoảng 10,4–19,1 phần trăm dân số đã biểu hiện CKD trong nước. Thời gian trung bình để phát triển CKD ở bệnh nhân đái tháo đường týp II cũng được ước tính là 5,9 năm. Tương tự như vậy, 39% số ca tử vong hàng năm ở nước này là do NCD, trong đó bệnh suy thận liên quan đến bệnh tiểu đường chiếm từ 10 đến 40% tổng số ca tử vong. Bệnh thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường týp II có thể quy cho nhiều yếu tố như rối loạn lipid máu, thừa cân/béo phì, bệnh đồng mắc (tăng huyết áp), bệnh tim mạch và mức đường huyết không kiểm soát được. Ethiopia đã ký kết để đạt được Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDG) từ năm 2016 đến năm 2030, bao gồm giảm một phần ba số ca tử vong sớm do NCD. Tuy nhiên, có rất ít thông tin liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh, thời gian xuất hiện CKD và các yếu tố dự đoán của nó, đặc biệt là ở những bệnh nhân đái tháo đường týp II.

Do đó, mục đích của nghiên cứu này đã được tăng gấp ba lần (i) để ước tính thời gian xảy ra CKD; (ii) để xác định tỷ lệ mắc CKD; và (iii) để xác định các yếu tố dự đoán CKD ở bệnh nhân T2DM đến bệnh viện giới thiệu khu vực Amhara. Hiểu các vấn đề nghiên cứu nói trên sẽ giúp những người ra quyết định cắt giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong liên quan đến CKD. Hơn nữa, các bác sĩ lâm sàng cũng có thể sử dụng bằng chứng này và tăng cường chăm sóc cho bệnh nhân tiểu đường.

Thiết kế nghiên cứu và thời gian: Một nghiên cứu theo dõi hồi cứu đã được thực hiện bằng cách xem xét các hồ sơ y tế của bệnh nhân trưởng thành mắc bệnh tiểu đường loại II đã theo dõi từ ngày 1 tháng 5 năm 2012 đến ngày 1 tháng 5 năm 2017 tại các bệnh viện giới thiệu khu vực Amhara, ở Ethiopia. Dữ liệu được thu thập từ ngày 1 tháng 4 đến ngày 1 tháng 5 năm 2021.

bối cảnh học tập: Bang vùng Tây Bắc Amhara nằm ở phía bắc Addis Ababa, thủ đô của Ethiopia. Trong khu vực có 6 bệnh viện tuyến trên là bệnh viện chuyên khoa toàn diện Đại học Gondar, bệnh viện tuyến trên Felege Hiwot, bệnh viện tuyến trên Tibeb Gione, bệnh viện tuyến trên DebereMarkos, bệnh viện tuyến trên Debre Berhan, bệnh viện tuyến trên Debre Tabor. Các bệnh viện chuyển tuyến này có một hệ thống cung cấp dịch vụ chăm sóc cho những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính với các dạng bệnh khác nhau, bao gồm cả bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường. Hiện nay; khoảng 12.300 khách hàng mắc bệnh tiểu đường loại II đến các bệnh viện này để được chăm sóc theo dõi thường xuyên.

Quy trình và kỹ thuật lấy mẫu: Trong số năm bệnh viện được giới thiệu, bốn bệnh viện (tức là Đại học tổng hợp Gondar spebệnh viện chuyên khoa, bệnh viện giới thiệu Felege Hiwot, bệnh viện giới thiệu Debere Markos, và Debrebệnh viện giới thiệu tabor) đã được chọn ngẫu nhiên.Phân bổ mẫu theo tỷ lệ được thực hiện cho từng bệnh viện giới thiệu dựa trên số lượng hàng thángcủa bệnh nhân DM đang được theo dõi. Cuối cùng, số lượng người tham gia cần thiết làđược chọn bằng kỹ thuật lấy mẫu ngẫu nhiên đơn giản sử dụng danh sách bệnh nhân đái tháo đường được ghi danh giữa1stcủa tháng 5 năm 2012 và ngày 1stcủa tháng 5 năm 2017 làm khung lấy mẫu. Sau đó, sử dụng comkỹ thuật lấy mẫu ngẫu nhiên tạo puter, 420 người tham gia đã được chọn.

