Suy tủy cầu trung ương với hội chứng do sử dụng hormone chống bài niệu không phù hợp do carbamazepine và cách điều trị: Báo cáo trường hợp và tổng quan tài liệu
Jul 20, 2023
trừu tượng
Điều trị tích cực các tình trạng tăng hoặc giảm thẩm thấu có thể gây ra hội chứng mất myelin thẩm thấu. Chúng tôi mô tả trường hợp của một nam thanh niên 53-tuổi bắt đầu sử dụng carbamazepine để điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực và sau đó được chẩn đoán mắc hội chứng bài tiết hormone chống bài niệu không phù hợp do carbamazepine gây ra.
Nhấp để xem cistanche Deserticola vs tubulosa để tìm testosterone
Trạng thái tinh thần của bệnh nhân dần dần được cải thiện sau khi tình trạng hạ natri máu được điều chỉnh bằng cách sử dụng nước muối sinh lý 3% và liệu pháp hỗ trợ. Bệnh nhân đến phòng khám ngoại trú với sự nhầm lẫn và thay đổi giác quan. Chụp cắt lớp vi tính não cho thấy teo não lan tỏa và các thay đổi thoái hóa myelin do thiếu máu cục bộ quanh não thất, và chụp cộng hưởng từ cho thấy một phần tăng cường trong thân não bao gồm các cầu não, cho thấy các thay đổi thoái hóa myelin thẩm thấu.
Hỗ trợ thông khí và điều trị hỗ trợ đã được bắt đầu, và tình trạng hạ natri máu đã được khắc phục. Bệnh nhân tuy điều trị tốt nhưng tiên lượng xấu nên được cho về nhà hướng dẫn theo dõi.
Giới thiệu
Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mEq/L trong 24 giờ) của hạ natri máu [1]. CPM cũng có thể xảy ra trong trường hợp hạ natri máu nhẹ với tốc độ điều chỉnh chậm hơn. Tuy nhiên, nó thường xảy ra khi việc điều chỉnh nồng độ natri trong máu vượt quá 12 mEq/L/ngày [2].
Điều cần thiết là xem xét các yếu tố kích hoạt bổ sung, chẳng hạn như bệnh gan mãn tính, tiểu đường và nghiện rượu. Mặc dù nhiều biểu hiện đã được ghi lại, bệnh nhân thường có các triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh và thay đổi trạng thái tâm thần, chứng khó nuốt và chứng khó đọc [2-4]. Bệnh này tiến triển nhanh chóng và thường gây tử vong. Hình ảnh được sử dụng để xác nhận chẩn đoán và hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) là phương thức hình ảnh được khuyên dùng vì cường độ chất trắng cao hơn so với chụp cắt lớp vi tính (CT) và sự giảm đậm độ có thể nhìn thấy trên hình ảnh MRI có trọng số T2-điển hình [3,4 ].
Điều trị nguyên nhân cơ bản được kết hợp với chăm sóc hỗ trợ như quản lý. Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy tiên lượng được cải thiện đáng kể, với kết quả thuận lợi ở khoảng 33-50 phần trăm bệnh nhân. Ngược lại, các nghiên cứu được thực hiện trước giữa-1980 cho thấy tỷ lệ tử vong là 90-100 phần trăm . Khoảng 24-39 phần trăm bệnh nhân đạt được giải pháp và 16-34 phần trăm bệnh nhân độc lập trong mọi hoạt động của cuộc sống hàng ngày [5-7].
Ngược lại, khoảng 33-55 phần trăm bệnh nhân sẽ không cần chăm sóc, cuối cùng cần được điều trị hoặc qua đời. Hạ natri máu với hạ kali máu đồng thời, hạ natri máu nghiêm trọng 114 mmol/L và sự tỉnh táo giảm rõ rệt là những chỉ số cho thấy kết quả kém. Bất chấp sự phát triển chậm của hội chứng mất myelin thẩm thấu, sự đảo ngược dần dần tình trạng hạ natri máu và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, CPM làm cho trường hợp này trở nên đặc biệt đáng chú ý.
