Quản lý thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận

để biết thêm thông tin: Ali.ma@wecistanche.com

ADEEM AZHAR, et al

Nhấp để Cistanche tác dụng cho bệnh thận

Suy thậncó thể làm giảm bài tiết thuốc và tăng nguy cơ phản ứng có hại của thuốc. Bài viết này thảo luận về các yếu tố cần xem xét khi kê đơn cho bệnh nhân giảmchức năng thậnhoặc chấn thương thận cấp tính.
Thận đóng một vai trò cơ bản đối với sức khỏe của một người, với các chức năng từ điều hòa huyết áp và cân bằng chất điện giải đến kích hoạt vitamin D và sản xuất nước tiểu.

Nhiều yếu tố có thể làm giảm bệnh nhânchức năng thận, bao gồm các tình trạng y tế như tiểu đường, tăng huyết áp và viêm thận mãn tính, cùng với tuổi cao. Thuốc thường được kê đơn và không kê đơn (OTC) như NSAID, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế bơm proton (PPI), thuốc lợi tiểu và thuốc kháng sinh cũng có thể làm giảmchức năng thận.

Giảmchức năng thậndẫn đến việc thải trừ thuốc qua thận chậm hơn, gây tăng nồng độ thuốc trong máu và tăng nguy cơ phản ứng có hại của thuốc (có thể xảy ra hoặc không nhận thấy), chấn thương thận cấp tính hoặc nhập viện.

Thuốc gây độc cho thận

Thuốc gây độc cho thận là những tác nhân có hại cho thận và có khả năng gây tổn thương trước, trong hoặc sau thận.1,2 Tổn thương trước thận được định nghĩa là tổn thương gây ra cho thận hoặc cầu thận thường là khi lượng máu đến thận hạn chế, tổn thương trong thận được định nghĩa là tổn thương do một quá trình bên trong thận gây ra và tổn thương sau thận là tổn thương gây ra cho thận do tắc nghẽn đường tiết niệu.1,2 Một số ví dụ về thuốc và tác nhân gây độc cho thận được nêu trong Bảng 1.

Các thuốc như NSAID có thể gây tổn thương trước thận và nên tránh dùng ở những bệnh nhân giảmchức năng thậnvì ngay cả các khóa học ngắn hạn cũng có thể gây ra chấn thương thận cấp tính (AKI) dothận2 Tác dụng độc trên ống thận từ các thuốc như aminoglycosid hoặc ciclosporin là những ví dụ về tổn thương trong thận, cũng như phản ứng quá mẫn.2 Thuốc kháng cholinergic, ví dụ amitriptylin, có thể gây tổn thương sau thận do giữ nước tiểu trong bàng quang .2 Người ta thường chấp nhận rằng nên tránh các thuốc gây độc cho thận ở những bệnh nhân bị suythậnhàm sốnhư hậu quả củathậnđộc tính có thể gây tử vong.3

Tích lũy ma túy

Khiếm khuyếtthậnchức năng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự bài tiết thuốc cùng với sự hấp thu, phân phối và thanh thải thuốc.4 Khi giảmchức năng thậnbị nghi ngờ, nên đánh giá chức năng thận cơ bản trước khi kê đơn bất kỳ liệu pháp nào yêu cầu điều chỉnh liều lượng, vì các sai sót về liều lượng thuốc thường gặp ở những bệnh nhân bị suychức năng thận.3,4 Những thách thức liên quan đến việc bệnh nhân bị giảmchức năng thậncó khả năng được ngăn chặn bằng cách sử dụng thuốc thay thế hoặc bằng cách điều chỉnh liều lượng theo mức độchức năng thận.3,4

Một số cách tiếp cận có thể được thực hiện để điều chỉnh liều lượng thuốc thải trừ qua thận, bao gồm giảm liều hoặc kéo dài khoảng thời gian dùng thuốc. Tài liệu tổng hợp về thuốc điện tử (www.medicines.org. Vương quốc Anh), nó nói rằng "vì độ thanh thải của pregabalin tỷ lệ thuận với độ thanh thải creatinin, việc giảm liều ở những bệnh nhân có chức năng thận bị tổn thương phải được cá nhân hóa theo độ thanh thải creatinin", và bảng là cung cấp cho người kê đơn.

