Liều lượng kháng sinh trong các quần thể cụ thể và các phương pháp lâm sàng mới: Chức năng thận
Mar 17, 2022
để biết thêm thông tin: ali.ma@wecistanche.com
Manjunath P. Pai
Quả thậnhàm sốlà một thông số phổ biến được sử dụng để xác định liều lượng và tần suất sử dụng thuốc kháng sinh. Một số phương pháp tồn tại để đo lườngquả thậnhàm sốnhưng vì lý do thực dụng, dựa vào ước tínhquả thậnhàm sốphương trình dựa trên creatinine huyết thanh dấu ấn sinh học nội sinh và các biến số lâm sàng thường gặp. Hướng dẫn quy định hiện hành về việc thiết kế các nghiên cứu ở những bệnh nhân có bất thườngquả thậnhàm sốở Hoa Kỳ cũng khuyến nghị xem xét ước tínhquả thậnhàm sốvì lý do này. Trong vài thập kỷ qua, các dấu ấn sinh học nội sinh thay thế, sử dụng các dấu ấn sinh học ngoại sinh để đo lường không xâm lấn, sử dụng các chất nền thăm dò để mô tả các con đường thanh thải thuốc ở thận cá nhân, sửa đổi các phương trình thông thường để tính đến độ thanh thải thay đổi theo thời gian, và cải tiến mô hình thử nghiệm lâm sàng và mô phỏng để yếu tố trong những điều không chắc chắn này đã xảy ra. Hơn nữa, những thay đổi lớn đối với việc cung cấp liệu pháp thay thế thận ở các cơ sở ngoại trú, nội trú và tại nhà đang diễn ra. Việc điều chỉnh liều lượng thuốc kháng sinh trong dân số đa dạng này rất phức tạp và ở trạng thái thay đổi do các cải tiến kỹ thuật. Việc phụ thuộc quá nhiều vào các ước tính chức năng thận để hướng dẫn liều lượng thuốc ở những bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm có thể gây sai lệch về việc dùng quá liều, đặc biệt là ở những người bệnh nặng. Một cách tiếp cận toàn diện để điều chỉnh liều lượng thuốc ở những bệnh nhân có chức năng thận bất thường là cần thiết để tối ưu hóa kết quả lâm sàng.
Cistanche là tốt choquả thậnhàm số
Nhấp để sử dụng bột cistanche tubulosa cho chức năng thận
Quả thậnhàm sốlà một con số định lượng quan trọng được các bác sĩ lâm sàng sử dụng để phân giai đoạn bệnh thận và thông báo cho việc lựa chọn liều lượng thuốc.1 Một số thuốc kháng sinh có tính ưa nước và được loại bỏ một phần dưới dạng thuốc không thay đổi hoặc dưới dạng chất chuyển hóa trong nước tiểu.1 Trong số 41 loại kháng sinh đang được phát triển lâm sàng toàn cầu, ~ 40% có khả năng sẽ bao gồm các khuyến nghị về điều chỉnh liều ở những bệnh nhân có biểu hiện bất thườngquả thậnhàm số.2 Khuôn khổ quy định về thiết kế nghiên cứu để thiết lập điều chỉnh liều lượng ở những bệnh nhân có biểu hiện bất thườngquả thậnhàm sốhiện đang là chỉ định điều trị bất khả tri và được đặt từ quan điểm đạt được tương đương sinh học ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD) so với bệnh nhân khỏe mạnh.3 Mặc dù bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính chiếm một phần đáng kể trong số những người có bất thườngquả thậnhàm số, chúng không tạo thành toàn bộ các trường hợp tiềm ẩn cần điều trị kháng sinh. Bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm có một nhóm bệnh đa dạng và năng độngquả thậnhàm sốkiểu hình có thể không được tính đến trong các phương pháp tiếp cận thông thường của chúng tôi để điều chỉnh liều kháng sinh.4
Khi xem xét những kiểu hình này trong thực hành lâm sàng, những bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng có thể tăng thoáng quaquả thận hàm sốvà sự thanh thải thuốc có thể cần điều chỉnh liều lượng.5,6 Trong một nghiên cứu, thất bại điều trị được quan sát ở 33,3 phần trăm, 17,4 phần trăm và 12,9 phần trăm khi tăngquả thậnhàm sốkéo dài hơn một ngày, chỉ 1 ngày, và không hề.7 Ngoài ra, bệnh nhân có thể tăng thoáng qua các dấu ấn sinh học chính củaquả thậnhàm số(creatinine huyết thanh) dẫn đến việc sử dụng sớm hơn liều ban đầu tiêu chuẩn.4 Tiến triển của nhiễm trùng đến nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng cũng có thể dẫn đến chấn thương thận cấp tính (AKI) có thể cần hoặc không cần điều chỉnh liều lượng.8 Những thay đổi năng động này là hiện tại khó xác định đặc điểm với creatinine huyết thanh (Scr) do khoảng thời gian trễ giữa sự thay đổi của dấu ấn sinh học này và sự cải thiện hoặc suy giảm thực tế củaquả thậnhàm số.9 Việc không có theo dõi thuốc điều trị quay vòng nhanh đối với các thuốc kháng sinh cụ thể càng làm trầm trọng thêm tình trạng không chắc chắn này. Sự phụ thuộc lâm sàng vào các ước tính nhanh chóng vềquả thậnhàm sốhơn là đo lường cũng được thúc đẩy bởi nhu cầu thực dụng này để ra quyết định nhanh chóng. Giả thuyết hoạt động của chúng tôi là phơi nhiễm mục tiêu dược lực học của kháng sinh tương đương trong một quần thể mang lại kết quả tương đương.10 Tuy nhiên, bệnh nhân CKD có thể có những sai lệch về miễn dịch và sinh lý do các bệnh đi kèm khác với bệnh nhân AKI.11 Thật không may, rất ít dữ liệu đã khám phá những sắc thái này và do đó. đánh giá này được giới hạn trong bản dịch củaquả thậnhàm sốước tính để thanh thải thuốc. Trong vài thập kỷ qua, một số chiến lược đã được cải tiến để giải quyết tốt hơn sự bất hòa giữa cácquả thậnhàm số, đo lườngchức năng thận, và thanh thải thuốc. Những đổi mới này bao gồm việc sử dụng các dấu ấn sinh học nội sinh thay thế, sử dụng các dấu ấn sinh học ngoại sinh, sửa đổi các phương trình thông thường để tính đến độ thanh thải theo thời gian, và cải tiến mô hình thử nghiệm lâm sàng và mô phỏng để giải quyết các yếu tố không chắc chắn này. Đánh giá hiện tại khám phá những điểm không chắc chắn liên quan đếnquả thậnhàm sốước tính và các phương pháp lâm sàng mới để cải thiện liều lượng kháng sinh trong nhóm bệnh nhân bất thường cụ thể nàyquả thậnhàm sốvà nâng cao. Danh pháp để hài hòa ngôn ngữ của chúng ta và các từ viết tắt liên quan đến chức năng thận gần đây đã được trình bày chi tiết và được tóm tắt trong Bảng 1.12 Thuật ngữ lấy bệnh nhân làm trung tâm và chính xác phù hợp với các nguyên tắc được ưu tiên và bắt buộc chúng ta bỏ việc sử dụng thuật ngữ "suy thận" sang " khác thườngquả thậnhàm số, "là một ví dụ.
