Để tránh gây ra chấn thương thận cấp tính: Sự tiếp xúc của kháng nguyên Thomsen-Friedenreich trên ống thận của một bệnh nhân bị nhiễm trùng Capnocytophaga

Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa và Muneharu Yamada

Trừu tượng:nhiễm trùng thậnvới vi khuẩn sản xuất neuraminidase có thể dẫn đếnchấn thương thận cấp tính(AKI). Sau đây, chúng tôi báo cáo một phụ nữ 74- tuổi đã phát triển AKI trong quá trìnhCapnocytophaganhiễm trùng, một loại vi khuẩn sản xuất neuraminidase. Sinh thiết thận cho thấy tổn thương mô kẽ ống dẫn trứng kèm theo sự gắn kết đặc hiệu của lectin lạc liên hợp huỳnh quang vào tế bào biểu mô ống, cho thấy sự phơi nhiễm của kháng nguyên Thomsen-Friedenreich (kháng nguyên T) trên ống. Mặc dù AKI thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị nhiễmCapnocytophaga, ít được biết về căn nguyên và bệnh lý liên quan của nó. Trường hợp này gợi ý rằng tổn thương mô kẽ do sản xuất neuraminidase và kết quả là tiếp xúc với kháng nguyên T là một cơ chế củaCapnocytophagaAKI do nhiễm trùng.

Từ khóa:Chấn thương thận cấp tính, Capnocytophaga, Kháng nguyên Thomsen-Friedenreich, bệnh vi mạch huyết khối,chức năng thận

Vui lòng liên lạc để biết thêm thông tin:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche acteosides điều trị bệnh thận Nhiễm Capnocytophaga, bấm vào đây để lấy mẫu

Giới thiệu

Capnocytophagasp. là một loại vi khuẩn Gram âm hình que được tìm thấy trong hệ thực vật miệng bình thường của chó và mèo và thường được phân lập từ những bệnh nhân bị nhiễm trùng sau khi bị những con vật đó cắn hoặc cào (1). Nhiễm trùng do vi khuẩn này thường biểu hiện như nhiễm trùng huyết đe dọa tính mạng với hạ huyết áp (sốc nhiễm trùng) và / hoặc đông máu nội mạch lan tỏa nhiễm trùng (DIC), và tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này được báo cáo là cao (2).

Chấn thương thận cấp tính(AKI) cũng thường được nhìn thấy trong quá trìnhCapnocytophaganhiễm trùng và đôi khi cần điều trị thay thế thận. Hạ huyết áp và DIC được coi là nguyên nhân nổi bật củaCapnocytophagaAKI do nhiễm trùng (2), nhưng sự xuất hiện của bệnh vi mạch huyết khối (TMA) hoặc hoại tử ống thận cấp tính đã được mô tả trong một số báo cáo (3, 4). Tuy nhiên, ít người biết về các cơ chế hoặc bệnh lý liên quan đếnCapnocytophagaAKI do nhiễm trùng.

Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra TMA, bao gồm cả nhiễm trùng do vi khuẩn. Vi khuẩn Escherichia coli sinh ra độc tố Shiga là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh tiêu chảy TMA. Những bệnh nhân bị nhiễm thường phát triển AKI, và những bệnh nhân này được chẩn đoán mắc hội chứng urê huyết tán huyết. Ngược lại, nhiễm trùng với vi khuẩn sản sinh neuraminidase cũng có thể gây ra TMA (và các dạng tổn thương thận khác) mà không gây tiêu chảy, trong đó tiếp xúc với kháng nguyên Thomsen-Friedenreich (kháng nguyên T) được coi là có vai trò quan trọng (5).

Chúng tôi ở đây báo cáo một bệnh nhân bị AKI gây ra bởinhiễm trùng thậnvớiCapnocytophaga, là một loại vi khuẩn sản xuất neuraminidase. Bệnh nhân này có biểu hiện sốc nhiễm trùng và DIC; tuy nhiên, sinh thiết thận cho thấy tổn thương mô kẽ ống dẫn trứng với sự gắn kết cụ thể của lectin đậu phộng liên hợp huỳnh quang isothiocyanate (FITC) vào biểu mô ống, cho thấy rằng sự tiếp xúc với kháng nguyên T có liên quan đến quá trình AKI.

