Kích hoạt bổ sung và bệnh lý vi mạch huyết khối liên quan đến bệnh giao tử đơn dòng: Một loạt trường hợp quốc gia ở Pháp Ⅰ

Cơ sở lý luận và mục tiêu: Hội chứng tan máu tăng urê huyết (HUS), một bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA) có liên quan đến thận, là một tình trạng hiếm gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh gammopathy đơn dòng. Trong trường hợp không biết nguyên nhân gây ra TMA, vai trò của hoạt hóa bổ thể trong tổn thương nội mô ở bệnh nhân mắc bệnh gammopathy đơn dòng vẫn chưa được biết rõ và là trọng tâm của cuộc điều tra này.

Thiết kế nghiên cứu: Loạt ca.

Bối cảnh & Đối tượng tham gia: Chúng tôi đã nghiên cứu 24 bệnh nhân trong cơ quan đăng ký HUS quốc gia của Pháp từ năm 2000 đến năm 2020, những người mắc bệnh gammopathy đơn dòng mà không có nguyên nhân nào khác gây ra TMA thứ phát. Chúng tôi cung cấp lịch sử lâm sàng và các nghiên cứu bổ sung của những bệnh nhân này.

Kết quả: TMA liên quan đến bệnh gammopathy đơn dòng vớiliên quan đến thậnđược ước tính là ít gặp hơn 10 lần so với HUS không điển hình ở người trưởng thành (aHUS) trong cơ quan đăng ký quốc gia Pháp. Nó được đặc trưng bởi các đặc điểm lâm sàng nghiêm trọng, với 17 trong số 24 bệnh nhân cần lọc máu khi khởi phát bệnh và thời gian sống sót trung bình của thận chỉ là 20 tháng. Các biểu hiện ngoài thận qua trung gian TMA, đặc biệt là liên quan đến da và thần kinh, là phổ biến và có tiên lượng chung xấu. Các nghiên cứu bổ sung đã xác định mức C3 thấp, C4 bình thường và C5b{8}} hòa tan cao ở 33%, 100% và 77% bệnh nhân được thử nghiệm, tương ứng, cho thấy sự đóng góp của con đường bổ sung thay thế và bổ sung cuối cùng trong sinh lý bệnh của bệnh. bệnh. Những bất thường về di truyền ở các gen bổ thể được biết là có liên quan đến aHUS chỉ được tìm thấy ở 3 trong số 17 (17%) người được xét nghiệm.

Hạn chế: Nghiên cứu hồi cứu không có nhóm so sánh; số lượng bệnh nhân hạn chế, số lượng mẫu máu có sẵn hạn chế.

Kết luận: Trong phổ TMA, TMA liên quan đến bệnh gammopathy đơn dòng đại diện cho một tập hợp con riêng biệt. Những phát hiện của chúng tôi cho thấy HUS liên quan đến globulin miễn dịch đơn dòng là một bệnh qua trung gian bổ thể giống như aHUS.

Dịch vụ hỗ trợ của Wecistanche-Nhà xuất khẩu cistanche lớn nhất ở Trung Quốc:

Email:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Điện thoại:+86 15292862950