THAY ĐỔI BIOMARKENOUS SINH THÁI CHO TỶ LỆ LỌC GLOMERULAR DỰ KIẾN
Các phương pháp hiện tại để xác định tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) trong quá trình phát triển thuốc hầu như chỉ dựa vào dấu ấn sinh học nội sinh Scr. Các phương pháp xét nghiệm Scr thông thường có độ chệch - {{0}}. 0 6 đến 0,31 mg / dL ở giá trị Scr điển hình là 0,90 mg / dL.13 Độ chệch này dẫn đến nỗ lực toàn cầu giảm sự biến đổi giữa các phòng thử nghiệm bằng cách sử dụng các chất chuẩn hiệu chuẩn khối phổ pha loãng đồng vị.13,14 Tuy nhiên, việc chuẩn hóa này không khắc phục được nhiều hạn chế của Scr. 15 Dấu ấn sinh học nội sinh lý tưởng phải được tạo ra với tốc độ không đổi, không liên kết với protein huyết tương, được lọc tự do qua cầu thận, không có sự bài tiết hoặc chuyển hóa ở ống thận và không có chuyển hóa ngoài thận.16 Thật không may, Scr không thành công hầu hết các tiêu chí này. Việc sản xuất hoặc đầu vào của Scr không cố định và phụ thuộc vào khối lượng cơ và hoạt động, chế độ ăn uống, và bị suy giảm ở bệnh nhân xơ gan.15 Sự bài tiết ở ống cũng chiếm 10–15 phần trăm thải trừ Scr và bị ảnh hưởng bởi thuốc trung gian vận chuyển cation hữu cơ tương tác.17 Cần giảm gần 50% tốc độ lọc cầu thận (GFR) trước khi quan sát thấy sự gia tăng Scr và thời gian trễ giữa các sự kiện này phụ thuộc vào GFR ban đầu.9 Mặc dù phương trình GFR động học đã được phát triển để điều chỉnh những thay đổi này , chúng không thể khắc phục được tất cả những sai sót này.18 Sự phụ thuộc vào Scr cũng đã dẫn đến việc đưa "yếu tố chủng tộc" vào phương trình eGFR để điều chỉnh sự khác biệt về dân tộc trong các giá trị Scr trung bình.19–21 Rất nhiều phương trình thay thế đã được phát triển để "sửa chữa" sự sai lệch này nhưng khả năng tổng quát hóa của cách tiếp cận này giữa các quần thể là không chắc.22 Mặc dù tồn tại các giải pháp thay thế để tăng cường dịch từ Scr sang eGFR, nhưng không có phương pháp nào là lý tưởng và chỉ có cystatin C đã được đánh giá về các cân nhắc khi dùng thuốc.16
Cystatin C trong huyết thanh (Scys) là một protein có trọng lượng phân tử thấp được tạo ra với tốc độ không đổi bởi tất cả các tế bào cơ thể có nhân, làm tăng độ chính xác của các ước tính eGFR dựa trên Scr trong các quần thể cụ thể.23–25 Mặc dù dấu ấn sinh học protein trọng lượng phân tử thấp này đã được phát hiện hơn 35 năm trước nhưng tính mới Dấu ấn sinh học này tồn tại vì việc áp dụng nó trong thực tế vẫn còn chậm.23 Các hướng dẫn hiện hành khuyến nghị sử dụng S cys ở những bệnh nhân có eGFR từ 45 đến 59 mL / phút / 1,73 m2 và albumin nước tiểu <30 mg="" g="" creatinine.26="" khuyến="" cáo="" này="" khắc="" phục="" được="" kết="" quả="" "khoảng="" mù="" creatinin",="" trong="" đó="" giá="" trị="" scr="" không="" tăng="" do="" sự="" gia="" tăng="" bù="" trừ="" trong="" bài="" tiết="" scr="" ở="" ống="" thận.="" những="" cảnh="" báo="" về="" việc="" giảm="" hiệu="" quả="" của="" một="" số="" loại="" kháng="" sinh="" ở="" những="" bệnh="" nhân="" có="" độ="" thanh="" thải="" creatinin="" (clcr)="" ước="" tính="" là="" 30–50="" ml="" phút="" đặt="" ra="" câu="" hỏi="" liệu="" việc="" đưa="" s="" cys="" vào="" các="" thử="" nghiệm="" lâm="" sàng="" kháng="" sinh="" giai="" đoạn="" iii="" trong="" tương="" lai="" có="" thể="" giúp="" giải="" quyết="" những="" sai="" lệch="" về="" điều="" chỉnh="" liều="" tiềm="" ẩn="" hay="" không.="" chuyển="" đổi="" phép="" đo="" scys="" sang="" egfr="" không="" yêu="" cầu="" điều="" chỉnh="" chủng="" tộc="" như="" một="" hệ="" số="" so="" với="" các="" phương="" trình="" dựa="" trên="" scr.="" 27="" bảng="" 2="" cung="" cấp="" tóm="" tắt="" các="" phương="" trình="" chính="" được="" sử="" dụng="" để="" xác="" định="" clcr="" ước="" tính="" (eclcr)="" và="" egfr="" và="" minh="" họa="" việc="" sử="" dụng="" này="" và="" không="" sử="" dụng="" chủng="" tộc="" có="" điều="" chỉnh="" cho="" diện="" tích="" bề="" mặt="" cơ="" thể="" (bsa)="" .14,="">
