Những tiến bộ trong giám sát thần kinh và bảo vệ thần kinh trong phẫu thuật vòm động mạch chủ Phần 2

Việc bổ sung tưới máu não ngược vào DHCA đã cho thấy kết quả tương đương với ACP với MHCA. Một loạt 376 bệnh nhân được tái tạo nửa thân đối với bệnh không mổ xẻ, với thời gian HCA ngắn (trung bình 22 phút), so sánh MHCA þ ACP với DHCA þ RCP và không tìm thấy sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong hoặc đột quỵ trong 30-ngày.

Tưới máu não ngược dòng là một rối loạn hiếm gặp khiến dòng máu trong não chảy theo hướng ngược lại. Bệnh này ảnh hưởng đến các chức năng bình thường của não, bao gồm cả trí nhớ và khả năng tư duy. Mặc dù tưới máu não ngược có ảnh hưởng đến trí nhớ nhưng nó có thể được khắc phục bằng các phương pháp chủ động.

Trước hết, duy trì thái độ tích cực là điều quan trọng nhất. Chúng ta nên tập trung vào những kiến ​​thức đã nắm vững, điều này có thể kích thích khả năng ghi nhớ của chúng ta. Đồng thời, chúng ta cũng nên tích cực học hỏi những kiến ​​thức mới, điều này cũng rất hữu ích trong việc tăng cường trí nhớ.

Thứ hai, học theo nhiều cách khác nhau có thể cải thiện trí nhớ. Ví dụ, học qua nhiều cách khác nhau như đọc, nghe bài giảng và xem video có thể cải thiện trí nhớ một cách hiệu quả. Các phương pháp học tập khác nhau có thể kích thích tối đa trí não của chúng ta và giúp chúng ta ghi nhớ kiến ​​thức tốt hơn.

Ngoài ra, lối sống lành mạnh cũng rất quan trọng. Tập thể dục nhiều hơn, chú ý đến chế độ ăn uống và duy trì thói quen ngủ tốt đều có thể giúp cải thiện trí nhớ. Những hành vi lối sống lành mạnh này có thể cải thiện khả năng hấp thụ oxy và chất dinh dưỡng của não, từ đó giúp não hoạt động khỏe mạnh.

Tóm lại, tuy tưới máu não ngược sẽ ảnh hưởng đến trí nhớ nhưng chúng ta có thể khắc phục bằng thái độ lạc quan, nhiều cách học tập khác nhau và lối sống lành mạnh. Việc cải thiện trí nhớ không chỉ giúp chúng ta học tập, nắm vững kiến ​​thức tốt hơn mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống trong cuộc sống hàng ngày. Có thể thấy rằng chúng ta cần cải thiện trí nhớ và Cistanche Deserticola có thể cải thiện đáng kể trí nhớ, bởi vì Cistanche Deserticola cũng có thể điều chỉnh sự cân bằng của các chất dẫn truyền thần kinh, chẳng hạn như tăng mức độ acetylcholine và các yếu tố tăng trưởng. Những chất này rất quan trọng cho trí nhớ và học tập. Ngoài ra, Cistanche Deserticola cũng có thể cải thiện lưu lượng máu và thúc đẩy quá trình cung cấp oxy, điều này có thể đảm bảo não nhận đủ chất dinh dưỡng và năng lượng, từ đó cải thiện sức sống và sức bền của não.

Bấm Biết để cải thiện chức năng nhận thức

Tuy nhiên, MHCA + ACP có liên quan đến thời gian kẹp chéo và bắc cầu tim phổi ngắn, cũng như giảm nhu cầu truyền máu.27

Tương tự, một đánh giá trên 8169 bệnh nhân được thay thế toàn bộ vòm răng theo chương trình đã so sánh ACP (ở 24,2 C) với RCP (ở 21,2 C) và không tìm thấy sự khác biệt nào về tỷ lệ tử vong, đột quỵ hoặc rối loạn thần kinh thoáng qua, mặc dù việc sử dụng RCP ở nhiệt độ thấp hơn có liên quan đến thời gian dài hơn. thời gian lưu trú tại phòng chăm sóc đặc biệt.5

Một nghiên cứu tiến cứu nhỏ gần đây trên 20 bệnh nhân được phẫu thuật thay thế nửa bán cầu chọn lọc ngẫu nhiên sử dụng DHCA þ RCP (14,1 C-20 C) hoặc MHCA þ ACP (20 C-28 C) và không tìm thấy sự khác biệt nào trong kẹp chéo, bắc cầu tim phổi, hoặc thời gian HCA.

