Các nguyên tắc, chính sách và rào cản đối với việc chăm sóc thận: Phát hiện từ một cuộc khảo sát toàn cầu
Mar 17, 2022
Để biết thêm thông tin: ali.ma@wecistanche.com
Meaghan Lunney và cộng sự
Tác dụng của Cistanche cistanche đối với bệnh thận, bấm vào đây để lấy mẫu
Một cuộc khảo sát quốc tế do Hiệp hội Thận học Quốc tế dẫn đầu vào năm 2016 đã đánh giá năng lực hiện tại củachăm sóc thậntrên toàn thế giới. Để hiểu rõ hơn về cách thức quản lý và lãnh đạo hướng dẫn chăm sóc thận, các mục liên quan đến ưu tiên, vận động và hướng dẫn của chính phủ, trong số những mục khác, đã được kiểm tra. Trong số 116 quốc gia trả lời, 36% (n [42) báo cáo CKD là ưu tiên chăm sóc sức khỏe của chính phủ, liên quan đến việc có một nhóm vận động (c2 [11.57; P [0. 001)). Gần một nửa (42 phần trăm; 49 trong số 116) quốc gia báo cáo các nhóm vận động cho CKD, so với chỉ 19 phần trăm (21 trên 121) cho AKI. Hơn một nửa (59%; 68/116) quốc gia có chiến lược phòng chống bệnh không lây nhiễm. Tương tự, 44 phần trăm (48 trong số 109), 55 phần trăm (57 trong số 104) và 47 phần trăm (47 trong số 101) quốc gia có chiến lược đối với CKD không chạy thận, lọc máu mãn tính, vàquả thậncấy ghép, tương ứng. Gần một nửa (49%; 57 trên 116) đã báo cáo một chiến lược cho AKI. Hầu hết các quốc gia (79%; 92/116) đã tiếp cận các hướng dẫn về CKD và chỉ hơn một nửa (53%; 61 trên 116) báo cáo các hướng dẫn về AKI. Nhận thức và áp dụng các hướng dẫn còn thấp ở các bác sĩ không chuyên khoa thận. Các rào cản được xác định đối với việc chăm sóc thận là các yếu tố liên quan đến bệnh nhân, chẳng hạn như kiến thức và thái độ (91%; 100/110), bác sĩ (84%; 92/110) và địa lý (74%; 81/110). Cụ thể đối với liệu pháp thay thế thận, bệnh nhân và địa lý được xác định tương tự như một rào cản ở 78 phần trăm (90 trên 116) và 71 phần trăm (82 trong số 116) quốc gia, với việc bổ sung các bác sĩ thận (72 phần trăm; 83 trên 116) và hệ thống chăm sóc sức khỏe (73 phần trăm; 85 trong số 116). Những phát hiện này cho biết cáchquả thậndịch vụ chăm sóc hiện được quản lý trên toàn cầu. Đảm bảo rằng các hướng dẫn có tính khả thi và được phân phối một cách thích hợp là điều quan trọng để tăng cường việc áp dụng các hướng dẫn đó, đặc biệt là trong ngành chăm sóc sức khỏe ban đầu. Hơn nữa, việc tăng cường vận động và ưu tiên của chính phủ, đặc biệt là đối với AKI, có thể nâng cao nhận thức và chiến lược để hướng dẫn chăm sóc thận tốt hơn.
Lãnh đạo và quản trị là điều cần thiết để giám sát và hướng dẫn một hệ thống chăm sóc sức khỏe hiệu quả.1 Lãnh đạo định hướng tầm nhìn chiến lược và tạo điều kiện thúc đẩy tiến độ thông qua quản lý nguồn lực phù hợp, 2 và quản trị khuyến khích tính nhất quán và trách nhiệm giải trình.3 Cùng nhau, lãnh đạo và quản trị tạo ra nhận thức, phát triển chiến lược, thiết lập ưu tiên và tạo ra hành động nhất quán, bền vững và có trách nhiệm. Trongchăm sóc thận, sự lãnh đạo và quản trị hiệu quả và bền vững là phù hợp để phát triển các chương trình chất lượng cao, cũng như để nâng cao nhận thức và phát triển các kế hoạch hành động để tiếp cận phổ cập dịch vụ chăm sóc, một ưu tiên được công nhận trên toàn cầu của bất kỳ hệ thống chăm sóc sức khỏe nào.4 Cấp tínhquả thậnchấn thương (AKI) và mãn tínhquả thậnbệnh tật (CKD) là những tình trạng có ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe cộng đồng do các mối liên hệ với các kết quả sức khỏe bất lợi và chi phí chăm sóc sức khỏe cao. nó ít nhận được sự quan tâm so với các tình trạng khác.7 Tương tự, nhận thức về CKD còn thấp mặc dù CKD là phổ biến và đắt tiền cũng như làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi ở những người mắc các chứng NCD khác.7 Như vậy, lãnh đạo và quản trị hiệu quả, như các thành phần của hệ thống chăm sóc sức khỏe, là điều cần thiết giữa các quốc gia để đảm bảo các điều kiện này nhận được sự ưu tiên đầy đủ của quốc gia và quốc tế. Mức độ và tác động của các cơ cấu lãnh đạo và quản trị khác nhau (chính sách, hướng dẫn và khuôn khổ) đối với AKI và CKD ở các quốc gia vẫn chưa rõ ràng.
Là một phần của Toàn cầuQuả thậnDự án Health Atlas (GKHA), một cuộc khảo sát đa quốc gia được thực hiện thông qua Hiệp hội Thận học Quốc tế (ISN), 8,9 mà chúng tôi thực hiện để hiểu sự phân bổ của cơ cấu lãnh đạo và quản trị đối vớichăm sóc thậntrên toàn thế giới. Hơn nữa, chúng tôi đã tìm cách mô tả các phương thức hoạt động, đặc biệt tập trung vào các hành động ưu tiên, nỗ lực vận động chính sách, chiến lược, hướng dẫn, nhận thức và các rào cản.
