PHẦN I.: Hiệu quả chi phí và giá trị của phân tích thông tin của nephrocheck và xét nghiệm NGAL so với chăm sóc tiêu chuẩn để chẩn đoán tổn thương thận cấp tính
Mar 25, 2022
Sự tiếp xúc:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791
Elisabet Jacobsen, Simon Sawhney, Miriam Brazzelli, Lorna Aucott, Graham Scotlanddấu ấn sinh học & và cộng sự.
Nền
Tổn thương thận cấp tính(AKI) tỷ lệ mắc mới trong dân số nói chung trưởng thành được ước tính là khoảng 150 trên 10.000 mỗi năm [1]. Bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao hơn sau phẫu thuật tim (dao động từ 8 đến 40%), phẫu thuật bụng (13,4%), và chấn thương nặng (21 đến 24%) [2-5].
Chẩn đoán và điều trị sớm có thể ngăn ngừa AKI(Tổn thương thận cấp tính)tiến triển, có thể làm giảm nguy cơ mắc bệnh thận mạn tính (CKD) và tỷ lệ tử vong [1, 6-8]. Bệnh nhân phát triển AKI(Tổn thương thận cấp tính)trong bệnh viện có nhiều khả năng cần điều trị thay thế thận (RRT) hoặc nhập viện đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) để hỗ trợ cơ quan thận và có thời gian lưu trú lâu hơn (LOS). Tác động chi phí đối với các dịch vụ y tế ở Anh có thể lên tới E483 triệu mỗi năm [6]. Trong chăm sóc tiêu chuẩn hiện tại, AKI(Tổn thương thận cấp tính)việc phát hiện phụ thuộc vào việc theo dõi những thay đổi về creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu [9]. Tuy nhiên, nồng độ creatinine trong huyết thanh không phải là một chỉ số chính xác và có thể mất nhiều ngày để tăng lên dẫn đến sự chậm trễ trong AKI(Tổn thương thận cấp tính)công nhận [2]. Các dấu ấn sinh học mới nhằm giúp phát hiện AKI(Tổn thương thận cấp tính)sớm hơn, cho phép bắt đầu điều trị kịp thời với một gói chăm sóc để bảo vệ thận, do đó cải thiện kết quả và giảm chi phí chăm sóc sức khỏe. Tuy nhiên, bằng chứng lâm sàng và hiệu quả về chi phí cho các xét nghiệm dấu ấn sinh học khác nhau rất thưa thớt, đặc biệt là trước khi nhập viện vào chăm sóc quan trọng [10-13]. Nghiên cứu này sử dụng mô hình quyết định để ước tính hiệu quả chi phí của bốn chẩn đoán từ quan điểm của Dịch vụ Y tế Quốc gia Vương quốc Anh (NHS). Giá trị của các phân tích thông tin (VOI) xác định các lĩnh vực không chắc chắn lớn nhất, nơi nghiên cứu trong tương lai nên được ưu tiên.
lựa chọn điều trịchobệnh thận: cistanche herba
Phương pháp Dân số bệnh nhân
Dân số được mô hình hóa là những người trưởng thành nhập viện ở Vương quốc Anh, có nguy cơ mắc AKI(Tổn thương thận cấp tính), những người đang được theo dõi chức năng thận của họ. Quần thể được mô hình hóa được thiết kế để phù hợp với đánh giá của Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (NICE) về các xét nghiệm chẩn đoán cho AKI(Tổn thương thận cấp tính)[14]. Khi tham gia mô hình, nhóm thuần tập có độ tuổi trung bình là 63 và 54,3% là nữ, dựa trên một nghiên cứu đã được công bố về AKI (Tổn thương thận cấp tính) tỷ lệ mắc mới trong dân số Vương quốc Anh [1].
