Quản lý rối loạn chức năng tiêu hóaⅢ

Dược lý

Quản lý sinh học của FGID liên quan đến việc điều trị sinh lý bệnh cơ bản (tức là thuốc điều hòa thần kinh để điều trị chứng mẫn cảm nội tạng) hoặc điều trị các triệu chứng (ví dụ như thuốc chống nôn để điều trị buồn nôn hoặc thuốc nhuận tràng để điều trị táo bón). Có nhiều thuật toán khác nhau để giúp hướng dẫn điều này cho chứng khó tiêu chức năng và IBS (Hình 2).10,41 Đối với đánh giá này, cách tiếp cận dựa trên triệu chứng được trình bày.

Bấm vào thuốc nhuận tràng kích thích

Nỗi đau

Nên tránh dùng thuốc phiện vì chúng có liên quan đến sự phụ thuộc, dung nạp và nghiện ngập, đồng thời có thể dẫn đến hội chứng ruột do ma tuý gây đầy hơi, táo bón, buồn nôn và tăng cơn đau một cách nghịch lý khi tăng liều thuốc phiện.42Thay vào đó, việc kiểm soát cơn đau đầu tiên liên quan đến thuốc chống co thắt. đau bụng. Trong những trường hợp kháng thuốc hơn, thường có đặc điểm là bỏng rát mãn tính/đau do bệnh lý thần kinh, thuốc điều hòa thần kinh được sử dụng như phương pháp điều trị bậc hai.

Dòng đầu tiên: chống co thắt

Thuốc chống co thắt rất hữu ích cho chứng đau bụng do IBS. Có bằng chứng tốt về hyoscine (10–20 mg ba lần một ngày (TDS); NNT 3) và dicycloverine (10–20 mg tds; NNT 4), mặc dù những thuốc này có thể gây ra phản ứng kháng cholinergic. khô mắt, khô miệng và có thể làm trầm trọng thêm tình trạng táo bón. Ngoài ra còn có bằng chứng về dầu bạc hà (ví dụ Coppermine 2 viên tds; NNT 4). Nó có thể gây ợ nóng, vì vậy tốt nhất nên tránh dùng nó đối với những bệnh nhân mắc bệnh GORD cùng tồn tại.30 Bằng chứng về mebeverine (135 mg TDS) không tốt bằng, tuy nhiên, nó được dung nạp tốt và có thể rất hiệu quả ở một nhóm bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc chống co thắt khác.30 Phương pháp thực hành của chúng tôi là thử nghiệm thuốc chống co thắt thứ hai nếu thuốc đầu tiên không kiểm soát được cơn đau bụng dữ dội.

Dòng thứ hai: bộ điều biến thần kinh

Thuốc chống trầm cảm.

Các thuốc chống trầm cảm được sử dụng phổ biến nhất là thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) và thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRI). Theo nguyên tắc, thuốc chống trầm cảm cải thiện các triệu chứng, đặc biệt là đau bụng, cũng như đau khổ tâm lý ở người FGID, và hiệu quả tăng lên ở cấp độ thứ phát so với chăm sóc ban đầu, điều này có thể phản ánh tình trạng tâm lý và đau đi kèm lớn hơn ở nhóm chăm sóc ban đầu.31 Cứ bốn bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm , một người sẽ trở nên tốt hơn.

Hầu hết các thuốc chống trầm cảm sẽ có tác dụng phụ về đường tiêu hóa và có thể gây táo bón hoặc tiêu chảy (chất bổ sung S1), vì vậy việc chọn thuốc chống trầm cảm một cách khôn ngoan cũng có thể giúp điều trị thói quen thay đổi ruột trong IBS. TCA (ví dụ amitriptyline) rất hữu ích cho bệnh nhân bị tiêu chảy bằng cách làm chậm quá trình vận chuyển qua đường tiêu hóa, trong khi SSRI (ví dụ sertraline, citalopram, fluoxetine) rất hữu ích cho những người bị táo bón do tăng tốc quá trình vận chuyển.

