Tranh cãi về chấn thương thận cấp tính: Kết luận từ bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO).
Mar 16, 2022
Để biết thêm thông tin, vui lòng liên hệ: ali.ma@wecistanche.com
Marlies Ostermann và cộng sự
trừu tượng
Vào năm 2012,Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) đã xuất bản một hướng dẫn về phân loại và quản lýchấn thương thận cấp tính(AKI). Hướng dẫn này được lấy từ các bằng chứng có sẵn đến tháng 2 năm 2011. Kể từ đó, các bằng chứng mới đã xuất hiện có ý nghĩa quan trọng đối với thực hành lâm sàng trong chẩn đoán và quản lý AKI. Vào tháng 4 năm 2019, KDIGO đã tổ chức một hội nghị tranh cãi mang tênTổn thương thận cấp tínhvới các mục tiêu sau: xác định các phương pháp thực hành tốt nhất và các lĩnh vực không chắc chắn trong điều trị AKI; đánh giá các tài liệu liên quan chính được xuất bản kể từ hướng dẫn KDIGO AKI 2012; giải quyết các vấn đề gây tranh cãi đang diễn ra; xác định các chủ đề hoặc vấn đề mới sẽ được xem xét lại cho lần lặp lại tiếp theo của hướng dẫn KDIGO AKI và phác thảo các nghiên cứu cần thiết để cải thiện việc quản lý AKI. Ở đây, chúng tôi trình bày những phát hiện của hội nghị này và mô tả các lĩnh vực chính mà các hướng dẫn trong tương lai có thể giải quyết.
Từ khóabệnh thận cấp tính; chấn thương thận cấp tính; quản lý chất lỏng; độc tính trên thận; liệu pháp thay thế thận; Phân cấp rủi ro
Cistanche herba cho bệnh thận, bấm vào đây để lấy mẫu
Vào năm 2012,Quả thậnBệnh tật: Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) đã xuất bản hướng dẫn về phân loại và quản lý chấn thương thận cấp tính (AKI) .1 Kể từ đó, các bằng chứng mới đã xuất hiện có ý nghĩa quan trọng đối với thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu dịch tễ học lớn và hồ sơ nguy cơ đối với AKI đã có sẵn ở người lớn và trẻ em, chẳng hạn như nghiên cứu AKI-Điều tra Triển vọng Dịch tễ học (AKI-EPI), 2 là Sáng kiến 0 by25, 3 Đông Nam Á – AKI (SEA- AKI) nghiên cứu, 4 và Đánh giá Tổn thương Thận cấp tính, Đau thắt ngực và Dịch tễ học trên toàn thế giới (AWARE) 5 và Đánh giá Dịch tễ học Tổn thương Thận Cấp tính Toàn cầu ở Trẻ sơ sinh (AWAKEN) 6 nghiên cứu. Hiệu quả của các khuyến nghị KDIGO trong việc ngăn ngừa AKI đã được xác nhận trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên đơn trung tâm nhỏ (RCTs), chẳng hạn như Nghiên cứu Phòng ngừa AKI (PrevAKI) 7 và Can thiệp có hướng dẫn bằng dấu ấn sinh học để Phòng ngừa AKI (BigpAK) 8. Ngoài ra, kết quả của RCT đã cung cấp dữ liệu mới liên quan đến một số khía cạnh của việc ngăn ngừa và quản lý AKI, bao gồm hồi sức sớm, điều trị bằng chất lỏng, phòng ngừa AKI do thuốc cản quang và thời gian điều trị thay thế thận cấp tính (RRT).9–15 Cuối cùng, hiện nay có bằng chứng từ các nghiên cứu lớn ở các quốc gia khác nhau cho thấy việc sử dụng các tiêu chí KDIGO cho AKI, như một phần của hệ thống hỗ trợ quyết định bằng máy tính, có thể cải thiện kết quả lâm sàng.16,17Tuy nhiên, cũng đã có những tiến bộ quan trọng trong việc phát triển các công cụ mới để chẩn đoán và quản lý AKI, bao gồm dấu ấn sinh học, chương trình hỗ trợ quyết định và cảnh báo điện tử, vượt ra ngoài tiêu chí định nghĩa / dàn dựng KDIGO hiện tại và những công cụ này đảm bảo được xem xét để đưa vào Hướng dẫn của AKI.17–24
Những tiến bộ này không phải là không có tranh cãi. Việc áp dụng các dấu ấn sinh học mới là không đồng nhất, 25 và có những lời kêu gọi sửa đổi cách phân loại KDIGO AKI dựa trên creatinine và lượng nước tiểu, 26 và thậm chí là những lời kêu gọi loại bỏ hoàn toàn hệ thống KDIGO.27 Vì vậy, vào tháng 4 năm 2019, KDIGO đã tổ chức một hội nghị tranh cãi có tênTổn thương thận cấp tính, ở Rome, Ý. Những người tham gia đã kiểm tra và tóm tắt các bằng chứng được công bố từ năm 2012 vì nó liên quan đến việc đánh giá rủi ro, chẩn đoán và quản lý bệnh nhân AKI và đưa ra bình luận về các lĩnh vực tranh cãi và thống nhất. Các mục tiêu cuối cùng là cung cấp cho cộng đồng nghiên cứu và lâm sàng một cái nhìn tổng thể về hiện trạng của kỹ thuật chẩn đoán và quản lý AKI cũng như chuẩn bị cho việc sửa đổi hướng dẫn năm 2012 trong tương lai.
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN
Các định nghĩa liên quan đến AKI
AKI vàbệnh thận mãn tính(CKD) ngày càng được công nhận là các thực thể liên quan đại diện cho một đợt bệnh liên tục. Hướng dẫn Sáng kiến Chất lượng Kết quả Bệnh thận của Tổ chức Thận Quốc gia (NKF-KDOQI) năm 2002 và hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 đã định nghĩa CKD là mức lọc cầu thận được đo hoặc ước tính (GFR)<60 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" or="" the="" presence="" of="" markers="" of="" kidney="" damage="" (e.g.,="" albuminuria)="" for="">90 ngày.1 Hướng dẫn KDIGO 2012 đã định nghĩa AKI là sự giảm đột ngột trongquả thậnchức năng xảy ra trong 7 ngày hoặc ít hơn (Bảng 1) .1 Để hoàn thiện liên tục, hướng dẫn năm 2012 đề xuất thuật ngữ các bệnh và rối loạn thận cấp tính (AKD) để xác định các tình trạng suyquả thậnhoạt động không đáp ứng các tiêu chuẩn cho AKI hoặc CKD nhưng có kết quả bất lợi và cần được chăm sóc lâm sàng. Tuy nhiên, cần có sự đồng thuận về các tiêu chí chính xác và các chỉ số về mức độ nghiêm trọng.