Mua sắm để biết thêm thông số kỹ thuật

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

NHẤP VÀO ĐÂY ĐỂ NHẬN CHIẾT XUẤT CISTANCHE HỮU CƠ TỰ NHIÊN VỚI 25% ECHINACOSIDE VÀ 9% ACTEOSIDE ĐỂ điều trị bệnh cKD

Hội chứng urê huyết tán huyết là một bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA), ở dạng hoàn chỉnh, được đặc trưng bởi bộ ba giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết cơ học và tổn thương thận cấp tính, là kết quả của sự hình thành huyết khối trong mao mạch cầu thận, tiểu động mạch và động mạch nhỏ. Nguyên nhân của TMA thứ phát không đồng nhất và phản ánh nhiều cơ chế sinh học liên quan đến tổn thương nội mô thận, bao gồm vi khuẩn sản sinh độc tố Shiga, khiếm khuyết cobalamin C và nhiều bệnh hoặc tình trạng cùng tồn tại (ác tính, thuốc, cấy ghép, bệnh hệ thống, nhiễm trùng). Hội chứng tăng urê máu tán huyết không điển hình (aHUS) đề cập đến TMA qua trung gian bổ thể, được đặc trưng bởi sự kích hoạt quá mức của con đường bổ sung thay thế (AP) trên bề mặt tế bào nội mô. aHUS chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em và thanh niên và thường được di truyền nhiều nhất, với 60% bệnh nhân có các biến thể gây bệnh của protein điều hòa AP như yếu tố H, yếu tố I, CD46, các thành phần của C3 Convertase (C3 hoặc yếu tố B), hoặc ít hơn thường xuyên hơn, là hemoglobin.1 Nguyên nhân mắc phải của TMA qua trung gian AP ít gặp hơn, được xác định trong 5%-15% trường hợp ở các nước Châu Âu, cũng chủ yếu khởi phát ở trẻ em. Trong những trường hợp này, sự kích hoạt quá mức AP nội mô được thúc đẩy bởi các kháng thể kháng yếu tố H đa dòng, thường liên quan đến việc xóa CFHR{10}}CFHR3 đồng hợp tử.2 aHUS có liên quan đến mức C3 thấp trong 30% trường hợp.1 Kể từ năm 2011, Việc điều trị aHUS dựa trên eculizumab, một kháng thể đơn dòng chống lại protein bổ thể C5 đã làm thay đổi tiên lượng bệnh thận của bệnh nhân.3

Bệnh gammopathy đơn dòng được xác định bởi sự hiện diện của globulin miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh hoặc nước tiểu, được tiết ra bởi các tế bào plasma vô tính lành tính hoặc ác tính hoặc tế bào lympho B. Gần đây, tỷ lệ cao của globulin miễn dịch đơn dòng đã được mô tả ở 2 nhóm nhỏ bệnh nhân trưởng thành mắc TMA, bao gồm cả những bệnh nhân có liên quan đến thận, cho thấy mối liên hệ gây bệnh giữa bệnh gammopathy đơn dòng và TMA.4,5 Schurder và cộng sự đã báo cáo phản ứng thuận lợi của thận với eculizumab trong một nghiên cứu lâm sàng. bệnh nhân mắc bệnh giao tử đơn dòng và TMA,6 chỉ ra rằng sự kích hoạt bổ thể bất thường có thể là trung tâm của sự phát triển của TMA, như đã được chứng minh trong bệnh lý cầu thận C3 liên quan đến Ig đơn dòng.7 Cho đến nay, các cơ chế tiềm ẩn của tổn thương nội mô trong TMA liên quan đến bệnh lý gammopathy đơn dòng vẫn còn không xác định.

Trong loạt trường hợp hồi cứu được xác định trong sổ đăng ký hội chứng tan máu tăng urê huyết trên toàn quốc của Pháp, chúng tôi nhằm mục đích xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và miễn dịch của TMA liên quan đến bệnh lý gammopathy đơn dòng có liên quan đến thận.

Phương pháp nghiên cứu dân số

Bệnh nhân được chọn để đưa vào dựa trên các tiêu chí sau: (i) chẩn đoán TMA ở 2000-2020, có liên quan đến thận (xem bên dưới); (ii) phát hiện globulin miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu bằng điện di và cố định miễn dịch; và (iii) các nghiên cứu bổ sung được thực hiện tại Phòng thí nghiệm Miễn dịch học tại Bệnh viện Europ een Georges-Pompidou (xem bên dưới). Bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào cơ quan đăng ký quốc gia Pháp và phân tích di truyền. Nghiên cứu di truyền đã được phê duyệt bởi ủy ban đạo đức của Cơ quan quản lý dự án nghiên cứu lâm sàng quốc gia Pháp (phê duyệt AOM08198).

Chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân có các nguyên nhân có thể khác của TMA, chẳng hạn như hội chứng ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), cryoglobulin máu, POEMS (bệnh đa dây thần kinh, phì đại cơ quan, bệnh nội tiết, protein đơn dòng, thay đổi da), hoặc TMA thứ phát do thuốc, ghép tủy xương, nhiễm trùng, hoặc Rối loạn tự miễn dịch. Những bệnh nhân có kháng thể kháng nhân, kháng chuỗi kép DNA, kháng phospholipid hoặc kháng thể kháng 2-glycoprotein 1 dương tính và những bệnh nhân có kháng thể tế bào chất kháng bạch cầu trung tính đã bị loại trừ. Tiêu chuẩn chẩn đoán TMA có liên quan đến thận được xác định bằng sự xuất hiện của các triệu chứng sau: giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu).<150 × 109 / L), mechanical hemolytic anemia (at least 2 among hemoglobin level <10 g/dL, increased serum lactate dehydrogenase level, low haptoglobin level, or full blood count showing >1% spherocytosis), acute kidney injury (1.5-fold increase in serum creatinine level or >tăng 15% so với mức cơ bản) và/hoặc sinh thiết thận cho thấy các tổn thương cấp tính và/hoặc mãn tính của TMA, như đã mô tả trước đây.