Các kết quả lâm sàng bao gồm đột quỵ, cơn thiếu máu não thoáng qua, rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua, đánh giá thần kinh bởi bác sĩ thần kinh và suy giảm nhận thức thần kinh được đánh giá bằng đánh giá nhận thức trên máy tính đều tương đương nhau. Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy tổn thương thiếu máu cục bộ ở 100% bệnh nhân ở nhóm MHCA þ ACP, nhưng chỉ có 45% bệnh nhân ở nhóm DHCA þ RCP có tổn thương. Đáng chú ý, các phát hiện MRI không được phát hiện bằng khám lâm sàng thần kinh hoặc xét nghiệm nhận thức thần kinh.

Các tác giả cho rằng kết quả MRI tăng lên có thể là do thao tác và kẹp các mạch máu vô danh hoặc động mạch cảnh trong quá trình đặt ống thông cho ACP hoặc do sự khác biệt cơ bản về các biến cố tắc mạch giữa ACP và RCP.28

Những khác biệt này sẽ hỗ trợ việc sử dụng RCP với HCA sâu, nhưng khả năng thích ứng rộng rãi cho tất cả các phẫu thuật quai động mạch chủ bị hạn chế bởi quan điểm được chấp nhận phổ biến rằng RCP cung cấp ít hỗ trợ trao đổi chất hơn cho các thủ thuật dài hơn, mặc dù thời gian ngừng tuần hoàn trong nghiên cứu này rất ngắn(19-21 phút trung bình).5,29
Do sự khác nhau về số lượng bệnh nhân, loại bệnh, thời gian ngừng tuần hoàn và thậm chí cả nhiệt độ mục tiêu giữa các nghiên cứu so sánh các chiến lược hạ thân nhiệt và tưới máu, rất khó để ngoại suy các kết quả tương đối cho các nhóm dân số khác nhau và các xu hướng phải được xác định từ các nghiên cứu.

Riêng DHCA đã được chứng minh là an toàn trong thời gian ngừng tuần hoàn ngắn, nhưng từ 25 đến 50 phút, tỷ lệ tổn thương thần kinh và tỷ lệ tử vong bắt đầu tăng lên.

Nhìn chung, ý kiến ​​chuyên gia ủng hộ việc sử dụng DHCA vớiRCP cho các trường hợp kéo dài thời gian trung bình do dễ đặt ống thông và xả ngược dòng các mảnh vụn tắc mạch về mặt lý thuyết, trong khi dựa vào DHCA hoặc MHCA kết hợp vớiACP cho các trường hợp dài hơn do hỗ trợ trao đổi chất vượt trội.29,30Những điều này chiến lược bảo vệ thần kinh được tóm tắt trong Bảng 1.

THÂN VÒI ĐÔNG LẠNH (FET)

Những bệnh nhân cần can thiệp đồng thời vào đoạn gần động mạch chủ xuống bằng kỹ thuật FET là một nhóm bệnh nhân vòm đặc biệt. Các quy trình này liên quan đến việc sử dụng các thiết bị ngoài nhãn hiệu vì không có quy trình nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm phê duyệt cho ứng dụng này.

