LẤY TESTOSTERONE CÓ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV BAN ĐẦU KHÔNG?
Jul 20, 2023
TRỪU TƯỢNG
Chẩn đoán nhiễm HIV nguyên phát có thể bị gián đoạn bởi nhiều yếu tố, bao gồm các loại thuốc như steroid ngoại sinh. Chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp về bệnh nhân nam 37-tuổi đang điều trị bằng testosterone do hội chứng Klinefelter. Anh ta có các triệu chứng chung là sốt, suy nhược và tiêu chảy kéo dài trong 2 tuần. Anh cũng đã phải nhập viện hai lần trước khi được chẩn đoán nhiễm HIV. Xét nghiệm HIV ELISA thế hệ thứ tư là âm tính. Thử nghiệm phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực HIV đã được thực hiện và cho thấy tải lượng vi rút trong huyết tương rất cao, trên 107 bản sao/ml. Chúng tôi thảo luận về mối liên hệ giữa liệu pháp thay thế androgen được sử dụng trong hội chứng Klinefelter và chẩn đoán PHI. Báo cáo trường hợp này minh họa tầm quan trọng của việc thu thập tiền sử bệnh chi tiết, đặc biệt là các bệnh mãn tính và thuốc men cũng như áp dụng các xét nghiệm chẩn đoán thích hợp.
Click to cistanche tubulosa bột cho bệnh thận
1 giới thiệubán đấu giá
Nhiễm HIV nguyên phát (PHI) là tình trạng phát triển đến sáu tháng sau khi nhiễm vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV). Theo hướng dẫn của Hiệp hội Lâm sàng AIDS Châu Âu (EACS), hai loại có thể được phân biệt: cấp tính và mới đây. Nhiễm trùng có thể không có triệu chứng, làm phức tạp thêm chẩn đoán HIV hoặc có triệu chứng [1].
Tuy nhiên, ngay cả diễn biến triệu chứng cũng không đặc hiệu vì nó có nhiều biểu hiện lâm sàng (bệnh giống cúm) như sốt, nổi hạch, viêm họng, phát ban da dát sẩn, nhức đầu, tiêu chảy mãn tính, đau cơ hoặc mệt mỏi chung [2]. Điều này thường dẫn đến nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus hơn là nhiễm HIV. Trong giai đoạn lây nhiễm này, việc nhận biết rất phức tạp do các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và các vấn đề chẩn đoán.
Trong xét nghiệm xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA), kết quả dương tính giả có thể xảy ra, ví dụ như do các bệnh tự miễn dịch, mang thai hoặc nhiễm trùng như sốt rét cấp tính [3-5]. Ngoài ra, các kết quả âm tính giả đã được báo cáo liên quan đến tình trạng không có gammaglobulin huyết và xét nghiệm trong giai đoạn cửa sổ. Tuy nhiên, chúng cũng có thể xảy ra trong giai đoạn nhiễm HIV sớm vì vẫn có thể không có kháng thể [6]. Đó là lý do tại sao kết quả âm tính hoặc nghi ngờ đối với kháng thể HIV không thể là cơ sở để loại trừ nhiễm trùng [2].
Để thuận tiện cho việc chẩn đoán, thang đo Fiebig đã được phát triển. Theo Fiebig et al. người phân biệt sáu giai đoạn PHI, số lượng bản sao axit ribonucleic HIV (RNA) tăng lên ở giai đoạn I đến III. Ở giai đoạn I với kháng nguyên p24 không thể phát hiện và HIV Immunoglobulin M (IgM), mức độ virus trong máu tối đa là từ 104 đến 105 bản sao/ml [7]. Ở giai đoạn này, việc xác định HIV RNA có thể rất quan trọng vì nó xuất hiện như là dấu hiệu lây nhiễm đầu tiên trong vòng mười ngày đầu tiên [7,8]. Nồng độ virus trong máu cao nhất (trên 106 bản sao/ml) xảy ra ở giai đoạn III, đó là khi xảy ra chuyển đổi huyết thanh kháng thể [9].