TỪ KHÓA: nhọnquả thậnvết thương; vận động chính sách; mãn tínhquả thậndịch bệnh; toàn cầu; sự quản trị; sự khảo sát
KẾT QUẢ
Tổng cộng, 125 trong số 130 quốc gia (96%) nhận được lời mời đã tham gia cuộc khảo sát. Trong số này, 93 phần trăm (n ¼ 116) trả lời các câu hỏi liên quan đến lãnh đạo và quản trị. Chi tiết đầy đủ về tỷ lệ phản hồi và mức độ bao phủ dân số của cuộc khảo sát đã được công bố ở những nơi khác.8,9
Ưu tiên và vận động cho việc chăm sóc thận
CKD đã được chính phủ công nhận là một ưu tiên chăm sóc sức khỏe (được định nghĩa là phác thảo các nguyên tắc, xác định thực hành hoặc cả hai1 0) ở 36 phần trăm (n ¼ 42) quốc gia nói chung và 53 phần trăm (9 trên 17), 52% (16/31), 20% (6/30) và 29% (11/38) ở các nước có thu nhập thấp, dưới trung bình, trên trung bình và cao, tương ứng (Bảng 1) . Nhìn chung, 42% (49 trên 116) cho biết có sự tồn tại của một nhóm vận động ở cấp chính quyền cao hơn để nâng cao hồ sơ về CKD và phòng ngừa bệnh này. Điều này phổ biến hơn ở các quốc gia có thu nhập thấp (53%; 9 trên 17) và trung bình thấp (48%; 15/31) so với các quốc gia có thu nhập trên trung bình - (37%; 11/30) và cao- (37% ; 14 trên 38) quốc gia có thu nhập (Bảng 1). Nhìn chung, 46% (49 trên 116) không được xác định CKD là ưu tiên chăm sóc sức khỏe của chính phủ cũng như không thuộc nhóm vận động cho CKD. Việc xác định CKD là ưu tiên chăm sóc sức khỏe của chính phủ có liên quan đáng kể đến việc có một nhóm vận động cho CKD (c2 ¼ 11,57; P ¼ 0,001). Vận động cho AKI ít hơn một nửa cho CKD (Bảng 1).
Các chiến lược chăm sóc thận
Năm mươi chín phần trăm (68 trong số 116) quốc gia nói chung đã có chiến lược quốc gia về phòng chống NCD và 18 phần trăm (21 trên 116) cho biết có một chiến lược đang được phát triển (Bảng 2). Tỷ lệ các nước thu nhập cao (26%; 10 trên 38) cao hơn so với các nước thu nhập thấp (12%; 2 trên 17), không báo cáo chiến lược NCD.
Tổng cộng, 44 phần trăm (48 trên 109) quốc gia báo cáo một chiến lược quốc gia để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân CKD không chạy thận, 55 phần trăm (57 trong số 104) bệnh nhân lọc máu mãn tính và 47 phần trăm (47 trên 100) cho bệnh nhân ghép thận ( Ban 2). Ngược lại, 40% (46 trên 116) quốc gia cho biết không có chiến lược quốc gia về chăm sóc CKD (bất kể CKD không lọc máu, lọc máu mãn tính hoặc cấy ghép). Ở những quốc gia này, các sáng kiến khác xác định CKD là một ưu tiên chăm sóc sức khỏe bao gồm việc có các chiến lược ở cấp khu vực hoặc cấp tiểu bang, một báo cáo quan điểm quốc gia về CKD (một tài liệu cung cấp tổng quan về thông tin và khuyến nghị chochăm sóc thận, nhưng không được pháp luật bắt buộc), và các khuyến khích để xác định CKD và cung cấp dịch vụ chăm sóc chất lượng cho bệnh nhân CKD (Hình 1).
Bốn mươi chín phần trăm quốc gia (57 trên 116) đã báo cáo ít nhất 1 chiến lược để cải thiện việc xác định AKI (Hình 2). Các chiến lược phổ biến nhất là có sẵn dụng cụ (32 phần trăm; 37 trên 116) và tăng cường khả năng tiếp cận các cơ sở lọc máu cấp tính (31 phần trăm; n ¼ 36). Mười sáu phần trăm quốc gia (19 trên 116) đã báo cáo một báo cáo quan điểm quốc gia về việc xác định và chăm sóc AKI (Hình 2). Giấy tờ chức vụ phổ biến hơn ở các quốc gia có thu nhập cao (24 phần trăm; 9 trên 38) và trên trung bình (23 phần trăm; 7 của 3 0) so với các quốc gia có thu nhập trung bình thấp hơn (10 phần trăm; 3 trong số 31). Không có quốc gia thu nhập thấp (0%) nào báo cáo một báo cáo quan điểm quốc gia về việc xác định và chăm sóc AKI (Hình 2).
Các tổ chức quốc gia hoặc khu vực, theo định hướng bác sĩ hoặc bệnh nhân, cung cấp các nguồn tài chính chochăm sóc thậnCKD cao hơn nhiều đối với CKD (53% quốc gia; 62 trên 116) so với AKI (23%; 27 trên 116). Sự hiện diện của các tổ chức CKD ở các nước thu nhập thấp (29%; 5/17) thấp hơn so với các nước có thu nhập cao (66%; 25/38), và tương tự đối với các tổ chức AKI (6%; 1 trên 17 và 29%) ; 11 trong số 38, tương ứng).
Nhận thức và áp dụng các hướng dẫn chăm sóc thận
hướng dẫn ít hơn một chút đối với AKI (45%; 52 trên 116) và CKD (52%; 60 trên 116). Các hướng dẫn của AKI đề cập đến việc xác địnhAKI ở cơ sở nội trú (95%; 57 trên 60) và ngoại trú (67%; 40/60), khả năng tiếp cận điều trị lọc máu (93%; 56/60), thời gian và mức độ khẩn cấp chuyển viện thận (80%; 48 trên 60), và các quy trình để giảm thiểu nguy cơ mắc AKI trong các tình huống cụ thể (70%; 42 trên 60). Các hướng dẫn về CKD bao gồm quản lý biến chứng (86 phần trăm; 79 trong số 92), xác định sự tiến triển của CKD (88 phần trăm; 81 trong số 92), thời gian và mức độ khẩn cấp của chuyển viện thận (87 phần trăm; 80 trong số 92), quản lý yếu tố nguy cơ ( 84 phần trăm; 77 trong số 92), và phương pháp chăm sóc đa ngành (71 phần trăm; 65 trong số 92).