Báo cáo trường hợp

Một phụ nữ {{0}} tuổi đang được điều trị bệnh đái tháo đường có biểu hiện sốt, buồn nôn và tiêu chảy, và đã được chuyển đến bệnh viện của chúng tôi. Chức năng thận cơ bản của cô ấy bình thường, tức là không ghi nhận protein niệu, và mức creatinin huyết thanh của cô ấy là 0,54 mg / dL. Khi nhập viện, huyết áp của cô là 76/40 mmHg và nhiệt độ cơ thể là 34,5 độ. Cô đã bị chó cắn vào ngón tay ba ngày trước khi nhập viện.

Kết quả thử nghiệm trong phòng thí nghiệm của cô ấy được tóm tắt trong Bảng. Một phân tích máu cho thấy một phản ứng tan máu. Có giảm tiểu cầu nổi bật (số lượng tiểu cầu: 1,3 × 104 / μL) kèm theo bất thường của hệ thống đông máu, gợi ý DIC. Cô cũng bị AKI nặng (creatinin huyết thanh: 3,34 mg / dL; nitơ urê máu: 45,5 mg / dL) và chấn thương gan. Đã ghi nhận sự gia tăng đáng kể protein phản ứng C và procalcitonin, trong khi mức độ globulin miễn dịch (Igs) và các chất bổ sung là bình thường. Hiệu giá kháng thể kháng nhân của cô chỉ tăng nhẹ. Không thể thực hiện phân tích nước tiểu vì cô ấy bị suy nhược. Cấy phân chỉ phát hiện hệ thực vật bình thường.

Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân được thể hiện trong Hình 1. Cô ấy được chẩn đoán là bị sốc nhiễm trùng và DIC và ngay lập tức bắt đầu điều trị kháng sinh với meropenem và clindamycin, cũng như sử dụng thuốc vận mạch, thrombomodulin alfa, và truyền tiểu cầu. Tuy nhiên, cô ấy phát triển ban xuất huyết ở mặt và ngón tay và cho thấy sự tiến triển thêm của bệnh AKI. Do đó, liệu pháp thay thế thận (lọc máu liên tục ban đầu sau đó là chạy thận nhân tạo ngắt quãng) được thực hiện từ ngày thứ 2 nhập viện. Vài ngày sau đó,Capnocytophagasp. đã được phân lập từ cấy máu của cô ấy, và thuốc kháng sinh được đổi thành ampicillin / sulbactam.

Tình trạng chung của cô sau đó được cải thiện và liệu pháp thay thế thận đã kết thúc 12 ngày sau khi bắt đầu; tuy nhiên, tình trạng rối loạn chức năng thận của cô ấy (creatinin huyết thanh, 1,1 mg / dL; tốc độ lọc cầu thận ước tính, 37,9 mL / phút / 1,73 m 2) và protein niệu lớn (2-3 gam mỗi ngày) vẫn tiếp tục. Mặc dù không phát hiện thấy tế bào biểu mô trong lam máu, phản ứng tán huyết vẫn được quan sát thấy nhiều lần khi xét nghiệm máu định kỳ. Một kết quả phân tích nước tiểu chỉ cho thấy tiểu máu đẳng hình nhỏ (1-4 hồng cầu / trường năng lượng cao), nhưng máu ẩn trong nước tiểu là dương tính, cho thấy có khả năng kết quả dương tính giả.

Phân tích bằng kính hiển vi ánh sáng của các phần từ sinh thiết thận được thực hiện qua da khoảng 2 tháng sau khi bệnh khởi phát cho thấy 15 cầu thận không có dấu hiệu của bệnh thận do đái tháo đường. Bốn cầu thận bị xơ cứng toàn cầu, và một trong những cầu thận còn lại bị xơ cứng từng đoạn. Ngoài ra, tổn thương mô kẽ ống dẫn trứng đáng kể đã được quan sát thấy (Hình 2A), và sự lắng đọng của hemosiderin được quan sát thấy trong một số tế bào biểu mô hình ống (Hình 2B). Các cầu thận nonsclerotic không cho thấy những thay đổi tăng sinh hoặc dày lên của các thành mao mạch cầu thận (Hình 2C). Cả viêm mao mạch và huyết khối đều không được quan sát thấy trong các mao mạch phúc mạc (Hình 2D). Nhuộm miễn dịch cho thấy không có lắng đọng Ig hoặc bổ thể trong cầu thận và kính hiển vi điện tử không cho thấy bất kỳ lắng đọng dày đặc điện tử hoặc dấu hiệu của TMA, chẳng hạn như sưng nội mô cầu thận, mở rộng không gian nội mô hoặc đường viền kép của màng đáy cầu thận (Hình. 2E). Ngược lại, sự lắng đọng IgM khu trú được quan sát thấy trên các tế bào biểu mô hình ống (Hình 3A). Hơn nữa, lectin đậu phộng liên hợp FITC được tìm thấy để liên kết đặc biệt với các tế bào biểu mô ống (Hình 3B, C), trong khi không có liên kết cụ thể của lectin đậu phộng liên hợp FITC trên các tế bào biểu mô hình ống của mô thận kiểm soát bình thường (Hình. 3D).

