Danh pháp cho chức năng thận từ KDIGO: Những thiếu sót của việc đơn giản hóa thuật ngữ
Feb 24, 2022
trừu tượng
Gần đâyBệnh thận: Hội nghị đồng thuận Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) đề xuất một danh pháp phổ quát kêu gọi "Bệnh thận"(KD) được áp dụng cho mọi hình thứcquả thậnrối loạn chức năng, bất kể căn nguyên. Chúng tôi nhận ra rằng tỷ lệ lọc cầu thận ước tính và tỷ lệ albumin: creatinine trong nước tiểu bị giới hạn trong ứng dụng của chúng đối với phổ rộng của KD. Tuy nhiên, có các lựa chọn chẩn đoán nâng cao và in vitro bổ sung có thể giúp xác định nguyên nhân cơ bản của KD và thông báo về tiên lượng và xử trí. Mặc dù lợi ích bao trùm của việc khái quát hóa KD như một vấn đề y tế nằm ở việc tầm soát và phát hiện, nhưng những nhược điểm do chẩn đoán không chính xác (tức là tiên lượng và chiến lược xử trí không rõ ràng) là rất đáng kể. Cuối cùng, các thuật ngữ "cấp tínhchấn thương thận"và" xấu đichức năng thận"hiện đang được sử dụng thay thế cho nhau bởi các nhà thận học và tim mạch, và việc áp dụng phổ biến một thuật ngữ có thể sẽ là một thách thức lớn. Để mang lại lợi ích lớn hơn, chúng tôi đề xuất KD được sử dụng như một điểm khởi đầu và căn nguyên và các yếu tố quyết định biểu sinh khác của bệnh tật tiếp tục được đánh giá và đặc trưng.
Từ khóa:Quả thận; Chức năng thận; Hội chứng tim mạch; Dấu ấn sinh học; Bệnh thận
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN BỆNH KIDNEY / RENAL
Giới thiệu
Bệnh thận(KD) là một rối loạn ngày càng gia tăng và bị đánh giá thấp xảy ra ở một phần lớn bệnh nhân, ảnh hưởng không tương xứng đến những người mắc bệnh tim mạch (CV). Các thành viên củaBệnh thận: Hội nghị đồng thuận Cải thiện Kết quả Toàn cầu (KDIGO) gần đây đã đề xuất thông qua một danh pháp chung xoay quanh bất kỳ hình thức nào củaquả thậnrối loạn chức năng [1]. Phong trào mới này nảy sinh do có nhiều bằng chứng cho thấy các phân nhóm KD tương tự có cùng ý nghĩa chẩn đoán và lâm sàng giống nhau hoặc tương tự được gọi là khác biệt và bị hiểu nhầm [2]. Do đó, hy vọng rằng thuật ngữ y tế phổ thông trong KD có thể cải thiện kiến thức về tình trạng sức khỏe cho những bệnh nhân mắc các bệnh này.
Khoảng trống trong đơn giản hóa thuật ngữ
Mặc dù nỗ lực tiêu chuẩn hóa danh pháp và phân loại cần được khen ngợi, việc giữ lại một số mức độ phân biệt có thể là thích hợp nhất để phân biệt căn nguyên rộng rãi và cơ chế sinh lý bệnh dẫn đếnquả thậnrối loạn chức năng và tiến triển. Điều này phù hợp với cả KD cấp tính và mãn tính, với quỹ đạo phụ thuộc vào các loại KD phụ khác nhau, các đặc điểm bên ngoài và các yếu tố chịu trách nhiệm vềquả thậnsuy giảm [3]. Thật vậy, CKD biểu thị các kích thích khác nhau, từ các yếu tố nguy cơ CV thông thường bao gồm di truyền đến các bệnh hệ thống hoặc chuyển hóa nhiễm trùng trước đó và các thay đổi huyết động mãn tính. Trong mỗi yếu tố quyết định này, chúng ta có thể xác định một nhóm rất lớn các đặc điểm gây bệnh và các mục tiêu điều trị tiềm năng [4, 5]. Trong thực hành lâm sàng, chỉ dựa vào creatinine và mức lọc cầu thận (GFR), CKD trở nên đồng nhất, và chẩn đoán / phân giai đoạn, tiên lượng và xử trí trở nên không chính xác. Creatinine và GFR đều là dấu hiệu muộntổn thương thận, không thể nhận biết CKD trong giai đoạn sớm nhất hoặc