Dữ liệu nhân khẩu học lâm sàng và xét nghiệm được ghi lại tại thời điểm chẩn đoán và ở lần theo dõi cuối cùng. Mức lọc cầu thận ước tính được tính toán bằng phương trình creatinine CKD-EPI.9 Globulin miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu được phát hiện và định lượng bằng phương pháp điện di và được đặc trưng bằng phương pháp cố định miễn dịch. Các chẩn đoán về bệnh gammopathy đơn dòng có ý nghĩa không xác định, đa u tủy, bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính và bệnh macroglobulin máu Waldenstrom được thiết lập theo tiêu chuẩn quốc tế.10,11

Nghiên cứu bệnh lý

Sinh thiết thận được thực hiện ở 22 trong số 24 bệnh nhân. Tất cả các mẫu sinh thiết thận được xử lý dưới kính hiển vi ánh sáng và miễn dịch huỳnh quang theo phương pháp tiêu chuẩn. Đối với phương pháp miễn dịch huỳnh quang, các phần điều hòa lạnh 3-μm được nhuộm bằng cách sử dụng liên hợp fluorescein isothiocyanate đa dòng đặc hiệu cho , , và μ chuỗi nặng và chuỗi nhẹ κ và λ (Dakopatts) và C3, C4, C1q, fibrin và albumin (Morphosys). Chẩn đoán dựa trên bệnh lý của TMA cấp tính được đánh giá khi có sự thay đổi thiếu máu cục bộ ở cầu thận, bao gồm sưng nội mô và thu hẹp lòng mao mạch, lắng đọng fibrin/huyết khối trong lòng mao mạch hoặc hoại tử fibrinoid của các mạch lớn hơn, huyết khối và tăng sinh tế bào nội mô ở một số lượng nhỏ. động mạch và tiểu động mạch. TMA mạn tính được chẩn đoán dựa trên sự dày lên mạnh mẽ của thành động mạch nhỏ và thành động mạch, sự giãn nở và tăng sinh của chứng phình động mạch, sự xuất hiện đường viền đôi của màng đáy cầu thận, sưng tấy và bong ra của các tế bào nội mô cầu thận, và sự tích tụ protein và mảnh vụn tế bào dưới nội mô.5 Kính hiển vi điện tử được thực hiện trong 9 trường hợp trên các phần siêu mỏng được xử lý và kiểm tra dưới kính hiển vi điện tử JEM-1010 (JEOL).

Xét nghiệm thành phần bổ sung và phân tích di truyền

Tất cả các phân tích về miễn dịch và di truyền được thực hiện tại phòng thí nghiệm tham chiếu của Pháp để nghiên cứu hệ thống bổ thể (Hospital Europ een Georges Pompidou). Mẫu huyết tương EDTA được lấy từ tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng urê huyết tán huyết. Nồng độ C3 và C4 trong huyết tương được đo bằng phép đo thận. Mức C5b-9 hòa tan được xác định bằng xét nghiệm miễn dịch enzyme MicroVue sC5b-9 Plus (Quidel) theo hướng dẫn của nhà sản xuất. Giá trị tham chiếu được xác định sau khi xét nghiệm huyết tương từ 100 người hiến tặng khỏe mạnh. Các kháng thể kháng CFH đã được sàng lọc bằng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme như đã mô tả trước đây.12 Trình tự trực tiếp của tất cả các exon CFH, CFI, CD46, C3, CFB và trommodulin đã được thực hiện như mô tả trước đây.13 Sàng lọc các thay đổi di truyền phức tạp ảnh hưởng đến CFH, CFHR1 và CFHR3 thứ cấp đến tái tổ hợp tương đồng không tương đồng được thực hiện bằng cách sử dụng khuếch đại đầu dò phụ thuộc vào hệ thống thắt ghép kênh (MRC Holland) và các đầu dò tự chế như mô tả trước đây.14 Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có các biến thể hiếm (nghĩa là tần số alen nhỏ<0.1% in the European population per the GnomAD database; gnomad.broadinstitute.org) were reported.