Ngoài ra, thay vì giảm liều cho bệnh nhân giảmchức năng thận,liệu pháp khác có thể được kê đơn. Ví dụ, kê đơn linagliptin, mà liều lượng không bị ảnh hưởng bởisuy thận, chứ không phải các gliptin khác, có khuyến nghị thay đổi liều lượng để giảmchức năng thận.

Cistanche là tốt chochức năng thận

Thuốc làm mất tác dụng do giảm chức năng thận

Một số loại thuốc đã giảm hiệu quả khichức năng thậngiảm, kể cả các loại thuốc thường được kê đơn như thuốc lợi tiểu thiazide. Ví dụ, SmPC cho indapamide chỉ ra rằng ở những bệnh nhân bịsuy thận(độ thanh thải creatinin [CrCl] dưới 30ml / phút), chống chỉ định điều trị. Thiazide và các thuốc lợi tiểu liên quan chỉ có hiệu quả hoàn toàn khithậnchức năng tương đối bình thường hoặc suy giảm nhẹ. Nitrofurantoin không hiệu quả ở CrCl<45ml in,="" but="" the="" risk="" of="" adverse="" reactions="" is="">

Chức năng thận nên được tính như thế nào?

Các ước tính phổ biến nhất và được tính toán thường xuyên nhất về tốc độ lọc cầu thận (GFR) để dùng thuốc là từ phương trình Cockcroft-Gault. 5-6 Cần lưu ý rằng các ước tính về GFR có thể bị ảnh hưởng đáng kể bởi trọng lượng cơ thể bệnh nhân. Có nhiều phương trình khác nhau như Phương pháp điều chỉnh chế độ ăn uống trongThậnBệnh tật (MDRD) để tính toán GFR ước tính (eGFR), không yêu cầu đo cân nặng. MDRD hữu ích trong việc ước tính GFR trong bệnh thận mạn tính ổn định (CKD) nhưng không được xác nhận trong chấn thương thận cấp tính (AKI), tuổi lớn hơn hoặc trẻ hơn, cân nặng quá mức hoặc dùng thuốc. CKD được chia thành năm giai đoạn với một phần nhỏ của giai đoạn 3 và được phân loại dựa trên GFR và tỷ lệ albumin: creatinine (ACR). 7-8 Công cụ này có thể được sử dụng để giúp xác định và quản lý sự tiến triển của bệnh.

Kết quả của một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy rằng việc sử dụng phương trình MDRD (eGFR) thay cho phương pháp Cockcroft Gault thường sẽ dẫn đến việc kê đơn liều cao hơn. 9-10 Điều này được ghi nhận nhiều nhất ở người cao tuổi và những người bị khối lượng cơ thể (người tập thể hình, những người bị rối loạn suy giảm cơ bắp, người già yếu). Đối với các loại thuốc có nguy cơ cao và có khoảng thời gian điều trị hẹp hoặc đối với những người có nguy cơ cao, nên sử dụng con số thận trọng nhất. 11-12 Không có phương pháp chung để định lượng thuốc cho tất cả các quần thể bệnh nhân.

BNF trích dẫnthậnkhuyến nghị chức năng như eGFR và đối với hầu hết bệnh nhân ở độ tuổi trẻ hơn, thể trạng trung bình và chiều cao, điều này là đủ. Tuy nhiên, một điểm chính cần lưu ý khi kê đơn cho người lớn tuổi cũng như với các loại thuốc có nguy cơ thấp / nguy cơ cao, BNF khuyến nghị sử dụng CrCl, tức là phương trình Cockcroft-Gault.3

Công thức Cockcroft-Gault được thể hiện trong Hình 1; đây là phương pháp ưa thích để ước tínhthậnchức năng khi tính toán liều lượng thuốc ở bệnh nhânsuy thậnngười cao tuổi hoặc có khối lượng cơ quá lớn. Sử dụng dabigatran làm ví dụ, Hình 2 cho thấy các khuyến nghị về liều lượng thuốc khác nhau như thế nào tùy thuộc vào việc sử dụng eGFR hay CrCl ước tính. Cần thận trọng khi kê đơn cho những người cao tuổi hoặc cân nặng quá mức. Sử dụng ví dụ trong Hình 2, nguy cơ chảy máu sẽ cao hơn nếu liều lượng chính xác dựa trênthậnchức năng không được sử dụng.