xác định chính xác tổn thương cầu thận hoặc ống nhu mô [6]. Do đó, với cách tiếp cận hiện nay, các bác sĩ bất lực trong việc xác định nguyên nhân gây ra tình trạng huyết động bị lệch. Do đó, có một số câu hỏi cần được giải quyết liên quan đến việc theo dõi các dấu ấn sinh học trong phòng thí nghiệm nào, tỷ lệ hiện mắc chính xác ở các bệnh tim mạch và chuyển hóa khác nhau trong thế giới thực và ý nghĩa lâm sàng liên quan. Tài liệu đồng thuận từ hội nghị KDIGO gần đây xác nhận GFR và albumin niệu là cần thiết. Cách tiếp cận này có một số cạm bẫy: (1) GFR và albumin niệu có thể xấu đi theo các quỹ đạo khác nhau tùy theo quá trình điều trị; (2) GFR phản ánh một khía cạnh củachức năng thậnhư hỏng do nhiều tác nhân gây ra và không phân biệt được nguồn gốctổn thương thận; ngược lại, albumin niệu chủ yếu là dấu hiệu của tăng tính thấm cầu thận và suy giảm tái hấp thu ở ống thận; (3) cả dấu ấn sinh học đều không xác định được thựctổn thương thậncũng không phải căn nguyên KD (tức là di truyền, mạch máu, độc tố, chuyển hóa, nhiễm trùng hoặc nhu mô) [7, 8]; (4) CKD và KD cấp tính có diễn biến khác nhau, diễn biến thời gian (chậm so với đột ngột), và các biến chứng toàn thân và CV liên quan; (5) cuối cùng, việc áp dụng phân loại nomen đồng nhất có thể tạo ra nguy cơ phân loại bệnh và tiên lượng sai. Thật vậy, việc áp dụng thuật ngữ rộng không nhất thiết giúp cải thiện nhận thức của bệnh nhân. Trên thực tế, kết quả của bệnh nhân phần lớn được thúc đẩy bởi sự tuân thủ của bệnh nhân, điều này thường được cải thiện khi bệnh nhân hiểu rõ về tình trạng chính xác của họ.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KIDNEY / RENAL
Khóa học thời gian và đánh giá mức độ nghiêm trọng
Trong tài liệu tóm tắt của họ, KDIGO đã có ý định xóa các điều khoản "thận"và" giai đoạn cuốibệnh thận"(ESRD) ủng hộquả thậnvàsuy thận, tương ứng. Ngược lại, chúng tôi tin rằngthậnlà một thuật ngữ thích hợp được sử dụng rộng rãi ở Liên minh châu Âu và các nước Bắc Mỹ, phần lớn là do ảnh hưởng của ngôn ngữ Latinh. Có lẽ các thuật ngữ này có thể ít được sử dụng hơn ở các nước châu Á và châu Phi, nơi phổ biến các nền văn hóa và cách viết khác nhau. Các "thận"nguồn điện tái tạo thích hợp để đánh giá chức năng của KD trong quá trình đánh giá trong phòng thí nghiệm tạm thời và trong các giai đoạn KD nâng cao hơn trong đó thuật ngữ" hư hỏng "có vẻ quá thô và không đại diện đầy đủ cho mức độ nghiêm trọng của KD [9].Suy thậncó thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau: không có khả năng sản xuất đủ lượng nước tiểu, các triệu chứng toàn thân (suy nhược, chóng mặt, suy nhược và giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức), chất lượng cuộc sống kém, hoặc thậm chí không có triệu chứng ở những người có tiền sử KD lâu dài và tiến triển nhẹ. Ngược lại, "ESRD" xác định trạng thái sức khỏe chính xác thông qua các ngưỡng phòng thí nghiệm và lâm sàng (tức là GFR<15 ml/m2="" and="">thậnliệu pháp thay thế). Đáng chú ý, sự hạn chế đối với GFR và albumin niệu đối vớichức năng thậnđánh giá bỏ qua các biện pháp phòng thí nghiệm khác có khả năng nhận raquả thậnthiệt hại trang web. Đáng chú ý, các tài liệu AKIN / RIFLE trước đây và các hiệp hội khoa học đã đề xuất một nền tảng đánh giá phòng thí nghiệm tích hợp hơn, đặc