Ở các quốc gia đã có hướng dẫn về AKI hoặc CKD hoặc cả hai, nhận thức và áp dụng các hướng dẫn ở các bác sĩ không chuyên khoa thận thấp hơn so với các bác sĩ thận học (Hình 3). Rất ít quốc gia cho biết mức độ nhận thức hoặc áp dụng các hướng dẫn AKI ở các bác sĩ thận học cực kỳ thấp hoặc thấp (3%; 2 trên 60 và 2%; 1 trên 60, tương ứng), trong khi đó, trong số các bác sĩ không chuyên khoa thận, tỷ lệ các quốc gia báo cáo rất thấp hoặc nhận thức hoặc chấp nhận thấp lần lượt là 56% (34 trên 61) và 65% (39 trên 60). Tương tự, nhận thức hoặc áp dụng các hướng dẫn về CKD cực kỳ thấp hoặc thấp là không phổ biến ở các bác sĩ thận học (4%; 4 trên 91 và 5%; 5 trên 92, tương ứng), và hơn một nửa (59%; 54 trên 92 và 66 phần trăm; 60 trong số 91) trong số các bác sĩ không chuyên khoa thận. Khi mức thu nhập được xem xét, nhận thức về các hướng dẫn của AKI giữa các bác sĩ không chuyên khoa thận học ở các nước thu nhập thấp thấp hơn ở các nước thu nhập cao bằng 100% (3/3) ở các nước có thu nhập thấp và 50% (13/26). báo cáo một nhận thức cực kỳ thấp hoặc thấp. Việc áp dụng các hướng dẫn AKI của các bác sĩ không chuyên khoa thận học cũng thấp hơn ở các nước thu nhập thấp (100%; 3/3) so với các nước thu nhập cao (58%; 15 trên 26). Tương tự như vậy, các quốc gia có thu nhập thấp đã báo cáo mức độ nhận thức cực kỳ thấp hoặc thấp (86 phần trăm; 6/7) và việc áp dụng (86 phần trăm; 6/7) các hướng dẫn về CKD giữa các bác sĩ không chuyên khoa thận, tương đối thấp hơn trong các nước có thu nhập cao (46%; 17 trên 37 và 54%, 20 hoặc 37, tương ứng). Trong số các bác sĩ chuyên khoa thận học, nhận thức và áp dụng các hướng dẫn là tương tự nhau giữa các nhóm thu nhập đối với cả AKI và CKD.
Nhận thức về AKI và CKD Trong số các bác sĩ chuyên khoa không thận học, nhận thức về AKI là rất thấp hoặc thấp ở 46% (53 trên 116) quốc gia, và nhận thức về CKD cũng cực kỳ thấp hoặc thấp ở 42% quốc gia (49 trên 116) (Hình 4). Xem xét nhóm thu nhập, xếp hạng nhận thức cực kỳ thấp hoặc thấp về AKI của các chuyên gia không phải bác sĩ thận học được báo cáo ở 53 phần trăm (9 trên 17) quốc gia thu nhập thấp, so với chỉ 32 phần trăm (12 trên 38) quốc gia có thu nhập cao. Quốc gia. Tương tự như vậy, xếp hạng nhận thức cực kỳ thấp hoặc thấp về CKD được báo cáo ở 53 phần trăm (9 trên 17) quốc gia thu nhập thấp và 24 phần trăm (9 trên 38) quốc gia thu nhập cao.
Nhận thức về AKI và CKD giữa các bác sĩ chăm sóc chính là tương tự nhau (Hình 4). Nhìn chung, mức độ nhận thức cực kỳ thấp hoặc thấp của các bác sĩ chăm sóc chính được báo cáo ở 57% (66 trên 116) quốc gia về AKI và 64% (74 trên 116) đối với CKD. Trong số các bác sĩ chăm sóc chính, nhận thức về AKI rất thấp hoặc thấp ở 71% các nước thu nhập thấp (12 trên 17) và 66% (25 trong 38) các nước thu nhập cao. Tỷ lệ các nước thu nhập thấp và cao cho biết nhận thức cực kỳ thấp hoặc thấp về CKD cao hơn ở các nước thu nhập thấp (82%; 14 trên 17) so với các nước có thu nhập cao (37%; 14 trên 38).
Rào cản đối với việc chăm sóc thận tối ưu
Những người được hỏi được yêu cầu lựa chọn các yếu tố mà họ cho là rào cản (tức là yếu tố hạn chế việc cung cấp dịch vụ chăm sóc tối ưu) của việc chăm sóc bệnh thận và rào cản của liệu pháp thay thế thận (RRT). Hầu hết các quốc gia (91%; 100/110) xác định các yếu tố liên quan đến bệnh nhân (kiến thức, thái độ) là rào cản chính củachăm sóc thận, tiếp theo là các yếu tố liên quan đến bác sĩ (sự sẵn có, khả năng tiếp cận, kiến thức và thái độ; 84 phần trăm; 92 trên 110) (Bảng 4). Địa lý, tức là khoảng cách xa nơi chăm sóc hoặc thời gian di chuyển kéo dài, là một rào cản đối vớichăm sóc thậncho 74 phần trăm (81 trong số 110) quốc gia. Sự sẵn có của bác sĩ thận học là một rào cản chỉ ở 20 phần trăm (22 trong số 110) quốc gia, cũng như sự sẵn có, khả năng tiếp cận hoặc khả năng của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đối với RRT, các yếu tố liên quan đến bệnh nhân là rào cản được báo cáo cao nhất (78%; 90/115), tuy nhiên, đây là rào cản ít hơn so với báo cáo về chăm sóc thận nói chung (Bảng 4). Sự sẵn có của bác sĩ thận học và hệ thống chăm sóc sức khỏe là rào cản đối với hầu hết các quốc gia (72%; 83 trên 115 và 74%; 85 trên 115, tương ứng), cao hơn nhiều so với báo cáo về chăm sóc thận nói chung. Các bác sĩ ít gặp rào cản đối với RRT (65%; 75 trên 115) so với chăm sóc thận nói chung, và địa lý về cơ bản là rào cản bình đẳng đối với RRT (71%; 82 trên 115) như đối với chăm sóc thận nói chung (Bảng 4). Sự tồn tại của các rào cản đối với dịch vụ chăm sóc bệnh thận tối ưu nhìn chung ở các nước thu nhập thấp cao hơn so với các nước thu nhập cao, đáng chú ý nhất là về địa lý (tương ứng là 94% so với 38%). Sự hiện diện của địa lý, bác sĩ thận học, hệ thống chăm sóc sức khỏe và các rào cản liên quan đến bác sĩ đều cao hơn ít nhất 40% ở các nước thu nhập thấp so với các nước thu nhập cao (Bảng 4).