Ngoài ra, khó khăn trong việc cảnh giác và theo dõi tăng lên do sự tồn tại của một chứng rối loạn tâm thần đồng thời
Trình bày trường hợp
Một nam giới 53-tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với những phàn nàn chính về tần suất đi tiểu nhiều hơn, suy nhược toàn thân trong một tháng, chóng mặt và thay đổi hành vi trong ba ngày qua. Tiền sử y khoa của anh ấy cho thấy tụ máu dưới màng cứng mãn tính mà anh ấy đã trải qua phẫu thuật giải ép hộp sọ ba năm trước và tiền sử rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong 20 năm qua. Anh ấy đã tuân thủ thuốc của mình bao gồm carbamazepine 300 mg hai lần mỗi ngày và lorazepam 2 mg một lần mỗi ngày.
Khi kiểm tra thể chất, huyết áp là 114/76 mmHg, nhịp tim là 84/phút và SpO2 là 97 phần trăm ở khí trời. Anh ấy trông nhợt nhạt, có vàng da mà không phù bàn đạp, và điểm số Thang điểm hôn mê (GCS) của anh ấy là 13/15. Khám toàn thân trong giới hạn bình thường. Ông không có tiền sử sốt, tiểu khó, tiểu đêm hoặc tiểu máu. Các thông số sinh hóa bất thường thường quy khi nhập viện được trình bày trong Bảng 1. Tất cả các xét nghiệm đều gợi ý hạ natri máu nặng và độ thẩm thấu huyết tương dưới 275 mOsm/kg.
Tổng phân tích nước tiểu cho thấy lượng natri trong nước tiểu cao (39 mEq/L) và độ thẩm thấu nước tiểu (111 mOsm/kg). Ý kiến nội tiết và tâm thần đã thu được. Sau khi tích hợp các triệu chứng lâm sàng và điều tra trong phòng thí nghiệm, một chẩn đoán tạm thời về hội chứng tiết hormone chống bài niệu không phù hợp (SIADH) do thuốc gây ra đã được đưa ra.
Ngay lập tức, carbamazepine bị ngưng sử dụng và anh ấy được kiểm soát tình trạng hạ natri máu nghiêm trọng trong 24 giờ bằng cách sử dụng nước muối sinh lý 3% với tốc độ 0,5 mEq/L mỗi giờ và liệu pháp hỗ trợ. Anh ấy đáp ứng tốt với điều trị và sự mất cân bằng điện giải đã được điều chỉnh thành công, như thể hiện trong Bảng 1. Anh ấy đã được xuất viện vào ngày thứ năm kể từ khi nhập viện sau khi các triệu chứng lâm sàng được cải thiện. Thuốc điều trị tâm thần của ông cũng được chuyển sang haloperidol dạng viên 2,5 mg hai lần mỗi ngày, melatonin 10 mg mỗi ngày một lần và quetiapine 25 mg nếu cần.
Sau hai tuần theo dõi, anh ấy lại xuất hiện với biểu hiện lú lẫn và thay đổi giác quan, sau đó là nói lắp và đi lại khó khăn. Khám toàn thân cho thấy tăng phản xạ, tăng trương lực ở tất cả các chi, rung giật nhãn cầu và liệt cơ vận nhãn. Anh ấy được đưa vào phòng chăm sóc đặc biệt và đặt nội khí quản do GCS kém và tăng nguy cơ hít phải. Anh ấy đã được chụp CT não, cho thấy có hiện tượng tăng sinh đệm ở vùng thùy trán và đỉnh bên trái và teo não lan tỏa với những thay đổi thoái hóa myelin do thiếu máu cục bộ quanh não thất (Hình 1A, 1B). MRI cho thấy một tổn thương ngấm thuốc ở thân não, bao gồm cả cầu não, gợi ý về những thay đổi khử myelin thẩm thấu (Hình 2).