Các biện pháp can thiệp và so sánh
Bốn xét nghiệm dấu ấn sinh học đã được đánh giá [14]. Xét nghiệm NephroCheck (Astute Medical) đo hai dấu ấn sinh học (chất ức chế mô của metalloproteinase 2 [TIMP-2] và protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin 7 [IGFBP-7]) trong nước tiểu để tính toán AKI(Tổn thương thận cấp tính)điểm rủi ro. Ngưỡng được sử dụng cho kết quả xét nghiệm NephroCheck để đánh giá nguy cơ mắc AKI(Tổn thương thận cấp tính)là 0,3. Xét nghiệm NGAL nước tiểu ARCHITECT (Abbott) là một xét nghiệm miễn dịch vi hạt phát quang hóa học để đo NGAL trong nước tiểu của con người. Xét nghiệm BioPorto NGAL (BioPorto Diagnostics) là một xét nghiệm miễn dịch turbidimetric tăng cường hạt để xác định NGAL trong nước tiểu của con người hoặc huyết tương (được coi là hai xét nghiệm khác nhau). Không có hạn chế nào được đặt ra đối với ngưỡng đánh giá rủi ro của AKI(Tổn thương thận cấp tính)để biết kết quả xét nghiệm NGAL (xem phần Độ chính xác chẩn đoán để biết thêm chi tiết). Tất cả các xét nghiệm đều được đánh giá ngoài việc theo dõi lâm sàng tiêu chuẩn (ví dụ: theo dõi creatinine huyết thanh và lượng nước tiểu), so với chỉ theo dõi lâm sàng tiêu chuẩn. Mức độ tham chiếu ban đầu của creatinine huyết thanh được xác định theo các tiêu chí lâm sàng hiện tại (Nguy cơ, Chấn thương, Thất bại, Mất chức năng thận và Bệnh thận giai đoạn cuối (RIFLE), Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO), vàTổn thương thận cấp tính Mạng lưới(ĐTCK)).
Cấu trúc mô hình
Một cây quyết định kết hợp với mô hình thuần tập Markov đã được phát triển trong TreeAge Pro (TreeAge Software, Williamstown, MA, 2019). Cấu trúc mô hình (Hình 1) được điều chỉnh từ Hall et al.[10], người đã chia sẻ quyền truy cập vào các tệp mô hình của họ theo 'giấy phép creative commons. Cấu trúc mô hình đã được xác nhận với các chuyên gia lâm sàng về thận và y học chăm sóc đặc biệt.
hesperidin sử dụng
Cây quyết định (tối đa 90 ngày)
Cây quyết định đã mô tả độ chính xác chẩn đoán và kết quả sức khỏe ngắn hạn (nhập viện vào ICU, cần RRT, LOS bệnh viện và tỷ lệ tử vong) lên đến 90 ngày sau khi bắt đầu xét nghiệm. Các xét nghiệm có thể là dương tính thật (TP), âm tính giả (FN), âm tính thực sự (TN) hoặc dương tính giả (FP). Các xét nghiệm dấu ấn sinh học có thể có lợi nếu họ có thể xác định kịp thời và chính xác AKI(Tổn thương thận cấp tính)để cho phép bắt đầu sớm thích hợp một gói chăm sóc bảo vệ, do đó có thể ngăn ngừa tổn thương thận thêm. Lợi ích của việc phòng ngừa hoặc giảm AKI(Tổn thương thận cấp tính)mức độ nghiêm trọng (giai đoạn KDIGO) bao gồm giảm LOS, cần RRT, nhập ICU, tiến triển CKD và nguy cơ tử vong. Tất cả các bệnh nhân dương tính với xét nghiệm đều được mô hình hóa để nhận gói chăm sóc nhưng chỉ những người có kết quả xét nghiệm TP mới nhận được quyền lợi điều trị sớm. AKI ·(Tổn thương thận cấp tính)phòng ngừa có nghĩa là giữ bệnh nhân trong"Không có AKI(Tổn thương thận cấp tính)"con đường mô hình hóa. Người ta cho rằng các xét nghiệm FN phải chịu những rủi ro tương tự như chăm sóc tiêu chuẩn, giả sử rằng tất cả các AKI dương tính(Tổn thương thận cấp tính)các ca bệnh cuối cùng sẽ được xác định bằng cách sử dụng theo dõi creatinine huyết thanh. Do thiếu bằng chứng, không có tác động tiêu cực nào của các xét nghiệm FP được giả định đối với phân tích trường hợp cơ bản nhưng chúng tôi nhận ra rằng việc xác định và hỗ trợ thận trong AKI(Tổn thương thận cấp tính)có thể không có rủi ro [15]. Các phân tích kịch bản đã khám phá nguy cơ tử vong gia tăng liên quan đến việc loại bỏ các phương pháp điều trị độc thận không cần thiết.