THẢO LUẬN
Tóm tắt kết quả và ý nghĩa
Vận động chính sách và chính sách quốc gia. Cuộc khảo sát GKHA cho thấy chính phủ ưu tiên thấp đối với CKD và sự hiện diện tối thiểu của các nhóm vận động. Các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình thấp đã báo cáo tỷ lệ ưu tiên và vận động chính sách cao hơn. Điều này có thể là do gánh nặngquả thậnbệnh tật ở những vùng này, 11, hoặc khả năng thấp hơn chochăm sóc thận. Sự ủng hộ cho AKI thậm chí còn thấp hơn. ISN đã đưa ra sáng kiến "{0}} by25" vào năm 2013, nhằm mục đích loại bỏ tất cả các trường hợp tử vong có thể ngăn ngừa được do AKI trên toàn thế giới vào năm 2025.12 Tuy nhiên, việc triển khai sáng kiến này ở các nước đang phát triển gặp nhiều khó khăn. Các lý do có thể bao gồm việc thiếu nguồn lực để chẩn đoán và điều trị AKI, thông tin hạn chế về dịch tễ học và nguyên nhân của AKI, hoặc nhận thức thấp về cách AKI tác động đến kết quả của bệnh nhân.13 Hơn nữa, sáng kiến này không được tích hợp vào các chương trình hiện có và thay vào đó, thường được trình bày trong các diễn đàn thận học. Điều này dẫn đến việc phổ biến thông tin kém về sự tồn tại của chương trình. Tuy nhiên, cuộc khảo sát của GKHA không nhằm xác định lý do hoặc lĩnh vực ưu tiên, cũng như liệu hành động có được tạo ra do ưu tiên này hay không. Việc làm rõ thêm về những nỗ lực nào được lên kế hoạch và thực hiện là rất quan trọng để xác định các bước và mục tiêu tiếp theo cho quản trị và lãnh đạo.
Hơn một nửa số quốc gia còn thiếu các chiến lược quốc gia về CKD và AKI, mặc dù các chiến lược quốc gia về BKLN nói chung vẫn còn nhiều. Trong khi tỷ lệ mắc bệnh CKD ít hơn 4 NCD chính do Tổ chức Y tế Thế giới xác định (bệnh tim mạch, ung thư, bệnh hô hấp và tiểu đường), thì CKD 14 có thể dẫn đến kết quả sức khỏe kém hơn và có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh NCD và do đó xứng đáng sự chú ý chính trị.7 Trong số các quốc gia đã báo cáo chiến lược CKD, có ít chiến lược cho CKD không lọc máu hơn so với CKD cấy ghép và lọc máu mãn tính. Việc thực hiện sớm các chương trình dự phòng CKD đã giúp tiết kiệm chi phí lớn nhất ở các quốc gia đã áp dụng bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân,7 và do đó các chiến lược về giai đoạn sớm của bệnh thận có thể giúp giảm gánh nặng của CKD và NCDs nói chung.
Tương tự, các chiến lược quốc gia về phòng ngừa và quản lý AKI nói chung là thấp và không tồn tại ở các nước thu nhập thấp. Do gánh nặng của AKI và khả năng dẫn đến CKD, 7 chiến lược để giảm AKI là rất quan trọng. Kết hợp AKI và CKD trong các chiến lược tổng quát về NCD hoặc tạo ra các chiến lược dành riêng cho bệnh thận, có thể làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tổng thể do những tình trạng này.
Tăng cường vận động có thể có tác động đến chính sách. Ví dụ: số quốc gia có chiến lược giảm muối quốc gia đã tăng gấp đôi trong khoảng thời gian 5- năm, trong đó 60 phần trăm có sự tham gia của các tổ chức vận động trong lãnh đạo và phương pháp tiếp cận chiến lược của họ.15 Chỉ định choquả thậnbệnh tật, tác động củaQuả thậnKết quả Dịch bệnh Các hướng dẫn của Sáng kiến Chất lượng ủng hộ thuật ngữ chuẩn hóa đã giúp ích rất nhiều cho việc nghiên cứu và thực hành.16 Cuộc khảo sát của GKHA cho thấy mối quan hệ đáng kể giữa việc mắc bệnh CKD như một ưu tiên chăm sóc sức khỏe của chính phủ và sự hiện diện của một nhóm vận động cho bệnh CKD. Tuy nhiên, vẫn chưa biết liệu việc vận động có thúc đẩy ưu tiên hay ngược lại, hoặc liệu các yếu tố gây nhiễu khác có ảnh hưởng đến sự liên kết này hay không. Vận động chính sách là một thuật ngữ có phạm vi rộng và có thể đề cập đến các nhóm bệnh nhân, tổ chức và nhà cung cấp, và trong khi tất cả các hình thức đều quan trọng đối với sự ưu tiên của chính phủ theo nhiều cách khác nhau, bằng chứng về các kênh tối ưu để truyền tải thông điệp, ví dụ như phương tiện truyền thông, còn hạn chế.17 Việc phát triển các chiến lược phù hợp có ý nghĩa quan trọng đối với các mục tiêu trong tương lai; do đó hiểu những cách tốt nhất để vận động choquả thậnchăm sóc bệnh là cần thiết. Tăng cường giao tiếp giữa các nhà lãnh đạo trong ngành thận học (nhà thận học, nhà nghiên cứu và các chuyên gia khác) và các cơ quan quản lý (quản lý quốc gia và khu vực) sẽ giúp tạo ra các chiến lược dựa trên bằng chứng và được hướng dẫn thông qua chuyên môn.
Nhận thức về CKD và AKI của các bác sĩ.
