Định vị tổn thương dưới lều có thể dự đoán lỗ hình bầu dục là nguyên nhân gây đột quỵ do tắc mạch nguồn không xác định Ⅱ

Kết quả

So sánh các đặc điểm của bệnh nhân và PFO giữatổn thương dưới lềuVànhóm tổn thương không có hạ tầng is shown in Table 1. The median NIHSS score(1 [interquartile range, 0-4]versus 1[interquartile range, 1-2], respectively; p=0.041) and an E/e ratio of>14(37.0% so với 14,9%, tương ứng; P=0.022) cao hơn ở những bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương dưới lều so với những bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương không dưới lều.bệnh thận mãn tínhcó xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân thuộc nhóm so với những bệnh nhân thuộc nhóm không thuộc nhóm lều (tương ứng là 33,3% so với 16,4%; P=0.068). Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh xơ vữa động mạch chủ phức tạp giữa nhóm tổn thương không dưới lều và nhóm tổn thương dưới lều (19,4% so với 29,6%;P=0.362). Một bệnh nhân có tổn thương không dưới lều có cả PFO và mảng xơ vữa động mạch chủ phức tạp, trong khi đó, ở những bệnh nhân có tổn thương dưới lều, không có bệnh nhân nào có cả PFO và mảng xơ vữa động mạch chủ phức tạp. Tỷ lệ phổ biến của PFO(40,7% so với 14,9%, tương ứng; P=0,007)PFO đặc biệt lớn (tương ứng là 30,0% so với 3,0%; P<0.001), was significantly higher in patients of theinfratentorial lesion group than in those of the non-infratentorial lesion group. A comparison of patient characteristics and PFO between small infarcts and medium/large infarcts is shown in Table 2. Median NIHSS on admission (2[interquartile range, 1-3] versus 1 [interquartile range,0-2], respectively; p=0.015) and left atrial appendage flow (53.8+13.4 cm/s versus 60.7+16.0 cm/s, P=0.029)were significantly higher in patients with nhồi máu lớn hơn so với những người có nhóm nhồi máu nhỏ. Không có sự khác biệt về tỷ lệ lưu hành giữa hai nhóm (lần lượt là 27,1% so với 17,4%; P= 0.06).

Hỗ trợ bổ sung CistancheBổ sung chức năng thận

So sánh các đặc điểm của bệnh nhân và PFO giữa các tổn thương đơn lẻ và nhiều tổn thương được thể hiện trong Bảng 3. Tỷ lệ mắc bệnhbệnh thận mãn tínhcao hơn đáng kể ở những bệnh nhân thuộc nhóm nhiều tổn thương so với những bệnh nhân thuộc nhóm tổn thương đơn lẻ (lần lượt là 38,7% so với 12,7%; P=0.005) Hơn nữa, tỷ lệ mắc bệnhmở rộng LADwas higher in patients of the multiple lesion group than in those of the single lesion group (28.6% versus 39.0%, respectively; P=0.012). Comparison of RoPE score between single lesion and multiple lesion groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with multiple lesions than with single lesions(group prevalence, 28.6% versus 14.3%). Comparison of the RoPE score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 points tended to be higher with large infarcts than with small infarcts(group prevalence, 37.5% versus 15.4%). Comparison of Rope score between groups showed that the probability of a RoPE score >5 điểm có xu hướng cao hơn ở nhóm tổn thương dưới lều so với nhóm tổn thương dưới lều((tỷ lệ lưu hành của nhóm, 36,4% so với 10%)probability of a RoPE score >5 điểm có xu hướng cao hơn ở nhóm tổn thương dưới lều so với nhóm tổn thương dưới lều ((tỷ lệ lưu hành của nhóm, 36,4% so với 10%).