Trong vài thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu đã so sánh việc sử dụng Scys với Scr và sự kết hợp của cả hai để ước tính eGFR khi dùng thuốc ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. 25,32–34 Việc sử dụng eGFR bằng cách sử dụng kết hợp Scys và Scr cải thiện thành tích nồng độ mục tiêu từ 35 phần trăm lên 54 phần trăm đối với vancomycin và ước tính độ thanh thải gentamicin (CL; trong vòng 30 phần trăm) từ 77 phần trăm lên 82 phần trăm khi so sánh với chỉ Scr.34 Mặc dù sự cải thiện này đang gia tăng, việc sử dụng các dấu ấn sinh học này trong Sự kết hợp có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân không khí dung bị giảm khối lượng cơ.35 Gần đây, việc sử dụng kết hợp Scys và Scr đã được chứng minh là cải thiện liều lượng kháng sinh cho một tác nhân (ceftriaxone) theo truyền thống không được điều chỉnh cho suy thận.36 Sarcopenia hoặc khối cơ Sự mất mát như một chức năng của quá trình lão hóa có thể được ước tính bằng tỷ lệ giữa Scr và Scys.37 Các mô phỏng chứng minh rằng eGFR dựa trên sự kết hợp của các dấu ấn sinh học này dự đoán tốt hơn ceftr Tiếp xúc với iaxone và liều lượng hơn trọng lượng cơ thể.36 Có những hạn chế khi sử dụng Scys do đánh giá thấp eGFR ở bệnh nhân béo phì, bệnh ác tính, sử dụng corticosteroid liều cao, người ghép thận và bệnh nhân hút thuốc.38 Sản xuất Scys là phụ thuộc vào sự luân chuyển tế bào, vốn bị gián đoạn trong suy giáp và cường giáp, có thể dẫn đến đánh giá quá cao và đánh giá thấp eGFR, tương ứng.38 Bất chấp những hạn chế này, nhóm công tác liên đoàn quốc tế về hóa học lâm sàng đã thiết lập các tài liệu tham khảo được chứng nhận huyết thanh người và đang thúc đẩy quá trình tiêu chuẩn hóa toàn cầu .39 Thế hệ tiếp theo của eGFR dựa trên các dấu ấn sinh học nội sinh sẽ yêu cầu đánh giá tiền cứu của Scys và sự kết hợp của Scys với Scr. Với trạng thái động củachức năng thậnở những bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm nghiêm trọng, eGFR khó có khả năng thu hẹp hoàn toàn khoảng cách về lựa chọn liều tối ưu trong dân số này.
Cistanche là tốt choquả thậnhàm số
CÁC PHƯƠNG PHÁP MỚI ĐO TỶ LỆ LỌC GLOMERULAR
Phương pháp cổ điển để đo GFR (mGFR) bao gồm việc truyền liên tục inulin sau đó lấy máu và nước tiểu tại các thời điểm xác định. 40,41 Ưu điểm của việc sử dụng một hợp chất ngoại sinh nhưchức năng thậnbiomarker là sự chắc chắn của hàm đầu vào. Tuy nhiên, yêu cầu thu thập và phân tích nhiều mẫu làm cho phương pháp này trở nên cồng kềnh và không thực tế cho việc sử dụng lâm sàng hàng ngày. Việc xem xét một cách hệ thống các phương pháp này cho thấy có sự thống nhất chung giữa các phương pháp này nhưng cũng có sự sai lệch trong phạm vi GFR.42 Sự khác biệt này giữa các phương pháp cho thấy rằng mGFR không nên được coi là tiêu chuẩn để định liều thuốc một cách mù quáng. Từ góc độ thực tế, có thể cần xác định lại mGFR trong suốt thời gian điều trị bằng thuốc kháng sinh vì kiến thức thu được vào ngày đầu tiên điều trị có thể không phù hợp với liệu pháp sau này nếu quan sát thấy sự thay đổi của các dấu ấn sinh học thận. Các giải pháp thay thế, chẳng hạn như CLcr đo 8- giờ, đã được sử dụng để xác địnhchức năng thậnnhưng thường hữu ích ở những bệnh nhân ổn định với ống thông tiểu trong nhà.43 Bất chấp những hạn chế và phức tạp này, các kỹ thuật mới đã được phát triển để có được mGFR thời gian thực có thể hỗ trợ quyết định dùng thuốc ở những bệnh nhân bị bệnh nặng.