Anh ấy đã được điều trị hỗ trợ và tình trạng mất cân bằng điện giải đã được điều chỉnh. Một cách tiếp cận đa ngành đã được áp dụng trong việc chăm sóc bệnh nhân liên quan đến các chuyên khoa khác nhau. Cuối cùng anh ấy đã đáp ứng với điều trị và tỉnh táo vào ngày thứ bảy; tuy nhiên, độ cứng và tăng phản xạ vẫn tồn tại. Anh ấy đã được xuất viện sau các chu kỳ phục hồi thể chất liên tục với các lần theo dõi thường xuyên.
Cuộc thảo luận
CPM là một rối loạn thoái hóa myelin biến đổi trên lâm sàng [8]. Ly giải myelin ngoài cầu não (EPM) hoặc ly giải myelin trung tâm và ngoài cầu não là hai thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng khi quá trình khử myelin được quan sát thấy bên ngoài các cầu não [9]. Mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể từ phát hiện tình cờ không có triệu chứng trên hình ảnh đến hôn mê hoặc tử vong. Có thể thấy sự kết hợp điển hình của các triệu chứng tâm thần kinh như mất ổn định cảm xúc, mất kiềm chế và các hành vi kỳ quặc khác.
Các triệu chứng thần kinh của CPM bao gồm co giật toàn thân, lú lẫn, mất ổn định dáng đi và rối loạn vận ngôn [10]. Nguyên nhân thường gặp nhất của CPM là điều chỉnh nhanh tình trạng hạ natri máu ở những bệnh nhân mắc các tình trạng gây căng thẳng điện giải, chẳng hạn như nghiện rượu, ức chế miễn dịch sau ghép, suy dinh dưỡng với các bệnh nền, rối loạn tiêu hóa với bất thường điện giải cấp tính, SIADH, bệnh thận và cường độ cao bài tập [11,12].
Hạ natri máu cấp tính (48-diễn biến giờ) thường dẫn đến biểu hiện của bệnh nhân nghiêm trọng hơn so với hạ natri máu mãn tính (diễn biến hơn 48-giờ). Tuy nhiên, hạ natri máu mãn tính có thể cho thấy nguy cơ mắc CPM cao hơn do các cơ chế bù trừ liên quan đến mất chất tan, khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc CPM cao hơn [13].
Nước di chuyển từ vòng tuần hoàn vào não trong giai đoạn hạ natri máu cấp tính, khiến các tế bào não mở rộng [14]. Các tế bào não nhanh chóng mất đi các chất thẩm thấu vô cơ để phục hồi thể tích tế bào bình thường nhằm đáp ứng với tình trạng hạ natri máu. Não có thể nhanh chóng lưu trữ các chất điện giải để trở lại trạng thái cân bằng thẩm thấu bình thường nếu tình trạng hạ natri máu được khắc phục trong giai đoạn cấp tính này. Chỉ những bệnh nhân dễ bị tổn thương nhất, chẳng hạn như phụ nữ đang trong thời kỳ kinh nguyệt và bệnh nhân bị thiếu oxy máu, mới có khả năng bị chấn thương não do mất thể tích và các chất chuyển hóa loạn trí.
Nếu tình trạng hạ natri máu vẫn tiếp diễn, các tế bào não cũng phải sơ tán các chất thẩm thấu hữu cơ (chẳng hạn như taurine và glutamine) và các chất điện giải để hoàn toàn trở lại thể tích tế bào bình thường. So với chất điện giải, các chất thẩm thấu hữu cơ di chuyển chậm hơn nhiều từ thể tích nội bào ra ngoại bào [5]. Để não ở trạng thái cân bằng thẩm thấu với máu, áp suất thẩm thấu nội bào của tế bào não phải thấp trong tình trạng hạ natri máu mãn tính trong khi thể tích tế bào não bình thường [9].