Bởi vì chẩn đoán AKI phải gắn liền với các quyết định quản lý và vì việc thay đổi định nghĩa bệnh có thể có ý nghĩa lớn đối với dịch tễ học bệnh, trường hợp sửa đổi định nghĩa KDIGO 2012 về AKI nên mạnh mẽ trước khi các thay đổi được đề xuất. Hơn nữa, trong bối cảnh sửa đổi hướng dẫn AKI, một số hệ thống phân loại ngoài các giai đoạn của AKI cần được xác định chặt chẽ. Những điều này liên quan đến sự khác biệt giữa AKI dai dẳng, thoáng qua, tái phát và phục hồi; các nguyên nhân khác nhau của AKI; và AKI khởi phát tại cộng đồng so với AKI khởi phát tại bệnh viện. Ngoài ra, có bằng chứng mới nổi cho thấy các dấu hiệu tổn thương cấu trúc thận có thể liên quan đến các kết quả lâm sàng có liên quan và do đó xác định các thực thể có khả năng hành động. Đối với bản sửa đổi hướng dẫn AKI, cơ sở bằng chứng cần được xem xét để xác định xem các dấu hiệu tổn thương thận có cấu thành yếu tố nguy cơ đối với AKI hay không, xác định một thực thể mới (chẳng hạn như AKI cận lâm sàng hoặc tiền lâm sàng), hoặc nên được đưa vào định nghĩa AKI. Cuối cùng, hướng dẫn tương lai nên sử dụng danh pháp chính xác và lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Tầm quan trọng lâm sàng của AKD cần được đánh giá thêm. Dữ liệu thuần tập hồi cứu chỉ dựa trên những thay đổi về giá trị creatinin huyết thanh và với bối cảnh lâm sàng hạn chế cho thấy có liên quan đến AKD: dân số bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí xét nghiệm cho AKD nhưng không phải CKD hoặc AKI là tương đối lớn, và những cá nhân này có nguy cơ biến cố tăng lên. và CKD tiến triển,quả thậnsuy (được gọi chính thức là "bệnh thận giai đoạn cuối") và tử vong, 28 khẳng định sự cần thiết phải xác định và phân loại AKD tốt hơn. Hơn nữa, một định nghĩa sửa đổi và phân loại của AKD có thể hài hòa hơn với cả định nghĩa và phân loại của AKI và CKD, đồng thời gắn với quản lý lâm sàng. Cũng như ở người lớn, phổ AKI / AKD / CKD nên được thống nhất ở trẻ em và định nghĩa phải giống nhau đối với trẻ em và người lớn. Cần lưu ý đặc biệt ở trẻ em, cũng như ở người lớn có khối lượng cơ thấp, là nồng độ creatinin huyết thanh giảm, có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán AKI.
Việc đánh giá khả năng hồi phục của thận vẫn còn nhiều tranh cãi, và định nghĩa của nó là rất cần thiết vì có ý nghĩa đối với bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng. Các vấn đề liên quan đến đánh giá sự phục hồi bao gồm những thay đổi trong quá trình tạo creatinine do giảm khối lượng cơ, trong số những vấn đề khác.
Những tiến bộ trong chẩn đoán AKI
Creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu tiếp tục là những thước đo nền tảng để chẩn đoán AKI mặc dù những hạn chế của chúng đã được biết rõ. Trong tương lai,quả thậnDấu ấn sinh học tổn thương, sinh thiết và hình ảnh có thể hữu ích cho việc phân loại AKI, phân loại nguyên nhân, tiên lượng và điều trị. Tuy nhiên, hiện tại, không có đủ thông tin về bất kỳ biện pháp nào trong số này để đảm bảo bổ sung vào định nghĩa AKI. Do sự sẵn có trên toàn cầu của các dấu ấn sinh học mới còn hạn chế, việc kết hợp chúng vào các định nghĩa sẽ là một thách thức. Các phép đo GFR thời gian thực hoặc động học là công cụ nghiên cứu hiện nay và cần có thêm bằng chứng về khả năng ứng dụng lâm sàng của chúng (Bảng 2).
Nên tiếp tục sử dụng cả lượng nước tiểu và mức creatinin huyết thanh29; lý tưởng, hướng dẫn AKI mới sẽ cung cấp thêm thông tin làm rõ về vai trò của các phép đo này. Nếu có thể, cả hai nên được xác định chắc chắn. Tuy nhiên, nếu không có kết quả đo creatinin huyết thanh ngay lập tức, nên sử dụng tiêu chí lượng nước tiểu.
Vẫn chưa rõ cách xác định đường cơ sở tốt nhấtquả thậnhàm số. Điều gì tạo nên mức creatinine huyết thanh ban đầu còn đang tranh cãi và được xác định không thống nhất. Sẽ là lý tưởng nếu các phép đo creatinine huyết thanh hoặc GFR trước đó được phổ biến rộng rãi thông qua hồ sơ y tế điện tử, nhưng đây không phải là thông lệ hiện tại ở nhiều nơi trên thế giới. Các biện pháp creatinine huyết thanh hoặc GFR trước đó cũng có thể làm sáng tỏ thêm nguy cơ của AKI ở những bệnh nhân được coi là có nguy cơ cao trên cơ sở mắc bệnh đi kèm hoặc can thiệp. Có tranh cãi về việc liệu sự giảm cấp độ creatinine huyết thanh có chỉ ra AKI đã xảy ra hay không và cần có thêm nghiên cứu về lĩnh vực này. Ví dụ, sự sụt giảm nhỏ nồng độ creatinin huyết thanh cần được giải thích một cách thận trọng vì chúng có thể là kết quả của những thay đổi cấp tính trong sản xuất hoặc thể tích phân phối creatinin. Sau khi bị xúc phạm theo thời gian (ví dụ, chụp mạch vành, phẫu thuật chọn lọc, tiếp xúc với thuốc gây độc cho thận), nên đo nồng độ creatinin huyết thanh vào một thời điểm thích hợp, cho phép biểu hiện AKI. Sau khi bắt đầu AKI, nên đo nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình theo dõi khi cần thiết cho quá trình quản lý lâm sàng và chuyển đổi chăm sóc (ví dụ: chuyển đến và chuyển từ chăm sóc đặc biệt) và để xác định những thay đổi trong phân loại và phân loại AKI (AKI so với AKD), bao gồm khởi phát CKD lúc 90 ngày.
Cách đánh giá lượng nước tiểu cũng là một lĩnh vực cần được nghiên cứu thêm để tránh sự khác biệt trong báo cáo tỷ lệ mắc AKI (nghĩa là sử dụng trọng lượng cơ thể thực tế hoặc lý tưởng, khoảng thời gian nghiêm ngặt so với giá trị trung bình theo thời gian) .30 Các hướng dẫn trong tương lai nên giải quyết như thế nào sự khác biệt về thành phần cơ thể (thừa cân, quá tải chất lỏng) ảnh hưởng đến việc giải thích lượng nước tiểu và liệu những khác biệt này có cần được xem xét đối với các ngưỡng của AKI hay không. Tương tự, tình trạng chất lỏng cần được xem xét khi đánh giá AKI. Quá tải chất lỏng có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và AKI, và nó có thể ảnh hưởng đến việc chẩn đoán AKI thông qua tác động của nó đến thể tích phân bố của creatinine huyết thanh. Mặc dù có các phương pháp nghiên cứu để xác định tình trạng quá tải dịch, nhưng các phương pháp này không được sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng và không rõ liệu có đủ bằng chứng để xác định ngưỡng lâm sàng cho quá tải dịch hay không. Trong hướng dẫn tiếp theo của AKI, quá tải chất lỏng cần được xác định trong hoạt động thông qua một đánh giá tài liệu nghiêm ngặt.