Vấn đề kê đơn ngoài khuyến cáo trong việc làm giảm chức năng thận có ảnh hưởng lớn như thế nào?

Độc tính trên thận do thuốc là một vấn đề nghiêm trọng và phổ biến trong thực hành lâm sàng. Ma túy có khả năng là nguyên nhân của 60 phần trăm các trường hợp AKI.13 do ma túy gây rathậnrối loạn phổ biến hơn ở những bệnh nhân giảmchức năng thậnchẳng hạn như bệnh nhân trên 65 tuổi. 13,14 Trong một nghiên cứu trên 594 bệnh nhân trên 65 tuổi có eGFR<60ml in/1.73m2,="" wood="" et="" al.="" found="" that="" 25%="" of="" patients="" were="" prescribed="" medication="" that="" needed="" to="" be="" altered="" due="" to="" the="" level="" of="" each="" patient's="">chức năng thận.14 ​​Nhìn chung, 70 loại thuốc được tìm thấy cần xem xét lại, liều lượng của chúng thay đổi hoặc phải ngừng sử dụng. Các nhóm thuốc gây ra nhiều lỗi nhất là thuốc hạ lipid máu (30%) và thuốc ức chế men chuyển / chẹn thụ thể angiotensin (26%), tiếp theo là thiazide (17%) và thuốc điều trị loãng xương (14%). Các tác giả kết luận rằng các bác sĩ lâm sàng có thể không nhận thức được tầm quan trọng của việc dùngthậntính đến chức năng khi kê đơn điều trị bằng thuốc.

Một nghiên cứu cắt ngang gần đây được thực hiện bởi Wood et al. nhằm mục đích khám phá mức độ của việc kê đơn bên ngoài các khuyến nghị cho bệnh nhân trên 65 tuổi vớichức năng thận15 Dữ liệu cho nhóm bệnh nhân này được ghi lại từ 80 thực hành chung và hai loại thuốc được xác định trong mỗi loại cần tránh (metformin, axit alendronic); yêu cầu giảm liều (gabapentin / pregabalin, simvastatin); sẽ không hiệu quả nếu bệnh nhân đã giảmchức năng thận(thiazit, nitrofurantoin); hoặc có liên quan đến các phản ứng có hại của thuốc thường xuyên làm giảm chức năng thận (NSAID, thuốc ức chế men chuyển / thuốc chẹn thụ thể angiotensin). Nghiên cứu này xác định rằng giảm chức năng thận không được xem xét khi kê đơn và hướng dẫn kê đơn được khuyến nghị (ví dụ BNF) không được tuân thủ ở 4–40 phần trăm bệnh nhân trên 65 tuổi và 24–80 phần trăm bệnh nhân trên 85 tuổi, mặc dù phần lớn những bệnh nhân này đã được kiểm tra chức năng thận gần đây. Cuối cùng, điều này có thể có ảnh hưởng tiêu cực đến sự an toàn của bệnh nhân, dẫn đến tăng độ nhạy cảm với các loại thuốc này, tăng nồng độ thuốc trong máu hoặc làm cho việc điều trị không hiệu quả. Trong những trường hợp này, bác sĩ lâm sàng có thể giảm liều theo khuyến cáo BNF hoặc SmPC sử dụng thuốc hoặc kê đơn liệu pháp thay thế để giảm khả năng xảy ra bất kỳ tác dụng phụ nào có thể gây hại cho bệnh nhân.15