biệt hữu ích trong bối cảnh cấp tính. Do tính liên quan đến chẩn đoán và tiên lượng của chúng, một số dấu ấn sinh học này (NAG, NGAL, KIM -1 và cystatin C) đã được mở rộng để sử dụng trong bệnh cảnh mãn tính để có thể điều chỉnh bệnh chínhtổn thương thậnvà sự tiến triển của bệnh đình trệ [10]. Lý do khác khiến ứng dụng rộng rãi của "quả thận"được ủng hộ bởi những người tham dự hội nghị KDIGO là sự tương ứng của nó với các biến dạng mô học và tế bào được thu thập trong kiểm tra sinh học. Về mặt lý thuyết, điều này có thể tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý. Thật không may, những phát hiện từ những đánh giá này không phải lúc nào cũng phù hợp trong thực tế. Ví dụ, giải phẫu sự lộn xộn có mối tương quan kém vớichức năng thậnđược đo bằng albumin niệu và GFR. Ngoài ra, những thay đổi vi thể nghiêm trọng chỉ có một mối liên hệ khiêm tốn với khả năng sản xuất nước tiểu. Hơn nữa, bên trong các mô được sinh thiết là các biểu hiện khác nhau và các bảng mô học rộng tiết lộ sự tiến hóa củaquả thậnrối loạn chức năng và mức độ nghiêm trọng [11]. Cuối cùng, chỉ có một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân cấp tínhchấn thương thận(AKI) / CKD được gọi làquả thậnsinh thiết; nếu không, hầu hết các đối tượng KD đều được theo dõi và điều trị mà không cần thăm khám xâm lấn. Do những lo ngại này, việc sử dụng rộng rãi "KD" bên ngoài khoa thận có thể gây hiểu lầm (Hình 1).
Xung đột với Định nghĩa Hội chứng Tim mạch
Việc loại bỏ hoàn toàn thuật ngữ "thận"từ kỷ luật này sẽ không mô tả đầy đủ khái niệm về tương hỗthậnvà tổn thương tim xảy ra trong tim mạchthậnhội chứng. Người ta công nhận rộng rãi rằng bất kỳ thay đổi huyết động nào do bệnh CV có thể dẫn đếnquả thậntổn thương và suy giảm chức năng [12, 13]. Tương tự như vậy, KD cơ bản có thể gây ra rối loạn chức năng tim cũng như tổn thương cấu trúc. Mối quan hệ hai chiều này tồn tại ở cả môi trường cấp tính và mãn tính, ngay cả khi rối loạn chức năng hình thái xảy ra ở những thời điểm khác nhau. Do đó, việc thay thế thuật ngữ chung "tim mạch" bằng thuật ngữ "tim" và "quả thận"không có lợi trong thực tế. Ngoài raquả thậnvà rối loạn chức năng tuần hoàn, trục tim mạch phức tạp bao gồm một số cơ chế bao gồm mất nephron, tổn thương ống thận, giữ muối và nước,thậntắc nghẽn, và xơ vữa cầu thận. Kích hoạt hệ thống nội tiết thần kinh là một tính năng khác ở cả hai cơ quan: trongthận, nó ảnh hưởng đến sự hấp thu natri và nước, tái phân phối lưu lượng máu trong tuyến thượng thận, giảm lưu lượng máu đến tủy, xơ cứng cầu thận, xơ hóa ống thận, và co mạch động mạch hướng tâm. Ở tim, nó làm tăng khối lượng công việc của tim và áp lực làm đầy, co mạch toàn thân và khối lượng cơ tim, gây xơ hóa cơ tim, rối loạn chức năng nội mô và quá trình xơ vữa động mạch. Do đó, những bệnh nhân có bất thường tế bào thần kinh nghiêm trọng có nhiều khả năng bị sung huyết toàn thân, cần dùng liều thuốc lợi tiểu cao hơn và có gánh nặng nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao hơn [3]. Nói cách khác,thậnSự biến dạng của hội chứng tim có thể là kết quả của thay đổi huyết động toàn thân và cục bộ, thay đổi tưới máu trong tuyến thượng thận và tổn thương nhu mô. Do đó, KD trong bối cảnh này có thể chỉ phản ánh những bệnh nhân ốm nặng hơn với HF