XÁC ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ RỦI RO CỦA AKI
Phân cấp rủi ro
Trong môi trường cộng đồng và bệnh viện, phân tầng nguy cơ của bệnh nhân sử dụng kết hợp các nguy cơ ban đầu và phơi nhiễm cấp tính là rất quan trọng.31 Trong tương lai, phân tầng rủi ro có thể kết hợp nhiều bối cảnh lâm sàng khác nhau: khu vực địa lý, thời gian khởi phát trong cộng đồng hoặc môi trường bệnh viện, và vị trí trong bệnh viện. Mặc dù hướng dẫn năm 2012 đã thảo luận về các mô hình nguy cơ và điểm số lâm sàng, chúng chỉ giới hạn ở các mô hình phẫu thuật lồng ngực, tiếp xúc với thuốc cản quang và sử dụng aminoglycoside. Nhiều tình huống và bối cảnh lâm sàng khác, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết và suy tim, cần có hướng dẫn để đánh giá nguy cơ. Trong thực hành lâm sàng, các mô hình rủi ro có thể được điều chỉnh cho phù hợp với vị trí và bối cảnh. Các nghiên cứu đa trung tâm là cần thiết để xác nhận bên ngoài các mô hình cũng như tiêu chuẩn hóa và mối tương quan với kết quả. Hơn nữa, kể từ năm 2012, các dấu ấn sinh học để phân tầng nguy cơ AKI đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt (https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/ DEN130031.pdf) và được tích hợp vào các khuyến nghị hướng dẫn gần đây cho phẫu thuật tim.32
Xác định nguyên nhân và tiên lượng
Xác định căn nguyên của AKI là điều cần thiết cho việc quản lý; tuy nhiên, điều này có thể khó khăn, đặc biệt là khi có cơ chế đa nhân tố. Những phát triển mới hơn liên quan đến giám sát và đánh giá diễn tiến rủi ro bao gồm hệ thống cảnh báo điện tử, thuật toán máy học và trí tuệ nhân tạo để nhận dạng và giám sát AKI,20,33–36cũng như các mô hình dựa trên chỉ số đau thắt ngực do thận,37,38kiểm tra căng thẳng furosemide (FST),39 hoặc dấu ấn sinh học.40–43 In revisiting the guideline for AKI, the severity of AKI should be based not only upon serum creatinine elevation and urine output but also upon duration, possibly with the inclusion of biomarkers. The need to increase attention for persistent (>48 giờ) AKI cũng nên được xem xét.44
Hướng dẫn KDIGO 2012 đề xuất thực hiện mộtquả thậnsinh thiết khi nguyên nhân của AKI không rõ ràng. Những lợi ích tiềm năng đối với sinh thiết trong AKI còn đang tranh cãi và cần nghiên cứu thêm.45 Kể từ hướng dẫn năm 2012, khuyến nghị siêu âm để đánh giáquả thậnkích thước và sự hiện diện của vật cản, các kỹ thuật hình ảnh mới đã trở nên sẵn có, chẳng hạn như siêu âm tăng cường chất cản quang, siêu âm doppler và chụp cộng hưởng từ chức năng phụ thuộc vào mức oxy máu.46–48 Vai trò của những kỹ thuật này trong việc thay đổi kết quả của AKI là chưa được xác định.
Phân tích cặn nước tiểu theo hướng dẫn KDIGO được khuyến nghị năm 2012 để chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân AKI, đặc biệt khi dự kiến có bệnh cầu thận. Những người tham gia cuộc họp lưu ý rằng phân tích cặn lắng trong nước tiểu không được thực hiện thường xuyên ở nhiều trung tâm mặc dù nó có vai trò tiềm năng trong quá trình nghiên cứu AKI.49,50Ngoài ra, giá trị của phân tích sinh hóa nước tiểu đã bị thách thức, đặc biệt là trong nhiễm trùng huyết.51
FST có thể hữu ích để xác định những bệnh nhân bị AKI có khả năng mắc bệnh tiến triển và cần lọc máu.52 Cũng có bằng chứng cho thấy FST hữu ích trong việc dự đoán chức năng ghép bị trì hoãn sau khi người hiến tặng qua đờiquả thậncấy ghép.53 Thử nghiệm này không được đưa vào hướng dẫn năm 2012 nhưng hiện nay cần được xem xét. Quan trọng là, các xét nghiệm chẩn đoán không được kiểm soát như FST hoặc phân tích cặn lắng trong nước tiểu đòi hỏi sự tiêu chuẩn hóa và kiểm soát chất lượng cẩn thận. Việc đưa họ vào thực hành lâm sàng nên bao gồm đánh giá địa phương để có kết quả và diễn giải chính xác.
Cách tiếp cận truyền thống để phân loại AKI là tiền thận, thận và sau thận vẫn được tìm thấy trong nhiều sách giáo khoa y khoa. Cần có một khuôn khổ khác vì những thuật ngữ này được coi là vô ích, đặc biệt là thuật ngữ tiền thận, thường bị hiểu sai là "giảm thể tích" và có thể khuyến khích việc truyền dịch bừa bãi. Để phân loại AKI, có thể có lợi hơn khi phân biệt giữa các tình trạng làm giảm chức năng cầu thận, các tình trạng dẫn đến tổn thương ống và / hoặc cầu thận, và các tình trạng làm cả hai.
Các điểm cuối cho các thử nghiệm lâm sàng và các sáng kiến cải tiến chất lượng cho AKI bao gồm tỷ lệ tử vong, bệnh mới khởi phát hoặc tiến triển của bệnh thận mạn và sự phụ thuộc vào lọc máu. Các tiêu chí bổ sung cần thiết cho cả quản lý và nghiên cứu lâm sàng, và những tiêu chí này có thể bao gồm phục hồi chức năng, thay đổi tối đa nồng độ creatinine, giai đoạn của AKI / AKD, tác động đến dự trữ thận và trải nghiệm của bệnh nhân. Ngoài ra, cần phải xác định rõ hơn sự phục hồi của thận và các kích thước chức năng của nó (lọc, ống, nội tiết) và giải phẫu / cấu trúc.
Theo sát
Tăng nguy cơ tử vong, biến cố tim mạch và sự tiến triển củaquả thậnbệnh là kết quả được ghi nhận rõ ràng của AKI. 28,54–56 Tuy nhiên, không phải tất cả mọi người mắc AKI đều có kết quả xấu và các yếu tố dự báo kết quả kém đã được xác định.57 Các khuyến nghị tiếp theo (Hình 1) 31 đã được đề xuất có thể được tích hợp vào bản sửa đổi hướng dẫn KDIGO. Mặc dù người ta đã đề xuất rằng bệnh nhân được sàng lọc khi xuất viện hoặc khám trong vòng 1 tháng sau khi chẩn đoán AKI, 58 vẫn chưa có sự nhất trí về chiến lược và thời gian theo dõi tối ưu để cải thiện kết quả ngắn hạn và dài hạn.
QUẢN LÝ FLUID VÀ HỖ TRỢ ĐỘNG LỰC
Thời gian quản lý chất lỏng
Đảm bảo đủ nước và tình trạng thể tích là điều cần thiết trong việc ngăn ngừa và điều trị AKI. Dịch uống hoặc dịch iv có thể được sử dụng tùy thuộc vào môi trường địa phương và bối cảnh lâm sàng. Việc truyền dịch iv nên được hướng dẫn bởi đánh giá huyết động để biết các chỉ định và chống chỉ định cụ thể. Khi quyết định điều trị bằng chất lỏng, cần cân nhắc đến bối cảnh lâm sàng và tiền sử, bao gồm cả thời điểm xúc phạm. Bảng 3 liệt kê các bối cảnh lâm sàng trong đó các chỉ định truyền dịch cần được cân bằng với các tình trạng tiềm ẩn cùng tồn tại đòi hỏi một cách tiếp cận thận trọng hơn. Vì cả phản ứng sinh lý với chất lỏng và tình trạng cơ bản liên quan đến AKI đều thay đổi theo thời gian, nên việc truyền dịch phải dựa trên việc đánh giá lặp lại tình trạng tổng thể của chất lỏng và huyết động cũng như các xét nghiệm động lực học về khả năng đáp ứng chất lỏng.59,60
Tiếp tục có lo ngại về việc truyền quá nhiều chất lỏng gây hạ huyết áp, và việc sử dụng thuốc vận mạch sớm hơn có thể thích hợp cho một số bệnh nhân.61,62Ảnh hưởng của các chiến lược này lên chức năng thận không được xác định rõ ràng và có thể tùy theo ngữ cảnh cụ thể.63 Đang tiến hành kiểm tra các RCT đa trung tâm chínhquả thậnđiểm cuối là đánh giá việc truyền dịch và thuốc hoạt huyết, và kết quả của chúng có khả năng ảnh hưởng đến các khuyến nghị điều trị AKI.