So sánh kích thước PFO (PFO lớn hay nhỏ/vừa) với vị trí, kích thước và số lượng vùng nhồi máu được thể hiện trong Hình 2. Tỷ lệ tổn thương dưới lều cao hơn ở PFO lớn so với PFO nhỏ/vừa (80.0% so với 20,0% tương ứng; P=0.016). Tuy nhiên, không có mối quan hệ giữa kích thước PFO và kích thước hoặc số lượng vùng nhồi máu. Ngược lại với PFO, sự hiện diện của mảng xơ vữa động mạch chủ phức tạp không liên quan đến kích thước, vị trí hoặc số lượng vùng nhồi máu (Bảng 1, 2 và 3). Phân tích hồi quy logistic đa biến (Bảng 4) đã chứng minh rằng mức độ phổ biến của PFO là một yếu tố dự đoán độc lập về vị trí của tổn thương dưới lều (OR.2.16; 95% CI, 1.23-3.89; P=0. 008)

Cuộc thảo luận

Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu có thể xảy ra, tổn thương dưới lều có liên quan đếnsự hiện diện của PFOở bệnh nhân ESUS. Chúng tôi tiếp tục chỉ ra rằng PFO lớn có liên quan đếnkhả năng phát triển các tổn thương dưới lều cao hơnhơn PFO nhỏ/vừa, Về kích thước tổn thương, tốc độ dòng chảy phần phụ nhĩ trái thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có tổn thương nhỏ so với những bệnh nhân có tổn thương lớn thông qua phân tích đơn biến, mặc dù sự khác biệt trở nên không đáng kể sau khi điều chỉnh đa biến. Mặt khác, số lượng tổn thương không liên quan đến các đặc điểm cơ bản hoặc kết quả siêu âm tim.

Việc xác định nguyên nhân của ESUS rất quan trọng trong việc xác định các chiến lược phòng ngừa thứ cấp vì một số loại nguồn gây tắc mạch tiềm ẩn được thiết lập với ESUS. Trong số đó, đột quỵ liên quan đến PFO là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất ở bệnh nhân mắc ESUS. Cho đến nay, một số nghiên cứu đã điều tra mối liên quan giữa mô hình nhồi máu và đột quỵ liên quan đến PFO ở bệnh nhân đột quỵ ẩn. Ví dụ, Thaler và cộng sự. đã khám phá xem liệu có các biến số X quang có liên quan đến PFO ở bệnh nhân đột quỵ do mật mã theo phân loại TOAST hay không. Họ mô tả rằng những cơn đột quỵ lớn và nằm ở bề mặt, được xác định là liên quan đến vỏ não hoặc tiểu não, có khả năng liên quan đến PFO14. Hơn nữa, nghiên cứu của Kim và cộng sự nhắm mục tiêu đến đột quỵ liên quan đến PFO ở những bệnh nhân bị đột quỵ do mật mã và nghiên cứu các đặc điểm của mô hình tổn thương bằng MRl để so sánh chúng với tâm nhĩ. đột quỵ liên quan đến rung nhĩ. Họ xác định đột quỵ do mật mã theo phân loại TOASl hoặc rất nghi ngờ về nguồn gốc thuyên tắc mật mã. Họ xác định rằng đột quỵ liên quan đến PFO được quan sát thường xuyên hơn dưới dạng nhồi máu vỏ não đơn lẻ (34,2% so với 3,1%;P<0.001)0multiple small(<15 mm)scattered lesions in the same territory(23.1%6 versus 5.9%;P<0.001) and the vertebrobasilar artery territory(44.4%6 versus22.9%6) than atrial fibrillation-associated stroke15). Heet al. also demonstrated that PFO-related strokes in cryptogenic stroke patients were observed as having posterior circulation and small size(<10 mm)16They defined cryptogenic stroke as having a stroke without a confirmed reason after thorough work-upCerebral infarctions in the PFO group were located more in the posterior circulation(42.3%), whereas most lesions in the negative PFO group were located in the anterior circulation (59.7%,p<0.01)Concerning lesion size, the proportion of patients with small lesion size(<10 mm) was much higher in the PFO group(76.6%)than in the negative PFOgroup(48.8%, P<0.001). The findings of the studies that PFO.-related stroke is more frequently observed in the vertebrobasilar artery territories concur with our results, On the other hand, Jauss et/. could not indicate the features of neuroimaging in 73 subjects with PFO-associated stroke and cryptogenic stroke without PFO. They defnedcryptogenic stroke as having no evidence of camtidstenosis, other apparent stroke causes such as dissection, vasculitis, or an apparent embolic source (atrial fibrillation, aortal plaques, dilated ventricle, other cardiac embolic sources, etc.).Furthermore, they excluded patients whose work.up data incomplete. The results indicated that it was not possible to discriminate between cryptogenic stroke and stroke from an assumed PFO-associated stroke17)