Một cách tiếp cận giường bệnh mới trong phát triển lâm sàng bao gồm việc sử dụng thuốc tiêm huỳnh quang có thể nhìn thấy dựa trên hai dextrans được gắn thẻ huỳnh quang tương ứng là 5 và 150 kD.44 Sau khi chứng minh tính an toàn ở những người tình nguyện khỏe mạnh, một thử nghiệm lâm sàng giai đoạn IIb đã được thực hiện với loại thuốc này. Phương pháp.44 Phương pháp này bao gồm tiêm bolus (trong 30 giây) VFI với lấy mẫu máu ở 15, 60 và 170 phút, phân tích bằng máy đo độ huỳnh quang tiêu chuẩn và phù hợp với mô hình ngăn để ước tính độ thanh thải. Một mối tương quan gần như hoàn hảo của mGFR đã được ghi lại bằng kỹ thuật này trong nghiên cứu này (n=32) so với iohexol mGFR. Việc sử dụng dấu hiệu kép cho phép tính toán thể tích của không gian mạch (150 kD dextran) trong khi đồng thời thu thập thông tin của dấu hiệu được lọc tự do (5 kD). Mặc dù cách tiếp cận này có thể không nhất thiết phải sẵn sàng để áp dụng lâm sàng hàng ngày, nhưng nó cung cấp kỹ thuật hữu ích tiềm năng để đảm bảo phân bổ người tham gia thích hợp trongchức năng thậncác nhóm. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng những người tham gia đôi khi có thể bị phân loại sai bởi eGFR ảnh hưởng đến việc giải thích các nghiên cứu về suy thận thiết kế đầy đủ. đặc biệt có ý nghĩa để đủ điều kiện tăng hoặc bất thườngquả thậnhàm sốkhông đủ tiêu chuẩn bởi các dấu ấn sinh học nội sinh.
Các công nghệ không xâm lấn phức tạp hơn hiện đang được phát triển có khả năng loại bỏ nhu cầu lấy máu và nước tiểu để thiết lập mGFR.46 Một công nghệ như vậy là đo GFR qua da bao gồm việc gắn cảm biến vào da (ưu tiên xương ức / khí quản), sau đó là tiêm tĩnh mạch quản lý chất đánh dấu huỳnh quang được cảm biến phát hiện. Cảm biến đã được thiết kế để hiệu chỉnh màu da của từng bệnh nhân và có thể liên tục theo dõi GFR theo cách tương tự như máy đo oxy xung hiện tại. Một thử nghiệm giai đoạn I đã được hoàn thành với thiết bị này nhưng kết quả về khả năng dung nạp vẫn chưa được công khai (NCT03810833). Các công nghệ hiện tại và tương lai đang được phát triển cho mGFR có thể cung cấp một bước tăng dần đối với việc định lượng thuốc chính xác ở những bệnh nhân bị bệnh nặng mắc các bệnh truyền nhiễm. Tuy nhiên, sự thanh thải thuốc có thể không được đặc trưng đầy đủ bởi chỉ riêng GFR. Sự bài tiết, tái hấp thu và chuyển hóa ở ống thận đóng những vai trò khác nhau trong việc thanh thải thuốc dựa trên loại thuốc được đề cập. Mặc dù đã có những đổi mới để đo lường các quy trình này, nhưng chi phí và tính khả thi đã khiến cho việc áp dụng chúng vào thực tế trở nên khó khăn. Do đó, bản dịch củaquả thậnhàm sốđối với từng loại thuốc CL mang những điểm không chắc chắn cần được bác sĩ lâm sàng nhận biết.
Cistanche là tốt choquả thậnhàm số
ĐÁNH GIÁ DỰ TOÁN CHỨC NĂNG KIDNEY
Sự phức tạp củaquả thậnhàm sốđo lường dẫn đến đơn giản hóa quá mức bằng các phương pháp ước lượng. Có rất nhiều phương trình, sửa đổi đối với các phương trình này và các lưu ý khi ước tínhquả thậnhàm sốvề liều lượng thuốc sử dụng Scr.28–30,47–51 Những trích dẫn này bao gồm các điều chỉnh về kích thước cơ thể, Scr không ổn định, chủng tộc và tình trạng bệnh tật, và không có nghĩa là một danh sách đầy đủ. Biệt ngữ xung quanh những ước tính này cũng dẫn đến việc áp dụng chúng không chính xác và sẽ yêu cầu hành động từ nhiều bên liên quan để giáo dục người dùng cuối rằng những ước tính này là hướng dẫn.12 Hai phương trình phổ biến hiện nay trong nhãn sản phẩm là phương trình Cockcroft-Gault (CG) và sửa đổi chế độ ăn uống trong phương trình bệnh thận (MDRD ).45 Bản cập nhật gần đây cho dự thảo hướng dẫn cho ngành bao gồm phương trình Hợp tác dịch tễ học bệnh thận mãn tính (CKD-EPI ).3 Cả ba phương trình ưu thế đều dựa vào Scr và do đó mắc phải những hạn chế nói trên của dấu ấn sinh học này.
Có nhiều đặc điểm đáng lo ngại của phương trình CG bao gồm quyết định dựa vào cân nặng và sự điều chỉnh không rõ ràng đối với giới tính nữ như một đại diện cho sự khác biệt về sản lượng Scr do khối lượng cơ bắp.28 Phương trình CG cũng có trước tiêu chuẩn hóa Scr trừ khi biểu hiện lại phổ quát của phương trình này. Tương tự như vậy, phương trình MDRD và giá trị mang lại CKD-EPI yêu cầu chuyển đổi thành các ước tính BSA riêng lẻ và có sự điều chỉnh cho một chủng tộc chia hết. Phương pháp được sử dụng chủ yếu trên lâm sàng dựa trên sự thích ứng của Mosteller. 31,52,53 Chủng tộc là một cấu trúc xã hội là một biến số ở cấp độ dân số "lười biếng" có thể thông báo không chính xác các quyết định về liều lượng thuốc ở cấp độ cá nhân.54 Yêu cầu thay đổi, đã dẫn đến một số tổ chức để loại bỏ yếu tố chủng tộc người Mỹ gốc Phi (MDRD) hoặc Da đen (CKD-EPI) này. 20,55 Lập luận về việc đưa ra sai lệch đối với ước tính eGFR với việc loại bỏ yếu tố này đã được trình bày.56 Chủng tộc không phải là một yếu tố khi sử dụng Scys một mình hoặc khi tính toán eGFR bằng cách sử dụng Scr ở trẻ em, điều này đặt ra câu hỏi về mức độ liên quan của nó như một yếu tố ở tuổi trưởng thành. Nếu quyết định loại bỏ yếu tố chủng tộc được đưa ra, thì cần phải sửa đổi toàn bộ phương trình MDRD hoặc CKD-EPI (không chỉ xóa yếu tố chủng tộc). Cuối cùng, có quá nhiều sửa đổi tồn tại đối với các eCLcr và eGFR này làm nổi bật sự không chính xác của chúng.57 Những lo ngại nghiêm trọng về các phương trình này sẽ làm gia tăng sự bất hòa giữa các khuyến nghị về liều lượng được dán nhãn và thực hành lâm sàng thực tế.58 Hệ thống chăm sóc sức khỏe không thể dễ dàng tích hợp các sửa đổi liều lượng thuốc dành riêng cho thận và nhiều khả năng được đặt tiêu chuẩn thể chế để sử dụng eCLcror eGFR cho tất cả các loại thuốc trong danh mục của họ. Tính an toàn của quyết định lâm sàng này chưa được xác định một cách hệ thống. Các phương pháp mới để báo cáo các ước lượng này và chuyển tiếp độ không đảm bảo của các giá trị này là cực kỳ cần thiết để thông báo cho người ra quyết định liều lượng.