Để chứng minh sự đóng góp của việc kích hoạt quá mức bổ sung, chúng tôi đã thử nghiệm khả năng của globulin miễn dịch tổng số G (IgG) tinh khiết từ 7 bệnh nhân mắc bệnh TMA liên quan đến bệnh gammopathy đơn dòng để tăng cường bổ sung trên các tế bào nội mô so với IgG đối chứng từ những người hiến tặng khỏe mạnh và bệnh nhân trên 50 tuổi. với aHUS không có globulin miễn dịch đơn dòng.

Các kết quả Dữ liệu dịch tễ học

Between 2000 and 2020, after the exclusion of all secondary causes of TMA, 24 adult patients with a diagnosis of TMA in the setting of monoclonal gammopathy were referred to the laboratory of immunology at Hospital Europ
een Georges-Pompidou for complement studies (9 patients in 2000-2010 and 15 patients in 2011-2020, corresponding to a mean incidence of 1.5 cases per year). In comparison, in 2011-2020, there were 199 adult (aged >18 tuổi) được chẩn đoán mắc aHUS và được chuyển đến phòng thí nghiệm miễn dịch học để nghiên cứu bổ thể, bao gồm 60 bệnh nhân trên 50 tuổi. Tất cả 199 người đã được xét nghiệm globulin miễn dịch đơn dòng và đều âm tính. Điều này gợi ý rằng TMA liên quan đến bệnh gammopathy đơn dòng ít gặp hơn aHUS lần lượt là 13 và 4 lần so với aHUS ở người lớn và người lớn trên 50 tuổi. Các quan sát liên quan đến 3 bệnh nhân này đã được báo cáo trước đây.6,15,16

Bảng 1. Các thông số lâm sàng và xét nghiệm tại thời điểm ban đầu và trong quá trình theo dõi 24 bệnh nhân mắc TMA và bệnh giao tử đơn dòng

Đặc điểm lâm sàng và đánh giá xét nghiệm của bệnh nhân khi khởi phát bệnh thận

Dữ liệu lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân được trình bày chi tiết trong Bảng 1. Khi chẩn đoán, độ tuổi trung bình là 63,5 (khoảng 30-85) tuổi và tỷ lệ nam so với nữ là 1,4:1. Tất cả các bệnh nhân đều bị suy giảm chức năng thận đặc trưng bởi tổn thương thận cấp tính, với mức creatinine huyết thanh trung bình là 363 (khoảng 124-1,708) μmol/L và tốc độ lọc cầu thận ước tính trung bình là 15 mL/ phút/1,73 m2 . Khi chẩn đoán, 17 trong số 24 (71%) bệnh nhân cần chạy thận nhân tạo. Protein niệu trung bình là 4 (phạm vi, 0.5-17) g/ngày và không có bệnh nhân nào mắc hội chứng thận hư. Số lượng tiểu cầu trung bình là 110 (phạm vi, 28-277) × 109 /L, với mức huyết sắc tố là 8,3 (phạm vi, 5-15) g/dL. Hai mươi trong số 22 bệnh nhân có dữ liệu sẵn có có các dấu hiệu xét nghiệm của TMA như được mô tả trong Phương pháp (giảm tiểu cầu và/hoặc thiếu máu tán huyết cơ học). Mười sáu (63%) bệnh nhân có các biểu hiện ngoài thận đồng thời qua trung gian TMA, bao gồm tổn thương da (n=7), các triệu chứng hệ thần kinh trung ương (n=9) hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên (n=3), liên quan đến đường tiêu hóa (n=2), liên quan đến tim (n=1) và tổn thương phổi (n=1). Bệnh giao tử đơn dòng thuộc loại phụ IgG (n=19), IgA (n=1) hoặc IgM (n=4). Kiểu mẫu chuỗi nhẹ là λ ở 14 trong số 24 bệnh nhân (58%). Trên điện di huyết thanh, mức globulin miễn dịch đơn dòng trung bình là 5,5 (phạm vi, 2-25) g/L. Chẩn đoán huyết học phù hợp với bệnh gammopathy đơn dòng có ý nghĩa không xác định (n=18), đa u tủy có triệu chứng (n=2), bệnh bạch cầu lymphocytic mãn tính (n=1) và bệnh macroglobulin Waldenstrom (n { {48}}; Bảng 2).

