Bệnh liên quan đến IgG4 có thực sự gây ra suy thận tiến triển nhanh chóng không?

Suy thận tiến triển nhanh liên quan đến tổn thương nang quanh ổ bụng do bệnh liên quan đến IgG4

Liên hệ: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tanaka Tomoki, Nakase Yukiko, Kawazoe Tomohiro và Tomoharu Watanabe

Khoa Thận, Bệnh viện Chữ thập đỏ Nhật Bản Nagoya Daiichi, Nhật Bản Tiếp nhận: Ngày 3 tháng 2020 năm XNUMX; Được chấp nhận: Ngày 23 tháng 2020 năm XNUMX; Ấn phẩm trước của J-STAGE: Ngày 15 tháng 2021 năm XNUMX Thư từ gửi Tiến sĩ Nobuhide Endo,

Trừu tượng:

Một người đàn ông Nhật Bản 71 tuổi với sự tiến bộsuy thậnđã được giới thiệu đến bệnh viện của chúng tôi. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho thấy nồng độ IgG4 tăng cao. Chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng cường độ tương phản cho thấy mô mềm bao quanh bên tráithậnvà thận teo phải. Một cuộc kiểm tra mô bệnh học cho thấy tình trạng viêm và xơ hóa với các tế bào dương tính igG4 phong phú trong viên nang thận dày lên, nhưng không phải trong nhu mô thận. Tăng cường kém ở thận trái trên chụp CT tăng cường độ tương phản và nếp nhăn của mao mạch cầu thận trong các mô bệnh lý cũng được quan sát thấy. Những phát hiện này cho thấy tổn thương vùng bụng liên quan đến IgG4 dẫn đến tưới máu thận thấp vàsuy thận. Các tổn thương màng ngoài tim vàsuy thậnđã được cải thiện bằng liệu pháp corticosteroid.

Từ khoá:thận,suy thận,chức năng thận,bệnh thận, bệnh liên quan đến IgG4, viên nang perirenal, tiến triển nhanhsuy thận,xơ hóa sau phúc mạc

(Thực tập sinh Med 60: 1893-1897, 2021)

(doi: 10.2169/internalmedicine.6232-20)

Giới thiệu

Thậntham gia vàoBệnh liên quan đến IgG4(IgG4 ·-RD) có thể biểu hiện dưới dạng viêm thận tubulointerstitial (TIN), tổn thương cầu thận biểu hiện bằng bệnh thận màng, tổn thương khối và xơ hóa sau phúc mạc (1). Một số bất thường hình ảnh đặc trưng đã được báo cáo (2). Nhiều vùng mật độ thấp trên chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng cường độ cản quang thường được quan sát. Tổn thương hàng loạt là tương đối hiếm và cần được phân biệt với các khối u ác tính. Hydronephrosis liên quan đếnsau phúc mạcFibrosislà một bất thường phổ biến khác. Tổn thương vùng bụng là biểu hiện hiếm gặp của IgG4-RD và một số nghiên cứu đã báo cáo chi tiết về ý nghĩa lâm sàng của chúng (3, 4).

Chúng tôi báo cáo một trường hợp tiến triển nhanh chóngsuy thậnvới các bất thường hình ảnh độc đáo, bao gồm mô mềm xung quanh thận và xơ hóa sau phúc mạc.

Cistanche ·Cải thiệnthậnchức năngvà bảo vệthận.

Báo cáo trường hợp

Một người đàn ông Nhật Bản 71 tuổi bị khó thở và hợp nhất ef- màng phổi đã được giới thiệu đến bệnh viện của chúng tôi. Ban đầu, ông được chẩn đoán mắc bệnh suy tim do trào ngược hai lá nghiêm trọng.

Mặc dù các triệu chứng của anh ấy được cải thiện với thuốc lợi tiểu, anh ấy đã phát triển tiến bộsuy thậnvà được giới thiệu đến khoa thận của chúng tôi.

Khi trình bày, một cuộc kiểm tra thể chất cho thấy sự hạ thấp fol- : huyết áp, 150/61 mmHg; nhịp tim, 85 nhịp / phút; nhiệt độ cơ thể, 37-38°C. Ông không bị phát ban, hạch to hoặc phù chân tay.