Mô hình Markov (chân trời trọn đời)
Mô hình đoàn hệ Markov đã mô tả sự tiến triển của CKD từ giai đoạn đầu đến giai đoạn cuối sau đó (ESRD), nhu cầu lọc máu, cấy ghép và tử vong trong suốt cuộc đời từ ngày 90 đến khi chết. Nhóm thuần tập còn sống sót (lúc 90 ngày) nhập mô hình Markov ở trạng thái "CKD (1-4)" hoặc "Không có CKD". Nhóm thuần tập sau đó đã chuyển đổi giữa sáu trạng thái sức khỏe: "Không có CKD, "CKD (1-4), "ESRD", "Sau ESRD + lọc máu", "Sau cấy ghép" và "Tử vong" trong các chu kỳ mô hình hàng năm, theo một tập hợp các xác suất chuyển tiếp. Một sự điều chỉnh nửa chu kỳ được áp dụng. Người ta cho rằng việc đảo ngược sang các trạng thái nhẹ hơn (ví dụ: "Không có CKD") là không thể. Những người đã cấy ghép thất bại đã trở lại lọc máu, sau đó có thể cấy ghép tiếp theo. Ngoài nguy cơ CKD ban đầu, quá trình chuyển đổi trạng thái sức khỏe không phụ thuộc vào AKI 90 ngày(Tổn thương thận cấp tính)tình trạng. Nguy cơ tử vong hàng năm được mô hình hóa theo bệnh cụ thể [16-18] và độ tuổi, và nguy cơ dân số nói chung được điều chỉnh theo giới tính [19].
Hình 1Cấu trúc mô hình
Thông số mô hình
Chi tiết đầy đủ của tất cả các tham số mô hình (xác suất chuyển đổi, rủi ro tương đối, chi phí và tiện ích) được cung cấp trong tệp Bổ sung, Bảng 1.
Độ chính xác chẩn đoán
Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm được lấy từ một đánh giá có hệ thống và phân tích tổng hợp các hiệu ứng ngẫu nhiên nếu có thể. Mô hình này được chọn vì sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu liên quan đến các giá trị ngưỡng khác nhau được sử dụng cho xét nghiệm NGAL dương tính và sự thay đổi trong các hệ thống phân loại được sử dụng để xác định AKI(Tổn thương thận cấp tính)(KDIGO, RIFLE và AKIN). Bảng 1 mô tả các ước tính độ chính xác chẩn đoán tổng hợp thu được từ 22 nghiên cứu.
Thông số lâm sàng
AKI ·(Tổn thương thận cấp tính)tỷ lệ mắc mới và mức độ nghiêm trọng dựa trên giai đoạn KDIGO (đỉnh AKI(Tổn thương thận cấp tính)tình trạng trong quá trình nhập viện), thu được từ một nhóm người nhập viện cấp tính năm 2012 ở vùng Grampian của Scotland [1].
Tác động của việc cung cấp sớm gói chăm sóc KDIGO đối với AKI(Tổn thương thận cấp tính)được cho là thu được từ Meersch et al, một thử nghiệm của Đức trên 276 bệnh nhân dương tính với NephroCheck, báo cáo giảm nguy cơ tuyệt đối 16,6% (95% CI: 5,5 đến 27,99%) trong 72-h AKI(Tổn thương thận cấp tính)cho bệnh nhân được điều trị bằng gói chăm sóc KDIGO so với chăm sóc tiêu chuẩn [20]. Nghiên cứu cũng cung cấp dữ liệu để cho phép tính toán tác động của gói chăm sóc đối với AKI(Tổn thương thận cấp tính)mức độ nghiêm trọng (dàn dựng KDIGO). Không có dữ liệu so sánh nào có sẵn cho các thử nghiệm NGAL. Lời khuyên của chuyên gia lâm sàng chỉ ra rằng NGAL có thể không phát hiện căng thẳng thận trước khi tổn thương xảy ra. Do đó, người ta cho rằng NGAL có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng nhưng không thể ngăn ngừa AKI(Tổn thương thận cấp tính).