Không có RCT về thuốc ức chế tái hấp thu serotonin noradrenergic (ví dụ duloxetine) trong FGID, tuy nhiên, các nghiên cứu nhãn mở cho bệnh nhân mắc IBS và chứng lo âu và trầm cảm đi kèm cho thấy rằng nó được dung nạp tốt với tổng liều 60 mg mỗi ngày và cải thiện các triệu chứng IBS cũng như trầm cảm. và lo lắng.43,44

Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm kéo dài trung bình 18 tháng và dừng lại khi bệnh nhân không còn triệu chứng trong ít nhất 6 tháng. Để cải thiện sự tuân thủ, điều quan trọng là phải làm rõ với bệnh nhân rằng thuốc chống trầm cảm được sử dụng chủ yếu để nhắm vào các triệu chứng IBS, đặc biệt là cơn đau, hơn là tâm trạng. . Điều quan trọng là phải cảnh báo trước cho bệnh nhân về các tác dụng phụ và nếu cần, hãy bắt đầu với liều rất thấp (dưới mức điều trị) và tăng dần từ từ để giảm tác dụng phụ và do đó cải thiện sự tuân thủ điều trị. Chúng tôi thận trọng không nên sử dụng nhiều loại thuốc chống trầm cảm cùng một lúc trừ khi có chuyên môn về việc này.

Gabapentinoid. Pregabalin và gabapentin thường được sử dụng trong tình trạng đau mãn tính và có vai trò điều trị chứng mẫn cảm nội tạng ở bệnh nhân FGID. Pregabalin có liên quan đến việc cải thiện các triệu chứng IBS (đầy hơi, tiêu chảy và đau bụng) so với giả dược, do đó, đây là lựa chọn tốt cho IBS-D.45 Nên bắt đầu với liều thấp 50 mg hai lần một ngày (bd) và tăng dần phù hợp với phản ứng triệu chứng, đến mức tối đa là 300 mg bd, mặc dù thông thường không cần thiết phải tăng quá 225 mg bd (3 × viên 75 mg bd).45 Nó gây tăng cân, vì vậy có thể không phải là lựa chọn tốt nhất cho những người béo phì. Các bác sĩ lâm sàng nên biết rằng nó gây nghiện và hiện được coi là một loại thuốc bị lạm dụng, vì vậy nên thận trọng khi lựa chọn ở một số bệnh nhân. Gabapentin là một lựa chọn thay thế nhưng có xu hướng có tác dụng phụ tồi tệ hơn. Mặc dù không có RCT nào đánh giá hiệu quả của gabapentin đối với các triệu chứng IBS cũng như liều tối ưu để cải thiện triệu chứng, một nghiên cứu đã chứng minh rằng, đối với những bệnh nhân sử dụng 300 mg gabapentin mỗi ngày, có sự giảm độ nhạy cảm của trực tràng đối với tình trạng căng thẳng và tăng ngưỡng đau bụng, đầy hơi, và khó chịu.46

Bệnh tiêu chảy

Dòng đầu tiên: loperamidLoperamid (Imodium) làm giảm tần suất phân và cải thiện độ đặc của phân trong IBS-D, tuy nhiên, nó không hiệu quả trong việc giảm đau bụng hoặc đầy hơi, do đó nó được dung nạp kém ở bệnh nhân IBS.30 Sản phẩm nhai Loperamid–simethicone (Imodiumplus) tốt hơn nhiều được dung nạp và giúp giảm tiêu chảy nhanh hơn và giảm khó chịu ở bụng nhiều hơn so với loperamid đơn thuần hoặc giả dược và do đó, điều này nên được khuyến nghị ưu tiên cho những bệnh nhân mắc IBS-D.47Bệnh nhân có thể được yêu cầu uống hai viên để bắt đầu và sau đó một viên sau phân không thành khuôn cho đến khi hết tiêu chảy (tối đa 8 viên mỗi ngày).