Vào ngày thứ 23 sau khi nhập viện, kết quả xét nghiệm trong phòng thí nghiệm của bệnh nhân cho thấy chức năng thận bị suy giảm với nồng độ creatinine (Cr) huyết thanh là 5,27 mg/dL, là 1,34 mg/dL khi nhập viện. Số lượng bạch cầu của anh ấy là 7,300 / mm3 và mức huyết sắc tố của anh ấy là 10.0 g / dL. Mức protein phản ứng C (CRP) của ông tăng nhẹ (3,44 mg/dL). Xét nghiệm nước tiểu cho thấy không có protein niệu hoặc tiểu máu dưới kính hiển vi. Các xét nghiệm miễn dịch cho thấy tăng IgG4 huyết thanh, không tăng IgG (lần lượt là 263 mg/dL và 1.339 mg/dL). Nồng độ bổ thể huyết thanh của ông (C3, C4 và CH50) nằm trong phạm vi bình thường. Các xét nghiệm tự kháng thể, bao gồm kháng nhân, kháng bạch cầu trung tính, kháng SS-A và kháng thể kháng SS-B, đều cho kết quả âm tính. Nồng độ thụ thể interleukin-2 hòa tan (sIL-2R) của ông tăng cao (5.316 U/mL). Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân được tóm tắt trong Bảng.

Chụp CT tăng cường độ tương phản cho thấy thâm nhiễm mô mềm lan tỏa ở khoang màng ngoài tim trái, cũng như thâm nhiễm nhẹ ở không gian perirenal bên phải và hydronephrosis bên phải do xơ hóa quanh tim (Hình 1). Mặc dù đúngthậnbị teo và cho thấy hydronephrosis, bên tráithậnít được nâng cao hơn bên phải. Chụp CT ngực cho thấy mờ đục kính mặt đất nhẹ ở phổi hai bên. Không có sự mở rộng đáng kể của các hạch bạch huyết. Ngoài ra, không có bất thường rõ ràng nào về thận được quan sát thấy trên chụp CT tăng cường độ cản quang được thực hiện 8 năm trước khi nhập viện.

Vào ngày thứ 26 nhập học, của anh ấysuy thậnnặng hơn với nồng độ Cr và CRP tăng cao (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) và các triệu chứng của urê huyết, chẳng hạn như buồn nôn và mệt mỏi. Chạy thận nhân tạo được bắt đầu bằng ống thông tiếp cận mạch máu.

Dựa trên những phát hiện này, chúng tôi cho rằng sự tiến bộ của anh ấysuy thậnđược gây ra bởi IgG4-RD. Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác vẫn chưa được biết. Do đó, chúng tôi đã thực hiện sinh thiết nội soi bên tráithậnvà sau phúc mạc.

Cácthậnsinh thiết cho thấy không có viêm thận tubulointerstitial nhưng nếp nhăn nhẹ lan tỏa của màng đáy của mao mạch cầu thận (Hình 2a, b). Không có tổn thương cầu thận nào khác, chẳng hạn như bệnh thận màng hoặc viêm cầu thận, được quan sát thấy. Kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang cho thấy không có sự lắng đọng đáng kể của IgG, IgA, IgM, C3, C4 hoặc C1q. Kính hiển vi điện tử cho thấy không có bất thường đáng kể. Cácthậncác mô viên nang được làm dày với sự xâm nhập viêm của tế bào lympho và tế bào plasma, ngoài xơ hóa (Hình 2c, d). Nhuộm hóa miễn dịch chỉ ra mức trung bìnhIgG4 ·- số lượng tế bào plasma dương tính của khoảng 20 / trường công suất cao, và mộtIgG4 ·/ Tỷ lệ tế bào dương tính với IgG là 70% trong viên nang thận (Hình 2e). Sinh thiết sau phúc mạc cho thấy các mô liên kết dày đặc thâm nhiễm với tế bào lympho, đại thực bào và tế bào huyết tương, phù hợp với xơ hóa phúc mạc. Không có dấu hiệu ác tính. Nói chung, các tổn thương nang thận liên quan đếnIgG4-RD ·được coi là nguyên nhân chính củasuy thận.

Prednisolone (30 mg; 0,5 mg/kg) được sử dụng vào ngày 32 của bệnh viện, sau đó giảm dần trong khoảng thời gian từ 2 đến 3 tuần. Các dấu hiệu viêm có hệ thống, chẳng hạn như sốt và mức độ CRP của anh ấy được cải thiện nhanh chóng. Của anh ấythậnChức năngdần dần được cải thiện, và chạy thận nhân tạo đã được chấm dứt vào ngày bệnh viện 45. Của anh ấychức năng thậnđược duy trì tốt sau 6 tháng (Cr 1,5-2,0 mg/dL). Theo dõi CT cho thấy cải thiện các tổn thương nang quanh vùng thắt lưng vàsau phúc mạcFibrosis(Hình 3).