Từ góc độ liều lượng kháng sinh, kết quả đầu ra từ các phương trình này là ảnh chụp nhanh trong thời gian có thể hữu ích ở bệnh nhân CKD ổn định nhưng không phải ở AKI.59 Bệnh nhân cấp tính mắc các bệnh truyền nhiễm có sự thay đổi năng động trongquả thậnhàm sốđiều đó đảm bảo các xem xét mô hình và mô phỏng thêm. Các phương trình đã được phát triển để xác định eCLcr và eGFR trong những trường hợp này nhưng đã được đưa vào nhãn thuốc. 18,47,60 Khoảng 20% bệnh nhân có tình trạng bệnh truyền nhiễm, chẳng hạn như viêm phổi, lồng bụng và nhiễm trùng đường tiết niệu, có một số mức độ AKI khi biểu hiện lâm sàng. Hầu hết một nửa trong số những người này có thể phục hồiquả thậnhàm sốtrong vòng 2-3 ngày đầu tiên sau khi nhập viện.4 Giảm Scr tụt hậu sau sự phục hồi này và do đó, các khuyến nghị về liều lượng kháng sinh có thể được hạ xuống không chính xác sớm trong liệu pháp.9 Tải lượng vi khuẩn dự kiến sẽ cao hơn khi bắt đầu điều trị so với vài ngày sau khi điều trị . Do đó, đảm bảo đạt được sự phơi nhiễm đầy đủ trong giai đoạn đầu của liệu pháp này là điều tối quan trọng. Việc mô hình hóa và mô phỏng để đánh giá lợi ích-rủi ro của việc không sửa đổi chế độ dùng thuốc kháng sinh trong giai đoạn đầu điều trị cần được đặc biệt xem xét vì thuốc kháng sinh (với một vài trường hợp ngoại lệ) có xu hướng có chỉ số điều trị rộng so với các nhóm thuốc khác.
Từ quan điểm của người kê đơn, các tác động pháp lý y tế của việc không tuân theo các giá trị giới hạn được chỉ định trên nhãn sản phẩm để điều chỉnh liều (ví dụ: giảm liều 50% nếu CLcr <30 ml="" phút)="" buộc="" các="" bác="" sĩ="" lâm="" sàng="" trong="" một="" số="" trường="" hợp="" phải="" sử="" dụng="" các="" giá="" trị="" này="" giá="" trị="" trong="" điều="" kiện="" vô="" điều="" kiện.="" các="" giá="" trị="" trong="" phòng="" thí="" nghiệm="" chỉ="" đơn="" giản="" là="" một="" biện="" pháp="" hỗ="" trợ="" cần="" diễn="" giải="" chu="" đáo.61="" cần="" thận="" trọng="" khi="" báo="" cáo="" và="" cân="" nhắc="" đưa="" vào="" biểu="" đồ="" phân="" vị="" theo="" độ="" tuổi="" và="" giới="" tính.62="" việc="" nhất="" trí="" về="" việc="" liệu="" egfr="" hay="" eclcr="" có="" phải="" là="" cách="" tiếp="" cận="" "tốt="" nhất"="" để="" lựa="" chọn="" liều="" lượng="" thuốc="" hay="" không="" là="" điều="" khó="" xảy="" ra.="" và="" không="" thích="" hợp="" về="" lâu="" dài="" khi="" các="" dấu="" ấn="" sinh="" học="" và="" phương="" pháp="" đo="" lường="" mới="" phát="" triển.="" do="" đó,="" cần="" tăng="" cường="" tính="" minh="" bạch="" về="" các="" mô="" hình="" dược="" động="" học="" dân="" số="" được="" sử="" dụng="" để="" đưa="" ra="" các="" khuyến="" nghị="" về="" liều="" lượng="" thuốc="" này="" để="" có="" thể="" thực="" hiện="" các="" điều="" chỉnh="" nhằm="" bắt="" kịp="" với="" các="" tiến="" bộ="" công="" nghệ="" và="" y="" tế.="" sự="" phát="" triển="" và="" ứng="" dụng="" của="" các="" mô="" hình="" dược="" động="" học="" dựa="" trên="" sinh="" lý="" học="" mang="" lại="" những="" cơ="" hội="" riêng="" biệt="" để="" giúp="" tạo="" cầu="" nối="" cho="" những="" tiến="" bộ="" này.63="" cuối="">quả thậnhàm sốchỉ là một trong một số hiệp biến sẽ dẫn đến quyết định điều chỉnh liều. Sự phức tạp của tích hợp nhiều nguồn thông tin có thể sẽ dẫn chúng ta trong trung hạn đến một con đường được thông báo bởi học máy và các phương pháp trí tuệ nhân tạo mới nổi.64 Trong thời gian tạm thời, giáo dục rộng hơn về các sắc thái củaquả thậnhàm sốước lượng là cần thiết cùng với các hệ thống để quản lý các tình huống trường hợp không có sẵn thông tin. Trường hợp này thường xảy ra ở những bệnh nhân bị suy thận. Một loạt các liệu pháp thay thế thận tồn tại gây khó khăn cho việc đưa ra các khuyến nghị chính xác trong các nhãn thuốc hiện tại và ngoài phạm vi của bài đánh giá hiện tại.