Bác sĩ chuyên khoa thận đóng một vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa và quản lý bệnh thận. Do tỷ lệ mắc bệnh thận cao trên toàn thế giới và sự thiếu hụt tương đương các bác sĩ thận học, các bác sĩ chăm sóc chính thường là những chuyên gia chăm sóc sức khỏe chăm sóc bệnh nhân bị bệnh thận.5 Hơn nữa, các bác sĩ chăm sóc chính và ở mức độ thấp hơn không phải là bác sĩ chuyên khoa thận (chủ yếu là bác sĩ tim mạch và nội tiết), đóng một vai trò quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân giai đoạn đầu.quả thậnbệnh có thể chưa cần giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa thận. Do đó, nhận thức về CKD và AKI là cấp thiết ở các bác sĩ chuyên khoa thận. Trong cuộc khảo sát GKHA, nhận thức về CKD và AKI được báo cáo là thấp hoặc trung bình ở các bác sĩ chuyên khoa không thận, và nhận thức thậm chí còn ít hơn ở các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Việc liên kết các bác sĩ chuyên khoa thận với các bác sĩ chăm sóc chính đã được chứng minh là cải thiện quy trình xác định CKD và nâng cao nhận thức về các yếu tố nguy cơ, trong số các lợi ích khác,18 và có thể giúp nâng cao nhận thức về CKD của các bác sĩ không chuyên khoa thận. Tương tự, việc nâng cao nhận thức về AKI của các bác sĩ không chuyên khoa thận là điều cần thiết để ngăn ngừa AKI.19 Cuộc khảo sát của GKHA cho thấy mức độ nhận thức về bệnh thận của các bác sĩ không chuyên khoa thận ở các nước thu nhập thấp thấp hơn. Mặc dù có những vấn đề có thể có mức độ ưu tiên cao khác ở những khu vực này,quả thậndịch bệnh vẫn là một vấn đề lớn đối với các nước đang phát triển,20 và nỗ lực nâng cao nhận thức ở những khu vực này là quan trọng.21
Nhận thức và áp dụng các hướng dẫn.
Có lẽ là do sự chú ý của toàn cầu đếnquả thậnbệnh tật, nhận thức về cả hướng dẫn của CKD và AKI như được báo cáo trong khảo sát GKHA ở các bác sĩ không chuyên khoa thận, đặc biệt là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình thấp. Ngay cả khi nhận thức được báo cáo, việc áp dụng các hướng dẫn của các bác sĩ không chuyên khoa thận là rất thấp. Việc áp dụng các hướng dẫn về bệnh thận ở các nước có thu nhập thấp và trung bình thấp đã được quan sát thấy trước đây, khiến một cuộc họp do Tổ chức Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu tổ chức để phản ánh về các rào cản trong việc áp dụng.22 Nghiên cứu điều tra các rào cản về việc tuân thủ các hướng dẫn về bệnh thận giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe thận đã xác định các rào cản ở cấp độ hệ thống và bệnh thận cụ thể; ví dụ, thiếu bảo hiểm y tế, thiếu lực lượng lao động, thiếu kiến thức hoặc dữ liệu, và thiếu các chính sách.23 Trong cuộc khảo sát của GKHA, nhận thức và áp dụng các hướng dẫn của bác sĩ thận học cao hơn, bất kể mức thu nhập. Sử dụng lãnh đạo để tăng cường giao tiếp giữa các bác sĩ chuyên khoa thận học và các bác sĩ không chuyên khoa thận học có thể nâng cao nhận thức và lưu hành các hướng dẫn cũng như thúc đẩy việc áp dụng chúng. Tuy nhiên, những lý do không liên quan đến nhận thức, như đã nêu trong Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu, cần được giải quyết thông qua việc tạo ra các hướng dẫn cụ thể theo ngữ cảnh để đảm bảo chúng khả thi dựa trên năng lực của địa phương. Nghiên cứu khác xác định các nguyên nhân có thể có của khoảng cách thực hiện giữa các hướng dẫn về bệnh thận và thực hành lâm sàng trong chăm sóc ban đầu24cũng có thể được tận dụng để tạo ra các chiến lược phổ biến các hướng dẫn một cách thích hợp nhằm nâng cao sự tiếp thu của chúng trong thực tế.
Rào cản đối với việc chăm sóc thận tối ưu.
Các rào cản hàng đầu đối vớichăm sóc thậnđược xác định trong khảo sát GKHA có liên quan đến các yếu tố bệnh nhân, bác sĩ và địa lý. Nghiên cứu trước đây cho thấy các rào cản liên quan đến bệnh nhân trong quản lý bệnh mãn tính liên quan đến tài chính của bệnh nhân,25,26thái độ hoặc niềm tin, kiến thức, ngôn ngữ và bệnh đi kèm,26 trong số những người khác. Nghiên cứu khác, đặc biệt về bệnh thận, đã xác định một số rào cản được bệnh nhân báo cáo trong việc chăm sóc,27 bao gồm, ví dụ, thiếu hiểu biết vềquả thậnbệnh tật, cảm thấy không khỏe hoặc tâm trạng thấp, kiến thức hạn chế về các loại thực phẩm cho phép, các vấn đề về duy trì chế độ ăn uống và hạn chế chất lỏng, thiếu động lực và các yếu tố gây căng thẳng khác trong cuộc sống của họ ngoài bệnh thận.27 Nhận thức được những rào cản mà bệnh nhân phải đối mặt tạo điều kiện cho các nguồn lực thích hợp để nâng cao hiểu biết của họ hoặc hỗ trợ việc quản lý sức khỏe của họ tốt hơn. Tương tự như vậy, các rào cản liên quan đến nhà cung cấp có thể được giải quyết thông qua nâng cao năng lực (giáo dục y tế liên tục), phần thưởng cho hiệu suất và cải tiến chất lượng (ví dụ: đánh giá và phản hồi).28,29Các yếu tố như niềm tin, thái độ và kiến thức của nhà cung cấp dịch vụ cũng như sự tương tác và giao tiếp giữa bệnh nhân với nhà cung cấp dịch vụ trước đây đã được đề xuất như những rào cản đối với việc chăm sóc.26 Vị trí địa lý, có khả năng phản ánh vùng nông thôn, là rào cản chung để tiếp cận nhiều dịch vụ chăm sóc sức khỏe, do nhu cầu di chuyển xa và hạn chế về khả năng sẵn có của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe,30 trong số các lý do khác. Telehealth và các nhóm hỗ trợ đồng đẳng ở nông thôn31có thể có lợi trong việc giảm rào cản này. Mật độ bác sĩ thận học thấp, đặc biệt là ở các nhóm thu nhập thấp và trung bình thấp.9Việc tăng cường cung cấp các bác sĩ thận học được đào tạo tốt có thể làm giảm các rào cản liên quan đến nhà cung cấp dịch vụ đối vớichăm sóc thận.9Hiểu biết về các nhà cung cấp khác.