Chiết xuất Cistanche Tubulosa

Công cụ và quy trình thu thập dữ liệu: Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ y tế của bệnh nhân tham gia theo dõi mãn tínhchăm sóc từ 1sttháng 5 năm 2012 đến ngày 1stcủa tháng 5 năm 2017. Một danh sách kiểm tra trích xuất dữ liệu đã được sử dụng đểtrừu tượng hóa dữ liệu cần thiết. Các đặc điểm nhân khẩu học xã hội, sự hiện diện của các bệnh đồng mắccơ thể, phương thức điều trị, tình trạng đường huyết và hồ sơ lipid của khách hàng đã được trích xuất.Dữ liệu được thu thập bởi 4 y tá BSc được giám sát bởi hai y tá ThS.

Đảm bảo chất lượng: Để duy trì chất lượng của dữ liệu, một buổi đào tạo kéo dài một ngày đã được thực hiện cho những người thu thập và giám sát dữ liệu, tập trung vào hệ thống khai thác dữ liệu, công cụ thu thập dữ liệu và mục tiêu nghiên cứu. Một nỗ lực đã được thực hiện để kiểm tra trước 5 phần trăm (21 hồ sơ bệnh nhân) của tất cả những người tham gia trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu để đảm bảo chất lượng của dữ liệu. Sau khi phân tích dữ liệu trước khi kiểm tra, một số biến đã được thêm vào để loại bỏ sự mơ hồ về ngôn ngữ. Việc theo dõi và giám sát chặt chẽ được thực hiện bởi cả điều tra viên chính và cố vấn trong quá trình thu thập dữ liệu. Phản hồi cần thiết đã được chuyển đến những người thu thập dữ liệu hàng ngày. Dữ liệu thu thập được xem xét và kiểm tra tính đầy đủ trước khi nhập dữ liệu. Tiêu chí xác nhận thống nhất đã được sử dụng cho các biến lâm sàng có nhiều hơn một tiêu chí chẩn đoán nhằm cố gắng giảm sai lệch phân loại sai. Việc theo dõi được thực hiện bằng cách sử dụng danh sách kiểm tra Tăng cường báo cáo của các nghiên cứu quan sát trong dịch tễ học (STROBE).

Xử lý và phân tích dữ liệu:

Dữ liệu được nhập, làm sạch và mã hóa bằng Epi Info phiên bản 7 và xuất sang STATA phiên bản 14 để phân tích thêm. Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trung bình và trung vị cùng với thước đo độ phân tán thích hợp.

Tỷ lệ mới mắc CKD cũng được tính toán cho toàn bộ nhóm bằng cách chia tổng số trường hợp mắc bệnh CKD cho tổng số người-năm theo dõi. Để ước tính thời gian sống sót trung bình và so sánh nó giữa các nhóm đặc điểm chính, các đường cong sống sót và Kaplan-Meier đã được sử dụng.

Thử nghiệm giả định về mối nguy theo tỷ lệ đã được kiểm tra bằng đồ thị, bằng cách sử dụng thử nghiệm dư lượng Schoenfeld và thử nghiệm dư lượng Cox-Snell, và giả định này không bị vi phạm. Các biến có giá trị p Nhỏ hơn hoặc bằng 0.2 được đưa vào mô hình. Xem xét hiệu ứng phân cụm của bệnh viện (sự không đồng nhất về tỷ lệ mắc CKD giữa các bệnh viện), một mô hình suy yếu được chia sẻ đa biến với phân phối Weibull và thuật ngữ suy yếu Gamma đã được áp dụng. Mô hình này đã được chọn sau khi so sánh nó với Cox và các mô hình tham số khác với các phân phối và điều khoản yếu kém khác nhau. Thể lực người mẫu đã được kiểm tra bởi cả haitiêu chí thông tin Akaike(AIC) và khả năng đăng nhập. Mô hình đã được chọn xem xét AIC và ước tính khả năng đăng nhập. Sự hiện diện của đa cộng tuyến đã được kiểm tra bằng cách sử dụng hệ số lạm phát phương sai và hệ số tương quan. Các biến có giá trị p < 0.05 trong mô hình cuối cùng được coi là có liên quan đáng kể với CKD. Ước tính rủi ro được thể hiện bằng cách sử dụng tỷ lệ rủi ro được điều chỉnh với 95% CI của nó.

bổ sung nước tiểu

Xem xét đạo đức:Sự chấp thuận về mặt đạo đức được lấy từ hội đồng đánh giá thể chế (IRB) của Đại học Gondar (Ref.No:-S/N164/7/2013). Thư cho phép tiến hành nghiên cứu đã được nhận từ văn phòng giám đốc y tế của các Bệnh viện được đưa vào. Các thư ký dữ liệu của bệnh viện đã được thông báo đầy đủ về mục đích, phương pháp và lợi ích dự đoán của nghiên cứu bởi người thu thập dữ liệu. Vì nguồn dữ liệu là thứ cấp (xem xét biểu đồ), sự đồng ý không được áp dụng và việc từ bỏ đã được IRB cho phép.