Dòng thứ hai: ondansetronOndansetron, một chất đối kháng 5HT3, cải thiện độ đặc của phân, tần suất, mức độ khẩn cấp và đầy hơi nhưng không đau bụng so với giả dược hoặc mebeverine cho bệnh nhân mắc IBS-D, vì vậy nó đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân gặp rắc rối hơn với ruột bị thay đổi thói quen hơn là cơn đau.48 Vì nó là thuốc chống nôn, nó cũng có thể cải thiện tình trạng buồn nôn cho những bệnh nhân mắc chứng khó tiêu chồng chéo. Alosetron là tiền thân của ondansetron cho IBS-D, tuy nhiên, nó có liên quan đến viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ và do đó đã bị thu hồi. Trong một phân tích tổng hợp về bệnh nhân mắc IBS-D và IBS-M, bệnh nhân dùng thuốc đối kháng 5HT3 có kết quả tốt hơn so với oneluxadoline và rifaximin (xem phần sau), vì vậy cần cân nhắc sử dụng ondansetron sớm cho bệnh nhân mắc IBS-D.49

Dòng thứ ba: rifaximin và eluxadolineRifaximin là một loại kháng sinh không hấp thu được sử dụng trong điều trị rối loạn tiêu hóa. Một phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng rifaximinis vượt trội hơn giả dược trong việc giảm triệu chứng tiêu chảy và đầy hơi ở bệnh nhân IBS không táo bón, tuy nhiên, nó không ảnh hưởng đến cơn đau.30,50 Bằng chứng chưa được công bố gần đây cho thấy rằng với liều 550 mg mỗi ngày trong 2 tuần, tác dụng này có thể được duy trì ít nhất 12 tuần sau khi dùng kháng sinh. Tuy nhiên, rifaximin vẫn chưa được cấp phép sử dụng trong IBS ở Anh và tác dụng lâu dài đối với hệ vi sinh vật vẫn chưa được biết rõ, do đó rất khó đưa ra khuyến nghị dựa trên bằng chứng về loại kháng sinh này ở giai đoạn hiện tại. Eluxadoline là một chất đối kháng thụ thể opioid làm giảm tần suất phân và cải thiện Tuy nhiên, các triệu chứng IBS toàn thể do có liên quan đến viêm tụy nên tránh dùng cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ viêm tụy cấp (ví dụ: tiền sử viêm tụy, cắt túi mật trước đó, sỏi mật uống rượu).30 RELIEF RCT đã chứng minh rằng, ở những bệnh nhân không đáp ứng với Imodium Đối với những người có túi mật nguyên vẹn, eluxadoline có thể giúp giảm tần suất đi tiêu và cải thiện cơn đau trong 12 tuần so với giả dược. Liều thông thường là 100 mgbd nhưng có thể giảm xuống 75 mg bd trong trường hợp có tác dụng phụ (ví dụ như buồn nôn, đau bụng, táo bón và nôn).51

Táo bón

Dòng đầu tiên: thuốc nhuận tràng thẩm thấu Thuốc nhuận tràng dựa trên Polyethylene glycol (PEG) (chẳng hạn như Movicol và Laxido) cũng như lactulose giúp hút nước vào ruột để làm mềm phân. Mặc dù chúng có liên quan đến việc tăng tần suất đi tiêu nhưng chúng không làm giảm cơn đau trong IBS. Lactulose có thể làm tình trạng đầy hơi trở nên tồi tệ hơn. Trong thực tế, việc sử dụng thuốc nhuận tràng thẩm thấu để cải thiện tần suất phân cho bệnh nhân táo bón/IBS-C là rất hữu ích nhưng điều này cần phải được kết hợp với các thuốc khác để giúp giảm các triệu chứng khác như đau.