Với nguy cơ đã biết về tổn thương tủy sống, chúng tôi áp dụng quy trình này một cách có chọn lọc cho những bệnh nhân bị giảm tưới máu nội tạng hoặc bị nén lòng thực sự, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi. Một phân tích tổng hợp trên 3154 bệnh nhân trải qua kỹ thuật FET cho thấy tỷ lệ thiếu máu cục bộ tủy sống là 4,7%.31 Những tỷ lệ này phù hợp với kinh nghiệm của trung tâm chúng tôi với FET (4,1%).32
Đối với bệnh lý động mạch chủ đoạn xa phức tạp, phương pháp ưa thích của chúng tôi hiện nay là tách các động mạch cảnh không xác định và động mạch cảnh trái và thay thế động mạch chủ ngang mức với động mạch dưới đòn trái (vùng 2), tạo ra một vùng 0 vùng hạ cánh gần để triển khai stent ghép nội mạch sau này với một thiết bị phân nhánh dưới đòn trái hoặc che phủ động mạch dưới đòn trái sau khi bắc cầu động mạch cảnh đến động mạch dưới đòn. Để mở rộng phạm vi bao phủ của động mạch chủ ngực, các chiến lược bảo vệ tủy sống có thể bao gồm dẫn lưu dịch não tủy và theo dõi điện thế gợi lên cảm giác hoặc vận động.33

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT VÀ LỰA CHỌN ĐỊA CHỈ ĐÁNH GIÁ
Có sự khác biệt đáng kể về kỹ thuật đặt ống thông giữa các trung tâm. Nhìn chung, việc sử dụng động mạch đùi đã giảm trong 20 năm qua do lo ngại có thể gây tắc mạch lên não từ động mạch chủ xuống.

Một phân tích tổng hợp năm 2014 trên 4476 bệnh nhân đã so sánh việc đặt ống thông ngoại vi (bằng động mạch đùi) với đặt ống thông trung tâm (được định nghĩa là đặt ống thông động mạch chủ trực tiếp, vô danh, nách phải hoặc động mạch dưới đòn phải) để bắt đầu bắc cầu tim phổi.

Có mối liên quan đáng kể giữa đặt ống thông trung tâm và giảm tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, cũng như giảm tình trạng thiếu hụt thần kinh vĩnh viễn.34 Đặt ống thông động mạch nách phải đã nổi lên như một kỹ thuật được ưa chuộng ở nhiều trung tâm theo một nghiên cứu của Cơ quan đăng ký quốc tế về bóc tách động mạch chủ cấp tính.9 Tuy nhiên, điều này đòi hỏi một vết rạch da riêng biệt và thường là nối một mảnh ghép bên, điều này làm tăng thêm thời gian và nguy cơ chảy máu và hình thành u lympho. Tại trung tâm của chúng tôi, chúng tôi ưu tiên đặt ống thông động mạch chủ trực tiếp cho hầu hết các ca phẫu thuật vòm động mạch chủ.

Điều này cho phép dễ dàng chuyển đổi sang RCP thông qua SVC. Trong trường hợp bóc tách cấp tính, chúng tôi vẫn ưu tiên đặt ống thông động mạch chủ trực tiếp thông qua kỹ thuật Seldinger, lý tưởng nhất là sử dụng siêu âm vùng thượng vị và qua thực quản để hướng dẫn vào lòng thật. Chúng tôi đã tìm thấy những kết quả xuất sắc trong điều trị chứng phình động mạch chọn lọc chỉ với thời gian ngắn dùng DHCA (<15 minutes). For intermediate DHCA times (20-30 minutes), we often include retrograde cerebral perfusion. Our preferred approach for complex arch reconstruction is direct aortic cannulation, followed by arch debranching of the innominate artery and left carotid artery under DHCA, and then initiation of ACP via a branched graft (14 3 10 3 10 mm or 12 3 8 3 8 mm Vascutek; Terumo Aortic, Ann Arbor, Mich). 