Sự thảo luận

Cistanche ·cải thiệnthậnchức năngbảo vệthận

IgG4-RD là một bệnh viêm xơ hóa ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau, dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan (5). Bệnh thận chiếm ưu thế nhất do IgG4-RD gây ra là viêm thận tubulointerstitial, dẫn đến suy thận mà không có protein niệu hoặc tiểu máu rõ ràng (1). Các tổn thương cầu thận, chẳng hạn như bệnh thận màng với protein niệu cũng đã được báo cáo. Tổn thương vùng chậu và đáy tháo thận hoặc xơ hóa sau phúc mạc thường dẫn đến suy thận sau sinh. Một số bệnh nhân bị IgG4-RD có các triệu chứng rất nhẹ hoặc không có triệu chứng, vì tổn thương của họ tiến triển chậm.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện cho IgG4-RD là:

(i) IgG4>135 mg/dL huyết thanh; (ii) >40% tế bào huyết tương dương tính với IgG dương tính với IgG4 và >10 tế bào/HPF khi sinh thiết (6). Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của nồng độ IgG4 trong huyết thanh là không đủ. Các phát hiện mô bệnh học nên được giải thích trong bối cảnh của các phát hiện lâm sàng và X quang, bởi vì các tế bào dương tính với IgG4 cũng được nhìn thấy trong nhiều điều kiện khác, bao gồm bệnh ác tính, bệnh Castleman, u hạt với viêm đa giác mạc và hội chứng Sjogren (7). Gần đây, Các tiêu chí phân loại của Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ / Liên đoàn Châu Âu chống lại bệnh thấp khớp bao gồm các đặc điểm lâm sàng, huyết thanh học, X quang và bệnh lý đặc trưng đã được báo cáo là có độ tin cậy tuyệt vời (8). Trường hợp hiện tại này đáp ứng đầy đủ các tiêu chí này.

Bệnh thận tiến triển trong tháng đầu tiên sau khi nhập viện, trong trường hợp này, không điển hình của IgG4-RD. Trước khi sinh thiết thận, chúng tôi nghi ngờ rằng nguyên nhân chính của suy thận là viêm thận kẽ bởi vì, ngoại trừ việc phát hiện b2-microglobulin nước tiểu, kết quả phân tích nước tiểu gần như bình thường. Tuy nhiên, ý nghĩa bệnh lý của tổn thương nang quanh xương là không rõ ràng. Xét nghiệm mô bệnh học cho thấy không có dấu hiệu của viêm thận kẽ hoặc tổn thương cầu thận, ngoại trừ nếp nhăn nhẹ lan tỏa của màng đáy của mao mạch cầu thận, cho thấy thiếu máu cục bộ thận, mặc dù các tổn thương liên quan đến IgG4 có thể đã bị bỏ sót trong quá trình sinh thiết. Viên nang thận có liên quan đến viêm và xơ hóa với các tế bào dương tính igG4 phong phú, phù hợp với IgG4-RD.

Cistanche ·cải thiện chức năng tuyến thượng thận, bảo vệthận

Khi chụp CT tăng cường độ tương phản, tác dụng tương phản của thận trái yếu hơn so với thận phải, mặc dù tại- rophy của thận phải. Phát hiện này cũng gợi ý giảm tưới máu thận trái. Các mô mềm của viên nang thận bao quanh thận trái, bao gồm cả hilum thận.