Sự khác biệt như vậy có thể được giải thích một phần bằng việc sử dụng các tiêu chí khác nhau cho nghiên cứu đột quỵ do mật mã. Lý do cho điều này có thể là do thực tế là không có định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nào chođột quỵ mật mã, ESUS là một cấu trúc lâm sàng có thể loại bỏ

vấn đề này là do các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được thiết lập và nghiên cứu của chúng tôi là một trong số ít nghiên cứu cố gắng xác định mối quan hệ giữa hình ảnh thần kinh và đột quỵ được cho là liên quan đến PFO ở bệnh nhân mắc bệnh Jesus.

Một số cơ chế mà đột quỵ liên quan đến PFO thường xuất hiện ở các tổn thương dưới lều đã được đề xuất. Mối quan hệ giữa tổn thương dưới lều và đột quỵ liên quan đến PFO vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn, mặc dù một số cơ chế đã được đề xuất. Một nghiên cứu trước đây) sử dụng phương pháp chụp tĩnh mạch bằng hạt nhân phóng xạ cho thấy dòng chảy quá mức đến tuần hoàn động mạch đốt sống sau thủ thuật Valsalvamaneuver ở bệnh nhân mắc PFO18), vì tắc mạch nghịch lý cũng cần shunt từ phải sang trái (RLS) được mở bằng nghiệm pháp Valsalva, nên lưu lượng máu tăng lên đến Vùng thích hợp sau thủ thuật có thể giải thích tỷ lệ cao các tổn thương thiếu máu cục bộ trong tuần hoàn động mạch đốt sống trong đột quỵ liên quan đến PFO. Tuần hoàn động vật sống nền nhận được ít sự bảo tồn adrenergic hơn19). Khi trương lực giao cảm được tăng lên bởi Valsalvamaneuver, tuần hoàn động mạch đốt sống, ít đáp ứng với các kích thích giao cảm, sẽ làm tăng lưu lượng máu. Điều này có thể làm tăng khả năng hình thành cục máu đông sau khi tăng lưu lượng máu đến tuần hoàn động mạch đốt sống sau khi đi qua PFO.Hayashida et al. đã sử dụng (99m)Tc-MAA để theo dõi lưu lượng máu đi qua PFO và họ phát hiện ra rằng tuần hoàn sau vượt quá tuần hoàn trước 16,1% theo Valsalvamaneuver 18)

Có một số hạn chế trong nghiên cứu này. Đầu tiên, nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trong bối cảnh một trung tâm và có công suất tương đối thấp hơn. Thứ hai, vì nghiên cứu đã loại trừ 96 bệnh nhân trong số 190 bệnh nhân nên nó có thể dẫn đến sai lệch lựa chọn. Điều này chủ yếu là do bệnh nhân lớn tuổi, những người bị bệnh nặngtriệu chứng thần kinh, hoặc những người chết vì đột quỵ cấp tính và không thể thực hiện TEE, có thể bị loại khỏi phân tích. Thứ ba, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch chưa được nghiên cứu đầy đủ. Điều này có nghĩa là bệnh nhân PFO của chúng tôi có thể không bị tắc mạch nghịch lý. Tuy nhiên, theo những gì chúng tôi đã kiểm tra, những bệnh nhân mắc ESUS mà chúng tôi phát hiện bằng PFO bằng TEE không có nguyên nhân tiềm ẩn nào khác gây đột quỵ. Vì vậy, không quá cường điệu khi nói rằng nguyên nhân của chúng có thể là do tắc mạch nghịch lý. Thứ tư, trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân trải qua TEE không nhất thiết phải trải qua siêu âm tim xuyên sọ (TCD) để đánh giá RLS. TCD được biết đến rộng rãi là có độ nhạy cao và không xâm lấn trong chẩn đoán RLS, do đó, nó rất hữu ích như một công cụ sàng lọc. Mặc dù TCD không thể được thực hiện cho tất cả bệnh nhân với Jesus trong nghiên cứu này, TEE đã được thực hiện với độ chính xác cao vì thuốc an thần toàn thân không được sử dụng và xét nghiệm vi bong bóng được tiến hành ba lần theo thao tác Valsalva với cường độ đủ. Thứ năm, mặc dù nghiên cứu của chúng tôi gợi ý rằng các tổn thương dưới lều có liên quan đến đột quỵ liên quan đến PFO, nhưng điểm RoPE không đặc biệt cao ở những bệnh nhân mắc PFO trong nhóm tổn thương dưới lều. Tuy nhiên, trong trường hợp TEE phát hiện PFO, bệnh nhân đã được kiểm tra đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây đột quỵ và chúng tôi xác nhận không có nguyên nhân rõ ràng. Hơn nữa, điểm RoPE là một chỉ số xác suất; do đó, điểm thấp không thể loại trừ chắc chắn khả năng bị đột quỵ do PFO, trong khi điểm cao hơn không thể xác nhận mối quan hệ nhân quả. Cần có những nghiên cứu sâu hơn với nhiều bệnh nhân hơn để xác minh.