tình trạng thiếu hụt (ví dụ: y tá lọc máu, bác sĩ tâm lý) cũng có thể thu hẹp khoảng cách chăm sóc liên quan đến giới hạn của nhà cung cấp. Chia sẻ các nguồn lực trong cộng đồng thận học toàn cầu cũng có thể làm tăng chất lượng và tính nhất quán của việc chăm sóc thận, đặc biệt là ở những khu vực ít tiếp cận với các hướng dẫn. Tương tự như các rào cản đối vớiquả thậnquan tâm, các rào cản hàng đầu của RRT đã được xác định trong khảo sát GKHA là liên quan đến bệnh nhân, bác sĩ (bao gồm cả bác sĩ thận học) và địa lý. Các hạn chế của hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng đã được xác định. Phát hiện này trùng hợp với nghiên cứu khác đã mô tả những thách thức đối với sự chuẩn bị RRT tối ưu của bệnh nhân như nguồn lực hệ thống y tế hạn chế, kỹ năng của bác sĩ, thái độ của bệnh nhân và sự khác biệt về văn hóa.32 Vì bệnh nhân cần RRT có thể cần được bác sĩ chuyên khoa thận chăm sóc kỹ hơn nên nguồn cung cấp bác sĩ thận thiếu hụt chắc chắn sẽ là một rào cản đối với RRT. Khám phá cách thứcchăm sóc thậnViệc phân phối có thể được chia sẻ giữa nhiều nhà cung cấp có thể nâng cao việc sử dụng các nhóm đa ngành33 và do đó giải quyết tình trạng thiếu hụt liên quan đến bác sĩ thận học làm hạn chế năng lực của RRT.
Các ưu tiên và khuyến nghị hành động
Tăng mức độ ưu tiên của bệnh thận.
GKHAsurvey báo cáo chỉ một phần ba các quốc gia được công nhận CKD, bệnh này phổ biến hơn ở các nước thu nhập thấp, là một ưu tiên chăm sóc sức khỏe của chính phủ. Điều tra yếu tố ảnh hưởng đến ưu tiên này (ví dụ, các ưu tiên cạnh tranh hoặc thiếu thông tin) là quan trọng. Hơn nữa, đánh giá mức độ ưu tiên chuyển thành hành động cũng rất quan trọng. Việc chuyển dịch kiến thức phù hợp giữa lãnh đạo khoa thận và các nhà quản lý quốc gia và khu vực có thể làm tăng mức độ nhận biết các chi phí của CKD và mối liên hệ của nó với các NCD phổ biến hơn, có thể dẫn đến việc chính phủ ưu tiên điều trị bệnh thận hơn.
Xây dựng các nhóm vận động hiệu quả cho bệnh thận.
Các nhóm vận động chính sách tạo điều kiện thuận lợi cho đối thoại giữa bệnh nhân, nhà cung cấp và các nhà hoạch định chính sách và là yếu tố cần thiết để dịch kiến thức phù hợp. Cuộc khảo sát của GKHA cho thấy một số nhóm vận động cho cả CKD và AKI. Các nhóm quốc gia đang phát triển có thể giúp ưu tiênquả thậnbệnh tật và thu hút và trao quyền cho bệnh nhân để quản lý sức khỏe của họ tốt hơn. Việc mở rộng sự hiện diện của các nhóm vận động quốc tế, chẳng hạn như ISN, có thể giúp kết nối các quốc gia để khuyến khích chia sẻ và hỗ trợ thông tin.
Tận dụng các chiến lược và chính sách hiện có để chăm sóc thận.
Kết hợp các khía cạnh củachăm sóc thậnvào các chiến lược và chính sách hiện có có thể giúp tăng năng lực. Ví dụ, mở rộng chiến lược cho các NCD thông thường để bao gồm các yếu tố chăm sóc thận có thể thích hợp vì thường có các bệnh đi kèm chung hoặc liên kết hai chiều. Nâng cao nhận thức về cáchquả thậnbệnh liên quan đến những tình trạng này có thể chứng tỏ sự phù hợp của việc bao gồm chăm sóc thận trong các chiến lược chung này.
Nâng cao nhận thức và áp dụng các hướng dẫn chăm sóc thận.
Gần một nửa số quốc gia báo cáo không tiếp cận được các hướng dẫn và các hướng dẫn về CKD không thể tiếp cận được ở 20 phần trăm quốc gia. Nhận thức và áp dụng các hướng dẫn đặc biệt thấp trong các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Vì những bác sĩ này đóng một vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh thận giai đoạn cuối, nên việc tăng cường áp dụng các hướng dẫn trong chăm sóc ban đầu là rất quan trọng. Đảm bảo các hướng dẫn có thể tiếp cận được, phù hợp với bối cảnh địa phương và khả thi có thể giúp tăng cường phổ biến và sử dụng chúng.
Nghiên cứu này đã thu thập dữ liệu một cách nhất quán từ những người trả lời được lựa chọn có chủ đích bằng cách sử dụng một cuộc khảo sát được phát triển thông qua một khung khái niệm đã được xác thực.3Gần 90 phần trăm (116 trong số 130) quốc gia trả lời các câu hỏi liên quan đến quản trị và lãnh đạo. Dữ liệu đã được các bên liên quan trong khu vực và quốc gia xem xét và xác nhận với các phát hiện từ tổng quan tài liệu về các nguồn dữ liệu thứ cấp. Tuy nhiên, nghiên cứu này có những hạn chế. Như với bất kỳ cuộc khảo sát nào, có khả năng xảy ra các câu trả lời chủ quan do hạn chế về kiến thức của người trả lời và hơn nữa, do thành kiến về mong muốn xã hội. Đặc biệt lưu ý, chỉ có 2 trong số 15 quốc gia đại diện cho khu vực ISN ở Bắc Mỹ và Caribe trả lời khảo sát (Canada và Hoa Kỳ), có rủi ro lớn về sự sai lệch lựa chọn. Hơn nữa, nghiên cứu này thu thập thông tin về sự tồn tại của các chiến lược và chính sách và không hỏi về việc thực hiện các hành động là kết quả của các chính sách này.