Các sản phẩm của Cistanche rất tốt choquả thậnhàm số
HƯỚNG TƯƠNG LAI
Bệnh nhân mắc bệnh thận là một nhóm dân số cụ thể phức tạp được giảm về mặt toán học thành một giá trị duy nhất, chẳng hạn như eGFR và eCLcr để thông báo về liều lượng thuốc. Mặc dù sự đơn giản hóa này là cần thiết để đảm bảo sự phù hợp phơi nhiễm trong quần thể này so với bệnh nhân mà không có bất thườngquả thậnhàm số, nó có thể làm sai lệch liều lượng kháng sinh quá thấp trong quần thể này. Điều này đặc biệt đúng vì không có sự phân biệt rõ ràng giữa bệnh nhân CKD và AKI khi dùng thuốc kháng sinh. Các kỹ thuật cải thiện độ chính xác củaquả thận hàm sốước tính thông qua đo lường, chẳng hạn như GFR qua da, đang xuất hiện và có thể phát hiện tốt hơn những thay đổi trong chức năng thận để cải thiện việc dùng thuốc kháng sinh. Tương tự như vậy, các dấu ấn sinh học mới hơn, chẳng hạn như Scys, có tiềm năng được áp dụng và tạo ra sự cải tiến gia tăng so với chỉ riêng Scr trong thời gian tới. Cuối cùng, việc tăng cường giáo dục cho các bác sĩ lâm sàng rằng tồn tại sự không chắc chắn với những ước tính này cùng với việc tích hợp tốt hơn các nguồn thông tin có thể giúp cải thiện việc dùng thuốc kháng sinh. Tăng tính minh bạch của dữ liệu và việc tạo ra các kho thông tin trong không gian này sẽ cho phép các nhà nghiên cứu có cơ hội tạo ra các mô hình định lượng thuốc thân thiện với người dùng mới hơn thích ứng vớiquả thậnhàm số.
KINH PHÍ
Không nhận được tài trợ cho công việc này.
XUNG ĐỘT LỢI ÍCH
Tác giả tuyên bố không có lợi ích cạnh tranh cho tác phẩm này
Từ: 'Liều lượng kháng sinh trong các quần thể cụ thể và các phương pháp lâm sàng mới:Quả thậnHàm số' quaManjunath P. Pai
--- DƯỢC LÂM SÀNG & ĐIỀU TRỊ|TẬP 109 SỐ 4|Tháng 4 năm 2021 © 2021 Các tác giả. Dược lâm sàng & Trị liệu © 2021 Hiệp hội Dược lâm sàng và Trị liệu Hoa Kỳ
NGƯỜI GIỚI THIỆU:
1. Lea-Henry, TN, Carland, JE, Stocker, SL, Sevastos, J. & Roberts, DM Dược động học lâm sàng trong bệnh thận: nguyên tắc cơ bản. Clin. Mứt. Soc. Nephrol. 13, 1085–1095 (2018).
2. Pew Trusts. Thuốc kháng sinh Hiện đang được Phát triển Lâm sàng Toàn cầu.
3. Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA). Dược động học ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận - Nghiên cứu thiết kế, phân tích dữ liệu và tác động đến liều lượng và ghi nhãn. (Năm 2020).
4. Crass, RL, Rodvold, KA, Mueller, BA & Pai, MP Liều lượng kháng sinh cho thận: chúng ta có nhảy súng không? Clin. Lây nhiễm. Dis. 68, 1596–1602 (2019).
5. Udy, AA, Roberts, JA, Boots, RJ, Paterson, DL & Lipman, J. Tăng cường thanh thải thận: ý nghĩa đối với việc dùng thuốc kháng khuẩn ở người bệnh nặng. Clin. Dược phẩm. 49, 1–16 (2010).
6. Udy, AA và cộng sự. Tăng cường thanh thải thận trong ICU: kết quả của một nghiên cứu quan sát đa trung tâm về chức năng thận ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có nồng độ creatinin huyết tương bình thường *. Crit. Chăm sóc Med. 42, 520–527 (2014).
7. Claus, BO và cộng sự. Tăng cường thanh thải ở thận là một phát hiện phổ biến với kết quả lâm sàng tồi tệ hơn ở những bệnh nhân bị bệnh nặng được điều trị bằng thuốc kháng sinh. J. Crit. Chăm sóc 28, 695–700 (2013).
8. Matzke, GR và cộng sự. Cân nhắc liều lượng thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh thận cấp tính và mãn tính - một cập nhật lâm sàng từ Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO). Thận Int. 80, 1122–1137 (2011).
9. Động học Waikar, SS & Bonventre, JV Creatinine và định nghĩa chấn thương thận cấp. Mứt. Soc. Nephrol. 20, 672–679 (2009).
10. Rizk, ML và cộng sự. Cân nhắc lựa chọn liều lượng và dược động học / dược lực học lâm sàng để phát triển các tác nhân kháng khuẩn. Chất kháng khuẩn. Đặc vụ Che mẹ. 63 (5), đ 02309-18 (2019).
11. Sato, Y. & Yanagita, M. Tế bào miễn dịch và tình trạng viêm ở AKI tiến triển thành CKD. Là. J. Physiol. Thận. Physiol. 315, F1501 – F1512 (2018).
12. Levey, AS và cộng sự. Danh pháp choquả thậnhàm sốvà bệnh tật: tóm tắt điều hành và thuật ngữ từ Hội nghị đồng thuận về Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO). Res thận. Clin. Cắt đôi. 39, 151–161 (2020).