Phần kết luận

Tổn thương dưới lều có liên quan độc lập với PFO ở bệnh nhân ESUS. Các nghiên cứu đa trung tâm sâu hơn liên quan đến số lượng bệnh nhân lớn hơn được đảm bảo để xác minh kết quả của chúng tôi.

Sự nhìn nhận

Không có.

Nguồn kinh phí

Không có.

Xung đột lợi ích

Tiến sĩ Kitagawa báo cáo các khoản trợ cấp và phí cá nhân từ Daiichi Sankyo, các khoản trợ cấp và phí cá nhân từ Kyowa Hakko Kiri, các khoản trợ cấp và phí cá nhân từ Bayer Inc, các khoản trợ cấp và phí cá nhân từ Sanofi, các khoản trợ cấp và phí cá nhân từ Nippon Boehringer Ingelheim, các khoản trợ cấp và phí cá nhân từ Takeda Dược phẩm và phí cá nhân từ Sumitomo. DainipponPharma và các khoản phí cá nhân từ Astellas Pharma ngoài tác phẩm đã nộp.

Người giới thiệu

1)Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell M, Sacco RL, Connoly S]. Đột quỵ do nguồn không xác định: Trường hợp cho một cấu trúc lâm sàng mới.Lancet Neurol,2014;13:429-4382)Bang OY, Lee M, Ryoo S, Kim S], Kim Jw. PatentForamen Ovale và Trạng thái hiện tại của đột quỵ. . Đột quỵ,2015:17:229-237

3) Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes LDerumeaux G, Coste ]. Biến cố mạch máu não tái phát liên quan đến lỗ bầu dục, vách liên nhĩ. chứng phình động mạch, hoặc cả hai.N.Engl. J.Med, 2001;345:1740-17464) Lamy C, Giannesini C, Zuber M, Arquizan C, Meder JETrystramD,Coste J,Mas Jl. Các phát hiện lâm sàng và hình ảnh ở bệnh nhân đột quỵ do mật mã có và không có lỗ hình bầu dục: Nghiên cứu PFO-ASA Phình mạch vách ngăn tâm nhĩ.Stroke,2002;33:2149-21505)Adams H, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, Marsh 3rd E. Phân loại loại phụ của đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính.Stroke,1993;23:35-416)Lang RM, Bierig M,Devereux RB, Flachskampf FA,Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman M , Seward .Shanewise JS, Solomon SD, Spencer KT, Sutton MSStewart W. Khuyến nghị về định lượng buồng: Một báo cáo từ ủy ban hướng dẫn và tiêu chuẩn của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ và Nhóm Viết Định lượng Buồng, được phát triển cùng với Hiệp hội Siêu âm tim Châu Âu.J. Am.Soc,Echocardiogr, 2005;181440-14637)Nagueh SF,Smiseth OA, Appleton C, Byrd BFDokainish H,Edvardsen T,Flachskampf FA, GillebertCT, Klein AL, Lancellotti P Marino P Oh JK, PopescuBA, Wagoner AD. Khuyến nghị đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm tim: Cập nhật từ Hiệp hội siêu âm tim Hoa Kỳ và Hiệp hội hình ảnh tim mạch của Hiệp hội Châu Âu.J. Là. Sóc. Siêu âm tim, 2016;29:277-314