Đây cũng là lúc các triệu chứng có thể bắt đầu [10]. Nhiều cơ chế dường như rất quan trọng trong việc kiểm soát phản ứng miễn dịch của một cá nhân bị nhiễm HIV. Chúng bao gồm tăng sản xuất interleukine-2 (IL-2), interferon-1 (IFN-1) và interferon- (IFN- ), cụm biệt hóa 4 cộng với (CD4 plus ) Các phản ứng tăng sinh của tế bào T và một cụm hoạt động của tế bào T biệt hóa 8 plus (CD8 plus ). Chúng cũng làm tăng tổng hợp CD8 cộng với các yếu tố ức chế tế bào T và -chemokine, cơ chế qua trung gian kháng thể phụ thuộc vào thụ thể Fc (FcRs) (ví dụ: gây độc tế bào qua trung gian kháng thể), cần có tế bào tiêu diệt tự nhiên (tế bào NK), đại thực bào hoặc bạch cầu trung tính, ly giải qua trung gian tế bào NK [10,11].
Như đã đề cập trước đây, chẩn đoán nhiễm HIV có thể bị gián đoạn do các bệnh nhiễm trùng khác, mang thai, bệnh tự miễn dịch, thuốc và steroid ngoại sinh do bệnh nhân sử dụng [3,12,13]. Testosterone ngoại sinh được sử dụng rộng rãi bởi những người bị giảm nồng độ hormone, như trong Hội chứng Klinefelter, và những người muốn cải thiện khối lượng cơ bắp và hình ảnh cơ thể của họ. Không thể bỏ qua tác động của nó đối với hệ thống miễn dịch. Androgen, bao gồm cả testosterone, được biết là có vai trò ức chế miễn dịch [14].
Chúng đóng một vai trò quan trọng trong việc lây nhiễm HIV vì chúng ảnh hưởng đến các cơ chế quan trọng được triển khai để chống lại nó. Chúng làm giảm hoạt hóa tế bào đuôi gai và đại thực bào, giảm sản xuất các cytokine do đại thực bào tiết ra, tế bào T hỗ trợ 1 (Th1), IFN-1, IFN- và interleukine-12 (IL{{6} }). Chúng cũng cản trở sự phát triển của tế bào T và B và điều chỉnh số lượng bạch cầu trung tính ức chế miễn dịch.
Hơn nữa, người ta đã phát hiện ra rằng, so với nữ giới, tế bào đuôi gai plasmacytoid ở nam giới sản xuất ít IFN-1 hơn để phản ứng với nhiễm HIV, dẫn đến tải lượng vi rút cao hơn và có khả năng liên quan đến steroid đồng hóa [15]. 2. Trình bày trường hợp Chúng tôi muốn trình bày trường hợp của một bệnh nhân, một người đàn ông 37-tuổi có quan hệ tình dục với nam giới (MSM) đã sử dụng testosterone ngoại sinh trong mười bốn năm do hội chứng Klinefelter. Anh ta đã có quan hệ tình dục không an toàn diễn ra hai tuần trước đó. Mặc dù bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh cấp tính do retrovirus và có tải lượng virus trong huyết tương cao, cả xét nghiệm HIV thế hệ thứ ba và thứ tư cũng như Western blot đều không xác nhận được tình trạng nhiễm trùng.
Bệnh nhân của chúng tôi đến Khoa Cấp cứu với biểu hiện tiêu chảy, suy nhược toàn thân và sốt (lên đến 38,5C) kéo dài trong 14 ngày. Anh ta có tiền sử bệnh lý về hội chứng Klinefelter được điều trị bằng testosterone ngoại sinh (100 mg tiêm bắp/mỗi tuần một lần), nhưng không thể truy cập thêm tài liệu nào về điều trị nội tiết. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy giảm tiểu cầu (71 000 G/l) và giảm bạch cầu (2,5x103 /mm3 ). Bệnh nhân không đồng ý nhập viện. Sau năm ngày, anh ấy được đưa vào một bệnh viện khác do tình trạng chung ngày càng xấu đi. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm đã được thực hiện và một lần nữa cho thấy giảm tiểu cầu (115 000 G/l) và giảm bạch cầu (3,3x103 /mm3 ).