Dòng thứ hai: prucalopridePrucalopride là chất chủ vận 5HT4 có tính chọn lọc cao, hoạt động như chất kích thích nhu động trong ruột. RCT đã chứng minh hiệu quả của nó ở tất cả các bệnh nhân bị táo bón mãn tính và ở những phụ nữ bị táo bón mãn tính mà thuốc nhuận tràng không mang lại hiệu quả giảm đau đầy đủ.52 Theo NICE, nó được cấp phép cho những phụ nữ điều trị bằng hai loại thuốc nhuận tràng không thành công. Liều thông thường là 2 mg mỗi ngày. Liều cao hơn 4 mg mỗi ngày sẽ giúp cải thiện tình trạng căng thẳng hơn so với tần suất đi tiêu nhưng cũng sẽ gây ra các tác dụng phụ lớn hơn (chẳng hạn như nhức đầu, buồn nôn và tiêu chảy).52,53 Những bệnh nhân không đáp ứng trong 4 tuần đầu khó có thể khỏi bệnh. làm như vậy với nhiều biện pháp điều trị hơn, để sau đó việc này có thể được dừng lại. Prucalopride cũng có tác dụng như một chất kích thích nhu động dạ dày, vì vậy nó có thể hữu ích cho những bệnh nhân có các triệu chứng khó tiêu/liệt dạ dày và sẽ là lựa chọn tốt cho những bệnh nhân mắc IBS-C và chứng khó tiêu chức năng chồng chéo.

Dòng thứ ba: thuốc kích thích bài tiết Nếu các biện pháp trên không thành công thì lựa chọn thứ ba liên quan đến việc sử dụng thuốc kích thích bài tiết (linaclotide và lubiprostone) để cải thiện tần số ruột và các triệu chứng IBS tổng thể. Một số bệnh nhân bị tiêu chảy không mong muốn vì điều này nên có thể cần giảm liều trong trường hợp đó. Linaclotide dẫn đến tăng tiết clorua và bicarbonate vào lòng ruột dẫn đến tăng tiết dịch và vận chuyển qua ruột. Nó cải thiện tần suất đi tiêu và giảm đầy hơi so với giả dược; tác dụng này tương tự ngay cả khi giảm liều (290 ug) xuống còn 72 ug, làm giảm tiêu chảy (một nguyên nhân phổ biến dẫn đến việc ngừng thuốc) và do đó có thể cải thiện sự tuân thủ.54,55Lubiprostone với liều 8 ug bd cải thiện đau bụng, đầy hơi và phân tần suất ở IBS-C nhiều hơn giả dược nhưng có thể liên quan đến buồn nôn.56

Chứng khó tiêu chức năngĐây là FGID phổ biến thứ hai và có thể được chia thành hội chứng đau vùng thượng vị (EPS), đặc trưng bởi đau vùng thượng vị và nóng rát không liên quan đến bữa ăn, và hội chứng đau khổ sau bữa ăn (PDS) gây ra cảm giác no sớm, no sau bữa ăn, buồn nôn và đầy hơi vùng thượng vị. Một tỷ lệ bệnh nhân mắc FD cũng sẽ chậm làm rỗng dạ dày ở mức độ nhẹ đến trung bình (Hình 2b).

First line: proton pump inhibitors and H pylori eradication therapy A meta-analysis showed that H pylori eradication provides significant symptomatic benefits in the long term (>6 tháng) thay vì ngắn hạn (<6 months); but patients with functional dyspepsia are more likely to experience side effects including diarrhea. It is therefore important to encourage them to remain compliant and complete the course and to ensure eradication following this if they have ongoing symptoms. Patients who are proton pump inhibitor (PPI) responsive should be continued on the lowest dose needed to manage symptoms, and if this is not effective, it should be stopped.10