Tóm lại, quản trị và lãnh đạo trongchăm sóc thậnrất quan trọng để định hướng các chiến lược và cung cấp các hướng dẫn để nâng cao chất lượng chăm sóc một cách tổng thể. Liên kết các bác sĩ thận học, nhà nghiên cứu và các chuyên gia khác trong lĩnh vực chăm sóc thận với các nhà quản lý cấp quốc gia và khu vực có thể khuyến khích các chính sách dựa trên bằng chứng được xây dựng dựa trên chuyên môn. Hơn nữa, vận động chính sách đóng một vai trò quan trọng trong quản trị và lãnh đạo thông qua việc kết nối bệnh nhân, nhà cung cấp và các nhà hoạch định chính sách để tăng cường nhận thức và giao tiếp. Hiểu rõ hơn các rào cản đối với việc chăm sóc thận tối ưu và phát triển các chiến lược dựa trên bằng chứng, khả thi và phù hợp với bối cảnh có thể dẫn đến cải thiện năng lực chăm sóc thận.
NGUYÊN LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
Chi tiết đầy đủ về dự án GKHA đã được công bố ở những nơi khác.8,9 Tóm lại, một cuộc khảo sát đa quốc gia đã được ISN phát triển để đánh giá mức độ sẵn sàng, năng lực và phản ứng với CKD và AKI dựa trên các khối xây dựng của Tổ chức Y tế Thế giới về hệ thống y tế.3Đại diện quốc gia của các quốc gia liên kết với ISN đã được mời tham gia cuộc khảo sát, dựa trên chuyên môn của họ về quản lý thận và chăm sóc sức khỏe.
Lãnh đạo và quản trị được liệt kê là một trong 6 khối xây dựng này, và 10 chỉ số cốt lõi đã được thiết lập để đánh giá sự hiện diện và hiệu quả của nó.3Các chỉ số này tập trung chủ yếu vào các chiến lược và chính sách y tế quốc gia, quản lý, hợp tác và đối tác, thực hành tối ưu được tiêu chuẩn hóa thông qua các hướng dẫn và trách nhiệm giải trình. Lãnh đạo và quản trị hiệu quả là rất quan trọng trong chăm sóc sức khỏe, vì nó tác động đến sự phát triển, thực hiện và tính bền vững của các chương trình y tế công cộng nhằm tối ưu hóa các mục tiêu y tế quốc gia.34 Do đó, công việc này nhằm tìm hiểu mức độ lãnh đạo và quản trị hiện tại trên toàn thế giới liên quan đếnchăm sóc thận.
Các mục trong khảo sát GKHA liên quan đến lãnh đạo và quản trị đã được lựa chọn để mô tả tình hình toàn cầu hiện tại củachăm sóc thậnliên quan đến vận động chính sách và chính sách quốc gia, nhận thức và áp dụng các hướng dẫn cũng như các rào cản đối vớiquả thậnchăm sóc và RRT. Các thuật ngữ chính đã được xác định trong bảng câu hỏi được phân phát cho những người trả lời khảo sát để đảm bảo sự rõ ràng.
● Vận động chính sách: ủy ban quốc hội (chính phủ) hoặc tổ chức phi chính phủ.
● Thông qua các hướng dẫn: áp dụng trong thực hành lâm sàng.
● Chính sách: cụ thể của quyết định quan trọng hoặc tập hợp các quyết định được thiết kế để thực hiện một quá trình hành động được cơ quan chính phủ thông qua, bao gồm một tập hợp các mục tiêu, ưu tiên và phương hướng chính để đạt được các mục tiêu này. Tài liệu chính sách có thể bao gồm một chiến lược để tạo hiệu lực cho chính sách.
● Chiến lược: kế hoạch dài hạn được thiết kế để đạt được một mục tiêu cụ thể cho việc chăm sóc AKI hoặc CKD.
● Hướng dẫn: quy trình hành động dựa trên bằng chứng được khuyến nghị để ngăn ngừa hoặc quản lý AKI hoặc CKD hoặc cả hai.
Phân tích dữ liệu được thực hiện bằng phần mềm STATA 13 (Stata Corporation, College Station, TX). Đơn vị phân tích là quốc gia phản hồi và kết quả được phân theo khu vực ISN35 và Ngân hàng Thế giới năm 2014 phân loại quốc gia là các quốc gia có thu nhập thấp, trung bình thấp, trung bình cao và thu nhập cao.36Các câu trả lời được tóm tắt bằng cách sử dụng thống kê mô tả và được báo cáo dưới dạng số lượng và tỷ lệ phần trăm. Để kiểm tra mối quan hệ giữa mức độ ưu tiên và vận động của chính phủ CKD được báo cáo tại quốc gia, một thống kê kiểm định chi bình phương Pearson được ước tính với 1 bậc tự do.
TIẾT LỘ
Việc xuất bản bài báo này đã được hỗ trợ bởi Hiệp hội Thận học Quốc tế. Hiệp hội Thận học Quốc tế giữ tất cả bản quyền đối với dữ liệu thu được thông qua nghiên cứu này.
EBF tuyên bố khám bệnh nhân bán thời gian. MBG tuyên bố đã nhận phí giảng dạy từ Amgen, B Braun, Leo Pharma, Novartis, Novo-Nordisk, Promopharm, Roche, Sano fi, Servier, Sophadial và Sothema. VJ khai đã nhận phí tư vấn từ Baxter và Medtronic; và hỗ trợ tài trợ hiện tại từ Bộ Công nghệ Sinh học, Chính phủ Ấn Độ, Baxter và GlaxoSmithKline. DWJ tuyên bố đã nhận phí tư vấn từ AstraZeneca; phí giảng dạy từ Baxter Healthcare và Fresenius Medical Care; và hỗ trợ từ các khoản tài trợ của Hội đồng Chứng cứ Lâm sàng và Ngoại khoa Baxter. KK-Z tuyên bố đã nhận trong quá khứ và sẽ nhận phí tư vấn và giảng trong tương lai từ Abbott, AbbVie, Alexion, Amgen, AstraZeneca, Aveo, Chugai, DaVita, Fresenius, Genentech, Haymarket Media, Hospira, Kabi, Keryx, Novartis, P fi zer, Relypsa, Resverlogix, Sandoz, Sano fi, Shire, Vifor và UpToDate; sẽ nhận được phí tư vấn và bài giảng trong tương lai từ ZS-Pharma; hiện đang nhận được hỗ trợ tài trợ từ Viện Y tế Quốc gia và đang đóng vai trò là chuyên gia tham gia làm chứng cho GranuFlo. RK tuyên bố đã nhận phí giảng dạy từ Baxter Healthcare. JP tuyên bố đã nhận phí tư vấn từ Fresenius Medical Care, Baxter Healthcare, Otsuka, và Boehringer Ingelheim; phí giảng dạy từ Baxter Healthcare; và hiện đang nhận được hỗ trợ tài trợ từ Viện Nghiên cứu Y tế Canada và Chăm sóc sức khỏe Baxter. Tất cả các tác giả khác tuyên bố không có lợi ích cạnh tranh.