Với những phát hiện trên, một chẩn đoán bệnh lý của tổn thương ống thận cấp có tiếp xúc với kháng nguyên T. đã được thực hiện. Sau đó, bệnh nhân được điều trị bảo tồn bằng thuốc chẹn thụ thể angiotensin II. Hai năm sau khi sinh thiết thận, mức creatinine huyết thanh của cô ấy là 1,32 mg / dL (tốc độ lọc cầu thận ước tính, 3 0. 4 mL / phút / 1,73 m2) và tốc độ bài tiết protein của cô ấy là 0,5 g / ngày, với không có bất thường cặn lắng khi kiểm tra nước tiểu.

Thảo luận

Bệnh nhân nhiễm Capnocytophaga thường phát triển AKI, nhưng cơ chế và bệnh lý liên quan vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng. Đã có một trường hợp AKI trước đây gây ra bởiCapnocytophaganhiễm khuẩn huyết, trong đó quan sát thấy chứng lo âu, cũng như hoại tử ống thận (4). Trường hợp hiện tại phức tạp với sốc nhiễm trùng và DIC, cả hai đều có thể ảnh hưởng đến bệnh lý thận; tuy nhiên, theo hiểu biết của chúng tôi, đây là trường hợp bệnh nhân đầu tiên có biểu hiện tổn thương mô ống dẫn trứng kèm theo phơi nhiễm kháng nguyên T trên mô thận.

Bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn sản xuất neuraminidase có thể phát triển TMA. Trong bối cảnh này, kháng nguyên T, được ẩn trong điều kiện bình thường bởi axit neuraminic, được bộc lộ bởi hoạt động của neuraminidase. Các kháng thể IgM được tạo sẵn của vật chủ bị nhiễm bệnh sau đó liên kết với kháng nguyên T tiếp xúc trên bề mặt tế bào hồng cầu, tiểu cầu và tế bào nội mô, do đó bắt đầu một chuỗi các sự kiện dẫn đến TMA (5). Nhiễm trùng Streptococcus pneumoniae là một nguyên nhân nổi tiếng của TMA như vậy, được báo cáo là thường liên quan đến nhiễm trùng huyết / nhiễm khuẩn huyết (6). Tuy nhiên, có một số mầm bệnh có hoạt động của neuraminidase, và thú vị là,Capnocytophagasp. là một trong những loại vi khuẩn như vậy (7, 8).

S. pyogenes là một loại vi khuẩn sản xuất neuraminidase khác có thể gây ra TMA thông qua các cơ chế tương tự (9). Thật vậy, gần đây chúng tôi đã gặp một trường hợp thú vị về một bệnh nhân bị nhiễm S. pyogenes, trong đó bệnh nhân TMA đồng thời với nhuộm lectin đậu phộng liên hợp FITC ở ống thận dương tính và viêm cầu thận cấp sau liên cầu với việc nhuộm cầu thận dương tính với thụ thể plasmin liên quan đến viêm thận, một chất gây viêm thận. protein liên cầu, và hoạt động liên quan của plasmin (10) đã được quan sát (bản thảo đang chuẩn bị). Do đó, TMA do tiếp xúc với kháng nguyên T có thể xảy ra cùng với các dạng tổn thương thận khác.