Thành phần của các chế phẩm dung dịch iv
Crystalloids.—Bằng chứng về các bất thường sinh hóa và kết quả lâm sàng bất lợi liên quan đến {{0}}. Nước muối 9 phần trăm so với các tinh thể sinh lý nhiều hơn (ví dụ, Ringer cho con bú) đã tiếp tục tích lũy kể từ năm 2012. 11,12 Kết quả từ hai RCT đa trung tâm lớn đang diễn ra ( NCT02875873, NCT02721654) đang được chờ đợi. Bằng chứng này sẽ yêu cầu đánh giá cẩn thận để cung cấp cho cộng đồng sự đồng thuận mới về mức độ rủi ro liên quan đến nước muối 0,9% trong bệnh cấp tính và phẫu thuật, bao gồm cả cân nhắc đối với các cơ sở hạn chế về nguồn lực trong đó các lựa chọn thay thế có thể bị hạn chế.
Chất keo tổng hợp.—Trong những năm gần đây, sự đồng thuận đã xuất hiện rằng do tỷ lệ tăngquả thậnrối loạn chức năng và tử vong, chất keo tổng hợp có hại ở những bệnh nhân nặng, đặc biệt là những người bị nhiễm trùng huyết.69,70 Tuy nhiên, liệu những nguy cơ này có áp dụng cho bệnh nhân chu phẫu hay không vẫn còn tranh cãi và câu hỏi này đang được xem xét trong các thử nghiệm đang diễn ra.
Albumin.—Trong RCTs, việc sử dụng albumin (bao gồm cả các dung dịch bôi trơn) đã không được chứng minh là có hại chothậnhoặc các kết quả khác.71,72 Tuy nhiên, cũng thiếu bằng chứng rõ ràng về lợi ích và bất kỳ lợi ích nào có thể bị giới hạn đối với các nhóm bệnh nhân cụ thể.73–75
Loại bỏ chất lỏng
Bằng chứng sinh lý học và dịch tễ học chỉ ra rằng quá tải thể tích và tắc nghẽn tĩnh mạch có ảnh hưởng xấu đến chức năng thận và kết quả ở cả bệnh cấp tính và mãn tính.76–78 In children, there is evidence that >Quá tải chất lỏng 10% –15% theo trọng lượng cơ thể có liên quan đến các kết quả bất lợi.79,80 Tuy nhiên, phương pháp xác định quá tải chất lỏng và ngưỡng cho quá tải chất lỏng đáng kể trên lâm sàng ở người lớn chưa được xác định rõ, cũng như vai trò chính xác của thời điểm loại bỏ chất lỏng trên chức năng kindey và các kết quả khác. Do đó, cần phải xây dựng một sự nhất trí xung quanh các phương pháp và ngưỡng đánh giá tình trạng quá tải chất lỏng ở người lớn và thiết lập các khuyến nghị cho việc xử trí (Bảng 2).
CÁC ĐẠI LÝ VÀ THUỐC NEPHROTOXIC ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHỨC NĂNG KIDNEY
Việc sử dụng các loại thuốc liên quan đến tổn thương hoặc rối loạn chức năng thận là phổ biến ở cả bệnh viện và cộng đồng đối với những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, suy tim sung huyết, đái tháo đường, ung thư và suy thận. Những loại thuốc này thường được gọi là "thuốc độc cho thận", mặc dù nhiều loại thuốc trong số chúng dẫn đếnquả thậnrối loạn chức năng mà không có tổn thương trực tiếp cầu thận hoặc tế bào ống. Hơn nữa, một số loại thuốc có thể gây tăng creatinin huyết thanh thực sự có tác dụng bảo vệ và cải thiện kết quả (tức là thuốc ức chế men chuyển hoặc chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose {{4} }81 trong bệnh thận do đái tháo đường). Mặc dù sẽ là lý tưởng nếu đề xuất một thuật ngữ đơn giản nhưng bao hàm để bao gồm các cơ chế khác nhau mà thuốc tiếp xúc với thận, những người tham gia cuộc họp không thể xác định được cơ chế nào. Vì vậy, ở đây thuật ngữ "thuốc gây độc cho thận" được giữ lại để thống nhất với y văn. Một phân loại mới cũng nên bao gồm các loại thuốc không gây hại trực tiếp cho chức năng thận nhưng được thải trừ qua đường thận và có lo ngại về tác hại do sự tích tụ của thuốc gốc hoặc các chất chuyển hóa trong quá trình điều trị AKI và AKD. Tương tự, nếu không tăng liều và khoảng thời gian dùng thuốc trong quá trình hồi phục thận hoặc tăng cường thải trừ qua thanh thải ngoài cơ thể có thể dẫn đến thất bại điều trị.82
Trong 10 năm qua, đã có nhiều tiến bộ đáng kể về tính nhạy cảm, cách quản lý và các chiến lược phòng ngừa để tránh hoặc cải thiện tình trạng tổn thương và rối loạn chức năng thận liên quan đến thuốc và phối hợp thuốc một cách rộng rãi hơn. Các cân nhắc quản lý thuốc gây độc thận tổng thể như sau:
• Bệnh nhân chỉ nên dùng các loại thuốc có khả năng gây độc cho thận khi cần thiết và chỉ trong thời gian cần thiết.
• Không nên sử dụng các tác nhân có khả năng gây độc cho thận trong điều kiện đe dọa tính mạng, do lo ngại về AKI, bao gồm cả thuốc cản quang iv.
• Quả thậnchức năng phải được theo dõi ở những bệnh nhân tiếp xúc với các tác nhân liên quan đếnquả thậnchấn thương hoặc rối loạn chức năng, để hạn chế nguy cơ và sự tiến triển của AKI và AKD.
• Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng cần được giáo dục thích hợp và hiệu quả về khả năng bị tổn thương thận và rối loạn chức năng do các tác nhân gây độc cho thận.
Phân loại thuốc ảnh hưởng đến chức năng thận và / hoặc gây độc cho thận
Có nhiều cơ chế mà thuốc ảnh hưởng đếnquả thận. Chúng được tóm tắt trong 2 loại chính: ảnh hưởng huyết động toàn thân hoặc thận / cầu thận (tức là rối loạn chức năng thận); và tổn thương ống hoặc cấu trúc (tức là, chấn thương thận). Rối loạn chức năng thận có thể là kết quả của thuốc dẫn đến hạ huyết áp toàn thân (ví dụ, giãn mạch hệ thống) và / hoặc thay đổi huyết động nội cầu thận (ví dụ, co thắt tiểu động mạch hướng tâm, giãn tiểu động mạch có hiệu lực). Kết quả là, áp lực tưới máu thận bị giảm, và nếu sự giảm này kéo dài hoặc nghiêm trọng, nó có thể dẫn đến tổn thương do thiếu máu cục bộ. Trong khi đó, tổn thương thận do thuốc được đặc trưng bởi tổn thương tế bào cầu thận hoặc tế bào ống do chất độc đã lọc, tắc nghẽn ống dẫn trứng, rối loạn chức năng nội mô hoặc phản ứng dị ứng. .