ACP thường được truyền với tốc độ 8 đến 10 mL/kg/phút qua một chi được cấu hình chữ Y ngoài đường động mạch bắc cầu tim phổi. ACP có thể được bắt đầu ở ngoại vi, bằng ống thông trực tiếp hoặc bằng cách nối một nhánh bên mảnh ghép, với động mạch nách hoặc động mạch cảnh.35,36 Ngoài ra, động mạch cảnh chung không xác định hoặc động mạch cảnh chung trái có thể được đặt ống trực tiếp thông qua phương pháp tiếp cận trong lồng ngực. Không có tài liệu nào so sánh kết quả với các chiến lược khác nhau này, nhưng chúng tôi tránh đặt ống thông trực tiếp vào vòm xương do lo ngại đưa các mảnh vụn xơ vữa động mạch và không khí vào.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đang được tiến hành so sánh các kết quả MRI não ở những bệnh nhân trải qua ACP thông qua đặt ống thông vô danh so với đặt ống thông ở nách phải.37 Nếu đặt ống thông động mạch nách được sử dụng với MHCA và ACP, thì điều cần thiết là phải theo dõi phép đo oxy não và áp lực động mạch bằng các đường theo dõi động mạch quay hai bên. Các nghiên cứu giải phẫu đã chứng minh rằng vòng Willis không hoàn chỉnh có thể dẫn đến tưới máu bán cầu trái không đủ ở 14% đến 17% bệnh nhân nếu sử dụng động mạch nách phải để tưới máu não.38

Sự giảm độ bão hòa của não bên trái có thể được giải quyết bằng cách tăng tưới máu não hoặc đặt ống thông trực tiếp vào động mạch cảnh trái bằng một ống thông riêng biệt. Ngoài ra, bệnh nhân có thể được đặt trở lại phương pháp bắc cầu tim phổi với việc làm mát thêm bằng DHCA.16 Chủ đề về ACP một bên so với hai bên vẫn còn là điểm gây tranh cãi trong tài liệu. Người ta đã chứng minh rằng tưới máu não giảm dần theo thời gian và không đồng nhất trong não, khiến một số vùng dễ bị thiếu máu cục bộ hơn.

Phân tích tổng hợp trên 3548 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ tổn thương thần kinh thấp ở cả DHCA + RCP và MHCA + ACP, nhưng thời gian tưới máu não hai bên dài hơn đáng kể, cho thấy rằng đối với thời gian ACP vượt quá 40 đến 50 phút, các bác sĩ phẫu thuật đã chọn ACP hai bên. Một nghiên cứu năm 2017 trong số 203 bệnh nhân được thay thế toàn bộ vòm cho phẫu thuật loại A cũng nhận thấy tương tự không có sự khác biệt đáng kể giữa ACP một bên và hai bên về tỷ lệ tử vong hoặc tổn thương thần kinh nhưng cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến ACP hai bên giảm không đáng kể.40

Phân tích sau đó của nghiên cứu này đã khiến một số tác giả ủng hộ ACP song phương vì rủi ro gia tăng ở mức tối thiểu.3 Một đánh giá hồi cứu năm 2019 so sánh ACP đơn phương và ACP song phương đã tìm thấy mối liên quan giữa ACP song phương và khả năng sống sót chung được cải thiện trong phân nhóm bệnh nhân cần thời gian ACP từ 50 phút trở lên. 41 Một đánh giá hồi cứu khác năm 2019 so sánh 2 kỹ thuật tương tự không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về kết quả, mặc dù tỷ lệ sống sót sau 5-năm được cải thiện vừa phải ở nhóm trải qua ACP đơn phương.42

Những kết quả này có thể không được ngoại suy một cách thích hợp cho tất cả các bệnh nhân trải qua phẫu thuật vòm động mạch chủ, vì có sự khác biệt cơ bản giữa 2 nhóm bệnh nhân – những người được tưới máu não hai bên có nhiều khả năng phải thay thế vòm động mạch chủ vùng 2 hoặc vùng 3 hơn và có thời gian kẹp chéo dài hơn, thời gian ngừng tuần hoàn dài hơn và nhiệt độ hạ thân nhiệt thấp hơn. Bất kể ACPis đơn phương hay song phương được chọn, chúng tôi đặc biệt khuyến khích theo dõi phương pháp đo nồng độ oxy não hai bên trong ca phẫu thuật để hướng dẫn tưới máu não đầy đủ.

Cuối cùng, nếu việc cắt bỏ quai động mạch chủ được thực hiện thì phần không được chỉ định có thể được tưới máu trong quá trình thông nối động mạch cảnh trái, tại thời điểm đó việc tưới máu hai bên có thể dễ dàng được bắt đầu, hạn chế thời gian của ACP một bên.

For more information:1950477648nn@gmail.com