Điều trị bậc hai: Thuốc chẹn H2 và thuốc chẹn H2 hỗ trợ nhu động. Trong một phân tích tổng hợp về các phương pháp điều trị chứng khó tiêu chức năng, thuốc đối kháng H2 (như ranitidine) có thể so sánh được, nếu không muốn nói là hiệu quả hơn PPI. Điều này không có gì đáng ngạc nhiên vì vai trò ngày càng quan trọng của tế bào mast và histamine trong sự phát triển của chứng khó tiêu chức năng.10 Dịch nghĩa thực hành lâm sàng này, đáng để thử nghiệm thuốc chẹn H2 cho bệnh nhân mắc bệnh FD ngay cả khi PPI đã thất bại, mặc dù trong điều kiện khí hậu hiện nay, nguồn cung cấp các vấn đề với những loại thuốc này có thể gây khó khăn cho việc thực hiện này.

Prokinetic. Thuốc tăng nhu động có thể được sử dụng trong PDS, đặc biệt nếu việc làm rỗng dạ dày bị trì hoãn. Chúng cải thiện các triệu chứng nhưng không cải thiện chất lượng cuộc sống.57 Nhiều prokinetic được trình bày trong RCT không có sẵn ở Anh (ví dụ như itopride, acotiamide, cisapride và mosapride), tuy nhiên, chúng không hiệu quả hơn domperidone, có sẵn ở Anh. Domperidone có liên quan đến việc tăng khoảng QT nên việc sử dụng nó bị hạn chế, tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có khoảng QT bất thường, domperidone có thể được thử nghiệm một cách an toàn, mặc dù điều quan trọng là phải kiểm tra lại điện tâm đồ sau khi bệnh nhân đã sử dụng domperidone. Không có thử nghiệm nào đánh giá các thuốc kích thích vận động khác (như metoclopramide và erythromycin) ở bệnh nhân FD, tuy nhiên, về mặt lý thuyết, những thuốc này có thể được sử dụng trong thời gian ngắn.

Dòng thứ ba: thuốc điều hòa thần kinhBằng chứng về thuốc chống trầm cảm trong chứng khó tiêu chức năng chưa rõ ràng nhưng dường như có vai trò của TCA liều thấp như amitriptyline (10–30 mg nocte) hoặc imipramine (25 mg mỗi ngày trong 2 tuần sau đó 50 mg mỗi ngày) đối với bệnh nhân mắc chứng khó tiêu chức năng. đau vùng thượng vị (tức là hội chứng đau vùng thượng vị).58,59 Bệnh nhân cần được cảnh báo về tác dụng phụ kháng cholinergic, có thể làm giảm sự tuân thủ. Mirtazapine ngày càng trở nên phổ biến, đặc biệt đối với những bệnh nhân có triệu chứng sau bữa ăn (tức là khó chịu, no và buồn nôn sau bữa ăn). Nó cải thiện các triệu chứng và khả năng dung nạp chất dinh dưỡng ngay cả khi không có trầm cảm, lo lắng cùng tồn tại và gây tăng cân, vì vậy sẽ lý tưởng cho những bệnh nhân có triệu chứng no sau bữa ăn nhưng bị thiếu cân.60 Nó cũng cải thiện giấc ngủ và tâm trạng, điều này sẽ có tác dụng có lợi đối với các triệu chứng toàn thân. Bệnh nhân nên bắt đầu với liều 15 mg vào buổi tối và tăng dần hàng tháng lên tối đa 45 mg. Phân tích Ameta đã chứng minh rằng SSRIs (egsertraline, fluoxetine, hoặc citalopram) không có vai trò gì trong FD.58 Buspirone là một thuốc giải lo âu có thể cải thiện chỗ ở dạ dày và có thể hữu ích cho những bệnh nhân no sau bữa ăn và cảm giác no sớm nhưng có liên quan đến các tác dụng phụ dung nạp kém chóng mặt và buồn ngủ nên không phải là lựa chọn đầu tiên của bộ điều biến thần kinh.10

Phần kết luận

FGID là những rối loạn phổ biến nhưng phức tạp có liên quan đến nhiều bệnh tật và bệnh lý tâm thần liên quan. Vì nguyên nhân của những rối loạn này vẫn chưa được hiểu đầy đủ nên vẫn chưa có cách chữa trị chúng. Việc điều trị bao gồm một mối quan hệ trị liệu tốt và một cách tiếp cận toàn diện để điều trị bệnh nhân thay vì bệnh tật, sử dụng mô hình sinh thiết tâm lý xã hội.