Hạ natri máu phải được điều chỉnh từ từ để cung cấp cho các tế bào não đủ thời gian để thu nhận cả chất thẩm thấu vô cơ và hữu cơ. Chức năng hàng rào máu não đôi khi có thể bị suy giảm do căng thẳng thẩm thấu gây ra bởi việc sửa chữa nhanh chóng tình trạng hạ natri máu mãn tính, điều này có thể cho thấy sự nới lỏng các kết nối chặt chẽ của các tế bào nội mô mạch máu [6].
Quy trình này có thể cho phép các hóa chất độc hại (hệ thống bổ sung) tiếp cận với myelin. Cũng có ý kiến cho rằng các tế bào nội mô mạch máu giải phóng các chất khác, chẳng hạn như chất kích hoạt plasminogen và cytokine, dưới áp lực thẩm thấu có thể gây hại cho myelin. Một lời giải thích khác là sự thoái hóa myelin là kết quả của việc hút kali bị suy giảm, điều này gần đây đã được đề xuất cho các bệnh mất myelin khác. Điều này được hỗ trợ bởi việc phát hiện ra các cấu trúc giống như sợi Rosenthal trong tế bào hình sao quanh mạch máu [15].
Hạ natri máu là một tác dụng phụ tiềm ẩn của nhiều loại thuốc thần kinh. Khoảng 10-25 phần trăm những người mắc bệnh tâm thần dai dẳng có thể mắc chứng khát nhiều nguyên phát, làm tăng nguy cơ hạ natri máu và tử vong sớm [16]. Carbamazepine, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin (SSRI), thuốc chống trầm cảm ba vòng, opioid và sử dụng nhiều thuốc với nhiều loại thuốc chống loạn thần là những nhóm thuốc chính được sử dụng hàng ngày trong khoa tâm thần kinh khi hạ natri máu là tác dụng phụ hoặc được báo cáo xảy ra sau khi sử dụng [17].
Các loại thuốc thường được kê đơn khác làm tăng nguy cơ hạ natri máu bao gồm thuốc lợi tiểu làm mất muối, thuốc lá, thuốc chống viêm không steroid và acetaminophen [16,17]. Đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng và hiểu biết về cân bằng dịch và điện giải là cần thiết để quyết định nên điều chỉnh ban đầu tình trạng hạ natri máu bằng nước muối sinh lý bình thường hay chậm hơn nhiều bằng nước muối ưu trương 3% trong thời gian ngắn. Trong trường hợp hạ natri máu nặng (natri<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered.
Nếu không có các triệu chứng thần kinh, trọng tâm chính nên là điều chỉnh natri với tốc độ chậm bằng dịch truyền tĩnh mạch để đạt được tốc độ không vượt quá {{0}} mEq/L mỗi 24 giờ. Trong quá trình truyền dịch, cần theo dõi nồng độ natri huyết thanh cứ sau 4 đến 6 giờ. Nồng độ natri có thể được theo dõi hàng giờ nếu có sự thay đổi nghiêm trọng về natri. Mục tiêu bao trùm là điều chỉnh natri huyết thanh với tốc độ không vượt quá 0,5 mEq/giờ [9,12].
Nồng độ natri huyết thanh phải được kiểm tra trong suốt giai đoạn ổn định. Bởi vì vasopressin rất quan trọng để duy trì sự cân bằng thích hợp của muối và nước, conivaptan, một chất đối kháng thụ thể vasopressin V1A/V2, có thể giúp điều trị hạ natri máu cấp tính [3,15]. Sau CPM, các phương pháp điều trị mới cho bệnh nhân có thể sắp ra mắt. Người ta đã quan sát thấy rằng phương pháp lọc huyết tương và tiêm immunoglobulin tĩnh mạch cải thiện kết quả. Steroid, thuốc điều trị triệu chứng cho các triệu chứng thần kinh hoặc tâm thần kinh cụ thể, và liệu pháp tâm lý hoặc can thiệp hành vi, nếu có chứng khát nhiều do tâm lý, là những phương pháp điều trị tiềm năng bổ sung.