Chiết xuất Cistanche Tubulosa là một loại thảo mộc được chiết xuất từ ​​Cistanche Tubulosa sau một số hoạt động nghiêm ngặt để mang lại lợi ích cho chức năng thận của cơ thể con người. Nó chứa một số lượng lớn các hoạt chất củaPhenylethanoid tổng số glycoside, Echinacoside, VàVerbascoside, chúng có thể làm tăng tốc độ tăng sinh của tế bào thận lên đến 8-10 lần; nó thậm chí có thể cải thiện khả năng sửa chữa của các tế bào thận bị hư hỏng và ức chế quá trình chết theo chương trình của tế bào thận.

NGƯỜI GIỚI THIỆU

1. Eizirik DL, Pasquali L., và Cnop M., Tế bào tuyến tụy trong đái tháo đường týp 1 và týp 2: các con đường dẫn đến thất bại khác nhau. Nature Reviews Endocrinology, 2020. 16(7): tr. 349–362.

2. Ogurtsova K., và cộng sự, IDF Diabetes Atlas: Ước tính toàn cầu về tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường cho năm 2015 và 2040. Nghiên cứu bệnh tiểu đường và thực hành lâm sàng, 2017. 128: p. 40–50.

3. Atlas D., Liên đoàn đái tháo đường quốc tế. Bản đồ bệnh tiểu đường của IDF, tái bản lần thứ 7. Brussels, Bỉ: Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, 2015.

4. Misra A., và cộng sự, Bệnh tiểu đường, bệnh tim mạch và bệnh thận mãn tính ở Nam Á: hiện trạng và định hướng tương lai. BMJ, 2017. 357.

5. Chaurasia V., Pal S., và Tiwari B., Bệnh thận mãn tính: mô hình dự đoán sử dụng cây quyết định. Tạp chí Quốc tế về Nghiên cứu Kỹ thuật và Công nghệ, 2018.

6. Couser WG, et al., Sự đóng góp của bệnh thận mãn tính vào gánh nặng toàn cầu của các bệnh không lây nhiễm chính. Thận quốc tế, 2011. 80(12): tr. 1258–1270.

7. Ruiz-Ortega M., và cộng sự, nhắm vào sự tiến triển của bệnh thận mãn tính. Nature Reviews Nephrology, 2020. 16(5): tr. 269–288.

8. Lv J.-C. và Zhang L.-X., Tỷ lệ mắc bệnh và gánh nặng bệnh tật của bệnh thận mãn tính. Xơ thận: Cơ chế và Liệu pháp, 2019: tr. 3–15.

9. Gerber C., và cộng sự, Tỷ lệ mắc và tiến triển của bệnh thận mãn tính ở những người da đen và da trắng mắc bệnh tiểu đường loại 2. Tạp chí Lâm sàng của Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ, 2018. 13(6): tr. 884–892.

10. Gonza´lez-Pe´rez A., và cộng sự, Tác động của định nghĩa bệnh thận mãn tính đối với việc đánh giá tỷ lệ mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường týp 1 và týp 2 mới được chẩn đoán ở Anh: Một nghiên cứu đoàn hệ sử dụng nguyên phát dữ liệu chăm sóc từ Vương quốc Anh. Chăm sóc ban đầu bệnh tiểu đường, 2020. 14(4): tr. 381–387.

11. Koye DN, et al., Xu hướng về tỷ lệ ESKD ở những người mắc bệnh tiểu đường loại 1 và loại 2 ở Úc, 2002–2013. Tạp chí Bệnh thận Hoa Kỳ, 2019. 73(3): tr. 300–308.

12. Tsai M.-H., và cộng sự, Tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ mắc bệnh và thời gian mắc bệnh thận mãn tính ở Đài Loan: Kết quả từ một chương trình sàng lọc 106.094 cá nhân dựa vào cộng đồng. Nephron, 2018. 140(3): tr. 175–184.

13. Zoppini G., và cộng sự, Nồng độ axit uric huyết thanh và bệnh thận mãn tính mới xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và chức năng thận được bảo tồn. Chăm sóc bệnh tiểu đường, 2012. 35(1): tr. 99–104.