Một khuôn khổ hữu ích để phân loại các cơ chế do thuốc gây raquả thậnchấn thương hoặc rối loạn chức năng được mô tả trong bảng 2x2 để phân loại AKI chức năng, cấu trúc và kết hợp chức năng / cấu trúc 86 (Hình 2). Thuốc có thể ảnh hưởng đến thận theo từng cơ chế này và hình vẽ mô tả tính nhạy cảm đối với AKI, cũng như các chất đẩy nhanh để phát triển rối loạn chức năng hoặc chấn thương và chuyển sang rối loạn chức năng và tổn thương. Một khía cạnh quan trọng của
khuôn khổ là việc xem xét các chiến lược giảm thiểu rủi ro. Hiện tại, có đầy đủ bằng chứng để phân loại các loại thuốc ảnh hưởng đếnquả thậnchức năng hoặc gây độc cho thận, theo cách hữu ích về mặt lâm sàng.87,88
Phòng ngừa và giảm thiểu AKI liên quan đến ma túy
Một số chiến lược đã xuất hiện để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu liên quan đến ma tuýquả thậninjury or dysfunction. The most important of these is drug stewardship,21,89,90 with a primary goal of balancing the changing risks and benefits of drug utilization and dosing in AKI/AKD (Table 4).82 Specifically, it is critical to balance the risk of toxicity caused by excessive doses or drug/metabolite accumulation in AKI/AKD versus the risk of therapeutic failure caused by either overly conservative drug avoidance or under-dosing, or the risk of failing to adapt to renal recovery or use of renal replacement therapy (RRT).
Các tài liệu gần đây đã chứng minh rằng một số kết hợp thuốc nhất định và gánh nặng thuốc nói chung có liên quan đến AKI.91. hoặc nhiều loại thuốc gây độc cho thận hàng ngày.92 Một trung tâm duy nhất đã sử dụng hồ sơ sức khỏe điện tử để xác định trẻ em tiếp xúc với 3 loại thuốc độc với thận trở lên, và phương pháp này đã dẫn đến việc giảm tỷ lệ mắc AKI.21 một cách bền vững.
Ngăn ngừa và quản lý AKI liên quan đến độ tương phản
Tác nhân gây độc cho thận duy nhất được đề cập chi tiết trong hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 là phương tiện điều khiển vô tuyến có i-ốt.1 Hướng dẫn năm 2012 bao gồm một số khuyến nghị để ngăn ngừa AKI do thuốc cản quang, bao gồm việc sử dụng tăng thể tích với dung dịch natri bicarbonate và N-acetylcysteine uống. Kết quả của việc Ngăn ngừa các Sự kiện Có hại Nghiêm trọng Sau các thử nghiệm Chụp mạch (PRESERVE) và POSEIDON đã chứng minh sự thiếu hiệu quả của các can thiệp này (và thay vào đó họ đã tìm thấy sự cải thiện bằng cách sử dụng phương pháp cá nhân hóa nhắm mục tiêu áp lực làm đầy tim trong POSEIDON) .93,94 Hơn nữa, bằng chứng gần đây cho thấy rằng các rủi ro liên quan đến iv tương phản ít hơn nhiều so với các tác nhân và mô hình thực hành hiện đại, và đáng kểquả thậnchấn thương là bất thường ở những bệnh nhân có chức năng thận cơ bản bình thường hoặc giảm nhẹ.95 Không nên bỏ qua thuốc cản quang Iv vì lo ngại về AKI trong các tình trạng đe dọa tính mạng mà thông tin thu được từ nghiên cứu thuốc cản quang có thể có ý nghĩa điều trị quan trọng.
TRỊ LIỆU THAY THẾ THAY THẾ
Thuật ngữ RRT và sự khởi đầu
Trong những năm gần đây, người ta đã đưa ra đề xuất rằng thuật ngữ tiếng Anh "thận" nên được thay thế bằng "quả thận, "bởi vì từ sau quen thuộc hơn với hầu hết những người nói tiếng Anh. Ngoài ra, thuật ngữ" thay thế "có thể không đủ và các thuật ngữ như" hỗ trợ "hoặc" thay thế một phần "có thể chính xác hơn. Hàm ý của những thay đổi trong danh pháp là không không đáng kể. Ngoài ra, sự phân biệt giữa thận và thận không áp dụng trong tất cả các ngôn ngữ. trọng tâm của tất cả các giao tiếp và chăm sóc. Bất cứ khi nào có thể, tất cả các quyết định về điều trị nên được chia sẻ với bệnh nhân, gia đình của họ và / hoặc người thân của họ, và nếu được yêu cầu, tất cả các thành viên
của nhóm đa ngành chăm sóc cuối đời. Tất cả các giao tiếp với bệnh nhân và gia đình / bạn bè hỗ trợ của họ nên được cung cấp bằng ngôn ngữ đơn giản trong khoảng thời gian đều đặn, với nhận thức rằng bệnh nhân có thể bị chấn thương. "Hỗ trợ cuộc sống," "quả thậnmáy "hoặc các từ tương tự được ưu tiên cho thuật ngữ RRT. Nếu RRT trở thành vĩnh viễn và bệnh nhân đi vào con đường lọc máu mãn tính, tất cả nhân viên y tế hoặc điều dưỡng có liên quan nên thay đổi ngôn ngữ của họ để chỉ định loại RRT (cấy ghép, chạy thận nhân tạo hoặc phúc mạc lọc máu).
Hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 đề nghị bắt đầu RRT khẩn cấp khi có những thay đổi đe dọa đến tính mạng trong cân bằng chất lỏng, chất điện giải và axit-bazơ. Kể từ năm 2012, dữ liệu từ một số RCT và các nghiên cứu quan sát đã có sẵn.13–15,97–104 Tuy nhiên, thời điểm tối ưu cho RRT cấp tính vẫn chưa được biết. Người ta đề xuất rằng việc bắt đầu RRT nên được xem xét khi nhu cầu trao đổi chất và chất lỏng vượt quá khả năng đáp ứng của thận.105–107Khái niệm này thừa nhận bản chất năng động của bệnh cấp tính và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá thường xuyên mối quan hệ nhu cầu và công suất thận. Tuy nhiên, các phương pháp chính xác để xác định nhu cầu và công suất vẫn chưa được biết. Các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng các dấu ấn sinh học khi quyết định có bắt đầu RRT hay không.13,97,108 Việc sử dụng FST chuẩn hóa có thể được xem xét trong AKI, để định lượng thêm khả năng tiến triển của AKI, và tích hợp vào phổ thông tin lâm sàng có sẵn khi lập kế hoạch và quyết định bắt đầu RRT.39,52,109,110Để xác định có nên bắt đầu RRT hay không, cần xem xét nguy cơ biến chứng, tiên lượng chung, khả năng hồi phục và sở thích của bệnh nhân (Hình 3). Mặc dù một số khu vực trên toàn cầu có những thách thức và hạn chế trong việc cung cấp khả năng tiếp cận phổ cập đối với RRT,111chúng tôi khuyến nghị nên thực hiện một cách tiếp cận tương tự để xem xét bắt đầu RRT cho ai và khi nào ở tất cả các vùng.112–114Ngoài ra, một cách tiếp cận tương tự nên được thực hiện ở cả cơ sở chăm sóc đặc biệt và đơn vị chăm sóc không đặc biệt.