kết luận
CPM với SIADH do carbamazepine gây ra là cực kỳ hiếm gặp, với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. CPM vẫn là một điều kiện mà các bác sĩ tâm thần kinh cần lưu ý, đặc biệt là khi sử dụng nhiều loại thuốc điều trị tâm thần kinh, đặc biệt là carbamazepine, và các bệnh tâm thần trong đó hạ natri máu là nguy cơ tiềm ẩn và cần theo dõi chặt chẽ các chất điện giải trong huyết thanh. Phòng ngừa là chìa khóa vì phương pháp điều trị hiện tại hiếm khi giúp hồi phục hoàn toàn.
giới thiệusự liên quan
1 Lamotte G: Thoái hóa myelin cầu não thứ phát sau điều chỉnh nhanh hạ natri máu Quan điểm lịch sử với Bác sĩ Robert Laureno. Khoa học thần kinh. 2021, 42:3479-83. 10.1007/giây10072-021-05301-3
2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Ly giải myelin cầu não trung tâm và ngoại cầu não: tổng quan hệ thống. Eur J Thần kinh. 2014, 21:1443-50. 10.1111/vi.12571
3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Bệnh hắc tố cầu não trung tâm và hội chứng mất myelin thẩm thấu. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600
4. King JD, Rosner MH: Hội chứng mất myelin thẩm thấu. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78
5. Alleman AM: Hội chứng mất myelin thẩm thấu: hủy myelin trung tâm cầu não và hủy myelin ngoại cầu. Siêu âm Semin CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Mối tương quan về lâm sàng và X quang của hội chứng suy tủy cầu não trung tâm. Phòng khám Mayo Proc. 2011, 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239
7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Hội chứng mất myelin thẩm thấu với rối loạn vận động tiến triển. Thần kinh JAMA. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983
8. Bose P: Hội chứng hủy myelin cầu não trung tâm và mất myelin thẩm thấu: một trường hợp mở và đóng? Acta Neurol Bỉ. 2021, 121:849-58. 10.1007/giây13760-021-01634-0
9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: Thoái hóa myelin trung tâm và ngoài cầu não: sau đó...và bây giờ. J Neuropathol Exp Thần kinh. 2006, 65:1-11.
10.1097/01.jnen.0000196131.72302.68 10. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Các phát hiện tâm lý thần kinh về quá trình hủy myelin ngoài cầu não mà không có quá trình hủy myelin ở cầu não trung tâm. Thần kinh hành vi. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643
11. Norenberg MD: Suy tủy cầu não trung tâm: xem xét lịch sử và cơ học. Bộ não Metab. 2010, 25:97-106. 10.1007/giây11011-010-9175-0
12. Peri A: Quản lý hạ natri máu: nguyên nhân, khía cạnh lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và điều trị. Chuyên gia Rev Endocrinol Metab. 2019, 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095
13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Thoái hóa tủy cầu não trung tâm và ngoài cầu não: từ động kinh và các biểu hiện khác đến tiên lượng nhận thức. Thần kinh J. 2010, 257:1176-80. 10.1007/giây00415-010-5486-7
14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Điều chỉnh thể tích não: quan điểm thẩm thấu và aquaporin. Khoa học thần kinh. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074
15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, và cộng sự: Thiếu tế bào hình sao cản trở các tế bào tiền thân oligodendrocyte nhu mô đạt đến trạng thái myelin hóa trong quá trình khử myelin do osmolyte gây ra. Acta Neuropathol cộng đồng. 2020, 8:224. 10,1186/giây40478-020-01105-2
16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Thuốc chống trầm cảm, thuốc lợi tiểu thiazide và chứng nghiện rượu: tình trạng hủy myelin cầu não trung ương đang chờ xảy ra? Br J Hosp Med (Luân Đôn). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237
17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M, và cộng sự: Điều trị tiêu hủy myelin cầu não trung tâm bằng phương pháp lọc huyết tương và globulin miễn dịch ở bệnh nhân ghép gan. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.1432-2277.2007.00608.x