14. Luk AO, và cộng sự, Hội chứng chuyển hóa dự đoán sự khởi phát mới của bệnh thận mãn tính ở 5.829 bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2: phân tích triển vọng 5-năm của Cơ quan đăng ký bệnh tiểu đường Hồng Kông. Chăm sóc bệnh tiểu đường, 2008. 31(12): tr. 2357–2361.

15. Salinero-Fort MA, và cộng sự, Tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính trong 5 năm (giai đoạn 3–5) và các yếu tố nguy cơ liên quan trong một đoàn hệ Tây Ban Nha: Nghiên cứu MADIABETES. PLoS One, 2015. 10(4): tr. đ0122030.

16. Sukkar L., và cộng sự, Tỷ lệ mắc và mối liên quan của bệnh thận mãn tính ở những người tham gia cộng đồng mắc bệnh tiểu đường: Phân tích triển vọng 5-năm của Nghiên cứu EXTEND45. Chăm sóc bệnh tiểu đường, 2020. 43(5): tr. 982–990.

17. Shurraw S., và cộng sự, Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết và kết quả bất lợi ở những người mắc bệnh đái tháo đường và bệnh thận mãn tính: một nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân số. Lưu trữ nội khoa, 2011. 171(21): tr. 1920–1927.

18. Seck SM, Diallo IM, và Diagne SIL, Mô hình dịch tễ học bệnh thận mãn tính ở người lớn tuổi châu Phi da đen: một nghiên cứu hồi cứu ở Tây Phi. Tạp chí Bệnh thận và Cấy ghép Ả Rập Xê Út, 2013. 24(5): tr. 1068.

19. Stanifer JW, và cộng sự, Dịch tễ học bệnh thận mãn tính ở châu Phi cận Sahara: tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp. The Lancet Global Health, 2014. 2(3): tr. e174–e181.

20. Tanner EK, và cộng sự, Tỷ lệ và các yếu tố dự đoán bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân Ghana bị tăng huyết áp và đái tháo đường: Một nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm. Tạp chí Tăng huyết áp lâm sàng, 2019. 21(10): tr. 1542–1550.

21. Katchunga P., và cộng sự, Tăng huyết áp, kháng insulin và bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 từ Nam Kivu, DR Congo. Nephrologie & therapeutique, 2010. 6(6): tr. 520–525.

22. Liyanage T., và cộng sự, Tiếp cận điều trị bệnh thận giai đoạn cuối trên toàn thế giới: tổng quan hệ thống. The Lancet, 2015. 385(9981): tr. 1975–1982.

23. Norton JM, et al., Các yếu tố xã hội quyết định sự chênh lệch chủng tộc trong CKD. Tạp chí của Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ, 2016. 27(9): tr. 2576–2595.

24. Wolde HF, và cộng sự, Gánh nặng tiềm ẩn cao của bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên ở thành thị Tây Bắc Ethiopia. Tạp chí Nghiên cứu bệnh đái tháo đường, 2020. 2020.

25. Fiseha T., Kassim M., và Yemane T., Bệnh thận mãn tính và chẩn đoán suy thận ở những bệnh nhân đái tháo đường đang điều trị tại một bệnh viện ở Nam Ethiopia. BMC nephrology, 2014. 15(1): tr. 1–5.

26. Kore C. và Yohannes H., Tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính và các yếu tố liên quan ở những bệnh nhân có vấn đề về thận tại các bệnh viện công ở Addis Ababa, Ethiopia. J Thận, 2018. 4(162): tr. 2472–1220.1000162.

27. Geletu AH, và cộng sự, Tỷ lệ mắc và các yếu tố dự đoán bệnh thận mãn tính ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện St. Paul, Addis Ababa, Ethiopia. Ghi chú nghiên cứu của BMC, 2018. 11(1): tr. 1–6.

28. Tổ chức, WH, Hồ sơ quốc gia về các bệnh không lây nhiễm 2018. 2018.

29. Koye D., và cộng sự, Tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính ở những người mắc bệnh tiểu đường: tổng quan hệ thống các nghiên cứu quan sát. Thuốc trị bệnh tiểu đường, 2017. 34(7): tr. 887–901.

30. Damtie S., và cộng sự, Bệnh thận mãn tính và đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường tại một bệnh viện tuyến ba, Tây Bắc Ethiopia. Tạp chí Khoa học Sức khỏe Ethiopia, 2018. 28(6).

31. Liên hợp quốc E., Mục tiêu phát triển bền vững 3, Sức khỏe tốt và hạnh phúc. 2016.

32. Ghaferi AA, Schwartz TA, và Pawlik TM, STROBE Reporting Guidelines for Observational Studies. Phẫu thuật JAMA, 2021.