Cung cấp RRT
Mặc dù thời điểm bắt đầu RRT còn nhiều tranh cãi, nhưng bản thân việc cung cấp RRT đã trở nên khá rõ ràng. Bệnh nhân bị AKI cần RRT có tình trạng lâm sàng đang tiến triển và cần được hỗ trợ bằng phương pháp thích hợp và sẵn có. Lựa chọn phương thức cũng nên được điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Như đã đề xuất trong hướng dẫn KDIGO 2012, ở những bệnh nhân không ổn định về huyết động, RRT liên tục, thay vì chạy thận nhân tạo ngắt quãng, phù hợp hơn về mặt sinh lý, nhưng RCTs không cho thấy kết quả tốt hơn với RRT liên tục.1 Cả RRT liên tục và ngắt quãng đều có thể dẫn đến thay đổi áp lực nội sọ , nhưng rủi ro cao hơn với RRT không liên tục. Việc lựa chọn các phương thức cần được xem xét trong bối cảnh nguồn lực sẵn có và chuyên môn của nhân sự.
Nên sử dụng một ống thông lọc máu không có đường hầm không nhồi có chiều dài và khổ thích hợp để bắt đầu RRT ở bệnh nhân AKI. Ở những bệnh nhân có chỉ định kéo dài dự kiến cho RRT, có thể cân nhắc đặt ống thông vòng bít.115 Lựa chọn đầu tiên cho vị trí là tĩnh mạch cảnh hoặc tĩnh mạch đùi bên phải, mặc dù vị trí xương đùi thấp hơn ở những bệnh nhân tăng khối lượng cơ thể. Sự lựa chọn tiếp theo sẽ là tĩnh mạch cảnh trái, tiếp theo là tĩnh mạch dưới đòn. Loại thuốc chống đông máu nên được lựa chọn dựa trên nguồn lực địa phương và chuyên môn của nhân viên. Từ năm 2012, khuyến cáo sử dụng kháng đông citrate vùng cho RRT liên tục ở những bệnh nhân không có chống chỉ định vẫn được dữ liệu hiện có ủng hộ.116–118 Phân phối RRT phải đạt được các mục tiêu về cân bằng điện giải, axit-bazơ, chất tan và dịch cho từng bệnh nhân. bệnh nhân cụ thể.119 Khi sử dụng RRT ngắt quãng hoặc kéo dài, nên cung cấp Kt / V ít nhất 1,2 cho mỗi lần điều trị 3 lần một tuần.120Đối với thẩm phân phúc mạc, các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào liều lượng trong AKI, mặc dù hiện tại, chúng tôi đề xuất liều 0. 3 Kt / V mỗi phiên. Lượng nước thải đầu ra từ 20–25 ml / kg mỗi h nên được phân phối khi sử dụng RRT liên tục. Điều này đôi khi sẽ yêu cầu đơn thuốc cao hơn về khối lượng nước thải.121,122Tốc độ loại bỏ chất lỏng đối với một bệnh nhân nhất định bị quá tải chất lỏng đang gây tranh cãi,123,124, và nghiên cứu thêm là cần thiết. Các phương pháp để đánh giá tốt hơn các mục tiêu quản lý chất lỏng trong RRT cũng sẽ có giá trị. Cuối cùng, RRT nên được ngừng tiếp tục khiquả thậnchức năng đã phục hồi hoặc khi RRT trở nên không phù hợp với các mục tiêu chăm sóc chung. Cần cân nhắc chuyển đổi phương thức từ RRT liên tục sang chạy thận nhân tạo ngắt quãng ở bệnh nhân trong khoa chăm sóc đặc biệt khi ngừng hỗ trợ vận mạch, tăng huyết áp nội sọ đã hết và có thể kiểm soát cân bằng dịch dương tính bằng thẩm tách máu ngắt quãng.
RRT trong bối cảnh hỗ trợ đa cơ quan
Hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 không đề cập đến việc sử dụng hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS) như oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO), loại bỏ carbon dioxide ngoài cơ thể (ECCO2R) và thiết bị hỗ trợ tâm thất trái hoặc phải. Một số vấn đề vẫn chưa được giải quyết: cách tiếp cận tối ưu để lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật và thời gian / chỉ định; tích hợp mạch; và theo dõi ECLS và các kỹ thuật lọc máu đồng thời. Một số nghiên cứu quan sát về phân tích và diễn giải đảm bảo chủ đề này. 125–131
Các quyết định về cách kết hợp RRT với các thiết bị ECLS sẽ phụ thuộc vào chuyên môn, công nghệ và nguồn nhân lực của địa phương. Việc điều trị kết hợp như vậy nên dựa trên phương pháp tiếp cận đa ngành để chăm sóc bệnh nhân và cùng nhau ra quyết định. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định chiến lược đào tạo và thực hành tốt nhất.
Mặc dù các phương thức RRT khác nhau có thể được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân trong ECLS, và các nghiên cứu so sánh không có sẵn, do tình trạng huyết động, RRT liên tục thích hợp hơn trong bối cảnh này. Sẽ rất hữu ích nếu phát triển một sổ đăng ký tập trung vào những bệnh nhân nhận ECLS-RRT, để hiểu về dịch tễ học, công nghệ, chỉ định và các biến chứng liên quan đến thực hành hiện tại.
Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy các chỉ định RRT thông thường phải thay đổi tùy theo sự hiện diện hoặc vắng mặt của mạch ECMO / ECCO2R. Tuy nhiên, những bệnh nhân cần ECMO hoặc ECCO2R rất nhạy cảm với tình trạng quá tải chất lỏng. Do đó, ở những bệnh nhân có so với không có ECMO / ECCO2R, có thể phải thực hiện RRT sớm hơn để ngăn ngừa và quản lý tình trạng quá tải dịch. Một sổ đăng ký bệnh nhân kết hợp ECMO / ECCO2R và RRT có thể cải thiện hiểu biết về thực hành hiện tại để bắt đầu RRT ở bệnh nhân (người lớn và trẻ em) với ECMO / ECCO2R và quản lý dịch. Lọc máu đường hô hấp (ECCO2R và ECMO) với
các giải pháp lọc máu sửa đổi hiện được giới hạn ởtrong ống nghiệmvà các nghiên cứu thực nghiệm,132–134,và nghiên cứu tập trung vào khía cạnh kỹ thuật này là cần thiết.
Việc chống đông máu của mạch RRT khi ECMO / ECCO2R đã chạy không được chuẩn hóa. Việc sử dụng heparin có thể phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ, nguy cơ chảy máu), thiết lập mạch (ví dụ, kết nối với bệnh nhân hoặc với ECMO), và các quy trình của cơ sở.128,130,135–141Có thể có mạch RRT mà không cần dùng heparin chuyên dụng trong cơ sở này trừ khi quan sát thấy hiện tượng đông máu quá thường xuyên. Các nghiên cứu là cần thiết để
so sánh các chiến lược chống đông máu khác nhau trong bối cảnh này. Khả năng chống đông của citrate trong RRT được thêm vào ECMO / ECCO2R.139,140 Tính khả thi và hiệu quả của nó so với các dạng kháng đông khác vẫn chưa được kiểm chứng, và do đó các nghiên cứu so sánh về chất chống đông bằng citrate được khuyến nghị.