Bảng 2. Kết quả miễn dịch và huyết học trong chẩn đoán 24 bệnh nhân TMA và bệnh giao tử đơn dòng

Nghiên cứu bổ sung và phân tích di truyền

Eight of 24 (33%) patients had low C3 level, with a median plasma C3 level of 835 (range, 383-1,710) mg/L. C4 level was normal in all but one case. Soluble C5b-9 was increased in 10 of 13 (77%) tested patients (Table 2). Six of 22 tested patients (27%) were positive for anti–factor H antibodies with low titers. In 2 cases, the anti–factor H isotype specificity was IgG3 and did not match the subclass of the serum IgG1 monoclonal gammopathy (patients 1 and 17). Patient 5 had IgA monoclonal gammopathy and anti–factor H IgA antibodies. Of 17 patients who underwent genetic analysis, rare pathogenic variants in complement genes were identified in 3 (17%), including 2 with a C3 variant (a predicted lysine-to-glutamine substitution at amino acid 65 [p.Lys65Gln]; minor allele frequency, 0.006%) and 1 with a CFI variant (a predicted alanine-to-threonine change at amino acid 258 [p.Ala258Thr]; minor allele frequency, 0.04%). Among the 6 patients positive for anti–factor H antibodies, only 1 was found to have a homologous deletion in CFHR1. When endothelial cells were incubated with IgG purified from patients, C3 and C5b-9 deposits were significantly increased in samples from 4 of 7 (57%) patients with monoclonal gammopathy–associated TMA (ie, had a mean value >2 SD lớn hơn mức quan sát được khi có mặt IgG từ 13 người hiến tặng khỏe mạnh). Sự gia tăng đáng kể lượng lắng đọng bổ thể đã được quan sát thấy khi có sự hiện diện của globulin miễn dịch từ 1 trong 7 (14%) bệnh nhân đối chứng mắc aHUS không có globulin miễn dịch đơn dòng (Hình S1).

Dữ liệu bệnh lý

Sinh thiết thận, được thực hiện ở 22 trong số 24 bệnh nhân, luôn xác nhận sự hiện diện của tổn thương TMA ảnh hưởng đến cầu thận và/hoặc các mạch nhỏ ngoài cầu thận (Bảng 3). Trong 18 (82%) trường hợp, tổn thương TMA là cấp tính, được xác định bằng huyết khối cầu thận và/hoặc tiểu động mạch (Hình 1A và B; Hình S2), tiêu hủy trung mô và/hoặc sưng nội mô. Bốn bệnh nhân biểu hiện những thay đổi chủ yếu là mãn tính (Hình 1D và E; Hình S3) với hình dạng hai đường viền của thành mao mạch cầu thận và các tổn thương "vỏ củ hành" tiểu động mạch. Trong số này, 3 bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng đồng thời về TMA từ các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm mặc dù tổn thương TMA cấp tính không thể phát hiện được ở thận. Tăng sinh ngoài mao mạch cầu thận được quan sát thấy ở 2 bệnh nhân và 2 bệnh nhân khác cho thấy tăng sinh tế bào nội mô lan tỏa nhẹ. Các nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang cho thấy thành mao mạch cầu thận từng đoạn hoặc nhuộm fibrin trong lòng cầu thận ở 7 bệnh nhân (Hình 1C). Ở 5 bệnh nhân, nhuộm C3 yếu là dương tính trong thành mao mạch. Ở một bệnh nhân, nhuộm IgA dương tính dọc theo thành mao mạch. 16 mẫu sinh thiết còn lại không cho thấy bất kỳ globulin miễn dịch đơn dòng và/hoặc C3 nào trong cầu thận hoặc dọc theo thành mạch. Như đã báo cáo trước đây, đối với một bệnh nhân, sự lắng đọng chuỗi nhẹ IgA λ đơn dòng được phát hiện trong huyết khối cầu thận và dọc theo thành mao mạch. Một trường hợp khác, trong lần sinh thiết tiếp theo, được thực hiện vài tháng sau đó, cho thấy sự lắng đọng chuỗi nặng đơn dòng ở cầu thận gợi ý bệnh lắng đọng chuỗi nặng. Các nghiên cứu siêu cấu trúc đã xác nhận sự hiện diện của tổn thương TMA ở cả 7 bệnh nhân với đủ mẫu có sẵn (Hình 1F-H).