Bệnh viện được mô hình hóa và các kết quả sức khỏe sau phát triển liên quan đến những thay đổi trong AKI(Tổn thương thận cấp tính)mức độ nghiêm trọng (cần ICU, tử vong 90 ngày, thời gian nằm viện) được lấy từ phân tích lại dữ liệu quan sát được công bố từ N = 17.630 bệnh nhân nhập viện Grampian (Scotland) vào năm 2003, những người đang được theo dõi chức năng thận thông qua xét nghiệm máu và được cho là có nguy cơ cao mắc AKI(Tổn thương thận cấp tính)[18,21,22]. Những người có AKI(Tổn thương thận cấp tính)và những người được phân loại là có AKI nặng hơn(Tổn thương thận cấp tính)có nhiều khả năng cần chăm sóc ICU hơn, có THỜI GIAN LOS tại bệnh viện lâu hơn và có nguy cơ tử vong trong 90 ngày cao hơn. Dành cho những người có AKI(Tổn thương thận cấp tính), xác suất phát triển CKD được tính toán bằng cách sử dụng các tỷ lệ nguy hiểm từ một đánh giá có hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp [23].
Hiệu ứng được mô hình hóa đối với kết quả của việc ngăn chặn hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của AKI(Tổn thương thận cấp tính)thông qua xét nghiệm có thể bị nhầm lẫn với các đặc điểm cơ bản của bệnh nhân. Do đó, dựa trên lời khuyên của chuyên gia lâm sàng và các tài liệu đã xuất bản [20, 23,24], chúng tôi cho rằng AKI(Tổn thương thận cấp tính)giảm thiểu/phòng ngừa dẫn đến tác động quan sát đầy đủ đối với việc giảm nguy cơ CKD thu được từ dữ liệu đoàn hệ Grampian [23], một số cải thiện (một nửa hiệu quả quan sát được) về nhu cầu ICU và LOS của bệnh viện và không cải thiện (không có hiệu quả quan sát được) trong tỷ lệ tử vong trong 90 ngày [20, 24]. Mức độ mà các hiệp hội quan sát được là nhân quả vẫn chưa chắc chắn. Do đó, tỷ lệ kích thước hiệu ứng được áp dụng trong mô hình rất đa dạng trong các phân tích kịch bản.
Đối với mô hình thuần tập Markov, tỷ lệ bắt đầu ở trạng thái CKD được tính toán dựa trên tỷ lệ hiện mắc CKD (11,05% từ bộ dữ liệu Grampian) và bệnh viện AKI(Tổn thương thận cấp tính)Mức độ. Nhóm thuần tập còn lại không có CKD ban đầu có nguy cơ liên tục phát triển CKD trong các chu kỳ tiếp theo [10]. Các xác suất chuyển tiếp còn lại được lấy từ một nghiên cứu thuần tập đa trung tâm của Thụy Điển, thử nghiệm SHARP, dữ liệu đăng ký Scotland và Cơ quan đăng ký thận vương quốc Anh [17, 25-27].
Bảng 1Dữ liệu độ nhạy và độ đặc hiệu thu được từ đánh giá có hệ thống
Chi phí
Chi phí phối cảnh của NHS bao gồm chi phí cho bộ dụng cụ xét nghiệm, thời gian của nhân viên, sử dụng nguồn lực của bệnh viện lên đến ngày 90 (bao gồm tổng số ngày trong khu bệnh viện và ICU từ thời điểm nhập viện theo chỉ số cho đến ngày 90), sử dụng tài nguyên bệnh viện sau ngày 90 (bao gồm chi phí bệnh viện dài hạn sau khi xuất viện từ khu bệnh viện / ICU) và chi phí dài hạn của CKD trong suốt cuộc đời.