Hai xét nghiệm HIV thế hệ thứ ba liên tiếp đã được thực hiện, nhưng cả hai đều không có kết luận và khó diễn giải. Tuy nhiên, mức tăng của một số men gan nhất định có liên quan, cụ thể là alanine transaminase (ALT): 181 U/l, aspartate transaminase (AST): 316 U/l, cũng như gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP): 233 U/l và creatine kinase (CK): 1449 U/l. Do nghi ngờ viêm gan không rõ nguyên nhân, bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện truyền nhiễm để điều tra thêm.
Tại đó, kết quả xét nghiệm về vi rút Viêm gan A (HAV), vi rút Viêm gan B (HBV) (kháng thể kháng HBc-total âm tính, kháng thể kháng HBs: 48 mIU/ml), vi rút Viêm gan C (HCV) (kháng thể HCV) IgM âm tính), nhiễm vi-rút Epstein–Barr (EBV) và Cytomegalovirus (CMV) (âm tính với IgM kháng CMV, IgG dương tính với kháng CMV) đều âm tính.
Bệnh nhân đã được tiêm phòng viêm gan B vài năm trước đó. Xét nghiệm đầu tiên của xét nghiệm VIDAS®HIV DUO Ultra thế hệ thứ tư cho kết quả âm tính. Do lượng testosterone hấp thụ, các triệu chứng lâm sàng và quan hệ tình dục không an toàn, người ta quyết định rằng xét nghiệm VIDAS®HIV DUO Ultra nên được lặp lại, bất chấp kết quả âm tính. Hai ngày sau, xét nghiệm thứ hai được thực hiện và cho kết quả dương tính rất yếu với kháng nguyên p24. Kháng thể vẫn không có ý nghĩa. Xét nghiệm xác nhận HIV Western blot là âm tính. Tải lượng vi rút HIV được đánh giá và phát hiện hơn 107 bản sao/ml, được xác nhận bằng phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực (PCR).
Số lượng tế bào T CD4 là 351 tế bào/ul, số lượng tế bào T CD8 là 680 tế bào/ul và tỷ lệ CD4/CD8 là 0,52. Không có bất thường nào trong khám lâm sàng hoặc siêu âm vùng bụng và vùng chậu, ngoại trừ lá lách hơi to. Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân cũng được chẩn đoán mắc bệnh mụn rộp môi và bắt đầu điều trị (aciclovir). Sau khi chẩn đoán nhiễm HIV, anh ấy đã được điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) (emtricitabine, tenofovir disoproxil, raltegravir).
Việc điều trị được dung nạp tốt. Trong vòng vài ngày, các triệu chứng giảm dần và mức độ transaminase giảm. Bệnh nhân đã được xuất viện. Sau 4 tháng điều trị ARV, tải lượng virus giảm xuống dưới 20 bản sao/ml (tức là dưới ngưỡng phát hiện) và số lượng tế bào T CD4 tăng lên 580 tế bào/ul. Siêu âm bụng tiếp theo cho thấy lá lách vẫn to, mặc dù đã điều trị bằng thuốc kháng vi-rút.
3. Thảo luận
Báo cáo trường hợp của chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tiến hành một lịch sử y tế kỹ lưỡng để tránh chẩn đoán sai PHI. Mặc dù trong nghiên cứu của Fiebig, kháng nguyên p24 ở giai đoạn II và III được phát hiện trong tất cả các mẫu, bệnh nhân của chúng tôi có kết quả xét nghiệm VIDAS®HIV DUO Ultra âm tính đối với kháng nguyên p24 và kháng thể HIV. Mặc dù xét nghiệm kháng nguyên p24 sẽ dương tính sau khoảng mười bảy ngày kể từ khi nhiễm HIV, nhưng nó có thể phát hiện rất yếu sau khoảng ba tuần kể từ khi các triệu chứng bắt đầu [7].