Lectin trong lạc đã được chứng minh là có ái lực cao với kháng nguyên T, vì vậy có thể đánh giá mức độ phơi nhiễm của kháng nguyên T bằng cách sử dụng lectin đậu phộng được dán nhãn làm mẫu dò. Sử dụng lectin đậu phộng đánh dấu biotin và streptavidin liên hợp FITC làm mẫu dò, Shimizu et al. đã chứng minh sự tiếp xúc của kháng nguyên T trong cầu thận cũng như ống thận của một bệnh nhân mắc hội chứng tăng urê huyết tán huyết do S. pyogenes (9). Ngược lại, sử dụng lectin đậu phộng được dán nhãn FITC làm mẫu dò, Alon et al. đã chứng minh sự hiện diện của tiếp xúc kháng nguyên T chỉ trong biểu mô ống của bệnh nhân bị hội chứng tăng urê huyết tán huyết do S. pneumoniae, tương tự như phát hiện ở bệnh nhân hiện tại (11). Bệnh nhân của chúng tôi không có dấu hiệu bệnh lý điển hình của TMA; tuy nhiên, sự gia tăng nồng độ lactate dehydrogenase, cùng với các phản ứng tán huyết lặp đi lặp lại khi xét nghiệm máu, và kết quả dương tính giả có thể có của máu ẩn trong nước tiểu, tất cả đều gợi ý đến TMA, đã được quan sát thấy. Ngoài ra, người ta cũng quan sát thấy sự lắng đọng của hemosiderin trong các tế bào biểu mô ống, một dấu hiệu có thể có của chứng tán huyết. Tế bào hình bào không được phát hiện trong lam máu của bệnh nhân, nhưng điều này có thể là do độ nhạy thấp của xét nghiệm này. Do đó, có thể các tổn thương TMA đã thực sự hiện diện nhưng không được phát hiện bằng sinh thiết kim qua da. Cũng có thể thời gian thực hiện sinh thiết thận ảnh hưởng đến mô học thận, vì sinh thiết của bệnh nhân hiện tại không được thực hiện trong quá trình lâm sàng sớm.

Một vấn đề quan trọng khác là liên quan đến các lựa chọn điều trị. Mặc dù ban đầu chúng tôi chẩn đoán bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng và DIC, nhưng không thể loại trừ hoàn toàn khả năng ban xuất huyết giảm tiểu cầu do huyết khối. Tuy nhiên, vì TMA thứ phát gây ra bởi nhiễm trùng có nhiều khả năng hơn, chúng tôi đã không thực hiện điện di. Thay vào đó, chúng tôi coi việc truyền tiểu cầu là cần thiết vì bệnh nhân có biểu hiện giảm tiểu cầu nghiêm trọng (1,3 × 104 / μL) khi nhập viện, trong khi chúng tôi phải thực hiện các thủ thuật xâm lấn, chẳng hạn như đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm. Khi điều trị bệnh nhân vớiNhiễm trùng Capnocyanophage, có thể thuận lợi hơn khi chọn các sản phẩm máu đã rửa sạch để truyền, vì việc truyền các sản phẩm máu có chứa huyết tương có thể có hại do sự hiện diện của các kháng thể IgM của người hiến chống lại kháng nguyên T. Các nghiên cứu sâu hơn về những trường hợp như vậy để điều tra các phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả hơn sẽ được yêu cầu trong tương lai.

Một số hạn chế liên quan đến đề cập đến lệnh nghiên cứu hiện tại. Chúng tôi không thu được dữ liệu phòng thí nghiệm quan trọng trong giai đoạn bệnh cấp tính, chẳng hạn như hoạt tính của men tiêu hóa và metalloproteinase có hoạt tính thrombospondin loại 1 motif 13 (ADAMTS13), mức IgG liên kết với tiểu cầu, mức haptoglobin và kết quả xét nghiệm Coombs. Cũng cần nhấn mạnh rằng chúng tôi không thể thiết lập chẩn đoán xác định về TMA do thiếu các dữ liệu này. Tuy nhiên, chúng tôi đo lường các yếu tố này khoảng ba năm sau khi bệnh khởi phát, và không có sự suy giảm hoạt động của ADAMTS13 và mức IgG liên kết với tiểu cầu nằm trong phạm vi tham chiếu. Trong khi xét nghiệm Coombs cho kết quả dương tính, bệnh nhân không bị thiếu máu tại thời điểm đó. Xét nghiệm Coombs thường dương tính ở những bệnh nhân bị TMA do nhiễm S. pneumoniae (9). Do đó, chúng tôi cho rằng xét nghiệm Coombs có thể trở nên dương tính liên quan đến nhiễm Capnocyto-phage, và xét nghiệm Coombs của bệnh nhân đã liên tục dương tính kể từ đó. Tán huyết được biết là xảy ra liên quan đến DIC, và có khả năng bệnh nhân của chúng tôi bị TMA với DIC, và tổn thương thận của cô ấy có thể chỉ đơn giản là do ATN do nhiễm trùng huyết.