Chi phí thử nghiệm dấu ấn sinh học bao gồm máy phân tích, thiết bị, bảo trì, vật tư tiêu hao, thời gian của nhân viên và đào tạo. Chi phí dựa trên dữ liệu do nhà sản xuất cung cấp, ý kiến chuyên gia lâm sàng và chi phí đơn vị cho thời gian của nhân viên (Tệp bổ sung, Bảng 2). Thêm ba ngày của gói chăm sóc KDIGO dự phòng đã được trao cho tất cả các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính. Điều này bao gồm tránh các thuốc gây độc cho thận, ngừng một số loại thuốc (thuốc ức chế men chuyển và ARB), theo dõi thường xuyên lượng creatinin huyết thanh và nước tiểu, tránh tăng đường huyết, tránh dùng thuốc chống ung thư phóng xạ và theo dõi huyết động mạnh mẽ. Chi phí này là E106.36, dựa trên các hướng dẫn của NICE để ngăn ngừa AKI(Tổn thương thận cấp tính),và bao gồm chi phí thời gian của bác sĩ thận và dược sĩ, truyền dịch tĩnh mạch và xem xét lâm sàng các loại thuốc bao gồm cả thuốc trị huyết áp (thuốc ức chế men chuyển, ARB) [9]. Chi phí LOS trên phòng bệnh viện, ICU và RRT được dựa trên chi phí tham chiếu NHS [28].
viên nén bioflavonoids
Các tiểu bang y tế Markov chi phí cho những người không có CKD, bao gồm cả theo dõi ngoại trú, trung bình những người đã và chưa được chăm sóc ICU như một phần của việc nhập học chỉ số của họ [25]. Các chi phí còn lại của tiểu bang y tế được lấy từ thử nghiệm SHARP, bao gồm nhập viện ngoại trú, trường hợp ban ngày và nội trú [17]. Chi phí thuốc bổ sung (thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân cấy ghép, ESA cho bệnh nhân lọc máu và thuốc huyết áp cho bệnh nhân lọc máu) được lấy từ tài liệu, hướng dẫn NICE và BNF [16, 29-31]. Tất cả các chi phí đã được kết hợp trong các giá trị 2017/18 và được thổi phồng khi cần thiết bằng cách sử dụng công cụ trực tuyến của nhóm phương pháp kinh tế Cochrane và Campbell [32].
Bảng 2Kết quả hiệu quả chi phí trường hợp cơ bản
Năm tuổi thọ được điều chỉnh chất lượng (QALYs)
QALYs kết hợp độ dài (tính đến tỷ lệ tử vong) và chất lượng cuộc sống thành một thước đo duy nhất để sử dụng trong việc ra quyết định. Dữ liệu tiện ích được lấy từ một phiên bản cập nhật của đánh giá có hệ thống được xuất bản bởi Hall et al. [10]. Đối với giai đoạn cây quyết định cấp tính, không có nghiên cứu tiện ích mới nào được xác định. Do đó, các tiện ích từ Hall et al. đã được sử dụng. Đánh giá đã xác định một số giá trị tiện ích của tiểu bang y tế cho khoảng thời gian sau xuất viện [33], CKD [34], ESRD [34] và lọc máu [35] tiểu bang. Khi có một số nghiên cứu tiện ích, chúng tôi ưu tiên những nghiên cứu sử dụng EQ-5D với bộ giá trị Vương quốc Anh và kích thước mẫu lớn hơn. Tất cả các tiện ích được sử dụng trong mô hình đều được điều chỉnh theo độ tuổi và giới tính để cho phép chất lượng cuộc sống giảm tự nhiên theo thời gian và để dung hòa các đặc điểm nghiên cứu nguồn với các đặc điểm của nhóm thuần tập được mô hình hóa [36, 37].