RRT kết quả dài hạn và theo dõi
Lựa chọn phương thức RRT và tác động đến sự phục hồi.—Việc lựa chọn phương thức RRT dường như không có tác động lớn đến việc khôi phụcquả thậnchức năng.141–143 Do đó, việc lựa chọn phương thức RRT phải dựa trên việc ra quyết định chung, chuyên môn tại địa phương, các yếu tố hậu cần và đặc điểm của bệnh nhân. GFR ước tính kết hợp với các tác dụng phụ nghiêm trọng trên thận đã được sử dụng để đánh giá trung và dài hạn nhưng có một số hạn chế. Không chắc chắn về cách tốt nhất để đo lường sự phục hồi của thận sau RRT trong cả ngắn hạn và trung hạn. Tuy nhiên, protein niệu có liên quan đến kết quả lâu dài tồi tệ hơn và rất dễ đo lường.
Đánh giá chức năng thận để phục hồi thận.—Ngoài sự phát triển của CKD, kết quả lấy bệnh nhân làm trung tâm (chất lượng cuộc sống, phục hồi chức năng), cùng với kinh nghiệm của bệnh nhân sau AKI, nên được ưu tiên và cần được đánh giá. Protein niệu sau AKI có liên quan đến việc mấtquả thậnhoạt động và được coi là một công cụ phân tầng rủi ro có giá trị trong thời kỳ hậu AKI.144–146
Theo dõi tối ưu cho bệnh nhân AKI sau RRT
Việc đưa ra quyết định và giao tiếp được chia sẻ giữa những người chăm sóc, bệnh nhân và các thành viên trong gia đình là rất quan trọng đối với sự phục hồi của bệnh nhân. Bệnh nhân hồi phục sau cơn bệnh hiểm nghèo và AKI thường được xuất viện đến các cơ sở điều dưỡng phục hồi chức năng / có tay nghề cao và cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo phục hồi tổng thể đầy đủ về trạng thái sức khỏe và hạnh phúc ban đầu. Những bệnh nhân này nên được chăm sóc đa mô thức, tập trung vào phục hồi. Bệnh nhân bị AKI tiếp tục
yêu cầu RRT khi ra viện thường được chạy thận nhân tạo tại các cơ sở lọc máu ngoại trú. Bệnh nhân suy tim sung huyết ít có khả năng hồi phụcquả thậnChức năng.147 Tốc độ siêu lọc cao hơn và các đợt hạ huyết áp trong tim nhiều hơn có liên quan đến nguy cơ không hồi phục cao hơnquả thậnChức năng.148,149 Để đánh giá tình trạng hồi phục của thận, cần theo dõi cẩn thận tình trạng huyết động, thể tích nội mạch và lượng nước tiểu trong quá trình lọc máu.
Các chỉ số chất lượng cho RRT cấp tính
Tầm quan trọng của việc đo lường và theo dõi chất lượng RRT cấp tính được cung cấp cho những bệnh nhân bị bệnh nặng với AKI, bao gồm cả "điểm chuẩn" tối ưu cho các chương trình RRT cấp tính, đang nhận được sự quan tâm lớn. chăm sóc.151 Ở mức tối thiểu, các tổ chức và chương trình cung cấp RRT phải tích hợp, giám sát và báo cáo các chỉ số chất lượng và kết quả trên tất cả các hình thức điều trị RRT cấp tính.31 Các thước đo kết quả này phải bao gồm nhiều số liệu khác nhau kết hợp sự sống còn của bệnh nhân, bệnh nhân- tập trung vào kết quả RRT cấp tính, sự an toàn, kết quả liên quan đến bệnh nhân AKI và trải nghiệm của bệnh nhân. Các chỉ số chất lượng nên bao gồm các mục tiêu chung lấy bệnh nhân và lâm sàng làm trung tâm.
KẾT LUẬN
Mặc dù phần lớn hướng dẫn KDIGO AKI năm 2012 vẫn là hiện đại, nhưng những tiến bộ trong thập kỷ qua đã nâng cao hiểu biết của chúng tôi về các phương pháp hay nhất. Nhiều tiến bộ trong số này đã được chấp nhận rộng rãi (ví dụ, quản lý thuốc độc với thận, ra quyết định chung cho RRT), nhưng những tiến bộ khác gây tranh cãi nhiều hơn (Bảng 5). Mặc dù một số trung tâm và chương trình cụ thể đã áp dụng công nghệ và cách suy nghĩ mới, những trung tâm khác lại thực hiện cách tiếp cận thận trọng hơn, hay còn gọi là "chờ và xem". Ngay cả giữa những người tham gia hội nghị, vẫn thiếu sự nhất trí cho các quan điểm khác nhau, và sự khác biệt rõ ràng trong thực hành vẫn tiếp tục tồn tại, ngay cả giữa các chuyên gia. Có lẽ hơn bất kỳ thử nghiệm hoặc khám phá mới nào, thực tế này cung cấp cơ sở lý luận phong phú cho việc xem xét lại hướng dẫn của AKI trong tương lai gần.
SỰ NHÌN NHẬN
Hội nghị này được tài trợ bởi KDIGO và một phần được hỗ trợ bởi các khoản tài trợ giáo dục không hạn chế từ Akebia Therapeutics, AM-Pharma, Angion, AstraZeneca, Astute Medical, Atox Bio, Baxter, bioMérieux, BioPorto, Boehringer Ingelheim, CytoSorbents, Edwards, Fresenius Medical Care, GE Healthcare, Grifols, Kyowa Kirin, Novartis, NxStage, Outset và Potrero.
TIẾT LỘ
MO tuyên bố đã nhận được phí tư vấn từ NxStage, diễn giả danh dự từ Fresenius Medical Care, và hỗ trợ nghiên cứu từ LaJolla Pharma. RB tuyên bố đã nhận được danh hiệu diễn giả từ AbbVie và hỗ trợ nghiên cứu từ Baxter. EAB tuyên bố đã nhận được phí tư vấn từ AstraZeneca và Fresenius Medical Care, và hỗ trợ nghiên cứu từ Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo. ZHE tuyên bố đã nhận được phí tư vấn từ AstraZeneca, và hỗ trợ nghiên cứu từ Hội đồng Nghiên cứu Y tế của New Zealand và Bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore. SLG tuyên bố đã nhận được các quyền chọn mua cổ phiếu từ MediBeacon. KDL tuyên bố đã nhận được phí tư vấn từ bioMérieux, danh dự diễn giả từ Baxter, và quyền chọn cổ phiếu từ Amgen. JRP tuyên bố đã nhận được phí tư vấn từ MediBeacon, Nikkiso Europe GmbH, và Quark Pharmaceuticals; diễn giả danh dự từ Baxter, Fresenius Medical Care, và Nikkiso Europe GmbH;
và hỗ trợ nghiên cứu từ bioMérieux. MJ tuyên bố đã nhận phí tư vấn từ Amgen, AstraZeneca, Mundipharma, MSD và Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; diễn giả danh dự từ Amgen, Menarini, MSD, và Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; và hỗ trợ nghiên cứu từ Amgen, MSD và Otsuka.
WCW tuyên bố đã nhận được phí tư vấn từ Akebia, AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck, Relypsa và Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma; và hỗ trợ nghiên cứu từ Viện Y tế Quốc gia. JAK tuyên bố đã nhận phí tư vấn từ Astute Medical, Baxter, bioMérieux, Davita, Fresenius Medical Care, Grifols, NxStage, Potrero và RenalSense; và hỗ trợ nghiên cứu từ Astute Medical, Baxter, bioMérieux và RenalSense. Tất cả các tác giả khác tuyên bố không có lợi ích cạnh tranh.