Điều này làm dấy lên nghi ngờ rằng khả năng phát hiện nhiễm trùng bằng cách nào đó đã bị trì hoãn. Hơn nữa, theo Ananworanich và cộng sự, số lượng CD4 cộng trước khi điều trị ARV ở giai đoạn I cao hơn ở các giai đoạn sau (508 so với 340 tế bào/mm3 ) và CD4 cũng vậy cộng với tỷ lệ cộng/CD8 (1,1 so với 0,7) [16]. Mặc dù vậy, bệnh nhân của chúng tôi có số lượng tế bào cộng với CD4 thấp (351 tế bào/mm3 ) và tỷ lệ cộng với CD4/CD8 thấp (0,52). Theo nghiên cứu của Koçar, thiếu hụt androgen làm tăng phản ứng của tế bào B, trong khi điều trị thay thế androgen lại ức chế tổng hợp immunoglobulin (IgG, IgM, IgA).
Hơn nữa, liệu pháp thay thế testosterone ở bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter dẫn đến giảm không chỉ các kháng thể trong huyết thanh mà còn cả interleukin IL-2, IL-4 và tổng số tế bào T và B. Ngoài ra, nó làm giảm đáng kể số lượng CD4 cộng và tỷ lệ CD4 cộng/CD8 cộng [17]. Xem xét đặc tính ức chế miễn dịch của testosterone ngoại sinh được bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter sử dụng, chúng tôi cho rằng điều này có thể đã gây ra phản ứng bất thường của hệ thống miễn dịch của bệnh nhân đối với nhiễm HIV nguyên phát dẫn đến tải lượng vi rút cao và số lượng CD4 thấp. cộng tế bào. Những phát hiện chẩn đoán này có thể liên quan đến mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của bệnh nhân [18].
Những người có PHI có lượng vi-rút trong máu cao làm tăng nguy cơ lây lan vi-rút [19]. Chẩn đoán và điều trị sớm cho những người mới nhiễm HIV sẽ mang lại lợi ích là làm giảm khả năng gieo mầm của ổ chứa vi-rút ở bệnh nhân và giảm khả năng lây truyền vi-rút thêm nữa [20]. Như trường hợp của chúng tôi đã chỉ ra, có thể khó chẩn đoán nhiễm HIV nguyên phát, ví dụ như do sử dụng steroid đồng hóa. Không thể bỏ qua tác động của testosterone đối với hệ thống miễn dịch chống nhiễm HIV.
4. Kết luận
Chẩn đoán PHI của bệnh nhân với lượng testosterone cần được chú ý đặc biệt. Để tránh chẩn đoán sai, nên cân nhắc thực hiện xét nghiệm real-time PCR khi bắt đầu chẩn đoán nhiễm HIV vì xét nghiệm VIDAS®HIV DUO Ultra và Western blot có thể cho kết quả âm tính. Các bác sĩ lâm sàng phải ghi nhớ rằng mức độ nghiêm trọng của nhiễm HIV nguyên phát khác nhau tùy thuộc vào các bệnh khác và cách điều trị của bệnh nhân.
Người giới thiệu
1 Nguyên tắc của Hiệp hội Lâm sàng AIDS Châu Âu, Phiên bản 10.1, tháng 10 năm 2020. Có sẵn trực tuyến: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (Truy cập ngày 01/3/2023)
2. Pincus JM, Crosby SS, Losina E, King ER, LaBelle C, Freedberg KA. Nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch cấp tính ở người ở những bệnh nhân đến trung tâm chăm sóc khẩn cấp đô thị. Phòng khám Nhiễm Dis. 2003;37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.
3. Tsybina P, Hennink M, Diener T, Minion J, Lang A, Lavoie S, Kim J, Wong A. Xét nghiệm HIV ADVIA centaur® và bio-rad Geenius™ có phản ứng sai lặp đi lặp lại ở một bệnh nhân tự sử dụng steroid đồng hóa. BMC lây nhiễm Dis. 2020 Jan 6;20(1):9.;https://doi.org/10.1186/s12879-019-4722-8.
4. Lee K, Park HD, Kang ES. Giảm thời gian cửa sổ chuyển đổi huyết thanh HIV và tỷ lệ dương tính giả bằng cách sử dụng xét nghiệm kết hợp kháng nguyên/kháng thể HIV ADVIA Centaur. Ann Lab Med. Tháng 11 năm 2013;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.