Thuốc thảo dược tự nhiên giúp giảm táo bón-Cistanche

Cistanche là một chi thực vật ký sinh thuộc họ Orobanchaceae. Những loại cây này được biết đến với đặc tính chữa bệnh và đã được sử dụng trong Y học cổ truyền Trung Quốc (TCM) trong nhiều thế kỷ. Các loài Cistanche chủ yếu được tìm thấy ở các vùng khô cằn và sa mạc ở Trung Quốc, Mông Cổ và các khu vực khác ở Trung Á. Cây Cistanche có đặc điểm là có thân màu vàng, nhiều thịt và được đánh giá cao vì lợi ích tiềm tàng cho sức khỏe. Trong TCM, Cistanche được cho là có đặc tính bổ và thường được sử dụng để nuôi dưỡng thận, tăng cường sinh lực và hỗ trợ chức năng tình dục. Nó cũng được sử dụng để giải quyết các vấn đề liên quan đến lão hóa, mệt mỏi và sức khỏe tổng thể. Trong khi Cistanche có lịch sử sử dụng lâu dài trong y học cổ truyền, nghiên cứu khoa học về hiệu quả và độ an toàn của nó vẫn đang được tiến hành và còn hạn chế. Tuy nhiên, nó có chứa nhiều hợp chất hoạt tính sinh học khác nhau như phenylethanoid glycoside, iridoids, lignan và polysaccharides, có thể góp phần vào tác dụng chữa bệnh của nó.

Bột cistanche sa mạc, viên cistanche, viên nang cistanche và các sản phẩm khác của Wecistanche được phát triển bằng cách sử dụng cistanche sa mạc làm nguyên liệu thô, tất cả đều có tác dụng tốt trong việc giảm táo bón. Cơ chế cụ thể như sau: Cistanche được cho là có lợi ích tiềm năng trong việc giảm táo bón dựa trên cách sử dụng truyền thống và một số hợp chất nhất định mà nó chứa. Mặc dù nghiên cứu khoa học cụ thể về tác dụng của Cistanche đối với táo bón còn hạn chế, nhưng nó được cho là có nhiều cơ chế có thể góp phần tạo nên tiềm năng giảm táo bón. Tác dụng nhuận tràng: Cistanche từ lâu đã được sử dụng trong Y học cổ truyền Trung Quốc như một phương thuốc chữa táo bón. Nó được cho là có tác dụng nhuận tràng nhẹ, có thể giúp thúc đẩy nhu động ruột và gây táo bón. Tác dụng này có thể là do các hợp chất khác nhau được tìm thấy trong Cistanche, chẳng hạn như glycoside phenylethanoid và polysacarit. Làm ẩm đường ruột: Dựa trên cách sử dụng truyền thống, Cistanche được coi là có đặc tính giữ ẩm, đặc biệt nhắm vào đường ruột. Thúc đẩy quá trình hydrat hóa và bôi trơn ruột có thể giúp làm mềm các công cụ và tạo điều kiện cho việc đi lại dễ dàng hơn, từ đó làm giảm táo bón. Tác dụng chống viêm: Táo bón đôi khi có thể liên quan đến tình trạng viêm ở đường tiêu hóa. Cistanche chứa một số hợp chất nhất định, bao gồm phenylethanoid glycoside và lignan, được cho là có đặc tính chống viêm. Bằng cách giảm viêm trong ruột, nó có thể giúp cải thiện nhu động ruột đều đặn và giảm táo bón.