13. Myers, GL và cộng sự. Khuyến nghị để cải thiện phép đo creatinine huyết thanh: một báo cáo từ Nhóm công tác trong phòng thí nghiệm của Chương trình Giáo dục Bệnh thận Quốc gia. Clin. Chèm. 52, 5–18 (2006).
14. Levey, AS và cộng sự. Biểu thị sự thay đổi chế độ ăn uống trong nghiên cứu bệnh thận phương trình để ước tính mức lọc cầu thận với các giá trị creatinine huyết thanh chuẩn hóa. Clin. Chèm. 53, 766–772 (2007).
15. Delanaye, P., Cavalier, E. & Pottel, H. Creatinine huyết thanh: không đơn giản như vậy! Nephron 136, 302–308 (2017). 16. Ebert, N. & Schaeffner, E. Các dấu ấn sinh học mới để ước tính mức lọc cầu thận. Phòng thí nghiệm J. Chính xác. Med. 3, 75 (2018).
17. Ciarimboli, G. và cộng sự. Sự bài tiết creatinin ở ống gần bằng chất vận chuyển cation hữu cơ OCT2 ở bệnh nhân ung thư. Clin. Ung thư Res. 18, 1101–1108 (2012).
18. Chen, S. Làm lại phương trình thanh thải creatinin để ước tính GFR động học khi creatinin huyết tương thay đổi mạnh. Mứt. Soc. Nephrol. 24, 877–888 (2013).
19. Delanaye, P., Mariat, C., Maillard, N., Krzesinski, JM & Cavalier, E. Các phương trình dựa trên creatinine có chính xác để ước tính mức lọc cầu thận ở người Mỹ gốc Phi không? Clin. Mứt. Soc. Nephrol. 6, 906–912 (2011).
20. Eneanya, ND, Yang, W. & Reese, PP Xem xét lại hậu quả của việc sử dụng chủng tộc để ước tínhquả thậnhàm số. JAMA 322, 113–114 (2019).
21. Levey, AS, Titan, SM, Powe, NR, Coresh, J. & Inker, LA Bệnh thận, chủng tộc và ước lượng GFR. Clin. Mứt. Soc. Nephrol. 15, 1203–1212 (2020).
22. Stevens, LA và cộng sự. Đánh giá dịch tễ học bệnh thận mãn tính Phương trình cộng tác để ước tính mức lọc cầu thận ở nhiều dân tộc. Thận Int. 79, 555–562 (2011).
23. Grubb, A., Simonsen, O., Sturfelt, G., Truedsson, L. & Thysell, H. Nồng độ trong huyết thanh của cystatin C, yếu tố D, và beta 2- microglobulin làm thước đo mức lọc cầu thận . Acta Med. Scand. 218, 499–503 (1985).
24. Newman, DJ Cystatin C. Ann. Clin. Hóa sinh. 39, 89–104 (2002).
25. Barreto, EF, Rule, AD, Voils, SA & Kane-Gill, SL Sử dụng sáng tạo các dấu ấn sinh học mới để cải thiện tính an toàn của các loại thuốc thực sự được loại bỏ và gây độc cho thận. Dược liệu pháp 38, 794–803 (2018).
26. Shlipak, MG, Mattes, MD & Peralta, CA Cập nhật về cystatin C: đưa vào thực hành lâm sàng. Là. J. Thận Dis. 62, 595–603 (2013).
27. Inker, LA và cộng sự. Ước tính tốc độ lọc cầu thận từ creatinin huyết thanh và cystatin CN Engl. J. Med. 367, 20–29 (2012).
28. Cockcroft, DW & Gault, MH Dự đoán độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh. Nephron 16, 31–41 (1976).
29. Schwartz, GJ và cộng sự. Các phương trình mới để ước tính GFR ở trẻ em bị CKD. Mứt. Soc. Nephrol. 20, 629–637 (2009).
30. Levey, AS và cộng sự. Một phương trình mới để ước tính mức lọc cầu thận. Ann. Thực tập sinh. Med. 150, 604–612 (2009).
31. Mosteller, RD Tính toán đơn giản của diện tích bề mặt cơ thể. N. Engl. J. Med. 317, 1098 (1987).
32. Ebert, N. & Shlipak, MG Cystatin C đã sẵn sàng để sử dụng trong lâm sàng. Curr. Opin. Nephrol. Tăng huyết áp. 29, 591–598 (2020).
33. Hudson, JQ & Nolin, TD Ước tính GFR và cystatin C cho liều lượng thuốc: vượt ra ngoài bằng chứng khái niệm sang dịch lâm sàng? Là. J. Thận Dis. 65, 534–536 (2015).
34. Barreto, EF và cộng sự. Dự đoán về sự thải trừ qua thận của các thuốc có cystatin C so với creatinin: một đánh giá có hệ thống. Mayo Clin. Proc. 94, 500–514 (2019).
35. Mirahmadi, MK và cộng sự. Dự đoán độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh ở bệnh nhân chấn thương tủy sống. Paraplegia 21, 23–29 (1983).
36. Tan, SJ và cộng sự. Nghiên cứu dược động học dân số của ceftriaxone ở bệnh nhân cao tuổi, sử dụng Cystatin C ước tính chức năng thận để tính yếu. Chất kháng khuẩn. Đặc vụ Che mẹ. 64, đ 00874-20 (2020).
37. Kashani, KB và cộng sự. Đánh giá khối lượng cơ bằng cách sử dụng các điểm đánh dấuquả thậnhàm số: sự phát triển của Chỉ số Sarcopenia. Crit. Chăm sóc Med. 45, e23 – e29 (2017).
38. Teaford, HR, Barreto, JN, Vollmer, KJ, Rule, AD & Barreto, EF Cystatin C: mồi cho dược sĩ. Dược (Basel) 8, 35 (2020).
39. Grubb, A. và cộng sự. Chất đối chiếu được chứng nhận đầu tiên cho cystatin C trong huyết thanh người ERM-DA471 / IFCC. Clin. Chèm. Phòng thí nghiệm. Med. 48, 1619–1621 (2010).