Phân tích
Mô hình quyết định đã được phân tích xác suất bằng cách sử dụng mô phỏng Monte Carlo, với 1000 lần rút thăm ngẫu nhiên. Chi phí và QALYs tích lũy sau năm đầu tiên đã được chiết khấu ở mức 3,5% mỗi năm [38]. Các tỷ lệ hiệu quả chi phí gia tăng (ICERs) đã được tính cho mỗi thử nghiệm so với giải pháp thay thế tốt nhất tiếp theo, ngoại trừ những tỷ lệ tốn kém hơn và kém hiệu quả hơn so với một giải pháp thay thế (bị chi phối). Sự không chắc chắn đã được minh họa bằng cách sử dụng các đường cong chấp nhận hiệu quả chi phí (CEACs) và một loạt các phân tích kịch bản đã được thực hiện để khám phá tác động của các giả định chính đối với ICER. Các phân tích nhóm con đã được tiến hành để khám phá hiệu quả chi phí bằng cách tham số hóa mô hình bằng cách sử dụng dữ liệu độ chính xác chẩn đoán từ một số nhóm nhỏ được xác định trước (chỉ chăm sóc quan trọng, chỉ sau phẫu thuật tim) (xem Tệp bổ sung, Bảng 5 và 6).
Giá trị dự kiến của thông tin hoàn hảo (EVPI) và giá trị dự kiến của thông tin tham số hoàn hảo (EVPPI) đã được tính toán để so sánh mô hình của NephroCheck so với chăm sóc tiêu chuẩn bằng cách sử dụng công cụ Sheffield Accelerated Value of Information (SAVI) [39, 40]. Trong trường hợp này, EVPI giúp thiết lập giá trị kinh tế của nghiên cứu trong tương lai (ví dụ như một thử nghiệm ngẫu nhiên mới) có thể giúp thông báo hiệu quả chi phí của NephroCheck so với chăm sóc tiêu chuẩn bằng cách so sánh giá trị quyết định theo thông tin hiện tại và hoàn hảo. Với EVPI tích cực chỉ ra rằng nghiên cứu trong tương lai là đáng giá, sau đó chúng tôi đã sử dụng phân tích EVPPI để xác định các lĩnh vực nghiên cứu, cụ thể là các thông số mô hình, trong đó nghiên cứu trong tương lai nên được ưu tiên để có tác động lớn nhất đến việc giảm sự không chắc chắn của quyết định [39]. Để hoàn thành các tính toán EVPI và EVPPI, quy mô dân số mục tiêu được giả định là số AKI(Tổn thương thận cấp tính)các tập phim ở Anh vào năm 2018 (564,738) [26] và khoảng thời gian mà công nghệ có liên quan được giả định là 10 năm [39].
Lưu ý: Cistanche thảo dược truyền thống của Trung Quốc (còn được gọi là "thảo mộc rồng" và "nhân sâm sa mạc"), chỉ mọc ở những sa mạc khô cằn và ấm áp. Là một trong chín loại thảo mộc bất tử, Cistanche (cistanche tubulosa / cistanche deserticola / desertliving cistanche / cistanche salsa) nội dung với các thành phần hiệu quả phong phú như echinacoside, acteoside, tổng số glycoside phenylethanoid, flavonoid, polysacarit, v.v. những thành phần hiệu quả này đã làm cho cistanche trở thành một loại thảo mộc nuôi dưỡng quý giá và nguyên liệu thực phẩm cho khả năng miễn dịch của con người, các cơ quan nội tạng, tế bào não và tế bào thần kinh, v.v. Các nghiên cứu dược lý hiện đại đã xác nhận các tác dụng sau đây của cistanche(lợi ích của cistanche): cải thiện khả năng miễn dịch; cải thiện chức năng tình dục và chức năng thận; chống mệt mỏi; chống lão hóa; cải thiện trí nhớ; bệnh chống Parkinson; bệnh chống Alzheimer; chống oxy hóa; dễ táo bón; chống viêm; thúc đẩy sự phát triển của xương, làm trắng da; bảo vệ gan; v.v.