Thuốc và chấn thương thận cấp tính

AKI được định nghĩa là sự sụt giảm đột ngộtthậnchức năng dẫn đến sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh và các chất thải khác.16 Với chi phí ước tính cho NHS là 620 triệu bảng Anh, AKI được thấy ở 13-18% tổng số ca nhập viện.17 Bảng 2 liệt kê các yếu tố nguy cơ có thể Giả sử một cá nhân bị AKI.17 Một số loại thuốc, ví dụ, NSAID và chất ức chế ACE, có thể gây ra AKI và có khả năng trở nên có hại nếuthậnchức năng bị suy giảm. Thuốc thải trừ qua thận có thể tích tụ đến nồng độ cao trong huyết tương, có khả năng dẫn đến độc tính hoặc làm trầm trọng thêm các tác động tiêu cực đến thận.18,19 Các biện pháp ngăn ngừa AKI cho những người dễ bị tổn thương nhất, đặc biệt là người già yếu, được liệt kê trong Bảng 3; những điều này có thể hữu ích cho những người sống trong các khu dân cư và viện dưỡng lão.

Thuốc nào cần điều chỉnh trong tình trạng giảm chức năng thận?

Danh sách các loại thuốc thường được kê đơn và cách quản lý được khuyến nghị trong bệnh thận được trình bày trong Bảng 4.18,20,21 Đây không phải là danh sách đầy đủ nhưng cung cấp ý tưởng về loại quyết định nên thực hiện và những điều cần xem xét liên quan đến điều trị bằng thuốc. Cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa bổ sung nếu cần có phương tiện cản quang để chụp ảnh. Hiệp hội X quang tiết niệu sinh dục châu Âu đã ban hành hướng dẫn về điều này, nêu rõ rằng đối với một số bệnh nhân nhất định, nên ngừng sử dụng metformin 48 giờ trước khi sử dụng phương tiện cản quang và bắt đầu lại 48 giờ sau đó.22

Làm thế nào để người kê đơn có thể được nhắc nhở về việc điều chỉnh liều lượng thuốc và tránh sử dụng thuốc trong bệnh thận?

Người kê đơn nên có thói quen suy nghĩ vềchức năng thận,đặc biệt cho mọi bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên khi bắt đầu điều trị mới hoặc xem xét thuốc. Điều quan trọng là phải ghi lại một CrCl cập nhật. Có một số công cụ có thể được sử dụng trên hệ thống thông tin lâm sàng thực hành chung (CIS), có thể hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra quyết định kê đơn phù hợp liên quan đến việc giảmchức năng thận.Tích hợp sẵnthậnmáy tính trong EMIS và TPP SystmOne điền và sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng. Ngoài ra còn có một máy tính dựa trên web / ứng dụng có thể được sử dụng được gọi là MDCalc.23

Bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính nên có thêm mã lâm sàng vào hồ sơ của họ, giúp xác định họ dễ dàng hơn bằng một báo cáo đơn giản và đảm bảo họ được theo dõi thường xuyên như một phần của Khung chất lượng và kết quả (QOF). Việc thu hồi có thể được thêm vào hồ sơ bệnh nhân khi cần theo dõi liên tục. Sau đó, một thành viên trong nhóm có thể chịu trách nhiệm đảm bảo những bệnh nhân này được tiếp xúc và tiến hành xét nghiệm máu để duy trì việc kê đơn an toàn và hiệu quả.

Một lời nhắc có thể được thiết lập trên hồ sơ bệnh nhân. Điều này sẽ được hiển thị trên màn hình chính khi hồ sơ bệnh nhân được truy cập. Chuyển nó thành lời nhắc có mức độ ưu tiên cao sẽ cho phép nó hiển thị với các dịch vụ bên ngoài phẫu thuật bác sĩ đa khoa, chẳng hạn như phòng khám ngoài giờ. Một nhược điểm của việc sử dụng lời nhắc có thể là sự tích tụ dữ liệu trên màn hình chính, điều này có thể dẫn đến việc bỏ sót thông tin quan trọng. Chúng tôi khuyến nghị rằng chỉ những dữ liệu có liên quan và có thể áp dụng nên được thêm vào màn hình chính và những dữ liệu không còn cần thiết sẽ bị xóa. Một lựa chọn tương tự là sử dụng các kế hoạch bệnh nhân trong SystmOne. Đây là những hộp bật lên màu vàng xuất hiện ở góc dưới cùng bên phải của màn hình; tuy nhiên, những điều này chỉ xuất hiện nếu người dùng cá nhân đã bật chúng trong cài đặt của họ.