5. Serhir B, Desjardins C, Doualla-Bell F, Simard M, Tremblay C, Longtin J. Đánh giá xét nghiệm 1/2 HIV của Bio-Rad Geenius như một phần của chiến lược xét nghiệm HIV khẳng định cho Quebec, Canada: So sánh với phương Tây Xét nghiệm Blot và Inno-Lia. J Clin Vi sinh vật. 2019 ngày 24 tháng 5;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.
6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Suy giảm miễn dịch biến đổi thường gặp và xét nghiệm HIV-1. N Engl J Med. 8 tháng 9 năm 2005;353(10):1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.
7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, et al. Động lực của virus HIV trong máu và chuyển đổi huyết thanh kháng thể ở những người hiến tặng huyết tương: ý nghĩa đối với chẩn đoán và giai đoạn nhiễm HIV nguyên phát. AIDS. 5 tháng 9 năm 2003;17(13):1871-9.
8. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. Phát hiện nhiễm HIV cấp tính. J lây nhiễm Dis. 2010 15 tháng 10;202 Bổ sung 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.
9. Robb ML, Ananworanich J. Bài học từ nhiễm HIV cấp tính. Curr Opin HIV AIDS. Tháng 11 năm 2016;11(6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.0000000000000316.
10. McMichael AJ, Vay mượn P, Tomaras GD, Goonetilleke N, Haynes BF. Phản ứng miễn dịch trong quá trình nhiễm HIV-1 cấp tính: manh mối để phát triển vắc-xin. Miễn dịch Nat Rev. Tháng 1 năm 2010;10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.
11. Chinen J, Shearer WT. Virus học phân tử và miễn dịch học của nhiễm HIV. Phòng khám dị ứng J Immunol. 2002 Tháng 8;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.
12. Liu P, Jackson P, Shaw N, Heysell S. Phổ dương tính giả đối với các xét nghiệm chẩn đoán vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người thế hệ thứ tư. AIDS Res Ther. 5 tháng 1 năm 2016;13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.
13. Stekler JD, Violette LR, Niemann L, McMahan VM, Katz DA, Baeten JM, Grant RM, Delaney KP. Kết quả xét nghiệm HIV dương tính giả lặp đi lặp lại ở bệnh nhân dùng thuốc dự phòng trước phơi nhiễm HIV. Diễn đàn mở Infect Dis. 2018 ngày 26 tháng 9;5(9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.
14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Hormone giới tính và phản ứng miễn dịch ở người. Cập nhật Hum Reprod. 2005 Tháng 7-Tháng 8;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.
15. Trigunaite A, Dimo J, Jørgensen TN. Ức chế tác dụng của androgens trên hệ thống miễn dịch. Miễn dịch tế bào. Tháng 4 năm 2015;294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.
16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont N, de Souza M, et al. Đặc điểm virus học và miễn dịch của người nhiễm HIV ở giai đoạn sớm nhất của nhiễm trùng. Diệt vi-rút J. 2016;2(1):43- 48.
17. Koçar IH, Yesilova Z, Ozata M, Turan M, Sengül A, Ozdemir I. Hiệu quả của việc điều trị thay thế testosterone đối với các đặc điểm miễn dịch của bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter. Phòng khám Exp Immunol. 2000 tháng 9;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.
18. Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. Mối quan hệ giữa các triệu chứng, tải lượng vi rút và điểm đặt tải lượng vi rút trong nhiễm HIV nguyên phát. J Có được Syndr suy giảm miễn dịch. 2007 ngày 1 tháng 8;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.
19. Sanders EJ, Wahome E, Powers KA, Werner L, Fegan G, Lavreys L, Mapanje C, McClelland RS, Garrett N, Miller WC, Graham SM. Sàng lọc mục tiêu những người trưởng thành có nguy cơ nhiễm HIV-1 cấp tính ở châu Phi cận Sahara. AIDS. Tháng 12 năm 2015;29 Bổ sung 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000924.
20. Prins HAB, Verbon A., Boucher CAB, et al. Chấm dứt đại dịch: Vai trò quan trọng của nhiễm HIV nguyên phát. Neth J Med. 2017; 75(8):321-327.