RUỘT THỪA
Những người tham gia hội nghị khác
Sean M. Bagshaw, Canada; Erin F. Barreto, Hoa Kỳ; Azra Bihorac, Hoa Kỳ; Ilona Bobek, Hungary; Josée Bouchard, Canada; Jorge Cerdá, Hoa Kỳ; Rajasekara Chakravarthi, Ấn Độ; Silvia De Rosa, Ý; Daniel T. Engelman, Hoa Kỳ; Lui G. Forni, Vương quốc Anh; Ulla Hemmilä, Vương quốc Anh; Charles A. Herzog, Hoa Kỳ; Eric A. Hoste, Bỉ; Sarah C. Huen, Hoa Kỳ; Kunitoshi Iseki, Nhật Bản; Michael Joannidis, Áo; Kianoush B. Kashani, Hoa Kỳ; Jay L. Koyner, Hoa Kỳ; Andreas Kribben, Đức; Norbert Lameire, Bỉ; Andrew S. Levey, Hoa Kỳ; Etienne Macedo, Hoa Kỳ; Jolanta Małyszko, Ba Lan; Melanie Meersch, Đức; Ravindra L. Mehta, Hoa Kỳ; Irene Mewburn, Úc; Olga Mironova, Nga; Patrick T. Murray, Ireland; Mitra K. Nadim, Hoa Kỳ; Jenny S. Pan, Hoa Kỳ; Neesh Pannu, Canada; Zhiyong Peng, Trung Quốc; Barbara Philips, Vương quốc Anh; Daniela Ponce, Brazil; Patricio E. Ray, Hoa Kỳ; Zaccaria Ricci, Ý; Thomas Rimmelé, Pháp; Claudio Ronco, Ý; Edward D. Siew, Hoa Kỳ; Paul E. Stevens, Vương quốc Anh; Ashita J. Tolwani, Hoa Kỳ; Marcello Tonelli, Canada; Suvi T. Vaara, Phần Lan; Đập Marjel van, Hà Lan; Anitha Vijayan, Hoa Kỳ; Michael Wise, Vương quốc Anh; Vin-Cent Wu, Đài Loan; Alexander Zarbock, Đức.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
1. Srisawat N, Kulvichit W, Mahamitra N, et al. Dịch tễ học và đặc điểm của chấn thương thận cấp ở khoa chăm sóc đặc biệt Đông Nam Á: một nghiên cứu đa trung tâm tiền cứu. Ghép số Nephrol. 2019. pii: gfz087. Truy cập ngày 14 tháng 6 năm 2020.
2. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, et al. Dịch tễ học về chấn thương thận cấp tính ở trẻ em và thanh niên bị bệnh nặng. N Engl J Med. 2017; 376: 11–20. [PubMed: 27959707]
3. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, et al. Tỷ lệ và kết quả của chấn thương thận cấp ở trẻ sơ sinh (AWAKEN): một nghiên cứu thuần tập quan sát đa trung tâm, đa quốc gia. Lancet Sức khỏe Vị thành niên Trẻ em. 2017; 1: 184–194. [PubMed: 29732396]
4. Meersch M, Schmidt C, Hoffmeier A, và cộng sự. Phòng ngừa AKI liên quan đến phẫu thuật tim bằng cách thực hiện hướng dẫn KDIGO ở những bệnh nhân có nguy cơ cao được xác định bằng dấu ấn sinh học: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng PrevAKI. Chăm sóc Chuyên sâu Med. 2017; 43: 1551–1561. [PubMed: 28110412]
5. Gocze I, Jauch D, Gotz M, et al.Biomarker can thiệp để ngăn ngừa chấn thương thận cấp sau phẫu thuật lớn: Nghiên cứu BigpAK ngẫu nhiên tiền cứu. Ann phẫu thuật. 2018; 267: 1013–1020. [PubMed: 28857811]
6. Kellum JA, Chawla LS, Keener C, et al. Ảnh hưởng của các chiến lược hồi sức thay thế đối với chấn thương thận cấp ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193: 281–287. [PubMed: 26398704]
7. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Hydrat hóa chất dự phòng để bảo vệ chức năng thận khỏi chất cản quang có i-ốt nội mạch ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh thận do thuốc cản quang (AMAZING): tiền cứu, ngẫu nhiên, giai đoạn 3, có kiểm soát, mở -label, không thua kém thử nghiệm. Cây thương. 2017; 389: 1312–1322. [PubMed: 28233565]
8. Tự WH, Semler MW, Wanderer JP, và các cộng sự. Tinh thể kết tinh cân bằng so với nước muối ở người lớn không mắc bệnh. N Engl J Med. 2018; 378: 819–828. [PubMed: 29485926]
9. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Tinh thể cân bằng so với nước muối ở người lớn bị bệnh nặng. N Engl J Med. 2018; 378: 829–839. [PubMed: 29485925]
10. Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, và cộng sự.Ảnh hưởng của việc bắt đầu điều trị thay thế thận sớm và chậm đối với tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng có chấn thương thận cấp: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của ELAIN. JAMA. 2016; 315: 2190–2199. [PubMed: 27209269]
11. Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al.Các chiến lược khởi đầu cho liệu pháp thay thế thận trong đơn vị chăm sóc đặc biệt. N Engl J Med. 2016; 375: 122–133. [PubMed: 27181456]
12. Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Định hướng điều trị thay thế thận ở bệnh nhân chấn thương thận cấp tính và nhiễm trùng huyết. N Engl J Med. 2018; 379: 1431–1442. [PubMed: 30304656]
13. Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A, và cộng sự. Hỗ trợ quyết định kỹ thuật cho AKI tại bệnh viện. J Am Soc Nephrol. 2018; 29: 654–660. [PubMed: 29097621]
14. Selby NM, Casula A, Lamming L, et al.Một chương trình can thiệp cấp tổ chức cho AKI: một thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm nêm thực dụng. J Am Soc Nephrol. 2019; 30: 505–515. [PubMed: 31058607]
15. Tollitt J, Flanagan E, McCorkindale S, và cộng sự. Fam Pract. 2018; 35: 684–689. [PubMed: 29718171]
16. Wilson FP, Shashaty M, Testani J, et al. Cảnh báo điện tử tự động cho chấn thương thận cấp tính: một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên mù đơn, nhóm song song. Cây thương. 2015; 385: 1966–1974. [PubMed: 25726515]
17. Kolhe NV, Staples D, Reilly T, et al. Ảnh hưởng của việc tuân thủ gói chăm sóc đối với kết quả chấn thương thận cấp tính: một nghiên cứu quan sát tiền cứu. PLoS Một. 2015; 10: e0132279. [PubMed: 26161979]
18. Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Nhóm làm việc về chấn thương thận cấp tính. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng KDIGO cho Chấn thương Thận Cấp tính. Thận Int Suppl. 2: 1–138.
19. Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, và cộng sự. Dịch tễ học về chấn thương thận cấp tính ở bệnh nhân nặng: nghiên cứu AKI-EPI đa quốc gia. Chăm sóc Chuyên sâu Med. 2015; 41: 1411–1423. [PubMed: 26162677]
Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, và cộng sự. Sáng kiến 0- của -25 của Hiệp hội Thận quốc tế về chấn thương thận cấp tính (không có trường hợp tử vong có thể ngăn ngừa được vào năm 2025): một trường hợp nhân quyền cho bệnh thận. Cây thương. 2015; 385: 2616–2643. [PubMed: 25777661]