Việc sử dụng các công cụ hỗ trợ ra quyết định có vị trí của nó trong thực tế nói chung. Ví dụ về phần mềm như vậy hiện có sẵn bao gồm ScriptSwitch và OptimiseRx. Chúng được tích hợp vào CIS và hữu ích để thông báo cho người kê đơn về nhiều cảnh báo có thể lập trình trước, bao gồm việc kê đơn từ danh mục và cảnh báo khi kê đơn thuốc cho bệnh nhân bị suythậnchức năngnơi cần điều chỉnh liều hoặc khi thuốc chống chỉ định và nên ngừng. Tuy nhiên, những công cụ này dựa trên mã hóa chính xác và cập nhật. Một chương trình phần mềm khác là STOPP / START, có thể được tích hợp vào SystmOne và có thể hỗ trợ xem xét thuốc. Một ví dụ về cảnh báo là một bệnh nhân sử dụng digoxin dài hạn với liều lượng lớn hơn 125µg mỗi ngày với eGFR nhỏ hơn 30ml / phút / 1,73m2. Giao thức này có thể được truy cập bằng cách tham gia Nhóm tổ chức manh mún.24

Sản phẩm Cistanche chochức năng thận

Bản tóm tắt

Cần thận trọng và thận trọng khi kê đơn cho bệnh nhân giảmchức năng thậncũng như cho người cao tuổi / những người có trọng lượng cơ thể quá lớn. Để giảm nguy cơ nhiễm độc, nên sử dụng CrCl ước tính để đánh giá mức độthậnhàm số. Điều này sẽ hỗ trợ các quyết định kê đơn / dùng thuốc và trợ giúp khi cần điều chỉnh thuốc trong các trường hợp tạm thời (tức là AKI) hoặc giảm vĩnh viễnchức năng thận.

Từ: 'Quản lý thuốc ở bệnh nhân giảmchức năng thận' quaADEEM AZHAR, et al

--- Người kê đơn vào tháng 2 năm 2019, prescriber.co.uk

Người giới thiệu

1. Dashti-Khavidaki S, et al. Tác dụng bảo vệ tiềm năng của silymarin chống lại các thuốc độc với thận: một đánh giá của tài liệu. J Pharm Pharm Sci 2012; 15 (1): 112–23.
2. Rull G. Kê đơn thuốc trongsuy thậnthông tin. Bệnh nhân. thông tin. Tháng 9 năm 2016. Có sẵn từ: https://pworthy.info/doctor/drug-prescriping-in-renal-impairment 3. Kê đơn tạisuy thận. BNF 76. Tháng 9 năm 2018 – tháng 3 năm 2019, trang 19–21.
4. Munar M, Singh H. Điều chỉnh liều lượng thuốc ở bệnh nhân bị bệnh thận mãn tính. Am Fam Physician 2007; 75: 1487–96.
5. Jones GRD. Ước tínhthậnhàm sốcho các quyết định về liều lượng thuốc. Clinical Biochem Rev 2011; 32 (2): 81–8.
6. Buồng lái DW, Gault MH. Dự đoán độ thanh thải creatinin từ creatinin huyết thanh. Nephron 1976; 16: 31–41.

7. Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc Xuất sắc. Bệnh thận mãn tính ở người lớn: đánh giá và xử trí. CG182. Tháng 7 năm 2014 (cập nhật tháng 1 năm 2015). Có tại: https://www.nice.org.uk/guidance/cg182

8. Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) Nhóm công tác CKD. Hướng dẫn thực hành lâm sàng KDIGO 2012 để đánh giá và quản lý bệnh thận mãn tính. Kidney Int 2013; 3 (1): 1–150.