chịu lửa nâng cao và mất khả năng tự điều hòa nội thượng thận. Theo đó, sự liên quan lâm sàng của nitơ urê máu (BUN) trong bối cảnh này đã được xác nhận vì nó phản ánh hoạt động của trục renin angiotensin. Mặc dù nó không phải là mộtthậnmarker, chuyển hóa urê phụ thuộc vào 3thậncác biến: nồng độ BUN ở mức ống lượn gần, liên quan đến sản xuất urê toàn thân; vận tốc và tái hấp thu urê ở ống lượn xa; và sự vận chuyển và tập trung urê ở nội tủy. Việc phân loại cơ chế sinh lý bệnh chi phối có thể yêu cầu như
đánh giá của một số dấu ấn sinh học. Ví dụ, GFR dao động và creatinine được thể hiện quá mức và có thể không dự đoán được trong quá trình thiết lập AKI. Trong bối cảnh này, không có thỏa thuận chung nào về việc các dấu ấn sinh học nên được sử dụng để theo dõichức năng thận[14]. Các thuật ngữ AKI và sự xấu đichức năng thậnđược sử dụng thay thế cho nhau bởi bác sĩ thận học và bác sĩ tim mạch. Theo nghĩa này, tiêu chí AKIN là hướng dẫn duy nhất cung cấp mô tả chuẩn hóa để chẩn đoán sớm và mức độ nghiêm trọng của AKI. Sự ra đời của một định nghĩa chung về AKI / xấu đichức năng thậndựa trên các dấu ấn sinh học để xác định vị trí tổn thương chính (tức là huyết động, cầu thận, ống góp hoặc ống góp) sẽ là một thách thức đối với việc tiêu chuẩn hóa [15]. Do đó, thuật ngữ "thận"không nên mồ côi trong bất kỳ từ điển nào.
Đồng nhất các điều khoản
Đồng nhất danh pháp có thể có những lợi thế tiềm năng trong việc sàng lọc và phát hiện KD. Tuy nhiên, sự đơn giản hóa quá mức của nó có thể dẫn đến việc đánh giá thấp mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng. Cuộc tranh luận của cộng đồng khoa học về các định nghĩa phù hợp nhất cho CKD và AKI đòi hỏi các biện pháp phòng thí nghiệm được tiêu chuẩn hóa để phân loại các giai đoạn, mức độ nghiêm trọng vàquả thậnthiệt hại trang web. Trong tương lai, có lẽ thuật ngữ "quả thận"có thể là thích hợp nhất cho những bệnh nhân có kính hiển vi và vĩ mô được xác định rõquả thậnnhững thay đổi phản ánh giai đoạn bệnh chính xác. Đánh giá này có thể được áp dụng sau khi sử dụng rộng rãi các công cụ hình ảnh và xâm lấn tối thiểu để kiểm tra các bảng giải phẫu và bệnh lý. Ngược lại, thuật ngữ "thận"để mô tả khả năng chức năng, có thể được sử dụng khi đánh giá các dấu ấn sinh học trong phòng thí nghiệm, chẳng hạn như albumin niệu và GFR, creatinine hoặc BUN. Sự khác biệt này có thể dẫn đến cải thiện phân loại giải phẫu và chức năng, cung cấp thông tin phong phú hơn cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng.
CISTANCHE SẼ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG KIDNEY / RENAL
Kết luận
Đề xuất gần đây từ hội nghị đồng thuận KDIGO xuất phát từ nhu cầu đạt được một ngôn ngữ y tế chung và cách tiếp cận để chăm sóc. Tuy nhiên, danh pháp được đề xuất có thể là một sự đơn giản hóa quá mức vì có những tình huống lâm sàng trong đó ngôn ngữ cụ thể có thể giúp xác định căn nguyên rộng rãi và các quá trình sinh lý bệnh. Việc sử dụng rộng rãi in vitro và các chẩn đoán nâng cao khác có thể được sử dụng để xác định nguyên nhân cơ bản của KD. Theo đó, các nhà nghiên cứu nên sắp xếp một định nghĩa chung cho cả KD mãn tính và cấp tính, sử dụng một loạt các biện pháp phòng thí nghiệm cụ thể để xác định vị trí và mức độ nghiêm trọng củatổn thương thận.