SỰ NHÌN NHẬN
Chúng tôi cảm ơn Tiến sĩ Valerie Luyckx vì những đóng góp của bà cho Toàn cầuThậnDự án Atlas và bản thảo, Sandrine Damster, quản lý dự án nghiên cứu tại Hiệp hội Thận học Quốc tế (ISN), và nhân viên Mạng lưới Bệnh thận Alberta (Ghennete Houston, SueSzigety, Sophanny Tiv) vì đã hỗ trợ tổ chức và tiến hành khảo sát và quản lý dự án . Chúng tôi cảm ơn ISNstaff (Louise Fox và Luca Segantini) đã hỗ trợ họ. Chúng tôi cảm ơn ủy ban điều hành của ISN, ban lãnh đạo khu vực ISN và các nhà lãnh đạo của các hiệp hội liên kết ISN ở cấp khu vực và quốc gia đã hỗ trợ cho sự thành công của sáng kiến này.
NGƯỜI GIỚI THIỆU
1. Unke CJ, Ezeoha AE, Ndukwe CD, et al. Nâng cao năng lực lãnh đạo và quản trị để củng cố hệ thống y tế ở Nigeria: đánh giá sự phát triển nguồn nhân lực của tổ chức. Chính sách y tế. 2012; 7: 73–84.
2. Phòng Chính sách Y tế, Phát triển và Dịch vụ, Hệ thống Y tế và Dịch vụ, Tổ chức Y tế Thế giới. Hướng tới Lãnh đạo và Quản lý Tốt hơn trong Y tế: Báo cáo về Tham vấn Quốc tế về Tăng cường Lãnh đạo và Quản lý ở các Quốc gia Có Thu nhập Thấp: 29 tháng 1 - 1 tháng 2 năm 2007, Accra, Ghana.
Tài liệu 10, WHO / HSS / y tế-hệ thống / 2007.3. Geneva, Thụy Sĩ: Tổ chức Y tế Thế giới; Năm 2007.
3. Tổ chức Y tế Thế giới. Giám sát các Khối xây dựng của Hệ thống Y tế: Sổ tay các Chỉ số và Chiến lược Đo lường của Chúng. Geneva, Thụy Sĩ: Tổ chức Y tế Thế giới; Năm 2010.
4. Cây thương. Bảo hiểm sức khỏe toàn dân — hướng tới tương lai. Cây thương. 2016; 388: 2837.
5. Jha V, Garcia-Garcia G, Iseki K, et al. Bệnh thận mãn tính: các khía cạnh và quan điểm toàn cầu. Cây thương. 2013; 382: 260–272.
6. Mehta RL, Cerda J, Burdmann EA, et al. Sáng kiến 0 đến 25 của Hiệp hội Thận học Quốc tế về chấn thương thận cấp tính (không có trường hợp tử vong có thể ngăn ngừa được vào năm 2025): một trường hợp nhân quyền đối với bệnh thận. Cây thương. 2015; 385: 2616–2643.
7. Couser WG, Remuzzi G, Mendis S, et al. Sự đóng góp của bệnh thận mãn tính vào gánh nặng toàn cầu của các bệnh không lây nhiễm lớn. Thận Int. 2011; 80: 1258–1270.
8. Bello AK, Johnson DW, Feehally J, và cộng sự. Bản đồ sức khỏe thận toàn cầu (GKHA): thiết kế và phương pháp. Thận Int Suppl. 2017; 7: 145–153.
9. Bello AK, Levin A, Tonelli M, et al. Đánh giá tình trạng chăm sóc sức khỏe thận toàn cầu. JAMA. 2017; 317: 1864–1881.
10. Sabik LM, Lie RK. Thiết lập ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe: bài học từ kinh nghiệm của tám quốc gia. Int J Sức khỏe vốn chủ sở hữu. 2008; 7: 4.
11. Jha V, Arici M, Collins AJ, và cộng sự. Tìm hiểu nhu cầu chăm sóc thận và các chiến lược thực hiện ở các nước có thu nhập thấp và trung bình: kết luận từ Hội nghị về các vấn đề tranh cãi "Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu" (KDIGO). Thận Int. 2016; 90: 1164–1174.
12. Stanifer JW, Muiru A, Jafar TH, Patel UD. Bệnh thận mãn tính ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Ghép số Nephrol. 2016; 31: 868 - 874.
13. Ponce D, Balbi A. Chấn thương thận cấp: các yếu tố nguy cơ và thách thức quản lý ở các nước đang phát triển. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016; 9: 193–200.
14. Feehally J. Nghiên cứu tóm tắt toàn cầu ISN 0 by25. Ann Nutr Metab. 2016; 68 (suppl 2): 29–31.
15. Tổ chức Y tế Thế giới. Các bệnh không lây nhiễm: Tờ thông tin năm 2015. Có sẵn Truy cập ngày 13 tháng 2 năm 2017.
16. Trieu K, Neal B, Hawkes C, et al. Các sáng kiến giảm muối trên khắp thế giới - một đánh giá có hệ thống về tiến trình hướng tới mục tiêu toàn cầu. PLoS Một. 2015; 10: e0130247.
17. Coresh J. Một thập kỷ sau hướng dẫn của KDOQI CKD: tác động đến nghiên cứu. Am J Kidney Dis. 2012; 60: 701–704.
18. Bou-Karroum L, El-Jardali F, Hamadi N, et al. Sử dụng phương tiện truyền thông để tác động đến việc hoạch định chính sách y tế: một đánh giá có hệ thống tích hợp. Thực hiện Khoa học. 2017; 12: 52.
19. Haley WE, Beckrich AL, Sayre J, và cộng sự. Cải thiện sự phối hợp chăm sóc giữa khoa thận và chăm sóc ban đầu: một sáng kiến nâng cao chất lượng sử dụng bộ công cụ của hiệp hội bác sĩ thận. Am J Kidney Dis. 2015; 65: 67–79.
20.Li PK, Burdmann EA, Mehta RL. Chấn thương thận cấp: cảnh báo sức khỏe toàn cầu. Thận Int. 2013; 83: 372–376.