Kết luận, chúng tôi đã gặp một bệnh nhân phát triển AKI trong quá trìnhCapnocytophaganhiễm trùng, trong đó sinh thiết thận cho thấy tổn thương mô kẽ ống dẫn trứng kèm theo phơi nhiễm kháng nguyên T. Trường hợp này gợi ý rằng tổn thương mô kẽ do sản xuất neuraminidase và kết quả là tiếp xúc với kháng nguyên T là một cơ chế củaCapnocytophagaAKI do nhiễm trùng.

Các tác giả tuyên bố rằng họ không có Xung đột lợi ích (COI).

Nhìn nhận

Chúng tôi cảm ơn cô Sachiko Iwama đã hỗ trợ kỹ thuật chuyên môn cho các phân tích mô học.

Người giới thiệu

1. Tani N, Nakamura K, Sumida K, Suzuki M, Imaoka K, Shimono N. Một trường hợp không đủ năng lực miễn dịch củaCapnocytophagaNhiễm trùng canimorsus có biến chứng do bệnh vi mạch huyết khối thứ phát và đông máu nội mạch lan tỏa. Thực tập sinh Med 58: 3479- 3482, 2019.

2. Mulder AH, Gerlag PG, Verhoef LH, van den Wall Bake AW. Hội chứng tan máu urê huyết saucapnocytophagacanimorsus (DF -2) nhiễm trùng huyết. Clin Nephrol 55: 167-170, 2001.

3. Finn M, Dale B, Isles C. Hãy coi chừng con chó! Một hội chứng giống như ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối liên quan đến nhiễm trùng huyết Cap- nocytophaga canimorsus. Cấy ghép quay số Nephrol 11: 1839-1840, 1996.

4. Tobe TJ, Franssen CF, Zijlstra JG, de Jong PE, Stegeman CA. Hội chứng urê huyết tán huyết doCapnocytophagacanimorsus bacteremia sau khi bị chó cắn. Am J Kidney Dis 33: e5, 1999.

5. von Vigier RO, Seibel K, Bianchetti MG. Xét nghiệm Coombs dương tính trong hội chứng urê huyết tán huyết do phế cầu. Một nghiên cứu tài liệu. Nephron 82: 183-184, 1999.

6. Veesenmeyer AF, Edmonson MB. Xu hướng nằm viện ở Hoa Kỳ vì hội chứng urê huyết tán huyết liên quan đến viêm phổi do Streptococcus. Nhiễm trùng Nhi khoa J 32: 731-735, 2013.

7. Moncla BJ, Braham P, Hillier SL. Hoạt động của Sialidase (neuraminidase) giữa các vi khuẩn kỵ khí và ưa thích gram âm. J Clin Microbiol 28: 422-425, 1990.

8. Mally M, Shin H, Paroz C, Landmann R, Cornelis GR.Capnocytophagacanimorsus: một mầm bệnh ở người ăn ở bề mặt của tế bào biểu mô và thực bào. PLoS Pathog 4: e1000164, 2008.

9. Shimizu M, Yokoyama T, Sakashita N, et al. Tiếp xúc với kháng nguyên Thomsen- Friedenreich như một nguyên nhân gây ra hội chứng tán huyết-urê huyết liên quan đến Streptococcus pyogenes. Clin Nephrol 78: 328-331, 2012.

10. Uchida T, Oda T. Lắng đọng cầu thận của thụ thể Plasmin liên quan đến viêm thận (NAPlr) và hoạt động của Plasmin liên quan: Dấu ấn sinh học chẩn đoán chính của viêm cầu thận liên quan đến nhiễm trùng do vi khuẩn. Int J Mol Sci 21: 2595, 2020.

11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Hội chứng tan máu-urê huyết liên quan đến viêm phổi do Streptococcus. Báo cáo về một trường hợp và nghiên cứu tài liệu. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.