Dựa trên những phát hiện này, chúng tôi đã xem xét rằng tổn thương viêm xung quanh thận trái làm giảm tưới máu của thận dẫn đến suy thận. Thận trang là một tình trạng bệnh lý trong đó chèn ép bên ngoài của thận do tụ máu hoặc tổn thương hàng loạt gây ra thiếu máu cục bộ thận, dẫn đến tăng huyết áp và suy thận (9). Xem xét rằng xơ hóa sau phúc mạc gây chèn ép niệu quản và làm suy yếu đường niệu quản, thật hợp lý khi xem xét rằng viêm màng ngoài tim và xơ hóa do bệnh liên quan đến IgG 4 gây ra tưới máu thận thấp và suy thận theo cơ chế tương tự như ở Thận Page. Thâm nhiễm mô mềm ban ngày liên quan đến IgG4-RD rất hiếm gặp (2). Cho et al. và Chen et al. đã báo cáo thâm nhiễm viên nang perirenal do IgG4-RD (3, 4). Suy thận nhẹ và không tiến triển nhanh chóng trong những trường hợp này, và cơ chế chi tiết làm cơ sở cho sự phát triển của suy thận không được giải thích. Không có trường hợp suy thận tiến triển nhanh cần lọc máu tạm thời, như đã xảy ra trong trường hợp hiện tại, đã được báo cáo. Thông thường, ở những bệnh nhân có IgG 4-RD, mức độ CRP thấp và các triệu chứng tiến triển chậm. Đã có báo cáo rằng tăng CRP có liên quan đến viêm màng ngoài tim hoặc viêm quanh khớp ở bệnh nhân IgG4-RD, và bệnh nhân hiện tại cũng có tổn thương quanhiaortic (10). CRP tăng hoặc sốt nhẹ trong ca bệnh hiện tại có thể phản ánh tình trạng viêm mạch máu tương đối tích cực. Mặc dù hầu hết các trường hợp thận Page cho thấy tăng huyết áp hoặc tổn thương thận nhẹ, một số trường hợp suy thận nặng đã được báo cáo ở những bệnh nhân có một quả thận đơn độc, chẳng hạn như bệnh nhân đã trải qua ghép thận (11). Trong trường hợp này, thận phải bị suy yếu do teo và hydronephrosis. Tuy nhiên, do thiếu thông tin về tình trạng của bệnh nhân trước khi có biểu hiện tại, vẫn chưa rõ liệu chứng teo thận phải này có phải do các tình trạng khác ngoài hydronephrosis hay không. Dựa trên những phát hiện này, ngoài suy thận phải, việc tiếp tục chèn ép thận trái bởi các tổn thương màng ngoài tử cung được coi là đã gây ra tưới máu thận thấp và suy thận tiến triển. Theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, đây là báo cáo đầu tiên mô tả chi tiết suy thận tiến triển nhanh chóng do tổn thương màng ngoài tử cung liên quan đến IgG4-RD.

Cistanche ·có thể tránhBệnh thận liên quan đến IgG4.

IgG4-RD có thể ảnh hưởng đến nhiều cơ quan khác nhau và có thể gây viêm và xơ hóa, dẫn đến các triệu chứng lâm sàng khác nhau. U lympho ác tính có thể được coi là chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có biểu hiện khối mô mềm quanh phúc mạc hoặc sau phúc mạc. Trong trường hợp này, chúng tôi đã thực hiện sinh thiết thận để loại trừ ung thư hạch ác tính, xem xét nồng độ IL-2R cao trong huyết thanh. Tuy nhiên, sinh thiết thận là một thủ thuật xâm lấn và thường không thể thực hiện được nếu tình trạng chung của bệnh nhân kém. Các phát hiện hình ảnh không điển hình và các triệu chứng lâm sàng có thể dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn về IgG4-RD, cho phép tiếp cận hiệu quả hơn để chẩn đoán và điều trị. Ca bệnh không điển hình này làm nổi bật sự đa dạng lâm sàng của IgG4-RD.

Các tác giả tuyên bố rằng họ không có Xung đột lợi ích (COI).

Tham khảo

1. Bệnh thận liên quan đến Saeki T, Kawano M. IgG4. Thận Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Bệnh thận liên quan đến immuno- globulin G4: một đánh giá hình ảnh toàn diện về phổ hình ảnh, mimickers và đặc điểm bệnh lý lâm sàng. J Radiol 16 của Hàn Quốc: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Viên nang ban ngày và tổn thương bìu trong bệnh thận liên quan đến immunoglobulin G4: đánh giá dựa trên ca bệnh. Thấp khớp Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Thâm nhiễm mô mềm perirenal từ bệnh liên quan đến immunoglobulin IG4. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. Bệnh liên quan đến IgG4. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Tiêu chuẩn chẩn đoán toàn diện cho bệnh liên quan đến IgG4 (IgG4-RD), 2011. Mod Thấp khớp 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Tuyên bố hướng dẫn đồng thuận quốc tế về quản lý và điều trị bệnh liên quan đến IgG4. Viêm khớp thấp khớp 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Các 2019 Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ / Liên đoàn Châu Âu Chống lại Tiêu chí Phân loại Thấp khớp cho Bệnh Liên quan đến IgG4. Viêm khớp thấp khớp 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Trang thận là một nguyên nhân hiếm gặp của tăng huyết áp: báo cáo trường hợp và xem xét các tài liệu. Am J thận Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Đặc điểm và tiên lượng của viêm màng ngoài tim/viêm màng ngoài tim liên quan đến IgG4: một đánh giá tài liệu có hệ thống. Tự miễn dịch Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Mất allograft từ cấp tính Page thận thứ phát do chấn thương sau khi ghép thận. Thế giới J Cấy ghép 7: 88-93, 2017.