9. Hellden A và cộng sự.Thậnhàm sốước tính và khuyến nghị liều dùng cho dabigatran, gabapentin và valaciclovir: một nghiên cứu mô phỏng dữ liệu tập trung vào người cao tuổi. BMJ mở rộng 2013; 3 (4): e002686. Có sẵn từ: https://bmjopen.bmj.com/content/3/4/e002686
10. Cartet ‐ Farnier E, et al. Hàm ý của việc sử dụng phương trình MDRD hoặc CKD ‐ EPI thay vì phương trình Cockcroft – Gault để ước tínhthậnhàm sốvà điều chỉnh liều lượng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi. Fundam Clin Pharmacol 2017; 31 (1): 110–9.
11. Nyman HA, và cộng sự. Đánh giá so sánh của phương trình Cockcroft-Gault và việc sửa đổi chế độ ăn uống trongThậnPhương trình nghiên cứu về bệnh tật (MDRD) về liều lượng thuốc: một ý kiến ​​của Mạng lưới Nghiên cứu và Thực hành Thận học của Trường Cao đẳng Dược Lâm sàng Hoa Kỳ. Dược trị liệu 2011; 31: 1130–44.
12. Spruill W, et al. So sánh mức lọc cầu thận ước tính với độ thanh thải creatinin ước tính khi dùng thuốc cần điều chỉnh ở bệnh nhân cao tuổi bị suy giảmthậnhàm số. Am J Geriatr Pharmacother 2008; 6: 153–60.
13. Shahrbaf F, Assadi F. Do ma túy gây rathậncác rối loạn. J Renal Inj Prev 2015; 4 (3): 57–60.
14. Gỗ SI, et al. Chúng ta có đang dùng quá liều cho bệnh nhân cao tuổi với các loại thuốc thực sự được bài tiết ở cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu không? Int J Pharmacy Pract 2011; 19 (Suppl. 2): 38–64. Có sẵn từ: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ pdf / 10.1111 / j. 2042-7174. 2011. 00147_1. X
15. Wood S, và cộng sự. Áp dụng các khuyến nghị kê đơn ở người lớn tuổi với giảmchức năng thận: một nghiên cứu cắt ngang trong thực hành chung. Br J Gen Pract 2018; 68 (670): e378–87.
16. Lafayette R. Tổn thương thận cấp. BMJ Best Practice. Tháng 6 năm 2018. Có sẵn từ: http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/83

17. Viện Quốc gia về Y tế và Chăm sóc Xuất sắc. Chấn thương thận cấp: phòng ngừa, phát hiện và xử trí. CG169. Tháng 8 năm 2013. Có sẵn từ: https://www.nice.org.uk/guidance/cg169
18. Suy nghĩ về Thận. Hướng dẫn tối ưu hóa thuốc ở bệnh nhân bị chấn thương thận cấp tính. Tháng 3 năm 2016. Có sẵn từ: https://www.thinkkidneys.nhs.uk/aki/wp-content/uploads/sites/2/2016/03/Guidelinesfor-Medicines-optimisation-in-patients-with-AKI-final. pdf
19. NHS Lựa chọn. Tổn thương thận cấp tính. Tháng 4 năm 2016. Có sẵn từ: https://www.nhs.uk/conditions/acute-kidney-injury/
20. Bản tóm tắt về thuốc điện tử (eMC). Có tại: https: // www.medicines.org.uk/emc
21. Cơ sở dữ liệu thuốc cho thận. Có sẵn từ: https://renaldrugdatabase.com/
22. Hướng dẫn của Hiệp hội X quang tiết niệu sinh dục Châu Âu (ESUR). Có sẵn từ: http://www.esur.org/guidelines/
23. MDCalc. Độ thanh thải creatinin (phương trình Cockcroft-Gault). Có sẵn từ: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearancecockcroft-gault-equation
24. Học viện Cải tiến. Tham gia Nhóm tổ chức manh mún SystmOne và tải xuống giao thức STOPP. Tháng 8 năm 2015. Có sẵn từ: http://www.improvementacademy.org/documents/Projects/ khỏe mạnh _ lão hóa / STOPP phần trăm 20SystmOne phần trăm 20How phần trăm 20 đến phần trăm 20Guide.pdf