40. Shannon, JA & Smith, HW Sự bài tiết inulin, xylose và urê của người bình thường và được tạo phlorizin hóa. J. Clin. Đầu tư. 14, 393–401 (1935).
41. Berger, EY, Farber, SJ, Earle, DP & Jackenthal, R. So sánh kỹ thuật truyền liên tục và lấy nước tiểu để đo chức năng thận. J. Clin. Đầu tư. 27, 710–716 (1948).
42. Hsu, CY & Bansal, N. Đo lường GFR là "tiêu chuẩn vàng" –tất cả những gì lấp lánh không phải là vàng? Clin. Mứt. Soc. Nephrol. 6, 1813–1814 (2011).
43. O'Connell, MB, Wong, MO, Bannick-Mohrland, SD & Dwinell, AM Độ chính xác của việc thu thập nước tiểu 2- và 8- giờ để đo độ thanh thải creatinin ở người cao tuổi nhập viện. Dược trị liệu 13, 135–142 (1993).
44. Rizk, DV và cộng sự. Một phương pháp mới để đo nhanh GFR tại giường. Mứt. Soc. Nephrol. 29, 1609–1613 (2018).
45. Crass, RL & Pai, MP Ước tính chức năng thận trong quá trình phát triển thuốc: thời gian đến ngã ba đường. J. Clin. Pharmacol. 59, 159–167 (2019).
46. Solomon, R. & Goldstein, S. Đo tốc độ lọc cầu thận theo thời gian thực. Curr. Opin. Crit. Chăm sóc 23, 470–474 (2017).
47. Chiou, WL & Hsu, FH Một phương pháp mới đơn giản và nhanh chóng để theo dõi chức năng thận dựa trên xem xét dược động học của creatinin nội sinh. Res. Commun. Chèm. Pathol. Pharmacol. 10, 315–330 (1975).
48. Jelliffe, Thư RW: Độ thanh thải creatinin: ước tính tại giường. Ann. Thực tập sinh. Med. 79, 604–605 (1973).
49. Levey, AS và cộng sự. Một phương pháp chính xác hơn để ước tính mức lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh: một phương trình dự đoán mới. Thay đổi chế độ ăn uống trong nhóm nghiên cứu bệnh thận. Ann. Thực tập sinh. Med. 130, 461–470 (1999).
50. Levey, AS và cộng sự. Sử dụng các giá trị creatinin huyết thanh chuẩn hóa trong việc điều chỉnh chế độ ăn uống trong phương trình nghiên cứu bệnh thận để ước tính mức lọc cầu thận. Ann. Thực tập sinh. Med. 145, 247–254 (2006).
51. Salazar, DE & Corcoran, GB Dự đoán độ thanh thải creatinin và độ thanh thải thuốc qua thận ở bệnh nhân béo phì từ khối lượng cơ thể ước tính không có mỡ. Là. J. Med. 84, 1053–1060 (1988).
52. Du Bois, D. & Du Bois, công thức EFA để ước tính diện tích bề mặt gần đúng nếu biết chiều cao và cân nặng. Vòm. Thực tập sinh. Med. 17, 863 - 871 (năm 1916).
53. Pai, MP Định lượng thuốc dựa trên trọng lượng và diện tích bề mặt cơ thể: các giả định và giới hạn toán học ở người lớn béo phì. Dược trị liệu 32, 856 - 868 (2012).
54. Adigbli, G. Chủng tộc, khoa học, và (im) y học chính xác. Nat. Med. 26, 1675–1676 (2020).
55. Vyas, DA, Eisenstein, LG & Jones, DS Ẩn mình trong tầm nhìn - xem xét lại việc sử dụng hiệu chỉnh chủng tộc trong các thuật toán lâm sàng. N. Engl. J. Med. 383, 874–882 (2020).
56. Levey, AS, Tighiouart, H., Titan, SM & Inker, LA Ước tính mức lọc cầu thận với vs không bao gồm chủng tộc bệnh nhân. Thực tập sinh JAMA. Med. 180, 793–795 (2020).
57. Porrini, E. và cộng sự. GFR ước tính: thời gian để đánh giá quan trọng. Nat. Linh mục Nephrol. 15, 177–190 (2019).
58. Dowling, TC, Matzke, GR, Murphy, JE & Burckart, GJ Đánh giá liều dùng thuốc thận: thông tin kê đơn và cách tiếp cận của dược sĩ lâm sàng. Dược trị liệu 30, 776–786 (2010).
59. Awdishu, L. và cộng sự. Sử dụng các phương trình ước tính liều lượng thuốc kháng sinh ở những bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính không được điều trị thay thế thận. J. Clin. Med. 7, 211 (2018).
60. Jelliffe, RW & Jelliffe, SM Một chương trình máy tính để ước tính độ thanh thải creatinin do nồng độ creatinin huyết thanh không ổn định, tuổi, giới tính và cân nặng. Môn Toán. Biosci. 14, 17–24 (1972).
61. Wians, FH Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm lâm sàng: cái nào, tại sao, và kết quả có ý nghĩa gì? Phòng thí nghiệm. Med. 40, 105–113 (2009).
62. Glassock, RJ & Winearls, CG Báo cáo định kỳ về mức lọc cầu thận ước tính: không sẵn sàng cho thời gian quan trọng. Nat. Clin. Cắt đôi. Nephrol. 4, 422–423 (2008).
63. Hsueh, CH và cộng sự. Mô hình PBPK về tác động của việc giảmquả thậnhàm sốvề dược động học của thuốc được bài tiết qua thận bởi các chất vận chuyển anion hữu cơ. Clin. Pharmacol. Họ. 103, 485–492 (2018).
64. Challen, R. và cộng sự. Trí tuệ nhân tạo, thiên vị và an toàn lâm sàng. BMJ Tiêu chuẩn Két sắt. 28, 231–237 (2019).
